Из Википедии, бесплатной энциклопедии
Перейти к навигации Перейти к поиску
Люсия де Берк
Люсия post.jpg
Де Берк до ее заключения
Родившийся( 1961-09-22 )22 сентября 1961 г. (59 лет)
Гаага , Нидерланды
Другие именаЛюсия де Б.,
Люси де Б.

Люсия де Берк (родился 22 сентября 1961 года в Гааге , Нидерланды ), которые часто называют Лючия де Б., является голландской лицензированы детской медсестры , которая была предметом судебной ошибки . В 2003 году она была приговорена к пожизненному заключению (условно-досрочное освобождение не допускается по голландскому законодательству) [1] за четыре убийства и три попытки убийства пациентов, находящихся на ее попечении. В 2004 году по апелляции она была признана виновной в семи убийствах и трех покушениях. Ее осуждение вызвало споры в СМИ и среди ученых и было подвергнуто сомнению репортером-расследователем Питером Р. де Фризом.. В октябре 2008 года дело было возобновлено Верховным судом Нидерландов , поскольку были обнаружены новые факты, опровергающие предыдущие приговоры. Де Берк освободили, и ее дело было рассмотрено повторно; она была реабилитирована в апреле 2010 года. [2] [3]

Сборы [ править ]

В результате неожиданной смерти ребенка в Детской больнице имени Джулианы Киндерзикенхейс  [ nl ] (JKZ, Детская больница Джулианы) в Гааге 4 сентября 2001 года были изучены более ранние случаи смерти и сердечно-легочная реанимация . В период с сентября 2000 г. по сентябрь 2001 г. произошло девять инцидентов, которые раньше считались ничем не примечательными, но теперь считаются подозрительными с медицинской точки зрения. Люсия де Берк дежурила во время этих инцидентов, отвечая за лечение пациентов и доставку лекарств. Больница решила выдвинуть обвинение против де Берка.

Пожизненное заключение [ править ]

24 марта 2003 года де Берк был приговорен судом в Гааге к пожизненному заключению за убийство четырех пациентов и покушение на убийство еще трех человек. Приговор частично зависел от статистических расчетов, согласно которым вероятность того, что смена медсестры совпала с таким количеством смертей и реанимационных мероприятий чисто случайно, составляла лишь 1 к 342 миллионам. Однако Де Берк был осужден только в тех случаях, когда, по мнению медицинского эксперта, присутствовали другие доказательства или когда, опять же, по мнению медицинского эксперта, происшествие не могло быть объяснено никакими естественными причинами .

В апелляции от 18 июня 2004 г. обвинительный приговор де Берку за семь убийств и три покушения на убийство был оставлен в силе. Преступления должны были быть совершены в трех больницах Гааги: детской больнице Джулианы (JKZ), больнице Красного Креста (RKZ) и больнице Лайенбурга, где де Берк работал ранее. В двух случаях суд пришел к выводу, что существуют доказательства того, что де Берк отравил пациентов. Что касается других дел, судьи сочли, что они не могут быть объяснены с медицинской точки зрения и что они, должно быть, были вызваны де Берк, который присутствовал во всех этих случаях. Мысль о том, что для последующих убийств после того, как два были доказаны вне разумных сомнений, необходимы только более слабые доказательства, обвинение назвало доказательством цепной связи и одобрено судом. На суде 2004 года, помимо пожизненного заключения,принудительное психиатрическое лечение , хотя государственная служба уголовно-психологического наблюдения не обнаружила никаких признаков психического заболевания.

Важным доказательством апелляции должно было стать заявление заключенной центра Питера Баана , подразделения психологического наблюдения за преступностью , которое одновременно с Люсией де Берк сказала во время прогулки на свежем воздухе: «Я освободил этих 13 человек из их дома. страдания". Однако во время обращения мужчина отозвал свое заявление, заявив, что он его придумал. Служба новостей Голландского вещательного фонда ( NOS ) и другие СМИ, которые следили за процессом, сочли изъятие этих доказательств огромным препятствием для государственной прокуратуры ( OM ). В последующие годы в нескольких газетах, в том числе Vrij Nederland и Volkskrant, появилась серия статей. , вызывая сомнения в виновности.

