Из Википедии, бесплатной энциклопедии
Перейти к навигации Перейти к поиску
Эта статья о термине в медицинском страховании. Об использовании этого термина в медицине см. Осложнение (медицина) .

В контексте здравоохранения в Соединенных Штатах , ранее условие является состояние здоровья , что началось еще до человека медицинского страхования вступил в силу. До 2014 года некоторые страховые полисы не покрывали расходы из-за ранее существовавших условий. Эти исключения страховой отраслью были предназначены для того, чтобы противостоять неблагоприятному отбору со стороны потенциальных клиентов. Такие исключения запрещены с 1 января 2014 года Законом о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании .

По данным Фонда семьи Кайзера , в 2016 году более четверти взрослых в возрасте до 65 лет (примерно 52 миллиона человек) имели ранее существовавшие заболевания.

Определения [ править ]

Университет Питтсбурга медицинский центр определяет уже существующие условия как «состояние здоровья , которое произошло до того, как программа пользы для здоровья вступил в силу». [1] Дж. Джеймс Рохак, президент Американской медицинской ассоциации , заявил в воскресном интервью Fox News, что исключения, основанные на этих условиях, действуют как форма « нормирования » медицинской помощи. [2]

По словам Лизы Смит из Investopedia, условия можно разделить на две дополнительные категории : [3]

Большинство страховых компаний используют одно из двух определений для определения таких условий. Согласно «объективному стандартному» определению, ранее существовавшее состояние - это любое состояние, от которого пациент уже получил медицинский совет или лечение до включения в новый план медицинского страхования. Согласно более широкому определению «разумного человека», ранее существовавшее состояние - это все, для чего присутствовали симптомы, и разумный человек обратился бы за лечением.

Какое определение можно использовать, иногда регулировалось законами штата. Некоторые штаты требовали от страховых компаний использовать объективный стандарт, в то время как другие требовали стандарта разумного человека. В 10 штатах не указывалось ни одно определение, в 21 требовался стандарт «разумного человека», а в 18 - «объективный» стандарт. [4]

По данным Фонда семьи Кайзера, в 2016 году более четверти взрослых в возрасте до 65 лет (примерно 52 миллиона человек) имели ранее существовавшие заболевания [5].

Текущее федеральное постановление США [ править ]

Закон о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании (Pub.L. 111-148) вступил в силу 23 марта 2010 г. [6]
  • Незамедлительная реформа: вступает в силу 21 июня 2010 г. (через 90 дней после вступления в силу)
    • Национальный пул высокого риска для лиц с уже существующим заболеванием, которые не были застрахованы в течение предыдущих 6 месяцев
      • Премия устанавливается по стандартной ставке для стандартного населения
      • Доплата для пожилых людей может быть в 4 раза выше премии для молодых людей.
      • Премия для потребителей табака может быть в 1,5 раза выше премии для потребителей, не употребляющих табак.
  • Незамедлительная реформа: вступает в силу 23 сентября 2010 г. (через 6 месяцев после вступления в силу)
    • Планы группового медицинского страхования и новые индивидуальные планы медицинского страхования (не связанные с дедушкой ) [7]
      • Исключения по ранее существовавшим условиям запрещены для детей младше 19 лет.
  • Реформа отложена на 4 года: вступает в силу с 1 января 2014 г.
    • Индивидуальные и групповые планы медицинского страхования
      • Исключения по ранее существовавшим условиям запрещены во всех планах медицинского страхования
      • Запретить относиться к актам домашнего насилия как к уже существующему состоянию.
      • Период ожидания для регистрации в новых планах медицинского страхования ограничен 90 днями.
    • Унаследованные существующие планы медицинского страхования должны запретить исключение ранее существовавших условий до 1 января 2014 г.

Бывшее регулирование [ править ]

Регулирование ранее существовавших исключений условий в индивидуальных (негрупповых) и небольших групповых (от 2 до 50 сотрудников) планах медицинского страхования в Соединенных Штатах было оставлено на усмотрение отдельных штатов США в результате Закона Маккаррана-Фергюсона 1945 года, который делегировал страхование регулирования штатов и Закона о пенсионном обеспечении сотрудников 1974 года (ERISA), который освободил самострахованные планы медицинского страхования для больших групп от государственного регулирования. После того, как в большинстве штатов к началу 1990-х годов были введены некоторые ограничения на ранее существовавшие исключения условий для небольших групп (от 2 до 50 сотрудников) планов медицинского страхования, был принят Закон о переносимости и подотчетности медицинского страхования ( Kassebaum - Kennedy).Закон) от 1996 г. (HIPAA) расширил некоторые минимальные ограничения на исключения ранее существовавших условий для всех планов группового медицинского страхования, включая планы самострахования для больших групп, которые покрывают половину тех, у кого есть медицинское страхование, предоставляемое работодателем, но которые освобождены от государственного страхования. страховое регулирование. [8] [9] [10] [11] [12] [13]

