Из Википедии, бесплатной энциклопедии
  (Перенаправлен с петлевых диуретиков )
Перейти к навигации Перейти к поиску
Химический состав некоторых петлевых диуретиков.

Петлевые диуретики - это диуретики, которые действуют на восходящую часть петли Генле в почках . В основном они используются в медицине для лечения гипертонии и отеков, часто возникающих из-за застойной сердечной недостаточности или хронического заболевания почек . В то время как тиазидные диуретики более эффективны у пациентов с нормальной функцией почек, петлевые диуретики более эффективны у пациентов с нарушенной функцией почек. [1]

Механизм действия [ править ]

Петлевые диуретики на 90% связаны с белками и секретируются в проксимальные извитые канальцы через переносчик органических анионов 1 (ОАТ-1), ОАТ-2 и ABCC4 . Петлевые диуретики действуют на симпортер Na + -K + -2Cl - (NKCC2) в толстой восходящей конечности петли Генле, подавляя реабсорбцию натрия, хлорида и калия. Это достигается за счет конкурирующих за Cl - сайт связывания. Петлевые диуретики также ингибирует NKCC2 в макуле Densa , уменьшение натрия транспортируются в макулы Densa клеток. Это стимулирует высвобождение ренина , который черезРенин-ангиотензиновая система увеличивает задержку жидкости в организме, увеличивает перфузию клубочков , тем самым увеличивая скорость клубочковой фильтрации (СКФ). В то же время петлевые диуретики подавляют механизм тубулогломерулярной обратной связи , так что увеличение солей в просвете около плотного пятна не вызывает реакции, снижающей СКФ. [2]

Петлевые диуретики также подавляют реабсорбцию магния и кальция в толстой восходящей конечности. Поглощение магния и кальция зависит от положительного напряжения на просветной стороне и меньшего положительного напряжения на интерстициальной стороне с трансэпителиальным градиентом напряжения 10 мВ. Это заставляет ионы магния и кальция отталкиваться от просветной стороны к интерстициальной стороне, способствуя их абсорбции. Разница в напряжении на обеих сторонах создается за счет рециркуляции калия через почечный наружный мозговой калиевый канал . Путем подавления рециркуляции калия устраняется градиент напряжения и подавляется реабсорбция магния и кальция. [3] Нарушая реабсорбцию этих ионов, петлевые диуретики предотвращают образование гипертонического мозгового вещества почек . Без такого концентрированного мозгового вещества вода имеет меньшую осмотическую движущую силу, чтобы покинуть систему собирательных каналов , что в конечном итоге приводит к увеличению выработки мочи . Петлевые диуретики вызывают уменьшение почечного кровотока по этому механизму. Этот диурез оставляет меньше воды для реабсорбции в кровь, что приводит к уменьшению объема крови.

Вторичным эффектом петлевых диуретиков является увеличение выработки простагландинов , что приводит к расширению сосудов и усилению кровоснабжения почек. [4] [5]

Коллективные эффекты уменьшения объема крови и расширения сосудов снижают артериальное давление и уменьшают отек .

Фармакокинетика [ править ]

Петлевые диуретики сильно связываются с белками и поэтому имеют низкий объем распределения. Белковая природа петлевых диуретических молекул заставляет их секретироваться через несколько молекул-транспортеров вдоль просветной стенки проксимальных извитых канальцев, чтобы иметь возможность выполнять свою функцию. Доступность фуросемида сильно различается: от 10% до 90%. Биологический период полураспада фуросемида ограничивается поглощением из желудочно - кишечного тракта в кровь. Кажущийся период полураспада его выведения выше, чем кажущийся период полувыведения при пероральном введении. Следовательно, внутривенная доза фуросемида в два раза эффективнее перорального пути. [2]

Однако для торсемида и буметанида их пероральная биодоступность постоянно превышает 90%. Торсемид имеет более длительный период полувыведения у пациентов с сердечной недостаточностью (6 часов) по сравнению с фуросемидом (2,7 часа). Петлевые диуретики обычно обладают эффектом «потолка» там, где существует максимальный уровень дозировки, при котором дальнейшее увеличение дозировки не приведет к усилению клинического эффекта препарата. Доза 40 мг фуросемида эквивалентна 20 мг торсемида и 1 мг буметанида. [2]

Клиническое использование [ править ]

Петлевые диуретики в основном используются при следующих показаниях:

