Из Википедии, свободной энциклопедии
Перейти к навигации Перейти к поиску
Вагинальные роды после кесарева сечения
MeSHD016064

В случае предыдущего кесарева сечения можно заранее спланировать последующую беременность, которая должна родиться одним из следующих двух основных методов:

  • Вагинальные роды после кесарева сечения (VBAC)
  • Плановое повторное кесарево сечение (ERCS)

Оба имеют более высокий риск, чем вагинальные роды без предыдущего кесарева сечения. Есть много вопросов, которые влияют на решение о планируемых вагинальных или абдоминальных родах. Риск разрыва матки и перинатальной смерти ребенка с VBAC несколько выше, чем ERCS, но абсолютный повышенный риск этих осложнений невелик, особенно при одном предыдущем низком поперечном кесаревом сечении. [1] 60–80% женщин, планирующих VBAC, добиваются успешных родов через естественные родовые пути, хотя незапланированное кесарево сечение представляет больший риск для матери и ребенка, чем ERCS. [2] [3] Успешный VBAC также снижает риск осложнений при будущих беременностях больше, чем ERCS. [4]

Техника [ править ]

Если женщина рожает с предыдущим разрезом рубца (например, запланированный VBAC во время родов), в зависимости от врача могут быть рекомендованы особые меры предосторожности. К ним относятся внутривенный доступ (канюля в вену) и непрерывный мониторинг плода (кардиотокография или КТГ-мониторинг частоты сердечных сокращений плода с датчиками на животе матери). Большинству женщин в Великобритании следует посоветовать избегать индукции родов, если для этого нет медицинских причин, так как риск разрыва матки предыдущего рубца увеличивается, если роды вызваны. Другие варианты ведения во время родов, включая обезболивание / анестезию, идентичны таковым при любых родах и вагинальных родах. [5]

Для ERCS выбор кожного разреза должен определяться тем, что кажется наиболее благоприятным для данной операции, независимо от выбора предыдущего местоположения, как видно по его шраму, хотя подавляющее большинство хирургов будут разрезать предыдущий шрам, чтобы оптимизировать косметический результат. Гипертрофические (очень толстые или некрасивые) рубцы лучше всего удалять, потому что это дает лучший косметический результат и способствует лучшему заживлению ран . С другой стороны, края келоидных рубцов следует оставлять без разреза из-за риска тканевой реакции в последующем рубце. [6]

Критерии выбора [ править ]

Выбор VBAC или ERCS зависит от многих факторов: медицинских и акушерских показаний, выбора матери, наличия поставщика и места для родов ( больница , родильный дом или дом). Некоторые часто используемые критерии включают: [3]

Факторы в пользу VBAC [ править ]

  • Если предыдущее кесарево сечение включало низкий поперечный разрез, риск разрыва матки меньше, чем если бы был низкий вертикальный разрез, классический разрез, Т-образный, перевернутый Т-образный или J-образный разрез.
  • Предыдущие успешные вагинальные роды (до или после кесарева сечения) увеличивают шансы на успешный VBAC.
  • Показания для предыдущего кесарева сечения не должны присутствовать при текущей беременности.
  • Расположение в учреждении, оборудованном для оказания неотложной помощи, с врачами, которые могут оказать неотложную помощь. [7]

Факторы в пользу ERCS [ править ]

  • Чем больше женщина перенесла кесарево сечение, тем меньше вероятность, что она будет иметь право на VBAC. VBAC после двух или более предшествующих поперечных CS нижних сегментов матки является спорным. Королевский колледж акушеров и гинекологов рекомендует женщинам с предысторией даже двух предыдущих несложный низким поперечных сечений кесарева сечения, в противном случае неосложненной беременности в срок, не противопоказание для вагинальных родов, можно считать подходящим для планируемого VBAC. [1]
  • Наличие близнецов может снизить вероятность успешного проведения VBAC, но если ведущий близнец находится головой вперед (головное предлежание) и нет других причин рекомендовать кесарево сечение, следует предложить VBAC.
  • VBAC может быть не одобрен, если есть другие медицинские осложнения, но это потребует индивидуальной оценки и обсуждения между женщиной и ее акушером.

