Из Википедии, бесплатной энциклопедии
Перейти к навигации Перейти к поиску

Водопад железнодорожная авария
Водопад
Подробности
Дата31 января 2003 г.
Место расположенияВодопад, Новый Южный Уэльс в
37 км к юго-западу от Сиднея
Координаты34 ° 09′08 ″ ю.ш. 150 ° 59′41 ″ в.д. / 34,152096 ° ю.ш.150,994830 ° в. / -34.152096; 150,994830
СтранаАвстралия
ЛинияИллаварра
ОператорГосударственное управление железных дорог
Тип инцидентаКрушение
ПричинаВодитель потерял сознание из - за инфаркта миокарда , : 21-24 [1] переключатель плохо спроектированных мертвого человека. [1] [2] [3]
Статистика
Поезда1
Летальные исходы7
Пострадавший40

Железнодорожная авария Водопад был поезд авария , которая произошла 31 января 2003 возле водопада, Новый Южный Уэльс , Австралия. Поезд сошел с рельсов , в результате чего погибли семь человек на борту, включая машиниста поезда. [4] Авария запомнилась системным инженерам из-за плохо спроектированных систем безопасности. [1] [2] [3]

Инцидент [ править ]

В день катастрофы междугородный поезд Тангара G7, прибывший со станции Сидней- Сентрал в 6:24 утра, отошел от железнодорожной станции Сиднейский водопад, двигаясь на юг в сторону станции Порт-Кембла через Вуллонгонг.. Примерно в 7:15 утра машинист перенес внезапный сердечный приступ и потерял управление поездом. Таким образом, поезд двигался со скоростью 117 км / ч (73 мили в час), приближаясь к повороту путей через небольшую выемку. Кривая рассчитана на скорость не более 60 км / ч (37 миль в час). Поезд сошел с рельсов, перевернулся и столкнулся со скалистыми стенами выемки в отдаленном районе к югу от станции. Сообщается, что спасателям пришлось нести тяжелое подъемное оборудование на расстояние более 1,5 км (0,93 мили), чтобы добраться до места происшествия. [5] Два вагона приземлились на бок, еще два были серьезно повреждены в результате аварии. [6] Помимо семи погибших, многие пассажиры получили ранения.

Последующее официальное расследование показало, что тормоз мертвого не был задействован. Солиситор охранника поезда заявил, что незадолго до аварии охранник находился в состоянии микросна целых 30 секунд. [7] Опытный следователь по расследованию происшествий, связанных с человеческим фактором, определил, что в соответствии с организационной культурой водитель несет полную ответственность, что затрудняет действия охранника в психологическом плане. [7]

Причины аварии [ править ]

В поездах «Тангара» установлен ряд устройств безопасности и бдительности, например , стояночный тормоз , для решения проблем, возникающих при потере трудоспособности машиниста. Если машинист сбросит давление в этом тормозе, поезд безопасно остановится.

Рассматриваемый поезд представлял собой четырехвагонный комплект Outer Suburban Tangara , пронумерованный G7 и оснащенный системой тяги переменного тока Mitsubishi Electric для целей оценки. Водитель находился в переднем ведущем вагоне, а охранник - в заднем ведущем вагоне, между которыми находились два неуправляемых легковых автомобиля. На этой службе охранник, который мог задействовать аварийный тормоз, и тормоз мертвого человека были основными механизмами безопасности на месте.

Позже выяснилось, что поезд двигался со скоростью более 117 км / ч (73 мили в час), когда он приближался к кривой 60 км / ч (37 миль в час), где произошла авария. Ни тормоз мертвеца, ни охрана не вмешивались в эту ситуацию, и эта чрезмерная скорость была признана прямой причиной аварии. Было установлено, что подготовка поездного персонала также способствовала возникновению аварии.

Поезд G7 повторно не поступил в строй. Он был списан в 2005 году из-за повреждений, полученных в результате аварии; все четыре машины были повреждены и не подлежали ремонту.

Таковы официальные выводы расследования аварии Министерства транспорта Нового Южного Уэльса . Отчет об аварии, подготовленный комиссаром Питером Макинерни , был выпущен в январе 2004 года. [4]

Системные причины и игнорируемые технические проблемы [ править ]

Сообщалось, что G7 сообщалось о технических проблемах «возможно, полдюжины раз» [8] и заработала репутацию среди механических подразделений, заявив, что проблемы были «нормальными» для рассматриваемого устройства. За шесть месяцев до аварии было сделано три отчета о технических неполадках.