Затем дело было передано в Верховный суд Нидерландов , который 14 марта 2006 г. постановил, что сочетать пожизненное заключение с последующим психиатрическим заключением неправильно. Другие жалобы не были приняты во внимание, и доказательства повторного анализа, проведенного в Страсбургской лаборатории, не были сочтены относящимися к делу. Верховный суд вернул дело в суд Амстердама для повторного вынесения решения на основе тех же фактических выводов, которые были сделаны ранее. Через несколько дней после решения Верховного суда де Берк перенес инсульт и был госпитализирован в больницу тюрьмы Схевенинген . 13 июля 2006 года де Берк был приговорен Апелляционным судом Амстердама к пожизненному заключению без последующего содержания в психиатрической больнице.

Сомнения [ править ]

Был сформирован комитет поддержки Лючии де Берк, который продолжал выражать сомнения в ее осуждении. Философ науки Тон Дерксен при помощи своей сестры, гериатра Метты де Ноо-Дерксен, написал книгу на голландском языке « Люсия де Б: Реконструкция судебной ошибки» . [4] Они усомнились в аргументации суда и в представленных медицинских и статистических доказательствах. См. Также англоязычную статью Derksen and Meijsing (2009). [5]

Доказательство цепочки [ править ]

Из семи убийств и трех покушений на убийство, в конечном итоге приписываемых де Берку судом, суд счел два из них доказанными медицинскими доказательствами. По мнению суда, де Берк отравил этих двух пациентов. Затем суд применил так называемый аргумент в пользу объединения доказательств. Это означает, что если несколько покушений или фактических убийств уже были установлены вне разумных сомнений, то достаточно более слабых доказательств, чем обычно, для установления того, что последующие восемь «подозрительных инцидентов» являются убийствами или покушениями на убийства, совершенными одним и тем же обвиняемым.

По двум убийствам, признанным доказанными судом в Гааге, многие эксперты [ кто? ] не исключают естественную причину смерти. В случае, когда предполагалось отравление дигоксином и якобы было обнаружено независимыми измерениями в двух голландских лабораториях, метод, использованный в этих лабораториях, не исключал, что обнаруженное вещество на самом деле было родственным веществом, естественным образом вырабатываемым в организме человека. Страсбургская лаборатория использовала новый метод, тест высокой специфичности и чувствительности , и не подтвердила гипотезу передозировки дигоксина. Во втором случае интоксикация могла быть передозировкой, вызванной ошибочным рецептом.. Для обоих детей было неясно, как и когда де Берк смог ввести яд. Что касается случая с дигоксином, обвинение подробно реконструировало сроки. Однако другие части доказательств, отвергнутых обвинением, по метке времени на определенном мониторе показали, что в предполагаемый момент отравления де Берк вообще не был с пациентом, и что специалист и его помощник находились с пациентом в момент отравления. то время.

Первоначально обвинение обвинило де Берка в том, что он стал причиной смерти тринадцати человек или оказания неотложной медицинской помощи. В суде защита смогла окончательно доказать, что де Берк вообще не мог быть причастен к нескольким из этих дел. Например, она отсутствовала несколько дней; идея, что она там была, возникла из-за административных ошибок. Более того, все смерти были зарегистрированы как естественные, за исключением последнего случая. Даже это последнее событие изначально считалось смертью от естественной причины врачами, ответственными за ребенка; но в течение дня, после того как другие руководители больницы связали де Берк и ее неоднократное присутствие во время недавних инцидентов, смерть была классифицирована как неестественная.

Статистические аргументы [ править ]

Больница
и палата
Детская
больница Юлианы
Госпиталь Красного Креста ,
палата 41
Госпиталь Красного Креста ,
палата 42
Всего смен1029336339
смены де Берка1421 *58
Инциденты8514
Инциденты во
время смены де Берка		815
Статистика в отчете Эльффера [6]
* Позже выяснилось, что 3 [7]

Для вынесения приговора суд активно использовал статистические расчеты. В телевизионном выпуске NOVA в 2003 году [8] голландский профессор уголовного права Тео де Роос заявил: «В деле Лючии де Б. статистические данные имели огромное значение. Я не понимаю, как можно было прийти к обвинительному приговору без Это". Психолог-юрист Хенк Элфферс, которого суды использовали в качестве свидетеля-эксперта по статистике как в первоначальном деле, так и при апелляции, также был опрошен в программе и заявил, что вероятность присутствия медсестры в трех больницах на месте происшествия из стольких необъяснимых смертей и реанимационных мероприятий - один на 342 миллиона.