Согласно рекомендациям ACOG, следующие критерии могут снизить вероятность успеха VBAC, но НЕ должны исключать пробу родов: два предшествующих кесарева сечения, подозрение на макросомию плода в срок (вес плода более 4000-4500 граммов), срок беременности более 40 лет. недели, двойная беременность и предыдущий низкий вертикальный разрез или неизвестный предыдущий тип разреза, при условии, что классический разрез матки не подозревается. [8]

Критерии выполнения ERCS [ править ]

Присутствие любого из следующих факторов практически всегда означает, что будет выполнена ERCS, но это решение всегда следует обсуждать со старшим акушером: [9]

  • Запрос матери на плановую повторную КС после консультации
  • Причины для матери или плода, по которым следует избегать вагинальных родов при текущей беременности
  • Предыдущий разрез матки, кроме поперечного сегмента, включая классический (продольный). Королевский колледж акушеров и гинекологов рекомендует женщины с предшествующей историей одного классического (продольного) кесарева сечения должны рожают путем планового повторного кесарева сечением (ЭСК). [1]
  • Неизвестный предыдущий разрез матки
  • Предыдущий разрыв матки
  • Предыдущая гистеротомия или миомэктомия с разрывом полости матки

VBAC по сравнению с отсутствием предыдущего кесарева сечения [ править ]

VBAC, по сравнению с вагинальных родами без истории секции кесарева, придающих повышенные риски для предлежание плаценты , плацента приросшей , затяжных родов, интегрирование кровоизлияния , разрыва матки , преждевременных родов , низкого веса при рождении , и мертворождения . Однако некоторые риски могут быть связаны с смешивающими факторами, связанными с показанием для первого кесарева сечения, а не с самой процедурой. [10]

Результаты в VBAC по сравнению с ERCS [ править ]

VBAC и ERCS различаются по результатам по многим конечным точкам.

Американский конгресс акушеров и гинекологов (ACOG) говорится , что VBAC связано со снижением материнской заболеваемости и снижение риска осложнений во время последующих беременностей , чем ЕОКП. [4]

Разрыв матки [ править ]

После кесарева сечения на стенке матки остается рубец, который считается более слабым, чем нормальная стенка матки. VBAC несет риск разрыва матки 22–74 / 10 000. Практически отсутствует риск разрыва матки у женщин, перенесших ERCS (т. Е. Рассечение до начала родов). [1] В случае разрыва матки риск перинатальной смерти составляет примерно 6%. [11] Матери, которым ранее было выполнено кесарево сечение нижнего сегмента матки, считаются лучшими кандидатами на VBAC, поскольку эта область матки подвергается меньшему физическому стрессу во время родов.

Риски для ребенка [ править ]

VBAC несет на 2–3 / 10 000 дополнительный риск перинатальной смерти, связанной с рождением, по сравнению с ERCS. [1] Абсолютный риск такой перинатальной потери, связанной с родами, сопоставим с риском для женщин, родивших первого ребенка. [1] Планируемый VBAC несет в себе 8/10 000 риска развития гипоксической ишемической энцефалопатии у ребенка , но отдаленный исход ребенка с ГИЭ неизвестен и связан со многими факторами. [1]

С другой стороны, попытка VBAC снижает риск того, что у ребенка будут респираторные проблемы после рождения, такие как детский респираторный дистресс-синдром (IRDS), поскольку частота оценивается в 2–3% при запланированном VBAC и 3–4% при ERCS. [1]

Переход с плановой VBAC на кесарево [ править ]

Из женщин, которым ранее было выполнено кесарево сечение, только около 8% из них выберут VBAC. Однако из 8%, выбравших VBAC, от 75% до 80% будут успешно рожать естественным путем, что сопоставимо с общим уровнем вагинальных родов в США в 2010 году. [2] [3] [12]

Шанс на успешное проведение VBAC снижается из-за следующих факторов: [1]

  • Индукция родов
  • Предыдущих вагинальных родов не было
  • Индекс массы тела более 30
  • Предыдущее кесарево сечение при затрудненных родах
  • Без эпидуральной анестезии
  • Предыдущее преждевременное кесарево сечение
  • Расширение шейки матки при поступлении в родильное отделение менее 4 см.
  • Менее 2 лет после предыдущего кесарева сечения
  • Пожилой материнский возраст
  • Поддержка со стороны больницы, поставщика медицинских услуг и персонала