  • Сердечная недостаточность. Разумной стратегией является назначение 2,5 раза предыдущей пероральной дозы два раза в день пациентам с острой декомпенсированной сердечной недостаточностью . Однако для корректировки последующих доз необходима ежедневная оценка клинического ответа. [2]
  • Отеки, связанные с циррозом печени и нефротическим синдромом [6]
  • Отек мозга - внутривенное введение фуросемида можно комбинировать с маннитолом для инициирования быстрого диуреза. Однако оптимальная продолжительность такого лечения остается неизвестной. Для предотвращения истощения внутрисосудистого объема, которое приводит к снижению церебральной перфузии, требуется частый мониторинг жидкостного статуса. Может быть введена болюсная внутривенная доза 10 или 20 мг фуросемида с последующим внутривенным болюсным введением 2 или 3% гипертонического раствора для повышения уровня натрия в сыворотке. [7]
  • Отек легких - медленное внутривенное болюсное введение фуросемида от 40 до 80 мг со скоростью 4 мг в минуту показано пациентам с перегрузкой жидкостью и отеком легких. Такую дозу можно повторить через 20 минут. После болюса можно вводить непрерывную внутривенную инфузию от 5 до 10 мг в час. Пациентам с основным нарушением функции почек или тяжелой сердечной недостаточностью может быть назначена болюсная доза от 160 до 200 мг. [8]
  • Гипертония . Систематический обзор Кокрановской группы по лечению гипертонии, оценивающий антигипертензивные эффекты петлевых диуретиков, обнаружил лишь умеренное снижение артериального давления по сравнению с плацебо. [9] Согласно рекомендациям Объединенного национального комитета (JNC-8), первой линией лечения гипертонии являются тиазидные диуретики. В данном руководстве не упоминается использование петлевых диуретиков. Между тем, согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов (ESC) 2013 г., петлевой диуретик может заменить диуретики тиазидного типа только при почечной недостаточности ( креатинин более 1,5 мг / дл или расчетная скорость клубочковой фильтрации (рСКФ) менее 30 мл. / мин / 1,73 м 2из-за отсутствия данных о долгосрочных сердечно-сосудистых исходах и соответствующего режима дозирования. [10]

В рекомендациях KDIGO (Заболевание почек: улучшение глобальных результатов) 2012 г. указано, что диуретики не следует использовать для лечения острого повреждения почек, за исключением лечения перегрузки объемом. Диуретики не показали никаких преимуществ в предотвращении или лечении острого повреждения почек. [11]

Их также иногда используют для лечения тяжелой гиперкальциемии в сочетании с адекватной регидратацией. [12]

Сопротивление [ править ]

Устойчивость к диуретикам определяется как неспособность диуретиков снижать задержку жидкости (может быть измерена по низкому уровню натрия в моче), несмотря на использование максимальной дозы лекарств. Существуют различные причины устойчивости к петлевым диуретикам. После начального периода диуреза будет период «постдиуретической задержки натрия», когда скорость выведения натрия не достигает такой же величины, как начальный период диуреза. Увеличение потребления натрия в этот период компенсирует количество выделяемого натрия и, таким образом, вызывает резистентность к диуретикам. Продолжительное использование петлевых диуретиков также способствует сопротивлению за счет «феномена торможения». Это физиологическая реакция организма на уменьшение объема внеклеточной жидкости, при которой активируется ренин-ангиотензин-альдостероновая система, что приводит к ремоделированию нефронов.Ремоделирование нефрона увеличивает количество дистальных извитых клеток, основных клеток и интеркалированных клеток. Эти клетки имеютсимпортер хлорида натрия в дистальных извитых канальцах, эпителиальных натриевых каналах и пендрин хлорид-бикарбонатного обменника. Это будет способствовать реабсорбции натрия и задержке жидкости, вызывая резистентность к диуретикам. Другие факторы включают отек кишечника, который замедляет абсорбцию оральных петлевых диуретиков. Хроническая болезнь почек (ХБП) снижает скорость почечного кровотока, снижая доставку молекул диуретиков в нефрон, ограничивая выведение натрия и увеличивая задержку натрия, вызывая резистентность к диуретикам. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) могут конкурировать с петлевыми диуретиками за переносчики органических ионов, предотвращая, таким образом, секрецию молекул диуретиков в проксимальные извитые канальцы. [2]

Пациенты с резистентностью к диуретикам, кардиоренальным синдромом и тяжелой дисфункцией правого желудочка могут лучше реагировать на продолжительную инфузию диуретиков. Дозировка диуретика регулируется таким образом, чтобы выделять от 3 до 5 литров мочи в день. Тиазид (блокада симпортера хлорида натрия), амилорид (блокада эпителиальных натриевых каналов) и ингибиторы карбоангидразы (блокада пендрина хлорид-бикарбонатного обменника) были предложены в качестве дополнения к действию петлевых диуретиков в случаях резистентности, но ограниченные доказательства доступны для поддерживают их использование. [2]

Побочные эффекты [ править ]

Наиболее частые нежелательные лекарственные реакции (НЛР) зависят от дозы и возникают из-за влияния петлевых диуретиков на диурез и электролитный баланс.

