Из Википедии, бесплатной энциклопедии
Перейти к навигации Перейти к поиску
Эта статья о состоянии здоровья. Для видеоигры см. Metal Gear Solid V: The Phantom Pain .
фантомная боль
СпециальностьНеврология

Фантомная боль - это восприятие, которое человек испытывает в отношении конечности или органа, которые физически не являются частью тела. Потеря конечности является результатом удаления путем ампутации или врожденного порока конечности. [1] Однако фантомные ощущения конечностей также могут возникать после отрыва нерва или травмы спинного мозга .

Чаще всего ощущения регистрируются после ампутации руки или ноги, но могут также возникать после удаления груди, зуба или внутреннего органа. Фантомная боль в конечности - это ощущение боли в отсутствующей конечности или ее части. Ощущение боли варьируется от человека к человеку.

Ощущение фантомной конечности - это любое сенсорное явление (кроме боли), которое ощущается на отсутствующей конечности или части конечности. Известно, что не менее 80% людей с ампутированными конечностями испытывают фантомные ощущения в какой-то момент своей жизни. Некоторые испытывают некоторую фантомную боль и чувство отсутствующей конечности до конца своей жизни.

Термин «фантомная конечность» был впервые введен в употребление американским неврологом Сайласом Вейром Митчеллом в 1871 году. [2] Митчелл описал, что «тысячи духовных конечностей преследовали, как и многие хорошие солдаты, то и дело мучая их». [3] Однако в 1551 году французский военный хирург Амбруаз Паре записал первую документацию о фантомной боли в конечностях, когда сообщил, что «пациенты, спустя долгое время после ампутации, говорят, что они все еще чувствуют боль в ампутированной части». [3]

Признаки и симптомы [ править ]

Фантомная боль связана с ощущением боли в удаленной части тела.

Симптомы включают: Начало в течение первых нескольких дней после ампутации. Приходит и уходит или непрерывно. Часто поражает наиболее удаленную от тела часть конечности, например, стопу ампутированной ноги. Может описываться как стреляющий, колющий, раздражающий, сжимающий, пульсирующий или жгучий. Иногда кажется, что фантомную часть заставляют принять неудобное положение. Может быть вызвано давлением на оставшуюся часть конечности или эмоциональным стрессом. [4]

Типы [ править ]

Могут ощущаться разные типы ощущений:

  • Ощущения, связанные с позой, длиной и объемом фантомной конечности, например ощущение, что фантомная конечность ведет себя так же, как нормальная конечность, например, сидение с согнутым коленом, или ощущение, что фантомная конечность такая же тяжелая, как и другая конечность. Иногда человек с ампутированной конечностью испытывает ощущение, называемое телескопическим, - ощущение, что фантомная конечность со временем постепенно укорачивается.
  • Ощущения движения (например, ощущение, что фантомная ступня движется).
  • Ощущения прикосновения, температуры, давления и зуда. Многие инвалиды сообщают о чувстве жара, покалывания, зуда и боли.

Патофизиология [ править ]

Неврологическая основа и механизмы фантомной боли конечностей являются производными от экспериментальных теорий и наблюдений. Мало что известно об истинном механизме, вызывающем фантомные боли, и многие теории во многом совпадают. Исторически считалось, что фантомные боли возникают из-за невромы, расположенной на кончике культи. Травматические невриномы или неопухолевые повреждения нервов часто возникают в результате хирургических операций и являются результатом аномального роста поврежденных нервных волокон . Хотя невриномы культи вызывают фантомные боли, они не являются единственной причиной. Это связано с тем, что пациенты с врожденным дефектом конечностей иногда, хотя и редко, могут испытывать фантомные боли. Это говорит о том, что существует центральное представление конечности, ответственной за болезненные ощущения. [5] В настоящее время теории основаны на изменении неврологических путей и корковой реорганизации.