Когда присутствуют первые четыре фактора, успешный VBAC достигается только в 40% случаев. Напротив, у женщин, перенесших кесарево сечение в прошлом и имевших последующие вагинальные роды, шанс на успешные вагинальные роды снова оценивается в 87–90%. [1]

Риски будущих беременностей [ править ]

ERCS, по сравнению с VBAC, еще больше увеличивает риск осложнений при будущих беременностях. Осложнения, риски которых значительно возрастают с увеличением количества повторных кесарева сечения, включают: [1]

  • Приросшая плацента , по оценкам, присутствует у 0,2%, 0,3%, 0,6%, 2,1%, 2,3% и 6,7% женщин, перенесших первое, второе, третье, четвертое, пятое и шестое или более кесарево сечение, соответственно. По данным Агентства США по исследованиям и качеству здравоохранения, «аномальная плацентация связана как с материнской, так и с неонатальной заболеваемостью, включая необходимость госпитализации в дородовой период, преждевременных родов, экстренного кесарева сечения, гистерэктомии , переливания крови, хирургической травмы, отделения интенсивной терапии (ОИТ). ) пребывание, а также гибель плода и матери и может быть опасным для жизни матери и ребенка ». [11]
  • Гистерэктомия , по оценкам, выполняется у 0,7%, 0,4%, 0,9%, 2,4%, 3,5% и 9,0% женщин, перенесших первое, второе, третье, четвертое, пятое и шестое или более кесарево сечение, соответственно.
  • Травма мочевого пузыря , кишечника или мочеточника
  • Илеус
  • Необходимость послеоперационной вентиляции легких
  • Прием в реанимацию
  • Потребность в переливании крови оценивается в 7%, 8% и 14% при двух, трех и пяти родах кесарева сечения в анамнезе соответственно.
  • Продолжительность операции и пребывание в больнице.

Другое [ править ]

Помимо риска разрыва матки, недостатки VBAC обычно незначительны и идентичны любым естественным родам, включая риск разрыва промежности . Материнская заболеваемость, количество госпитализаций в отделении интенсивной терапии , продолжительность пребывания в больнице и медицинские расходы обычно снижаются после VBAC, а не после повторного кесарева сечения.

VBAC по сравнению с ERCS несет около 1% дополнительного риска переливания крови (в основном из-за дородового кровотечения ), послеродового кровотечения или эндометрита . [1]

Общество и культура [ править ]

В то время как вагинальные роды после кесарева сечения (VBAC) сегодня не редкость, в США частота VBAC снизилась и теперь включает менее 10% родов после предыдущего кесарева сечения. [13] [14] Хотя до середины 1970-х годов кесарево сечение составляло только 5% всех родов в США, обычно считалось, что для женщин с предыдущим кесаревым сечением «одно кесарево, всегда кесарево». Движение, ориентированное на потребителей, в поддержку VBAC изменило медицинскую практику и привело к резкому росту показателей VBAC в 1980-х и начале 1990-х годов, но показатели VBAC резко снизились после публикации широко разрекламированного научного исследования, показывающего худшие результаты для VBAC по сравнению с повторным кесаревым сечением и вытекающие из этого судебно-медицинские изменения в акушерстве. [15]В 2010 году Национальные институты здравоохранения, Министерство здравоохранения и социальных служб США и Американский конгресс акушерства и гинекологии опубликовали заявления в поддержку увеличения доступа к VBAC и увеличения числа пациентов. [16] [17] [18] [19]

Тенденции в США [ править ]

Хотя в начале 1970-х годов на кесарево сечение приходилось только 5% всех родов [20], среди женщин, которым действительно было выполнено первичное кесарево сечение, существовало многовековое мнение: «После кесарева сечения всегда кесарево сечение». В целом, кесарево сечение стало настолько распространенным явлением, что в 2006 году частота кесарева сечения превысила 31%. [4] Движение по инициативе матери, поддерживающее VBAC, изменило стандартную медицинскую практику, и частота VBAC выросла в 1980-х и начале 1990-х годов. Однако главный поворотный момент произошел в 1996 году, когда в одном широко разрекламированном исследовании, опубликованном в The New England Journal of Medicine, сообщалось, что вагинальные роды после предыдущего кесарева сечения привели к большему количеству осложнений у матери, чем повторное кесарево сечение. [21]Американский конгресс акушеров и гинекологов впоследствии выпустил руководящие принципы, в которых VBAC был определен как роды с высоким риском, требующие наличия анестезиолога , акушера и операционной в режиме ожидания. [22] Проблемы логистики и права (профессиональная ответственность) привели к тому, что многие больницы ввели явный или фактический запрет VBAC. В результате частота попыток VBAC упала с 26% в начале 1990-х годов до 8,5% в 2006 году. [4] [23]

