Неоправданные вариации (или географические вариации ) в предоставлении медицинских услуг относятся к вариациям в структуре медицинской практики, которые не могут быть объяснены болезнью, медицинскими потребностями или требованиями доказательной медицины. Это одна из причин низкой стоимости медицинской помощи, которую системы здравоохранения часто игнорируют. [1]
Определение
Неоправданные различия (или географические различия) в предоставлении медицинских услуг относятся к различиям, которые нельзя объяснить личными предпочтениями, болезнью, медицинскими потребностями или требованиями доказательной медицины. Термин был введен доктором Джоном Веннбергом . [2] Необоснованное изменение раскрывает три области:
- Чрезмерное использование лечебных средств (или чрезмерное использование), при котором наносится больше вреда, чем пользы [3] [4]
- Недостаточное использование лечения, при котором не проводятся экономически эффективные вмешательства.
- Неравенство в уходе (разновидность недостаточного использования), при которой часть населения не получает доступа к лечению, возможно, из-за своего социального происхождения.
Уход с учетом предложения, который тесно связан с ресурсными возможностями системы здравоохранения и, как правило, предоставляется при отсутствии медицинских данных и клинической теории. Это также ведет к неравенству, поскольку люди из более бедных слоев населения часто менее прибыльны или имеют более сложные потребности. [5]
История
В 1938 году в журнале Королевского медицинского общества Дж. Элисон Гловер опубликовала статью, показывающую необъяснимые различия в частоте тонзиллэктомии в британских школьных округах. [6] В 1967 году Джон (Джек) Веннберг проанализировал данные Medicare, чтобы определить, насколько хорошо больницы и врачи обслуживают свои сообщества. Он обнаружил 4 типа вариаций: недостаточное использование эффективной помощи, вариации в результатах, связанные с качеством помощи, неправильное использование лечения, чувствительного к предпочтениям, и чрезмерное использование услуг, зависящих от предложения. [7]
Согласно Health Dialog, частной коммерческой компании по лечению заболеваний, которая была создана для устранения необоснованных изменений:
Если вы живете в северном Айдахо и у вас болит спина, велики шансы, что вам сделают операцию для лечения боли. Однако переместитесь в южную оконечность Техаса, и шансы, что вам сделают ту же операцию, упадут в 6 раз. Операция в Айдахо не более эффективна, чем в Техасе. Просто врачи на северо-западе с большей вероятностью, чем врачи на юге Техаса, порекомендуют операцию. Это явление, при котором врачи практикуют медицину по-разному в зависимости от того, откуда они родом, называется вариацией модели практики. И это не ограничивается лечением боли в спине или даже хирургическими решениями. Существуют также различные методы лечения хронических состояний, такие как использование бета-блокаторов для людей с застойной сердечной недостаточностью (ЗСН) или тестирование липидов для людей с диабетом. [8] [ требуется полная ссылка ]
Веннберг и его коллеги из Дартмутского центра оценочных клинических наук задокументировали эти широкие различия в практике здравоохранения в Соединенных Штатах. Они утверждали, что большая часть этого изменения неоправданна. Диалог здоровья был создан для устранения неоправданных различий в сфере здравоохранения: чрезмерного, недостаточного и неправильного использования медицинской помощи. Веннберг и его коллеги пришли к выводу, что если неоправданные вариации в системе здравоохранения США могут быть сокращены, качество медицинской помощи повысится, а расходы на здравоохранение снизятся. Исследования показали, что если неоправданные вариации могут быть уменьшены в популяции Medicare, качество медицинской помощи резко повысится, а затраты могут быть снижены на целых 30%. [9]
Степень
Необоснованные изменения в медицинской практике обходятся дорого и смертельно, как отметил Мартин Сипкофф в книге « 9 способов уменьшить необоснованные отклонения» . Анализ данных Medicare показал, что расходы на душу населения на одного учащегося в Майами были почти в 2,5 раза больше, чем в Миннеаполисе, даже после корректировки данных по возрасту, полу и расе. Согласно отчету Национального комитета по обеспечению качества за 2003 год, ежегодно погибало 57 000 человек из-за того, что американские врачи не использовали доказательную медицину для оказания помощи. [10]