Периферийные механизмы [ править ]

Невромы, образованные из поврежденных нервных окончаний в месте культи, способны вызывать аномальные потенциалы действия и исторически считались основной причиной фантомной боли в конечностях. Несмотря на то, что невриномы могут способствовать фантомной боли, боль не устраняется полностью при лечении периферических нервов агентами, блокирующими проводимость. [5] Физическая стимуляция неврином может увеличить активность С-волокон , таким образом, усиливая фантомную боль, но боль все еще сохраняется, когда невриномы перестают активировать потенциал действия. Считается, что периферическая нервная система в лучшем случае оказывает модулирующее действие на фантомную боль в конечностях. [3]

Спинальные механизмы [ править ]

Считается, что в дополнение к периферическим механизмам, спинномозговые механизмы влияют на фантомные боли. Повреждение периферических нервов может привести к дегенерации волокон С в заднем роге спинного мозга, и завершающиеся волокна А могут впоследствии разветвляться в ту же пластинку. [3] Если это произойдет, вход волокна A может быть зарегистрирован как вредный раздражитель. Вещество P , участвующее в передаче болевых сигналов, обычно экспрессируется волокнами Aδ и C, но после повреждения периферических нервов вещество P экспрессируется волокнами Aβ. [3]Это приводит к повышенной возбудимости спинного мозга, которая обычно возникает только при наличии ядовитых раздражителей. Поскольку пациенты с полным повреждением спинного мозга испытывают фантомные боли, должен существовать центральный механизм, ответственный за возникновение фантомных болей.

Центральные механизмы [ править ]

В обычных обстоятельствах генетически детерминированные схемы мозга остаются стабильными на протяжении всей жизни. Примерно 30 лет назад считалось, что в мозге взрослого млекопитающего невозможно сформировать новые нейронные цепи. [5] Недавно проведенные функциональные МРТ- исследования у лиц с ампутированными конечностями показали, что почти у всех пациентов произошла перестройка моторной коры. [6] Большая часть реорганизации моторики произошла как сдвиг вниз области коры головного мозга на область представления лица, особенно губ. Иногда наблюдается боковой сдвиг моторной коры кисти на ипсилатеральную кору. [5]У пациентов с фантомной болью в конечностях реорганизация была достаточно сильной, чтобы вызвать изменение кортикального представительства губ в области рук только во время движений губ. [5] Также было обнаружено, что существует высокая корреляция между величиной фантомной боли в конечностях и степенью смещения коркового представительства рта в область руки при моторной и соматосенсорной корковой реорганизации. [7] Кроме того, по мере увеличения фантомных болей у людей с ампутированными конечностями, наблюдался более высокий медиальный сдвиг лицевого моторного представительства. [7] Существует несколько теорий, которые пытаются объяснить, как происходит перераспределение коры головного мозга у людей с ампутированными конечностями, но ни одна из них не получила значительного подтверждения.

Нейроматрица [ править ]

Теория нейроматрицы предполагает, что существует обширная сеть, соединяющая таламус и кору, а также кору и лимбическую систему . [3] Это теория, выходящая за рамки теории схем тела и включающая осознание самого себя. Эта теория предполагает, что сознательное осознание и восприятие себя генерируются в мозгу через шаблоны ввода, которые могут быть изменены с помощью различных входных данных восприятия. [1] Сеть предопределена генетически и на протяжении всей жизни модифицируется различными сенсорными сигналами для создания нейросигнатуры. Именно нейросигнатура определенной части тела определяет, как она воспринимается сознательно. [3]Системы ввода, вносящие вклад в нейросигнатуру, - это в первую очередь соматосенсорная , лимбическая и таламокортикальная системы. Теория нейроматрицы направлена ​​на объяснение того, как определенные действия, связанные с болью, приводят к сознательному восприятию фантомной боли. Сохранение нейросигнатуры даже после ампутации конечности может быть причиной фантомных ощущений и боли. Фантомная боль может возникать в результате аномальной реорганизации нейроматрицы в ранее существовавшее состояние боли. [8]