В марте 2010 года представители Национальных институтов здравоохранения встретились, чтобы объединить и обсудить общую актуальную совокупность научных данных VBAC, и пришли к выводу: «Учитывая имеющиеся доказательства, испытание родов является разумным вариантом для многих беременных женщин, у которых ранее был низкий уровень здоровья. поперечный разрез матки. ". [16] Одновременно Агентство по исследованиям и качеству здравоохранения Министерства здравоохранения и социальных служб США сообщило, что VBAC является разумным и безопасным выбором для большинства женщин, перенесших кесарево сечение в анамнезе, и что появляются доказательства серьезного вреда, связанного с множественным кесаревым сечением. [11] В июле 2010 г. Американский конгресс акушеров и гинекологов(ACOG) аналогичным образом пересмотрели свое собственное руководство, чтобы оно было менее ограничительным в отношении VBAC, заявив: «Попытка вагинальных родов после кесарева сечения (VBAC) является безопасным и подходящим выбором для большинства женщин, которые ранее перенесли кесарево сечение, в том числе для некоторых женщин, у которых было кесарево сечение. перенесла два предыдущих кесарева сечения ". [24], и это также текущая позиция Королевского колледжа акушеров и гинекологов в Великобритании.

Расширенный доступ к VBAC был рекомендован на основе самых последних научных данных о безопасности VBAC по сравнению с повторным кесаревым сечением, включая следующую рекомендацию, вынесенную на конференции NIH VBAC в марте 2010 года: «Мы рекомендуем больницам, поставщикам услуг по уходу за ребенком. , страховщики медицинской и профессиональной ответственности, потребители и политики сотрудничают в разработке интегрированных услуг, которые могли бы смягчить или даже устранить существующие препятствия на пути к судебному разбирательству ». [16] Инициатива « Здоровые люди 2020» Министерства здравоохранения и социальных служб США включает цели по снижению частоты первичного кесарева сечения и увеличению частоты VBAC как минимум на 10% каждая. [25]

Американский конгресс акушеров и гинекологов (ACOG) модифицировали руководящие принципы вагинальных родов после предыдущего кесарева сечения в 1999, 2004 и снова в 2010 году [26] В 2004 году эта модификация директивы включали добавление следующей рекомендации:

Поскольку разрыв матки может иметь катастрофические последствия, VBAC следует предпринимать в учреждениях, оборудованных для оказания неотложной помощи, с врачами, которые могут немедленно оказать неотложную помощь. [7]

В 2010 году ACOG снова изменил это руководство, чтобы выразить больше поддержки VBAC, но сохранил, что его по-прежнему следует проводить в учреждениях, способных оказывать неотложную медицинскую помощь, хотя следует уважать самостоятельность пациентов в принятии повышенных уровней риска (Практический бюллетень ACOG № 115, август 2010 г. ).

Рекомендация о доступе к неотложной помощи во время пробных родов в некоторых случаях оказала большое влияние на доступность VBAC для рожениц в США. Например, исследование изменения частоты родов VBAC в Калифорнии после изменения руководящих принципов, опубликованное в 2006 году, показало, что уровень VBAC упал до 13,5% после изменения по сравнению с 24% уровнем VBAC до изменения. [27]Новая рекомендация была интерпретирована многими больницами как указание на то, что для выполнения кесарева сечения в течение всего срока родов женщины с VBAC должна находиться вся хирургическая бригада. Сообщается, что в больницах, в которых полностью запрещены VBAC, действует «запрет VBAC». В таких ситуациях роженицы вынуждены выбирать между повторным кесаревым сечением, поиском другой больницы для родов или попыткой родов за пределами больницы. [28]