Это значение было рассчитано неверно. [9] Если кто-то желает объединить p-значения (вероятности правого хвоста) статистических тестов, основанных на данных из трех отдельных палат, необходимо ввести поправку в соответствии с количеством тестов , в результате чего шанс становится равным единице из миллион. [10] [11]

Предвзятое освещение означало, что даже эта более низкая цифра была недействительной. События были приписаны де Берку, когда на нее начали падать подозрения, которые на самом деле не могли иметь к ней никакого отношения. Статистики Ричард Д. Гилл и Пит Гренебум подсчитали, что один из двадцати пяти шансов, что медсестра может пережить последовательность событий того же типа, что и Люсия де Берк. [6]

Филип Давид , профессор статистики Кембриджского университета (Великобритания), заявил, что Элфферс «совершал очень большие ошибки. Он не был достаточно профессионален, чтобы спрашивать, откуда взяты данные и насколько точны они. Даже при условии, что данные были точными, он провел несколько статистических расчетов очень упрощенного характера, основанных на очень простых и нереалистичных предположениях. Даже учитывая эти предположения, он понятия не имел, как интерпретировать полученные числа ». [12]

Использование вероятностных аргументов в деле де Берка обсуждалось в статье Марка Бьюкенена в журнале Nature 2007 года. Он написал:

Суду необходимо взвесить два разных объяснения: убийство или совпадение. Аргумент о том, что смерть вряд ли произошла случайно (будь то 1 из 48 или 1 из 342 миллионов), сам по себе не столь значим - например, вероятность того, что десять убийств произойдут в одной и той же больнице, может быть еще более маловероятной. . Важна относительная вероятность двух объяснений. Однако суд дала оценку только по первому сценарию. [13]

По инициативе Ричарда Д. Гилла было подано ходатайство о возобновлении дела Люсии де Берк. 2 ноября 2007 г. подписи были переданы министру юстиции Эрнсту Хиршу Баллину и государственному секретарю юстиции Небахат Албайраку . Петицию подписали более 1300 человек. [14]

Дневник [ править ]

Дневник Люсии де Берк также сыграл роль в ее убеждении. В день смерти одной из своих пациенток (пожилой женщины в последней стадии рака) она написала, что «поддалась своему принуждению». В других случаях она писала, что у нее есть «великий секрет» и что ее беспокоит «склонность поддаваться своему принуждению». Де Берк заявила, что это были отсылки к ее страсти к чтению карт Таро, что, по ее словам, она делала тайно, потому что не считала это подходящим для клинических условий больницы. Однако суд решил, что это свидетельство того, что она усыпилапациенты. По мнению суда, чтение карт не соответствует «принуждению» или «возможно, выражению усталости», как она описывала это в то время. Дочь Де Берка Фабиэн заявила в интервью телепрограмме Pauw & Witteman, что некоторые записи ее матери в дневниках - это «чистая выдумка», которую она намеревалась использовать при написании триллера.

Отчет Голландского института судебной экспертизы [ править ]

После закрытия апелляционного производства, но до того, как судьи вынесли свой вердикт, государственная прокуратура получила через Нидерландский институт судебной экспертизы(NFI), отчет судебно-медицинской лаборатории в Страсбурге о доказательствах отравления дигоксином. Впоследствии отчет лежал в ящике NFI в течение двух лет, но все же явился вовремя для окончательной оценки дела в Верховном суде. По мнению прокуратуры, отчет не содержал новых фактов, но, по мнению защиты де Берка, отчет доказал, что в первом случае не было смертельной концентрации дигоксина. Верховный суд принимает факты, сообщенные судьями апелляционного суда, и озабочен только судебной практикой и правильностью приговора с учетом этих фактов. Таким образом, отчет не был включен в окончательное рассмотрение приговора, вынесенного де Берку.