Индивидуальные (негрупповые) планы медицинского страхования [14] [15]
  • Максимальный период исключения ранее существовавших условий (указывает, что разрешено исключение гонщиков, за исключением ранее существовавших условий, отмеченных курсивом и звездочкой *)
    • 6 месяцев: Массачусетс , Орегон ; Нью-Мексико *
    • 9 месяцев: Вашингтон ; Нью-Гэмпшир *
    • 12 месяцев: Калифорния , Айдахо , Кентукки , Мэн , Мичиган , Нью-Джерси , Нью-Йорк , Вермонт ; Колорадо *, Коннектикут *, Мэриленд *, Миссисипи *, Монтана *, Северная Каролина *, Северная Дакота *, Огайо *, Пенсильвания *, Род-Айленд *, Южная Дакота *, Юта *, Вирджиния *, Западная Вирджиния *,Вайоминг *
    • 18 месяцев: Миннесота
    • 2 года: Алабама *, Флорида *, Джорджия *, Иллинойс *, Айова *, Канзас *, Южная Каролина *, Теннесси *, Техас *, Висконсин *
    • 3 года: Гавайи *
    • 10 лет: Индиана
    • без ограничений: Аляска *, Аризона *, Арканзас *, Делавэр *, Округ Колумбия *, Луизиана *, Миссури *, Небраска *, Невада *, Оклахома *
    • Гонщики на выбывание, навсегда исключая ранее существовавшие условия
      • запрещены: Калифорния , Айдахо , Индиана , Кентукки , Мэн , Массачусетс , Мичиган , Миннесота , Нью-Джерси , Нью-Йорк , Орегон , Вермонт , Вашингтон.
      • разрешено *: 37 других штатов и DC
  • Максимальный период ретроспективного анализа для уже существующих условий
    • 3 месяца: Нью-Гэмпшир
    • 6 месяцев: Айдахо , Кентукки , Массачусетс , Мичиган , Миннесота , Невада , Нью-Джерси , Нью-Мексико , Нью-Йорк , Северная Дакота , Огайо , Орегон , Юта , Вашингтон , Вайоминг
    • 12 месяцев: Калифорния , Колорадо , Коннектикут , Индиана , Луизиана , Мэн , Мэриленд , Миссисипи , Северная Каролина , Южная Дакота , Вермонт , Вирджиния
    • 2 года: Флорида , Иллинойс , Западная Вирджиния
    • 3 года: Монтана , Род-Айленд ,
    • 5 лет: Алабама , Арканзас , Делавэр , Айова , Пенсильвания , Техас
    • без ограничений: Аляска , Аризона , Округ Колумбия , Джорджия , Гавайи , Канзас , Миссури , Небраска , Оклахома , Южная Каролина , Теннесси , Висконсин
Планы медицинского страхования для небольших групп (от 2 до 50 сотрудников) [16]
  • Максимальный период исключения ранее существовавших условий
    • 0 месяцев: Гавайи , Мэриленд , Мичиган
    • 3 месяца: Канзас
    • 6 месяцев: Калифорния , Колорадо , Массачусетс , Нью-Джерси , Нью-Мексико , Орегон , Род-Айленд
    • 9 месяцев: Индиана , Нью-Гэмпшир , Вашингтон
    • 12 месяцев: 36 других штатов + DC
  • Максимальный период ретроспективного анализа для уже существующих условий
    • 0 месяцев: Гавайи , Мэриленд , Мичиган
    • 3 месяца: Канзас , Нью-Гэмпшир
    • 6 месяцев: 45 других штатов + DC
Планы медицинского страхования для больших групп (самострахование)
  • Максимальный период исключения ранее существовавших условий
    • 12 месяцев: 50 штатов + DC
  • Максимальный период ретроспективного анализа для уже существующих условий
    • 6 месяцев: 50 штатов + DC

Исключения по ранее существовавшим условиям были запрещены для лиц, отвечающих критериям HIPAA (тех, кто имеет непрерывное 18-месячное покрытие в течение не более 63 дней и поступает из группового плана медицинского страхования).