Совсем недавно был рекомендован расширенный доступ к VBAC на основе обновленных научных данных о безопасности VBAC по сравнению с повторным кесаревым сечением, включая следующую рекомендацию, вынесенную на конференции NIH VBAC в марте 2010 года: «Мы рекомендуем больницам, родильным домам. поставщики медицинских услуг и страховщики профессиональной ответственности, потребители и лица, определяющие политику, сотрудничают в разработке интегрированных услуг, которые могли бы смягчить или даже устранить существующие препятствия на пути судебного разбирательства по делу ". [16] Инициатива «Здоровые люди 2020» Министерства здравоохранения и социальных служб США включает цели по снижению частоты первичного кесарева сечения и увеличению частоты VBAC как минимум на 10% каждая. [19]

Заявления о позиции [ править ]

ACOG рекомендует, чтобы акушеры предлагали большинству женщин, перенесших одно предшествующее кесарево сечение с низко-поперечным разрезом, пробу родов ( TOLAC ) и чтобы акушеры обсудили с этими пациентами риски и преимущества VBAC. [4]

Этот калькулятор успеха VBAC - полезный образовательный инструмент (отмеченный Агентством США по исследованиям и качеству здравоохранения) для врачей, которые обсуждают риски и преимущества VBAC со своими пациентами. [29]

См. Также [ править ]

  • кесарево сечение

Ссылки [ править ]

  1. ^ a b c d e f g h i j k l "Рождение после предыдущего кесарева сечения, Рекомендация № 45 для зеленого верха" (PDF) . Королевский колледж акушеров и гинекологов. Февраль 2007. Архивировано из оригинального (PDF) 07.12.2014.
  2. ^ a b «Вагинальные роды после кесарева сечения (VBAC)» . Американская ассоциация беременности. Архивировано из оригинала на 2012-06-21 . Проверено 16 июня 2012 .
  3. ^ a b c Руководство по вагинальным родам после кесарева сечения (VBAC) , клиника Мэйо
  4. ^ a b c d e Американский конгресс акушеров и гинекологов (август 2010 г.). "Практический бюллетень ACOG № 115: Вагинальные роды после предыдущего кесарева сечения". Акушерство и гинекология . 116 (2 Пет 1): 450–63. DOI : 10.1097 / AOG.0b013e3181eeb251 . PMID 20664418 . 
  5. ^ «Синтез рекомендаций: вагинальные роды после кесарева сечения (VBAC)» . Национальный информационный центр руководящих принципов. Архивировано из оригинала на 2012-03-20 . Проверено 16 июня 2012 .
  6. ^ Lanneau, Grainger S .; Маффли, Патрик; Маганн, Эверетт Ф. (2009). «Кесарево сечение: хирургические методы». Глобальная библиотека женской медицины . DOI : 10,3843 / GLOWM.10133 . ISSN 1756-2228 . 
  7. ^ a b Американский конгресс акушеров и гинекологов (ACOG). «Руководство по вагинальным родам после предыдущего кесарева сечения: основные рекомендации» . guideline.gov. Архивировано из оригинала на 2008-01-15 . Проверено 9 февраля 2008 .
  8. ^ ACOG практики Бюллетень Номер 115, август 2010
  9. ^ Материнство Квинсленда; Программа клинических рекомендаций для новорожденных (ноябрь 2009 г.). «Клинические рекомендации по беременности и родам в Квинсленде: вагинальные роды после кесарева сечения (VBAC)» (PDF) . Архивировано из оригинального (PDF) 30 апреля 2012 года . Проверено 22 сентября 2012 года . Цитировать журнал требует |journal=( помощь )
  10. ^ Kennare R, Такер G, Heard A, Chan A (2007). «Риски неблагоприятных исходов в следующих родах после первого кесарева сечения». Obstet Gynecol . 109 (2 Пет 1): 270–6. DOI : 10,1097 / 01.AOG.0000250469.23047.73 . PMID 17267823 . 
  11. ^ a b c «Вагинальные роды после кесарева сечения: новые идеи» . Агентство медицинских исследований и качества. Март 2010 . Проверено 16 июня 2012 .
  12. ^ "Краткий обзор данных NCHS: Последние тенденции в кесаревом сечении в продуктах Соединенных Штатов" . Центры по контролю и профилактике заболеваний. Март 2010 . Проверено 16 июня 2012 .