Комиссия Постумуса II [ править ]

Как правило, в правовой системе Нидерландов дела не возобновляются до тех пор, пока не будет обнаружен новый факт, называемый novum . Новые интерпретации экспертами старых фактов и данных, как правило, не считаются новумом . [15]

Несмотря на это, Тон Дерксен представил свое и Метта де Ноу исследование по этому делу в Комиссию Постумуса II. Эта специальная непостоянная комиссия изучает избранные закрытые дела и ищет доказательства ошибок в полицейском расследовании, указывающих на " туннельное зрение"."и непонимание научных данных. Дерксен указал, что медицинские эксперты, которые исключили возможность смерти по естественным причинам, не получили всей соответствующей информации, что гипотеза отравления дигоксином была опровергнута, в частности, анализом Страсбурга, и что статистические данные были предвзятыми, а анализ неверным, а выводы, сделанные на их основе, недействительными. 19 октября 2006 года комиссия объявила, что это был один из немногих случаев, которые она рассмотрит подробно. Трое мужчин, нанятых прокуратурой из Комитет Постумуса II в полном составе рассмотрел следующие вопросы, получив указание сосредоточить внимание на возможных недостатках в уголовном расследовании:

  • Были ли также необъяснимые смерти, когда Лючия де Берк не присутствовала, прокурору неизвестно.
  • Была ли предоставлена ​​экспертам вся доступная соответствующая информация.
  • Появились ли научные знания по-другому на вопрос о дигоксине.

В октябре 2007 года комиссия опубликовала свой отчет [16] [17] [18] и рекомендовала возобновить дело. Они пришли к выводу, что дело было серьезно испорчено с самого начала туннельным зрением. В частности, те же лица, выбранные из близких кругов администрации больницы, а не на основе признанного соответствующего опыта, сначала помогали больнице в ее внутренних расследованиях, затем консультировали полицию и, наконец, предстали перед судом как независимые. научные специалисты. Они отметили, что существуют серьезные разногласия относительно того, умерла ли малышка Эмбер от отравления дигоксином. 2 апреля 2008 года де Берк был освобожден на три месяца, поскольку после повторного расследования смерти последней «жертвы» нельзя было больше исключать естественную смерть.

Дело возобновлено [ править ]

17 июня 2008 г. генеральный прокурор Верховного суда Г. Книгге обратился в Верховный суд с просьбой возобновить рассмотрение дела. 7 октября 2008 года суд удовлетворил его ходатайство, признав, что новые факты, обнаруженные Книгге, существенно опровергли предыдущие доказательства. [16] [19]В частности, независимая группа медицинских исследователей, имеющих доступ ко всей доступной медицинской информации, сообщила генеральному прокурору Книгге, что смерть, вызвавшая расследование, по всей видимости, была естественной смертью. Главный токсиколог предыдущих судебных процессов согласился с новыми медицинскими выводами, указав, что во время судебного разбирательства суд предоставил ему лишь частичную информацию о состоянии здоровья ребенка. Утверждения Де Берк о ее действиях в ночь смерти ребенка также оказались правильными; действительно, в тот период, когда суды ранее пришли к выводу, что она должна была вводить яд, ребенка фактически лечили врач-специалист и его помощник.

Де Берк было разрешено оставаться на свободе в ожидании повторного судебного разбирательства в суде Арнема , которое сначала было отложено на время проведения дальнейших расследований. Прокуратура потребовала проведения новых обширных судебно-медицинских расследований, но суд отклонил это ходатайство. Вместо этого он поручил провести дополнительное независимое медицинское расследование случаев еще двух детей, снова предоставив многопрофильной медицинской бригаде доступ ко всем возможным медицинским данным, касающимся детей. На заседании 9 декабря 2009 г. суд заявил, что новое комплексное медицинское расследование за последние девять месяцев подтвердило, что все случаи Амбер, Ахмеда и Ахрафа имели естественную смерть / инциденты. Это были единственные случаи, когда ранее предъявлялись доказательства вины де Берка.