Индивидуальные (негрупповые) планы медицинского страхования могут исключать покрытие материнства для ранее существовавшего состояния беременности. [2]

В планах группового медицинского страхования, спонсируемых работодателями с 15 или более сотрудниками, Закон о дискриминации при беременности 1978 г. запрещал исключать покрытие материнства в связи с ранее существовавшим состоянием беременности; этот запрет был распространен на все планы группового медицинского страхования Законом 1996 года о переносимости и подотчетности медицинского страхования (HIPAA). [2]

Практика и эффект [ править ]

Сторонники ранее существовавших правил лечения утверждают, что они жестоко отрицают людей, нуждающихся в лечении. Пресс-секретарь State Farm KC Eynatten заявила: «Мы поняли, что наша позиция основана на интуиции, а не на точных цифрах ... мы осознали, что являемся одной из причин, по которой женщина и ее дети не могли оставить насильника. Они боялись, что они потеряли бы свою страховку. И мы не хотели участвовать в этом ». [17] Джерри Фланаган, директор по политике в области здравоохранения Consumer Watchdog , заявил, что «страховые компании хотят получать премии без какого-либо риска» и идут на крайние «меры ... чтобы получить прибыль». [18]InsureMe, веб-сайт поставщика страховых котировок, утверждает, что, хотя медицинское страхование в основном предназначено для защиты людей от очень высоких затрат на здравоохранение, коммерческая система медицинского страхования ведет несправедливую игру и всегда пытается избежать риска, чтобы увеличить свою прибыль. . [19]

Некоторые практики некоторых медицинских страховых компаний, такие как определение домашнего насилия как исключаемое ранее существовавшее состояние, были названы злоупотреблениями Марией Чижовой, координатором по новым СМИ Международного союза работников сферы услуг , а также в отчете Управления политики здравоохранения в сельских районах . [17] [20] [21]

По словам тех, кто защищает полисы, обоснование существовавших ранее оговорок заключается в том, что они снижают стоимость медицинского страхования для тех, кто все еще получает его, тем самым давая большему количеству людей возможность позволить себе страховку. [17] [22] The San Francisco Chronicle сообщила, что «[c] osts для тех, у кого есть страховое покрытие, могут возрасти, потому что люди с плохим здоровьем, которые были исключены из страхового пула, теперь будут включены ... они получат медицинская помощь, к которой они раньше не могли получить доступ ". [22] Сенатор Майк Энзи , республиканец от Вайоминга., проголосовал за то, чтобы позволить страховым компаниям рассматривать насилие в семье как ранее существовавшее условие, и поддержал свой голос, заявив, что покрытие таких людей может поднять страховые взносы до такой степени, что это помешает другим покупать его. Он заметил, что «если у вас нет страховки, не имеет значения, какие услуги требуются государством». [17] [23]

По данным калифорнийской пропагандистской группы Consumer Watchdog , другие возможные ситуации , подпадающие под действие ранее существовавших условий пунктов являются хронические заболевания , как акне , геморрой , ногти грибок , аллергии , тонзиллит и Бурсит , опасных профессий , таких , как сотрудник полиции , каскадеров человека , испытания пилот , цирковой работник и пожарный , а также беременность и / или намерение усыновить ребенка . [18]

Комментарий законодателей [ править ]

Согласно либертарианскому блогу Питера Судермана на Reason.com, в « Обещании Америке », опубликованном Республиканской партией в сентябре 2010 года, говорилось: «Здравоохранение должно быть доступным для всех, независимо от ранее существовавших условий или перенесенных болезней ... . Мы сделаем незаконным отказ страховой компании в покрытии кому-либо, имеющему предварительное покрытие, на основании ранее существовавшего условия ". [24] В своем обращении от 3 марта 2010 г. президент Барак Обама сказал, что отказ в покрытии для лиц с уже существующими заболеваниями является серьезной проблемой, которая будет только усугубляться без серьезных реформ. [25] Во время посещения в сентябре 2010 г. Фоллс-Черч, штат Вирджиния., местные жители, Обама назвал женщину с заболеванием глаз и женщину с неходжкинской лимфомой личными примерами в аудитории тех, кто извлекает выгоду из изменения ранее существовавших правил лечения. [26]

Общественное мнение [ править ]

Опрос, проведенный журналом Time Magazine -Abt SRBI в конце июля 2009 года, показал, что подавляющее большинство американцев (80%) поддерживают требование о том, чтобы страховые компании страховали людей, даже если они страдают от ранее существовавших заболеваний. [27]

В сентябре 2009 года в ежемесячном отчете Kaiser Health Tracking Poll говорилось: [28]

Самая единодушная и двухпартийная поддержка общества сохраняется за предложением о том, чтобы федеральное правительство требовало, чтобы медицинские страховые компании покрывали всех, кто подает заявку, даже если у него / нее уже имеется ранее существовавшее заболевание. В целом, восемь из десяти поддерживают это предложение, в том числе 67 процентов республиканцев, 80 процентов независимых политических деятелей и 88 процентов демократов.