«Мы буквально умираем, ожидая, пока медицина догонит медицинские знания», - сказала Маргарет О'Кейн, президент NCQA. В отчете «Состояние качества медицинской помощи за 2003 год» говорится, что смерти «не следует путать со смертельными случаями, вызванными врачебными ошибками или отсутствием доступа к медицинскому обслуживанию. Этот отчет показывает, что каждую неделю умирает тысяча американцев из-за оказанной им помощи. получить не соответствует той помощи, которую медицинская наука утверждает, что они должны получать ". [10]
Соединенные Штаты
Исследования показывают, что людям с диабетом следует регулярно контролировать уровень липидов в крови, однако у пациентов в Чикаго вероятность пройти эти тесты на 50% ниже, чем у пациентов в Форт-Лодердейле . У пациента с сердечным заболеванием в Блумингтоне, штат Индиана , вероятность хирургического шунтирования в три раза выше, чем у аналогичного пациента в Альбукерке . В Майами , где медицинских услуг много, Medicare платит более чем в два раза больше на человека в год, чем в Миннеаполисе , без заметной разницы в общем состоянии здоровья или ожидаемой продолжительности жизни. [8] [ необходима страница ]
NHS England
В ноябре 2010 года программа QIPP Right Care Министерства здравоохранения опубликовала первый Атлас вариаций в здравоохранении NHS, вдохновленный работой Веннберга. [11] врачи выбрали 34 темы, имеющие важное значение для их специальности, которые были нанесены на карту в зоне доверия первичной медико-санитарной помощи , а затем в органе по заказу здравоохранения. Атлас был опубликован, чтобы призвать членов комиссии максимизировать результаты в отношении здоровья и минимизировать неравенство, устраняя необоснованные различия.
«Осведомленность - это первый важный шаг в выявлении и устранении необоснованной вариации; если существование вариации неизвестно, споры о том, является ли она необоснованной, не состоится». [11] : 15
Атлас 2010 г. выявил широко распространенные различия в результатах, качестве, стоимости и активности:
- Двукратный разброс среди стратегических органов здравоохранения в частоте крупных ампутаций на 1000 пациентов с зарегистрированным диабетом 2 типа и пятикратный разброс в процентном соотношении людей с диабетом, получающих девять ключевых процедур, рекомендованных NICE.
- Четырехкратная вариация прямо стандартизированной частоты плановых госпитализаций среди людей с диагнозом эпилепсия на 100000 населения
- Трехкратное изменение процентной доли пациентов, поступающих в больницу, которые проводят 90% своего времени в инсультном отделении.
- Четырехкратное изменение количества госпитализаций при астме у детей и молодых людей
- Шестикратное изменение в обеспечении замены тазобедренного сустава на 1000 нуждающихся
- Двукратное колебание в расходах на онкологические стационары на 1000 человек населения
В ноябре 2011 года был опубликован еще один расширенный Атлас, отображающий вариации по 71 индикатору, и последующая серия Атласов, более подробно посвященных конкретным темам, таким как дети и молодежь, диабет, болезни почек и респираторные заболевания. [ необходима цитата ] Готовящийся атлас будет о заболеваниях печени, диагностике, донорстве органов и трансплантации. [ необходима цитата ] Публикация атласов была хорошо принята в NHS, а также группами пациентов и клиническими сообществами. [ необходима цитата ]
В 2012 году Министерство здравоохранения опубликовало мандат на создание нового комиссионного совета NHS. Что касается вариативности в здравоохранении, мандат возлагал на совет директоров ответственность «пролить свет на вариации» и «добиться значительного прогресса ... в сокращении неоправданных вариаций ... также за счет прогресса в сокращении неравенства в отношении здоровья и неоправданных различий ". [12] : 7,13,27
Структура сестринского, акушерского и медицинского персонала, Англия
В апреле 2016 года Джейн Каммингс, главный медсестер (CNO) Англии, запустила национальную стратегическую программу для медсестер, акушерок и обслуживающего персонала в Англии под названием Leading Change, Adding Value. [13] В этой схеме изложены 10 обязательств для медсестер, акушерок и обслуживающего персонала в Англии по выявлению и устранению неоправданных изменений в практике ухода. Структура основана на предыдущей стратегии CNO «Сострадание на практике» [14] и определяет подход медсестер, акушерок и обслуживающего персонала к достижению тройной цели «улучшение результатов в отношении здоровья, сокращение разрыва в качестве медицинской помощи и эффективное использование ресурсов», как установлено. в пятилетнем прогнозе Министерства здравоохранения. [15] Действия по устранению неоправданных различий в сестринском, акушерском и медицинском обслуживании основываются на ценностях 6cs, [ требуется разъяснение ], и разрабатывается система навыков и знаний для поддержки сотрудников в выполнении 10 обязательств, изложенных в фреймворк.