Слушание апелляции закончилось 17 марта 2010 года. Свидетели, заслушанные в последний день, заявили, что смерть в детской больнице Юлианы была естественной, иногда вызванной неправильным лечением или плохим управлением больницей, а иногда неожиданной из-за ошибочного медицинского диагноза. Поведение медсестер, в том числе де Берк, во время нескольких медицинских кризисов оказалось быстрым и эффективным, несколько раз спасая жизни. Прокуратура капитулировала, официально потребовав от суда вынести оправдательный приговор. 14 апреля 2010 г. суд вынес оправдательный приговор. [20]

Это было новое открытие якобы очень высоких уровней дигоксина в крови вскрытия у ребенка, находившегося на попечении Люсии де Берк, что привело к ее второму осуждению и пожизненному заключению за убийство, то есть на слушаниях по апелляции 2004 года. Более того, это произошло несмотря на то, что в то время уже было известно, что уровни дигоксина в крови при аутопсии должны быть намного выше, чем дигоксин в крови у живого пациента. Живые клетки сердца извлекают дигоксин из крови, концентрируя его до уровня, в 1000 раз превышающего терапевтический уровень дигоксина в циркулирующей крови. Клетки сердца умирают в течение нескольких минут после смерти, позволяя этому дигоксину диффундировать в кровь в сердце и в окружающие крупные кровеносные сосуды - места, из которых патологи берут кровь для анализа химического состава крови. Более того,

Без неправильной интерпретации уровней дигоксина при вскрытии в крови не было бы никакого рассмотрения отравления дигоксином - и не было бы никакого уголовного расследования. Кроме того, химическое вещество, используемое в фармацевтическом производстве натурального каучука (в шприцах, уплотнениях ампул и аппаратах для внутривенного вливания), МБТ (меркаптобензотиазол), выщелачивается в инъекции (ссылка 1) (ссылка 1: JH Meek and BR Pettit, Избегаемое накопление потенциально токсичные уровни безотиазолда у младенцев, получающих внутривенную терапию; Lancet, 1985, Vol. 2, pp. 1090–1092). Он может вызвать смерть в результате накопления токсина (ссылка 1) или от анафилаксии. МБТ измеряется как дигоксин (Ссылка 2: JJ Reepmeyer, YH Jule, «Загрязнение инъекционных растворов 2-меркаптобензотиазолом из резиновых колпачков», The Journal of Pharmaceutical Sciences, Vol. 72, 1983, pp. 1302–1305).

Сьюзан Неллес было также обвинено в убийстве детей путем отравления дигоксином в больнице для больных детей Торонто в 1981 году. Она не была осуждена, потому что, как и в случае с де Берк, все доказательства были косвенными. Только в 1993 году причины высокого дигоксина в крови вскрытия были объяснены в Canadian Nurse Journal. Причины высокого содержания дигоксина в крови при вскрытии подробно обсуждаются в книге 2011 года «Медсестры невиновны - ошибка отравления дигоксином» (Dundurn Press, Toronto). В этой книге представлены факты в защиту Сьюзан Неллес, которые аналогичным образом применимы к ложному обвинению в отравлении дигоксином, направленному против Люсии де Берк.

Компенсация [ править ]

12 ноября 2010 года выяснилось, что де Берк получил нераскрытую сумму компенсации от Министерства юстиции. Новость была впервые передана местной телестанцией на западе Нидерландов. Позже министерство подтвердило это голландскому информационному агентству ANP .

См. Также [ править ]

  • Судебные ошибки в Нидерландах
  • Салли Кларк
  • Ошибка прокурора
  • Обвиняемый (фильм 2014 г.) , голландский фильм 2014 г.