См. Также [ править ]

  • Существующий ранее план страхования от болезней

Ссылки [ править ]

  1. ^ «Терминология биллинга» . Питтсбург: Медицинский центр Университета Питтсбурга (UPMC). 2010. Архивировано из оригинала 3 октября 2010 года . Проверено 16 января 2010 года .
  2. ^ a b c Джейкобсон, Луи (18 августа 2009 г.). «Беременность - это« ранее существовавшее состояние »? Да, для некоторых» . PolitiFact.com . Проверено 17 января 2010 года .
  3. ↑ Смит, Лиза (16 февраля 2009 г.). «Страхование здоровья: оплата уже существующих условий» . Инвестопедия . Проверено 17 января 2010 года .
  4. ^ «Правила переносимости отдельных рынков (не применимы к лицам, имеющим право на HIPAA)» . 21 июля 2014 . Проверено 8 марта 2019 .
  5. ↑ Джули Ровнер (11 октября 2018 г.). «ПРОВЕРКА ФАКТА: Кто прав в отношении защиты от ранее существовавших условий?» . NPR.org . Проверено 12 октября 2018 .
  6. ^ «Параллельное сравнение основных предложений реформы здравоохранения» (PDF) . Вашингтон, округ Колумбия: Фонд семьи Кайзеров . 22 марта 2010 г.
  7. ↑ Министерство здравоохранения и социальных служб США (28 июня 2010 г.). «Закон о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании; требования к групповым планам медицинского страхования и организациям, выдающим медицинское страхование, в соответствии с Законом о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании в отношении исключений по ранее существовавшим заболеваниям, пожизненных и годовых ограничений, аннулирования и защиты пациентов; окончательное правило и предлагаемое правило» . Федеральный регистр . 75 (123): 37187–37241 . Проверено 26 июля 2010 года .
  8. ^ Гэйбл, Джон; Листон, Дерек; Дженсен, Гейл; Марстеллер, Джилл (весна 1994 г.). «Картина медицинского страхования в 1993 году: некоторые редкие хорошие новости» (PDF) . По делам здравоохранения . 13 (1): 327–336. DOI : 10,1377 / hlthaff.13.1.327 . PMID 8188152 . Проверено 22 февраля 2010 года .  
  9. ^ Кассебаум, Нэнси Лэндон; Кеннеди, Эдвард М .; и другие. (21 августа 1996 г.). «Публичный закон 104-191. Закон 1996 года о переносимости и подотчетности медицинского страхования (HIPAA)» (PDF) . Вашингтон, округ Колумбия: Государственная типография . Проверено 22 февраля 2010 года .
  10. ^ Аткинсон, Брайан К .; Фокс, Дэниел М. (май – июнь 1997 г.). «Политика Закона о переносимости и подотчетности медицинского страхования» (PDF) . По делам здравоохранения . 16 (3): 146–150. DOI : 10,1377 / hlthaff.16.3.146 . PMID 9141331 . Проверено 22 февраля 2010 года .  
  11. ^ Николс, Лен М .; Блумберг, Линда Дж. (Май – июнь 1998 г.). «Другой вид« нового федерализма »? Закон 1996 года о переносимости и подотчетности медицинского страхования» (PDF) . По делам здравоохранения . 17 (3): 25–42. DOI : 10,1377 / hlthaff.17.3.25 . PMID 9637965 . Проверено 22 февраля 2010 года .  
  12. ^ Поллитц, Карен; Тапай, Николь; Хэдли, Элизабет; Шпехт, Ялена (июль – август 2000 г.). «Ранний опыт« нового федерализма »в регулировании медицинского страхования» (PDF) . По делам здравоохранения . 19 (4): 7–22. DOI : 10.1377 / hlthaff.19.4.7 . PMID 10916957 . Проверено 22 февраля 2010 года .  
  13. ^ Гэйбл, Джон Р .; Дженсен, Гейл А .; Хокинс, Саманта (март – апрель 2009 г.). «Самострахование в периоды роста и сокращения управляемой помощи» (PDF) . По делам здравоохранения . 22 (2): 202–210. DOI : 10,1377 / hlthaff.22.2.202 . PMID 12674423 . Проверено 22 февраля 2010 года .  