Общие нежелательные реакции включают: гипонатриемию , гипокалиемию , гипомагниемию , обезвоживание , гиперурикемию , подагру , головокружение , постуральную гипотензию , обморок . [12] Потеря магния в результате применения петлевых диуретиков также считается возможной причиной псевдоподагры ( хондрокальциноза ). [13]

К нечастым нежелательным реакциям относятся: дислипидемия , повышение концентрации креатинина в сыворотке крови , гипокальциемия, сыпь . Метаболический алкалоз также может наблюдаться при применении петлевых диуретиков.

Ототоксичность (повреждение внутреннего уха ) - серьезное, но редкое побочное действие, связанное с применением петлевых диуретиков. Это может ограничиваться тиннитусом и головокружением , но в серьезных случаях может привести к глухоте .

Петлевые диуретики могут также вызвать почечную недостаточность у пациентов, одновременно принимающих НПВП и ингибитор АПФ - так называемый эффект «тройного удара». [14]

Поскольку фуросемид , торсемид и буметанид технически являются сульфамидными препаратами, существует теоретический риск того, что пациенты, чувствительные к сульфаниламидам, могут быть чувствительны к этим петлевым диуретикам. Этот риск указан на вкладышах в упаковке лекарств. Однако реальный риск перекрестной реактивности в значительной степени неизвестен, и есть некоторые источники, которые оспаривают существование такой перекрестной реактивности. [15] [16] В одном исследовании было обнаружено, что только 10% пациентов с аллергией на сульфаниламиды антибиотиков также имели аллергию на диуретические сульфаниламиды, но неясно, отражает ли это истинную перекрестную реактивность или природу предрасположенности к аллергии. [17]

Этакриновая кислота - единственный препарат этого класса, не являющийся сульфонамидом. Он имеет явное осложнение, связанное с желудочно-кишечной токсичностью. [18]

Примеры петлевых диуретиков [ править ]

  • Фуросемид
  • Буметанид
  • Этакриновая кислота
  • Торасемид
Петлевой диуретикОтносительная сила [19]
Фуросемид40 мг
Буметанид1 мг
Этакриновая кислота50 мг
Торасемид20 мг

Ссылки [ править ]