Смотрите также
Рекомендации
- ^ Грей, Мьюир (2017-01-27). «Здравоохранение, основанное на ценностях» . BMJ . 356 : j437. DOI : 10.1136 / bmj.j437 . ISSN 0959-8138 . PMID 28130219 .
- ^ Веннберг, Джон Э. (17 марта 2011 г.). «Пора заняться необоснованными отклонениями на практике» . BMJ . 342 : d1513. DOI : 10.1136 / bmj.d1513 . ISSN 0959-8138 . PMID 21415111 .
- ^ Бервик, Дональд М. (2017-07-08). «Предотвращение чрезмерного использования - следующий рубеж качества» . Ланцет . 390 (10090): 102–104. DOI : 10.1016 / S0140-6736 (16) 32570-3 . ISSN 0140-6736 . PMID 28077229 .
- ^ Коренштейн, Дебора; Чалмерс, Келси; Шривастава, Дивья; Шайни, Викас; Нагпал, Сомил; Хит, Иона; Glasziou, Paul; Elshaug, Adam G .; Дуст, Дженни (2017-07-08). «Доказательства чрезмерного использования медицинских услуг во всем мире» . Ланцет . 390 (10090): 156–168. DOI : 10.1016 / S0140-6736 (16) 32585-5 . ISSN 0140-6736 . PMC 5708862 . PMID 28077234 .
- ^ Самовольного Изменение здоровье Диалог healthdialog.com архивация 11 декабря 2007, в Wayback Machine
- ^ Веннберг, Джон (01.02.2008). «Комментарий: долг благодарности Дж. Элисон Гловер» . Международный журнал эпидемиологии . 37 (1): 26–29. DOI : 10.1093 / ije / dym262 . ISSN 0300-5771 . PMID 18245049 .
- ↑ Майкл Т. МакКью, подавляющий вариации. Архивировано 18 декабря 2007 г.в Wayback Machine - Managed Healthcare Executive, 1 февраля 2003 г.
- ^ a b Атлас здравоохранения Дартмута, 1999.
- ^ Фишер Э.С., Веннберг Д.Е., Штукель Т.А. и др. Последствия региональных различий в расходах на Medicare. Часть 1. Ann Intern Med. 2003; 138: 273-287.
- ^ a b Журнал « 9 способов уменьшить необоснованное отклонение от нормы », ноябрь 2003 г.
- ^ Б ГСЗ Атлас вариации в здравоохранении архивации 2012-12-08 в Wayback Machine НГС, 2010
- ^ Мандат: поручение правительства Комиссии по вводу в эксплуатацию NHS с апреля 2013 г. по март 2015 г., Министерство здравоохранения, ноябрь 2012 г.
- ^ https://www.england.nhs.uk/wp-content/uploads/2016/05/nursing-framework.pdf >
- ^ https://www.england.nhs.uk/wp-content/uploads/2012/12/compassion-in-practice.pdf >
- ^ https://www.england.nhs.uk/wp-content/uploads/2014/10/5yfv-web.pdf >
Внешние ссылки
- Презентация о необоснованной вариации dhslides.org Д-р Джон Веннберг
- Полную серию Right Care Atlas можно загрузить в формате PDF и в интерактивной версии InstantAtlas (tm) на сайте Right Care.
- Фил ДаСилва, национальный руководитель по вопросам правильного ухода, беседует с Джеком Веннбергом об Атласе NHS
- Список обязательной литературы Right Care: необоснованные вариации в сфере здравоохранения - с введением сэра Мьюира Грея, сентябрь 2011 г.