  13. ^ «Кесарево сечение, повторение (процент) - склад показателей здоровья» . Healthindicators.gov. Архивировано из оригинала на 2012-03-23 . Проверено 15 августа 2011 .
  14. ^ «Показатели общего кесарева сечения, первичного кесарева сечения и вагинальных родов после кесарева сечения (VBAC), США, 1989–2006». Архивировано 17 февраля 2013 года на сайте Wayback Machine Childbirth Connection , 2008. Проверено 25 сентября 2008 года.
  15. ↑ McMahon MJ, Luther ER, Bowes WA, Olshan AF (1996). «Сравнение пробных родов с выборным вторым кесаревым сечением». Медицинский журнал Новой Англии . 335 (10): 689–695. DOI : 10.1056 / NEJM199609053351001 . PMID 8703167 . 
  16. ^ a b c d "Конференция NIH" Вагинальные роды после кесарева сечения (VBAC) - Панельная декларация " . Программа развития консенсуса NIH. 8-10 марта, 2010 . Проверено 16 июня 2012 .
  17. ^ «Вагинальные роды после кесарева сечения: новые идеи: структурированное резюме» . Ahrq.gov. 16 сентября 2010 г.
  18. ^ [1] Архивировано 23 июля 2010 г., в Wayback Machine.
  19. ^ a b «Здоровье матери, младенца и ребенка - здоровые люди» . Healthypeople.gov. 13 сентября 2012 г.
  20. ^ «Ставки кесарева сечения - Соединенные Штаты, 1993» . Центры по контролю и профилактике заболеваний . Проверено 16 июня 2012 .
  21. ↑ McMahon MJ, Luther ER, Bowes WA, Olshan AF (сентябрь 1996 г.). «Сравнение пробных родов с плановым вторым кесаревым сечением». Медицинский журнал Новой Англии . 335 (10): 689–95. DOI : 10.1056 / NEJM199609053351001 . PMID 8703167 . 
  22. ^ Int J Gyn Obs; 1999; том 66, стр. 197
  23. ^ «Кесарево сечение, повторение (процент)» . Склад индикаторов здоровья. Архивировано из оригинала на 2012-03-23 . Проверено 16 июня 2012 .
  24. ^ "Архивная копия" . Архивировано из оригинала на 2012-06-05 . Проверено 23 июля 2012 .CS1 maint: заархивированная копия как заголовок ( ссылка )
  25. ^ «Темы и задачи на 2020 год: здоровье матери, ребенка и ребенка» . Министерство здравоохранения и социальных служб США . Проверено 16 июня 2012 .
  26. ^ Американский конгресс акушеров и гинекологов (ACOG). «Рекомендации по вагинальным родам после предыдущего кесарева сечения» . guideline.gov. Архивировано из оригинала на 2008-01-15 . Проверено 9 февраля 2008 .
  27. ^ Zweifler Дж, Гарса А, Хьюз S, Stanich М.А., Hierholzer А, Лау М (2006). «Вагинальные роды после кесарева сечения в Калифорнии: до и после изменения рекомендаций» . Ann Fam Med . 4 (3): 228–34. DOI : 10,1370 / afm.544 . PMC 1479438 . PMID 16735524 .  
  28. ↑ Рита Рубин (24 августа 2005 г.). «Линии боя, проведенные над кесаревым сечением» . USA Today . Проверено 9 февраля 2008 .
  29. ^ "Вагинальные роды после кесарева сечения" . Агентство медицинских исследований и качества. 2013-10-24 . Проверено 10 июля 2013 .

Внешние ссылки [ править ]

  • www.caesarean.org.uk : Независимый британский веб-сайт, на котором представлена ​​информация и поддержка по вопросам кесарева сечения и VBAC.
  • med / 3434 в eMedicine, это хорошее резюме текущих знаний и мнений по этому вопросу.
  • http://consensus.nih.gov/2010/vbacstatement.htm : Заявление группы медицинских экспертов относительно безопасности VBAC.
  • http://www.ahrq.gov/clinic/tp/vbacuptp.htm : Подробный отчет о научных исследованиях, касающихся безопасности VBAC и повторного кесарева сечения, включен в pdf-документ с доказательствами внизу страницы.
  • https://web.archive.org/web/20120605011838/http://www.acog.org/About_ACOG/News_Room/News_Releases/2010/Ob_Gyns_Issue_Less_Restrictive_VBAC_Guidelines : обновленные рекомендации ACOG относительно VBAC.
  • https://web.archive.org/web/20120320064948/http://www.guideline.gov/syntheses/printView.aspx?id=25231  : Сравнение текущих рекомендаций ACOG (США) и RCOG (Великобритания), связанных с Управление VBAC.