  1. ^ Wile, D (сентябрь 2012). «Диуретики: обзор» . Анналы клинической биохимии . 49 (Pt 5): 419–31. DOI : 10,1258 / acb.2011.011281 . PMID  22783025 .
  2. ^ a b c d e f Ingelfinger, Julie R (16 ноября 2017 г.). «Лечение диуретиками при сердечной недостаточности» . Медицинский журнал Новой Англии . 377 (20): 1964–1975. DOI : 10.1056 / NEJMra1703100 . PMC 5811193 . PMID 29141174 .  
  3. Перейти ↑ Rose, BD (февраль 1991 г.). «Диуретики». Kidney International . 39 (2): 336–52. DOI : 10.1038 / ki.1991.43 . PMID 2002648 . 
  4. ^ Лигуори, А .; А. Казини; М. Ди Лорето; И. Андреини; К. Наполи (1999). «Петлевые диуретики усиливают секрецию простациклина in vitro у здоровых людей и пациентов с хронической сердечной недостаточностью». Европейский журнал клинической фармакологии . 55 (2): 117–124. DOI : 10.1007 / s002280050605 . ISSN 0031-6970 . PMID 10335906 .  
  5. ^ Мияносита, А .; М. Терада; Х. Эндоу (1989). «Фуросемид напрямую стимулирует выработку простагландина E2 в толстой восходящей части петли Генле». Журнал фармакологии и экспериментальной терапии . 251 (3): 1155–1159. ISSN 0022-3565 . PMID 2600809 .  
  6. ^ О'Брайен, Джеймс Джи; Ченнубтхотла, Шобха А (1 июня 2005 г.). «Лечение отеков» . Американский семейный врач . 71 (11): 2111–2117 . Проверено 5 марта 2018 .
  7. ^ Ахмед, Раслан; Аниш, Бхардвадж (2007). «Медикаментозное лечение отека головного мозга» . Нейрохирургия . 22 (5): E12. DOI : 10.3171 / foc.2007.22.5.13 . PMID 17613230 . 
  8. ^ Меган, Поставщик; Гёрге, Аллен (апрель 2017 г.). «Управление острым отеком легких» . Австралийский проповедник . 40 (2): 59–63. DOI : 10,18773 / austprescr.2017.013 . PMC 5408000 . PMID 28507398 .  
  9. ^ Musini, В.М.; Резапур, П; Райт, JM; Бассет, К; Jauca, CD (2015). «Эффективность петлевых диуретиков для снижения артериального давления при первичной гипертензии» . Кокрановская база данных систематических обзоров (5): CD003825. DOI : 10.1002 / 14651858.CD003825.pub4 . PMC 7156893 . PMID 26000442 .  
  10. ^ Линия, Малха; Самуэль, Дж. Манн (7 марта 2016 г.). «Петлевые диуретики в лечении гипертонии». Текущие отчеты о гипертонии . 18 (27): 27. DOI : 10.1007 / s11906-016-0636-7 . PMID 26951244 . 
  11. ^ Клэр, Энни; Фредетт, Надо; Бушар, Жозе (январь 2013 г.). «Управление жидкостями и использование диуретиков при острой почечной недостаточности». Успехи в лечении хронической болезни почек . 20 (1): 45–55. DOI : 10,1053 / j.ackd.2012.09.005 . PMID 23265596 . 
  12. ^ а б Росси С., изд. (2004). Австралийский справочник по лекарственным средствам 2004 г. (5-е изд.). Аделаида, SA: Австралийский справочник по лекарственным средствам Pty Ltd. ISBN 978-0-9578521-4-3.
  13. ^ Ро, YH; Чжу, Y; Чжан, Й; Регинато, AM; Чой, Гонконг (2012). «Факторы риска псевдоподагры в общей популяции» . Ревматология . 51 (11): 2070–2074. DOI : 10.1093 / ревматологических / kes204 .
  14. ↑ Thomas MC (февраль 2000 г.). «Диуретики, ингибиторы АПФ и НПВП - тройной удар». Med. J. Aust . 172 (4): 184–5. DOI : 10,5694 / j.1326-5377.2000.tb125548.x . PMID 10772593 . 
  15. ^ Phipatanakul, Ванда; Н. Франклин Адкинсон (2000). «Перекрестная реактивность между сульфаниламидами и петлевыми или тиазидными диуретиками: теоретический или реальный риск?» . Международная ассоциация аллергии и клинической иммунологии . 12 (1): 26–28. DOI : 10.1027 / 0838-1925.12.1.26 . ISSN 1097-1424 . PMC 3365608 . PMID 22661885 .   
  16. ^ Рашуан, Жан-Себастьян; Элизабет А. Черчео (2011). «Развенчаны четыре мифа о нефрологии». Журнал госпитальной медицины . 6 (5): –1–5. DOI : 10.1002 / jhm.703 . ISSN 1553-5606 . PMID 21661096 .  
  17. ^ Стром, Брайан Л .; Рита Шиннар; Андреа Дж. Аптер; Дэвид Дж. Марголис; Эббинг Лаутенбах; Шон Хеннесси; Уоррен Б. Билкер; Дэн Петтитт (2003-10-23). «Отсутствие перекрестной реактивности между сульфонамидными антибиотиками и сульфонамидными нонантибиотиками». Медицинский журнал Новой Англии . 349 (17): 1628–1635. DOI : 10.1056 / NEJMoa022963 . ISSN 1533-4406 . PMID 14573734 .  
  18. ^ Лараг, Джон Х .; Пол Дж. Кэннон; Уильям Б. Стасон; Генри О. Хайнеманн (1966). «Физиологические и клинические наблюдения за фуросемидом и этакриновой кислотой *». Летопись Нью-Йоркской академии наук . 139 (2): 453–465. DOI : 10.1111 / j.1749-6632.1966.tb41219.x . ISSN 1749-6632 . 
  19. ^ Фармакологические основы терапии Гудмана и Гилмана . Гудман, Луис С. (Луи Сэнфорд), 1906-2000 гг., Брантон, Лоуренс Л., Чабнер, Брюс., Кнолльманн, Бьорн К. (12-е изд.). Нью-Йорк: Макгроу-Хилл. 2011. ISBN. 9780071624428. OCLC  498979404 .CS1 maint: другие ( ссылка )

Внешние ссылки [ править ]

  • Петлевой диуретик , из тетради для семейной практики
  • Петля + диуретики в Национальной медицинской библиотеке США по медицинским предметным рубрикам (MeSH)