Оппозиция теории нейроматрицы существует в основном потому, что она не может объяснить, почему облегчение фантомных ощущений редко устраняет фантомные боли. В нем также не рассматривается вопрос о том, как ощущения могут закончиться самопроизвольно и почему некоторые инвалиды вообще не испытывают фантомных ощущений. [3] Кроме того, основным ограничением теории нейроматрицы является то, что она слишком широко учитывает различные аспекты восприятия фантомных конечностей. Также вероятно, что это слишком сложно проверить эмпирически, особенно при тестировании безболезненных фантомных ощущений. [1]

Управление [ править ]

Для лечения фантомной боли в конечностях использовались различные методы. Врачи могут назначить лекарства для уменьшения боли. Было показано, что некоторые антидепрессанты или противоэпилептические средства оказывают положительное влияние на уменьшение фантомной боли в конечностях. Часто физические методы, такие как легкий массаж, электростимуляция, горячая и холодная терапия, дают разные результаты.

Существует множество различных вариантов лечения фантомной боли в конечностях, которые активно исследуются. Большинство методов лечения не учитывают механизмы, лежащие в основе фантомных болей, и поэтому неэффективны. Тем не менее, есть несколько вариантов лечения, которые, как было показано, облегчают боль у некоторых пациентов, но эти варианты лечения обычно имеют показатель успеха менее 30%. [3] Важно отметить, что этот показатель успеха не превышает эффекта плацебо . Также важно отметить, что, поскольку степень реорганизации коры головного мозга пропорциональна фантомным болям в конечностях, любые нарушения в ампутированных областях могут усилить восприятие боли. [3]

Зеркальная терапия [ править ]

Рамачандран (справа) со своим оригинальным зеркалом

Терапия с использованием зеркального бокса позволяет создать иллюзию движения и прикосновения в фантомной конечности, вызывая соматосенсорное и моторное соединение между фантомом и реальной конечностью. [1] Многие пациенты испытывают боль в результате сжатой фантомной конечности, а поскольку фантомные конечности не находятся под произвольным контролем, разжимание становится невозможным. [9] Эта теория предполагает, что фантомная конечность чувствует себя парализованной, потому что нет обратной связи от фантома к мозгу, чтобы сообщить ему об обратном. Вилаянур С. Рамачандран считает, что если бы мозг получал визуальную обратную связь о том, что конечность двигалась, то фантомная конечность перестала бы быть парализованной. [9]

Хотя использование зеркальной терапии показало свою эффективность в некоторых случаях, до сих пор нет общепринятой теории того, как это работает. Согласно статье 2017 года, в которой был рассмотрен широкий спектр исследований зеркальной терапии: «Исследования показывают, что курс лечения (четыре недели) зеркальной терапии может уменьшить хроническую боль. Противопоказаний и побочных эффектов мало. Механизм действия зеркальной терапии остается неопределенным, поскольку реинтеграция моторных и сенсорных систем, восстановление образа тела и контроль над избеганием страха могут повлиять на исход. Доказательства клинической эффективности зеркальной терапии обнадеживают, но еще не окончательны. пациенту легко управлять самостоятельно ". [10]

До 2009 года было опубликовано мало исследований по МП, и с тех пор большая часть исследований была низкого качества. [11] Из 115 публикаций в период с 2012 по 2017 год об использовании зеркальной терапии для лечения фантомной боли в конечностях в обзоре 2018 года было найдено только 15 исследований, научные результаты которых следует учитывать. На основании этих 15 исследований составители обзора пришли к выводу, что «МТ, по-видимому, эффективна для снятия PLP, уменьшения интенсивности и продолжительности ежедневных приступов боли. Это действенное, простое и недорогое лечение PLP». [12]

Лекарства [ править ]

Фармакологические методы часто используются в сочетании с другими вариантами лечения. Дозы обезболивающих часто существенно снижаются при сочетании с другими методами, но редко полностью отменяются. Трициклические антидепрессанты , такие как амитриптилин , и блокаторы натриевых каналов, в основном карбамазепин , часто используются для облегчения хронической боли, а в последнее время их начали использовать для уменьшения фантомных болей. Обезболивание также может быть достигнуто с помощью опиоидов , кетамина , кальцитонина и лидокаина . [3]