- ведущие изменения, добавление ценности: рамки для медсестер, акушерок и медицинского персонала [1]
- Сострадание на практике: сестринский, акушерский и медицинский персонал - наше видение и стратегия [2]
- Прогноз на пять лет, NHS [3]
Публикации новостей
- Высокая стоимость здравоохранения, редакция «Нью-Йорк Таймс», 25 ноября 2007 г.
- Состояние здоровья нации, Мэгги Махар, Dartmouth Medicine, весна 2007 г.
- Медицинские догадки: от операции на сердце до лечения простаты, медицинская промышленность мало знает о том, какие методы лечения действительно работают, Джон Кэри, Business Week, 29 мая 2006 г.
- Исследования показывают, что меньший уход может помочь хроническим больным, Мэри Джо Фельдштейн, St. Louis Post Dispatch, 16 мая 2006 г.
- Расходы не улучшат уход за пациентами в конце жизни в Нью-Джерси, Philadelphia Inquirer, 26 июля 2006 г.
- Кардиологические процедуры не используются в городе Огайо, Рид Абельсон, New York Times, 18 августа 2006 г. (требуется подписка)
- Боль в спине стоит за спорами, Джули Эпплби, USA Today, 17 октября 2006 г.
- Высокие цены не способствуют улучшению здравоохранения в Южной Флориде, Майами Геральд, Джон Доршнер, 17 декабря 2006 г. [ мертвая ссылка ]
- Пресечение отклонений, Майкл Т. МакКью, руководитель управляющего здравоохранения, 1 февраля 2003 г.
- Уход в ведущих медицинских центрах сильно различается: исследование показало, что Нью-Йоркский университет, Калифорнийский университет в Лос-Анджелесе использовали больше услуг по сравнению с другими услугами. Мэйо, Калифорнийский университет в Сан-Франциско для подобных пациентов, РОН УИНСЛОУ, Wall Street Journal, 16 мая 2006 г. (требуется подписка)
Академические публикации
- Фишер, Е.С. и др., Вариации в продольной эффективности академических медицинских центров, Департамент здравоохранения, 7 октября 2004 г.
- Изменение неоправданных вариаций в здравоохранении: совместное принятие решений с использованием средств принятия решений пациентами: обзор доказательной базы для совместного принятия решений , О'Коннор, AM и др., Health Affairs, 7 октября 2004 г.
- Веннберг, Дж. Э. и др., Использование данных по заявкам Medicare для мониторинга результатов деятельности отдельных поставщиков среди пациентов с тяжелыми хроническими заболеваниями: анализ семидесяти семи «лучших больниц» Америки документально подтверждает значительные различия в объеме помощи, оказываемой пациентам с тремя общими заболеваниями. хронические заболевания , Департамент здравоохранения, 7 октября 2004 г.
- Фишер, Е.С. и др., Последствия региональных различий в расходах на медицинское обслуживание. Часть 1: Содержание, качество и доступность медицинской помощи , Анналы внутренней медицины, 2003 г .; 138: 273-287.
- Фишер, Е.С. и др., Последствия региональных различий в расходах на медицинское обслуживание. Часть 2: Результаты для здоровья и удовлетворенность уходом , Анналы внутренней медицины, 2003 г .; 138: 288-298.
- Веннберг, Дж. Э. и др., Неоправданные вариации в оказании медицинской помощи: последствия для академических медицинских центров , BMJ. 2002 26 октября; 325 (7370): 961–964.
- Веннберг, Дж. Э., География и дебаты по поводу реформы медицинской помощи, Дж. Веннберг, Е. С. Фишер и Дж. С. Скиннер, HealthAffairs, 13 февраля 2002 г.
- Веннберг, Дж. Э. и др., Использование больниц и смертность среди получателей Medicare в Бостоне и Нью-Хейвене . N Engl J Med 1989; 321: 116873.
- Веннберг, Дж. Э. и др., Больничные услуги нормированы в Нью-Хейвене или чрезмерно загружены в Бостоне? , Ланцет 1987; I: 11858.