Ссылки [ править ]

  1. ^ Больше голландских заключенных , отбывающих пожизненное без права досрочного освобождения архивации 2015-09-25 в Wayback Machine , Барбара Rijlaarsdam, NRC Handelsblad, 22 ноября 2009
  2. ^ "Медсестра Люсия де Берк, наконец, признана невиновной в убийстве семи пациентов" . 14 апреля 2010. Архивировано из оригинала 24 июля 2011 года.
  3. ↑ «Извинения перед медсестрой, заключенной в тюрьму за убийство семи пациентов» , AP, The Independent, 14 апреля 2010 г.
  4. ^ Тон Дерксен (2006). Люсия де Б. Reconstructie van een gerechtelijke dwaling . Veen Magazines BV. ISBN 90-8571-048-0. Архивировано из оригинала на 2008-10-04.
  5. ^ Фабрикация фактов: Соблазн невероятного стечения, Ton Derksen и Моника Meijsing. С. 39-70 в: Юридические доказательства и доказательства , Х. Каптейн, Х. Праккен и Б. Верхей (редакторы), Ashgate, 2009, ISBN 978-0-7546-7620-1 
  6. ^ a b Гилл, Р. Д., и Гренебум, П. «Элементарная статистика судебного разбирательства». 31 января 2009 г.
  7. ^ http://academic.oup.com/lpr/article/5/3-4/233/915434
  8. ^ Statistiek в гет strafproces архивации 2008-04-09 в Вайбак машина NOVA / Den Haag Vandaag, 4 ноября 2003
  9. ^ Goldacre, Бен. «Проигрыш в лотерею» / « Гардиан» . 7 апреля 2007 г.
  10. ^ Р. Мистер; М. Коллинз; RD Gill; М. ван Ламбальген (2007). «Об использовании статистики в судебном деле против медсестры Люсии де Б.» . Закон, вероятность и риск . 5 (3-4): 233. arXiv : math / 0607340 . DOI : 10.1093 / LPR / mgm003 . Архивировано из оригинала на 2009-08-29.
  11. ^ Обсуждение Коллинза и др. Архивировано 29 августа 2009 года в Wayback Machine Дэвидом Люси.
  12. ^ «Эксперт по самому важному доказательству в деле Люсии де Б.:« Этот ребенок не был отравлен »». Архивировано 4 октября 2008 года на Wayback Machine NOVA . 29 сентября 2007 г.
  13. ↑ Марк Бьюкенен (18 января 2007 г.). «Статистика: судимость по цифрам» (PDF) . Природа . 445 (7125): 254–255. Bibcode : 2007Natur.445..254B . DOI : 10.1038 / 445254a . PMID 17230166 .  
  14. ^ Persbericht КРИ архивации 2008-04-08 в Вайбак машины Petitie 2 ноября 2007 года
  15. ^ nrc.nl - Binnenland - Gerechtshof wil niet horen van rechterlijke fouten
  16. ^ a b "Hoge Raad verklaart de aanvrage tot herziening in de zaak Lucia de B gegrond" (на голландском языке). 7 октября 2008 года Архивировано из оригинала 13 февраля 2009 года . Проверено 12 ноября 2008 года .
  17. ^ Раппорт Commissie evaluatie afgesloten strafzaken inzake де Б. Госпожа архивации 2011-07-16 в Wayback Machine 29 октября 2007 (на голландском языке)
  18. ^ Доклад триумвирата CEAS в деле против г - жи де Б. 29 октября 2007 (частичный переводанглийский)
  19. ↑ NRC «Новый суд над медсестрой, осужденной за семь убийств», 7 октября 2008 г.
  20. ^ "Rechtbank spreekt Lucia de B. vrij van moorden" (на голландском языке). 14 апреля 2010 г.

Библиография [ править ]

  • Бьюкенен, Марк . «Статистика: убедительность по цифрам». Природа . 445, 254–255 (18 января 2007 г.) | DOI : 10.1038 / 445254a ; Опубликовано в Интернете 17 января 2007 г.
  • Лейла Шнепс и Корали Колмез , математика под следствием. Как числа используются и злоупотребляют в зале суда , Basic Books, 2013. ISBN 978-0-465-03292-1 . (Седьмая глава: «Математическая ошибка номер 7: невероятное совпадение. Случай Люсии де Берк: сиделка или убийца?»). 

Внешние ссылки [ править ]

  • Сайт, посвященный статистическим аспектам дела , Ричарда Д. Гилла , профессора математической статистики Лейденского университета.
  • Краткое содержание сайта голландского комитета Люсии де Б. на английском языке Метта де Ноо и Тона Дерксена
  • Три инстинкта рассуждения и фабрикация фактов: дело Лючия де Б. , Тон Дерксен