Глубокая стимуляция мозга [ править ]

Глубокая стимуляция головного мозга - это хирургический метод, используемый для облегчения пациентам фантомной боли в конечностях. Перед операцией пациенты проходят методы функциональной визуализации головного мозга, такие как ПЭТ-сканирование и функциональная МРТ, чтобы определить соответствующую траекторию источника боли. Затем операция проводится под местной анестезией , потому что во время операции необходима обратная связь с пациентом. В исследовании, проведенном Bittar et al., Радиочастотный электродс четырьмя контактными точками был помещен на мозг. После того, как электрод был на месте, места контакта были немного изменены в зависимости от того, где пациент чувствовал наибольшее облегчение боли. После определения максимального рельефа электрод имплантировали и прикрепляли к черепу. После первичной операции была проведена вторичная операция под общим наркозом . Генератор подкожных импульсов имплантировали в грудной карман ниже ключицы для стимуляции электрода. [3] Было обнаружено, что все три исследованных пациента получили удовлетворительное облегчение боли от глубокой стимуляции мозга. Боль полностью не исчезла, но ее интенсивность снизилась более чем на 50%, а жгучий компонент полностью исчез.[3]

Эпидемиология [ править ]

Фантомная боль в конечностях и фантомные ощущения в конечностях связаны, но их необходимо различать. В то время как фантомные ощущения конечностей испытывают люди с врожденным дефектом конечностей, травмами спинного мозга и ампутациями, фантомные боли в конечностях возникают почти исключительно в результате ампутации. [13] Почти сразу после ампутации конечности 90–98% пациентов сообщают о фантомном ощущении. Почти 75% людей испытывают фантом, как только заканчивается действие анестезии , а остальные 25% пациентов испытывают фантомы в течение нескольких дней или недель. [5] Из тех, кто испытывает безобидные ощущения, большинство пациентов также сообщают об отчетливых болезненных ощущениях.

Возраст и пол не влияют на начало или продолжительность фантомной боли в конечностях. Хотя это еще не было полностью изучено, одно исследование ампутации нижней конечности показало, что по мере уменьшения длины культи увеличивалась частота умеренной и сильной фантомной боли. [3]

См. Также [ править ]

  • Фантомная конечность
  • Синдром фантомного глаза

Ссылки [ править ]