  14. ^ Институт политики здравоохранения Джорджтауна (январь 2010 г.). «Правила переносимости на отдельные рынки (не применимы к лицам, имеющим право на HIPAA), январь 2010 г.» . Вашингтон, округ Колумбия: Фонд семьи Кайзеров . Проверено 31 марта 2010 года .
  15. ^ Институт политики здравоохранения Джорджтауна (январь 2010 г.). «Правила негруппового покрытия для лиц, имеющих право на HIPAA, январь 2010 г.» . Вашингтон, округ Колумбия: Фонд семьи Кайзеров . Проверено 31 марта 2010 года .
  16. ^ Институт политики здравоохранения Джорджтауна (январь 2010 г.). «Правила исключения ранее существовавших условий на рынке медицинского страхования для малых групп, январь 2010 г.» . Вашингтон, округ Колумбия: Фонд семьи Кайзеров . Проверено 31 марта 2010 года .
  17. ^ a b c d Грим, Брайан (14 сентября 2009 г.). «Когда вас избивает ваш муж, это уже существующее условие» . The Huffington Post . Проверено 19 сентября 2009 года .
  18. ^ a b Hilzenrath, Дэвид С. (19 сентября 2009 г.). «Акне, беременность среди дисквалифицирующих состояний» . Вашингтон Пост . п. A3 . Проверено 16 января 2010 года .
  19. ^ "Уловки медицинского страхования, чтобы остерегаться" . allinsuranceinfo.org. 2007 . Проверено 20 января 2010 года .
  20. ↑ Джонсон, Ронда М. (30 августа 2000 г.). «Ответные меры здравоохранения в сельских районах на насилие в семье: вопросы политики и практики» . Вашингтон, округ Колумбия: Управление политики здравоохранения в сельских районах . Архивировано из оригинального 25 апреля 2009 года . Проверено 15 сентября 2009 года .
  21. ^ Tchijov, Мария (11 сентября 2009). «Домашнее насилие - это« уже существующее состояние »?» . Блог SEIU . Международный союз работников сферы обслуживания . Архивировано из оригинального 16 сентября 2009 года . Проверено 15 сентября 2009 года .
  22. ^ a b Рикардо Алонсо-Зальдивар; Тревор Томпсон (17 ноября 2009 г.). «Американцы опасаются, что результаты опроса о затратах на закон о здоровье найдены» . Хроники Сан-Франциско . Проверено 16 января 2010 года .[ мертвая ссылка ]
  23. ^ Алонсо-Зальдивар, Рикардо; Томпсон, Тревор (17 ноября 2009 г.). «Американцы опасаются, что результаты опроса о затратах на закон о здоровье найдены» . Хроники Сан-Франциско . Associated Pres). п. A118 . Проверено 16 января 2010 года .
  24. ^ Suderman, Питер (мнение блог) (23 сентября 2010). «Что общего у Клятвы Республиканской партии с ObamaCare» . Бей и беги . Причина . Проверено 23 сентября 2010 года .
  25. ^ "Текст речи президента Обамы о здравоохранении" . 3 марта 2010 . Проверено 15 сентября 2018 года .
  26. ^ Айзенман, Северная Каролина; Корнблут, Энн Э. (23 сентября 2010 г.). «Обама возвращается в пень ради здравоохранения» . Вашингтон Пост .
  27. ^ «Журнал TIME / Abt SRBI - 27–28 июля 2009 г. обзор» (PDF) . Нью-Йорк: SRBI. 29 июля 2009 . Проверено 21 сентября 2009 года .
  28. ^ «Опрос Kaiser Health Tracking - сентябрь 2009 г .: Общественное мнение по вопросам здравоохранения» (PDF) . Вашингтон, округ Колумбия: Фонд семьи Кайзеров . 29 сентября 2009 . Проверено 16 января 2010 года .

Дальнейшее чтение [ править ]

  • Тимм, Джейн С. (23 октября 2018 г.). «Проверка фактов: Трамп утверждает, что Республиканская партия защищает людей с уже существующими условиями. Факты говорят об обратном» . NBC News . Проверено 8 марта 2019 года .
  • Груша, Роберт (6 февраля 2019 г.). «Демократы объединяются, чтобы начать борьбу с защитой уже существующих условий» . Нью-Йорк Таймс . Проверено 8 марта 2019 года .

https://www.cnbc.com/2020/09/24/trump-to-sign-executive-orders-on-preexisting-conditions-surprise-medical-billing.html