В ходе расследования был обнаружен ряд изъянов в рукоятке мертвеца (которая не была причастна к аварии), связанных с педалью мертвеца:

  • Мертвого веса потерявшего сознание и лишнего веса машиниста оказалось достаточно, чтобы сломать педаль мертвеца, из которых 44% : 2 [3] ног сиднейских машинистов имели достаточную массу. [1] [2]
  • Конструкция педали мертвеца, похоже, не могла работать должным образом с водителями выше определенного веса. [1] [2] [3]
  • Отметки рядом с педалью мертвеца указали, что некоторые водители вклинивали красный сигнальный флажок удобного размера, чтобы отключить педаль мертвеца, чтобы их ноги не свело судороги в плохо сконфигурированной нише для ног и чтобы дать себе свободу передвижения в кабине. [1] [2] [3]

Некоторые из технических проблем, о которых сообщалось для Tangaras в целом, включали отказ тормозов и проблемы с скачком напряжения. После аварии некоторые часто обвиняли их в том, что они стали причиной аварии. Многие из выживших в аварии упомянули о большом ускорении перед аварией. Кроме того, существовало понимание того, что аварийный тормоз следует использовать редко, поскольку поезд будет разгоняться от 5 до 10 км / ч (3,1 и 6,2 миль в час) до того, как сработает тормоз. Было отмечено, что поезд G7 был единственным поездом во флоте Тангары, в котором использовались трехфазные асинхронные двигатели, и что они не могут «убежать». Кроме того, большинство компонентов тормозной системы и системы тяги были тщательно проверены и протестированы экспертами из Австралии и из-за границы, и было установлено, что они работают нормально.Те, кто пострадал в результате крушения, были осмотрены, и также было установлено, что на них не было ранее существовавших повреждений, способных вызвать такую ​​аварию.

Официальные сведения об аварии также обвиняют в «недостаточно развитой культуре безопасности ». Была высказана критика в отношении того, как CityRail решала проблемы безопасности, что привело к тому, что Министерство транспорта Нового Южного Уэльса назвало «реактивным подходом к управлению рисками».

На запросе Пол Уэбб, советник королевы , представлявший охранника в поезде, сказал, что во время вопроса охранник находился в микросне в течение 30 секунд, что лишило бы охранника возможности остановить движение. тренироваться. Уэбб также предположил, что существовало мнение, что машинист полностью отвечает за поезд, и превышение скорости не было приемлемой причиной для охранника замедлить или остановить поезд, что могло быть фактором, способствующим аварии.

До этого крушения ни обучение, ни процедуры не обязывали охранника контролировать скорость поезда с помощью крана трубопровода аварийного торможения («хвоста»). Помимо машиниста, который считается единственным оператором поезда, кран аварийного тормозного трубопровода не обеспечивает такой же степени контроля над автоматическим тормозом, как надлежащий тормозной клапан. Бригады поездов пришли к единому мнению, что внезапное аварийное нажатие сзади может вызвать отрыв (что на самом деле невозможно, поскольку кран тормозит не только задний вагон, а равномерно по всей длине поезда) , и были некоторые свидетельства предыдущих аварий, подтверждающие такое мнение, однако они не касались современной конструкции составного поезда, примером которой является Тангара. [цитата необходима ]

После этого крушения в инструкциях по обучению и эксплуатации CityRail теперь подчеркивается, что охранник обязан следить за скоростью поезда и, при необходимости, открывать кран аварийной тормозной магистрали, чтобы остановить поезд.

Внесены изменения [ править ]

Все поезда CityRail теперь имеют дополнительную систему безопасности, которая была установлена ​​после аварии. В дополнение к ручке для оператора и ножной педали поезда оснащены системой «бдительности, связанной с заданием», которая сбрасывает таймер каждый раз, когда водитель активирует определенные элементы управления. Если нет изменений в управлении, то мигает лампа, а затем звучит зуммер, и водитель должен подтвердить нажатие кнопки бдительности. Если машинист поезда не использует органы управления и не подтверждает сигнал тревоги, система бдительности активируется и производит экстренное торможение. Все поезда также оснащены регистраторами данных для записи действий машиниста и охранника во время работы с поездом, а также скорости поезда. [ необходима цитата ] Такая система была установлена ​​на G7, но находилась на ранней стадии развертывания флота и, следовательно, не была введена в эксплуатацию и не была включена во время аварии.