  1. ^ a b c d Гиуммарра, штат Мэриленд; Гибсон, SJ; Георгиу-Каристианис, Н .; Брэдшоу, Дж. Л. (2007). «Центральные механизмы восприятия фантомных конечностей: прошлое, настоящее и будущее». Обзоры исследований мозга . 54 (1): 219–232. DOI : 10.1016 / j.brainresrev.2007.01.009 . PMID  17500095 . S2CID  42209339 .
  2. ^ Halligan, PW (2002). «Фантомные конечности: тело в уме». Когнитивная нейропсихиатрия . 7 (3): 251–269. DOI : 10.1080 / 13546800244000111 . PMID 16571541 . S2CID 31375410 .  
  3. ^ Б с д е е г ч я J к л м н Биттар, RG; Otero, S .; Картер, H .; Азиз, Т.З. (2005). «Глубокая стимуляция мозга при фантомной боли в конечностях». Журнал клинической неврологии . 12 (4): 399–404. DOI : 10.1016 / j.jocn.2004.07.013 . PMID 15925769 . S2CID 42653229 .  
  4. ^ «Призрачная боль» . Клиника Мэйо . Проверено 26 сентября 2018 года .
  5. ^ Б с д е е Рамачандрана, VS; Хирштейн, В. (1998). «Восприятие фантомных конечностей. Лекция Д.О. Хебба» . Мозг: журнал неврологии . 121 (9): 1603–1630. DOI : 10,1093 / мозг / 121.9.1603 . PMID 9762952 . 
  6. ^ Круз, VT; Nunes, B .; Reis, AM; Перейра, младший (2003). «Кортикальное переназначение у людей с ампутированными конечностями и пациентов с дисмелией: функциональное исследование МРТ». Нейрореабилитация . 18 (4): 299–305. DOI : 10.3233 / NRE-2003-18404 . PMID 14757926 . 
  7. ^ a b Карл, А .; Birbaumer, N .; Lutzenberger, W .; Коэн, LG; Флор, Х. (2001). «Реорганизация моторной и соматосенсорной коры у людей с ампутированными конечностями с фантомной болью в конечностях» . Журнал неврологии . 21 (10): 3609–3618. DOI : 10.1523 / JNEUROSCI.21-10-03609.2001 . PMC 6762494 . PMID 11331390 .  
  8. ^ Melzack, R. (1992). «Фантомные конечности». Scientific American . 266 (4): 120–126. Bibcode : 1992SciAm.266d.120M . DOI : 10.1038 / Scientificamerican0492-120 . PMID 1566028 . 
  9. ^ а б Рамачандран, ВС; Роджерс-Рамачандран, Д. (1996). «Синестезия фантомных конечностей, индуцированная зеркалами». Труды Королевского общества B: биологические науки . 263 (1369): 377–386. Bibcode : 1996RSPSB.263..377R . DOI : 10,1098 / rspb.1996.0058 . PMID 8637922 . S2CID 4819370 .  
  10. ^ Зеркальная терапия: потенциальное вмешательство для снятия боли, Wittkopf, Johnson, 2017 ноябрь; 63 (11): [1]
  11. ^ Джесси, Барбин; Сита, Ванесса (2016). «Влияние зеркальной терапии на боль и моторный контроль фантомной конечности у людей с ампутированными конечностями: систематический обзор» . Анналы физической и реабилитационной медицины . 59 (4): 270–275. DOI : 10.1016 / j.rehab.2016.04.001 . PMID 27256539 . До 26 ноября 2015 года в базах данных Medline, Cochrane и Embase было найдено 85 статей с использованием ключевых слов фантомная конечность и зеркальная терапия. Было отмечено, что с 2009 г. количество статей заметно увеличилось (рис. 1), что свидетельствует о повышенном интересе к МТ после ампутации. 
  12. ^ Кампо-Прието, P; Родригес-Фуэнтес, Дж. (14 ноября 2018 г.). «Эффективность зеркальной терапии при фантомной боли в конечностях: обзор литературы» . Неврология . DOI : 10.1016 / j.nrl.2018.08.003 . PMID 30447854 . Это действенное, простое и недорогое лечение PLP. Методологическое качество большинства публикаций в этой области очень ограничено, что подчеркивает необходимость дополнительных высококачественных исследований для разработки клинических протоколов, которые могли бы максимизировать преимущества МТ для пациентов с PLP. 
  13. ^ Койман, CM; Dijkstra, PU; Geertzen, JH; Эльзинга, А .; Ван дер Сханс, КП (2000). «Фантомная боль и фантомные ощущения у людей с ампутированными конечностями: эпидемиологическое исследование». Боль . 87 (1): 33–41. DOI : 10.1016 / S0304-3959 (00) 00264-5 . PMID 10863043 . S2CID 7565030 .  

Внешние ссылки [ править ]

Классификация
D
  • МКБ - 10 : G54.6
  • МКБ - 9-СМ : 353,6
  • ЗаболеванияDB : 29431
  • Маклахлан, Малькольм; Макдональд, Димпна; Waloch, Жюстин (2004), "Зеркало Лечение нижних конечностей Phantom Pain: тематическое исследование", инвалидности и реабилитации , 26 (14/15): 901-904, DOI : 10,1080 / 09638280410001708913 , PMID  15497919 , S2CID  36325980
  • Ричардсон, Клифф; Гленн, Шейла; Хорган, Морин; Нурмикко, Туро (октябрь 2007 г.), «Проспективное исследование факторов, связанных с наличием фантомной боли в конечностях через шесть месяцев после обширной ампутации нижней конечности у пациентов с заболеванием периферических сосудов» , The Journal of Pain , 8 (10): 793–801 , DOI : 10.1016 / j.jpain.2007.05.007 , PMID  17631056
  • Целенаправленная реиннервация мышц