Спасателям, прибывшим на место происшествия, не разрешили добраться до попавших в ловушку пассажиров поезда, потому что у них не было ключей, необходимых для открытия дверей аварийного выхода. Все механизмы аварийного выхода были модифицированы, чтобы их можно было использовать без ключа. RailCorp установила внутренние механизмы аварийного открывания дверей на всех новых поездах. Однако многие пассажиры нашли свой выход, поскольку поезд во время аварии разбился на 3 части.

Автоматическая защита поезда (ATP) могла предотвратить аварию. Railcorp протестировала системы ATP на линии Голубых гор в западном Сиднее, и в настоящее время разрабатываются планы по внедрению ATP в сетях Sydney Trains и NSW TrainLink Intercity / Regional. [9]

CityRail / RailCorp внедрили аварийные дверные отпирающие устройства внутри новых поездов Waratah в результате расследования этого бедствия, что позволяет пассажирам самостоятельно открывать двери в случае чрезвычайной ситуации, когда бригада выходит из строя, а поезд стоит. . [10]

Изменения 2004 года в медицинском осмотре железнодорожников были разработаны в ответ на инцидент. : 5 Под контролем Национальной транспортной комиссии , кардиологические оценки являются обязательными для сертификации и повторной сертификации с запрещенным обязательным контрольным списком как часть национального стандарта в интересах обеспечения общественной безопасности, предполагаемой цели оценок здоровья, тогда как ранее оценки здоровья не имел профессионального риска, но имел клиническую направленность. : 5,50 [11] [12] [13]

Ссылки [ править ]

  1. ^ a b c d e f "ВОДОПАД 31 января 2003 г. ИТОГОВЫЙ ОТЧЕТ по расследованию безопасности железных дорог" (PDF) . Министерство транспорта Нового Южного Уэльса. 31 января 2003. С. 35, 61.
  2. ^ a b c d e Макинтош, Эндрю; Эдкинс, Грэм (21 ноября 2005 г.). «Катастрофа поезда« Водопад »- решающая роль человеческого фактора» . Школа наук о безопасности Университета Нового Южного Уэльса. Цитировать журнал требует |journal=( помощь )
  3. ^ a b c d e Сквер, Мэтью; Паникер, Суреш (12 сентября 2010 г.). Человеческий фактор, интерфейс и дизайн подвижного состава . Конференция: Конгресс инженеров железнодорожного транспорта (CORE).
  4. ^ a b «Специальная комиссия по расследованию аварии на водопадной железной дороге; Заключительный отчет, том 1; январь 2005 г .; достопочтенный Питер Алоизиус Макинерни, QC» (PDF) . Архивировано из оригинального (PDF) 26 июня 2008 года . Проверено 26 декабря 2012 года .
  5. ^ Австралийская радиовещательная корпорация , «Пассажиры все еще застряли в обломках поезда в Сиднее» . Архивировано из оригинального 13 января 2009 года . Проверено 26 декабря 2012 года .
  6. ^ Австралийская радиовещательная корпорация , «Семь человек погибли в железнодорожной катастрофе» . Архивировано из оригинального 13 января 2009 года . Проверено 26 декабря 2012 года .
  7. ^ a b «Микросон, культура охраны не позволили замедлить поезд Водопада, - сообщил запрос - smh.com.au» . 30 августа 2003 г.
  8. ^ "У поезда Waterfall были проблемы: машинист - smh.com.au" . 9 апреля 2003 г.
  9. ^ Фостер, Саймон (2012). Реализация ответа правительства Нового Южного Уэльса на Заключительный отчет Специальной комиссии по расследованию происшествий на водопадной железной дороге. Отчетный период: октябрь - декабрь 2012 г. ОТЧЕТ 32 . Независимый регулятор безопасности на транспорте. ISBN 978-0-9872426-6-2.
  10. ^ сектор = правительство, корпоративное имя = Сиднейские поезда; contact = Управление коммуникаций. «Сиднейский флот Waratah - Сиднейские поезда» .
  11. ^ Powning Ян (25 декабря 2003). «ПРОЕКТ национального стандарта оценки состояния здоровья железнодорожных рабочих, том 1: Системы управления» (PDF) . Национальная комиссия автомобильного транспорта.
  12. ^ "Законопроект о Национальной транспортной комиссии 2003" . Парламент Австралии. 2003 г.
  13. ^ "Национальный стандарт оценки здоровья железнодорожных работников, ответственных за безопасность труда, 2017 г." (PDF) . Национальная транспортная комиссия. 2017 г.

Внешние ссылки [ править ]

  • Специальная комиссия по расследованию аварии на железной дороге у водопада