Из Википедии, бесплатной энциклопедии
Перейти к навигации Перейти к поиску
Операция артериального переключателя
Постоп Jatene neonate.jpg
8-дневный ребенок сразу после процедуры Jatene
Другие именаJatene процедура
МКБ-9-СМ35,84

Операция артериального переключения ( ASO ) или артериального переключения - это хирургическая процедура на открытом сердце, используемая для коррекции правосторонней транспозиции магистральных артерий ( d-TGA ); его развитие было впервые на канадском сердечный хирург Уильям горчицу и он был назван в честь бразильского кардиохирурга Адиб Джатен , который был первым , чтобы использовать его успешно. Это был первый метод восстановления d-TGA, который был применен, но последний, который начал использоваться регулярно из-за технологических ограничений на момент его создания .

Использованию артериального переключения исторически предшествовали два метода переключения предсердий : процедуры Сеннинга и Горчичного . [1]

Переключение предсердий, которое было попыткой исправить физиологию транспозиции, имело существенные недостатки. Артериальный переключатель пытался решить их. Это оказалось как анатомически, так и физиологически подходящим решением. [2]


Сроки [ править ]

Процедура Jatene идеально выполняется в течение второй недели жизни, прежде чем левый желудочек приспособится к более низкому легочному давлению и, следовательно, не сможет поддерживать системное кровообращение . [3] В случае сепсиса или позднего диагноза , комбинация бандажирования легочной артерии ( PAB ) и строительства шунта может использоваться для увеличения массы левого желудочка в достаточной степени, чтобы сделать артериальное переключение возможным позже в младенчестве . [4]

Прогноз [ править ]

Успех процедуры ASO во многом зависит от имеющихся средств, навыков и опыта хирурга, а также общего состояния здоровья пациента . В предпочтительных условиях интраоперационный и послеоперационной уровень успеха составляет 90% или более, с сопоставимой выживаемостью после 5 лет. [5] Приблизительно у 10% реципиентов артерии после операции развивается остаточный легочный стеноз , который может привести к правожелудочковой недостаточности, если не лечить; [6] лечение обычно включает эндоваскулярное стентирование и / или наложение ксенотрансплантата . [5]

Обзор [ править ]

  • Используются общая анестезия и искусственное кровообращение .
  • Аорты и легочная артерия отделяются от своих родных корней и снова прикреплены к корню противоположного; таким образом, корень легкого становится новой аортой , а корень аорты становится нео-легочной артерией.
  • В коронарных артериях являются пересажены от аорты / нео-легочной артерии к легочной артерии / нео-аорте.
  • Продолжительность процедуры, от начала анестезии до ее прекращения после операции, составляет примерно 6-8 часов.

Подготовительный [ править ]

Если процедура ожидаются достаточно далеко заранее (с пренатальной диагностикой, например), и индивидом кровью типа известен, член семьи с совместимым типом крови может пожертвовать все или некоторые из крови , необходимой для переливания во время использования аппарат искусственного кровообращения ( HLM ). Мать пациентки обычно не может сдать кровь для переливания, так как она не сможет сдавать кровь во время беременности (из-за потребностей плода ) или в течение нескольких недель после родов (из-за кровопотери.), а процесс сбора достаточного количества крови может занять от нескольких недель до нескольких месяцев. Однако в тех случаях, когда пациенту был поставлен диагноз, но операция должна быть отложена, материнское (или даже аутологичное , в некоторых случаях) донорство крови может быть возможным, если мать имеет совместимую группу крови. Однако в большинстве случаев пациент получает донорскую кровь из банка крови . Переливание крови необходимо для артериального переключения, потому что HLM нуждается в «циркуляции», наполненной кровью, а у младенца недостаточно крови для этого (в большинстве случаев взрослому не требуется переливание крови).

Пациенту потребуется ряд процедур визуализации , чтобы определить индивидуальную анатомию магистральных артерий и, что наиболее важно, коронарных артерий . Они могут включать ангиографию , магнитно-резонансную томографию ( МРТ ) и / или компьютерную томографию ( КТ ). Коронарные артерии тщательно наносятся на карту, чтобы избежать неожиданных интраоперационных осложнений при их переносе из нативной аорты в неоаорту.

До операции [ править ]

Как и в случае любой процедуры, требующей общей анестезии, реципиентам с переключением артерий необходимо голодать в течение нескольких часов до операции, чтобы избежать риска аспирации рвотных масс во время индукции анестезии.

Когда пациент находится под наркозом, он может получать следующие препараты , которые продолжают по мере необходимости на протяжении всей процедуры:

  • Ингаляционный анестетик
  • миорелаксант , чтобы вызвать временный паралич
  • опиоидные обезболивающий , чтобы управлять боль, вызывает седативный эффект и вызывает безмятежность
  • Апротинин или другой антифибринолитик для предотвращения чрезмерного кровотечения.
  • Метилпреднизолон для уменьшения отека и воспаления
  • Профилактические антибиотики для предотвращения инфекции

Интраоперационный [ править ]

Иллюстрация работы артериального переключателя
Иллюстрация работы артериального переключателя

Доступ к сердцу осуществляется через срединную стернотомию , и пациенту вводят гепарин для предотвращения свертывания крови . Богатый участок перикарда будет собран , а затем дезинфицируют и стерилизуют при слабом растворе глутарового альдегида ; исследуются анатомия коронарных и магистральных артерий. Артериальный проток и правой легочной ветви , вплоть до и включая первые ветви в рубчика правого легкого , отделены от окружающей поддерживающей ткани , чтобы обеспечить подвижность судов. В это время на легочный ствол можно наложить шелковые маркировочные нити , чтобы указать на спайку аорты к неоаорте ; в качестве альтернативы это можно сделать позже в процедуре.

Кровообращение Затем инициируются путем введения канюли в восходящей части аорты , как дистально от корня аорты , насколько это возможно, все еще поставляют все артериальные ветви, другая канюля , вставленная в правое предсердие , и вентиляционное отверстие создаются для левого желудочка с помощью катетеризации из правый верхняя легочная вена . МВА запускаются при низком потоке и пациент тела будет охлаждают до ректальной температуры 20 ° C (68 ° F), который предотвращает повреждение головного мозга, связанное с временной остановкой кровообращения, необходимой во время процедуры; перед ремонтом пациента необходимо охладить в течение как минимум 20 минут.

В то время как пациент охлаждение артериальный протока является лигируют на оба аорту и легочные устья , затем перерезанных в его центре; покинули легочную ветвь , в том числе первых ветвей в рубчике левых легкий, отделяются от поддерживающей ткани; и аорта маркируется в месте, где она будет пересечена, который находится чуть ниже легочной бифуркации , проксимальнее того места, где будет пересечена легочная артерия.

Когда пациент полностью охлаждается, восходящая аорта зажимается как можно ближе под канюлей HLM, и кардиоплегия достигается путем подачи холодной крови к сердцу через восходящую аорту (ниже поперечного зажима ). Затем рассекают аорту в отмеченном месте, и легочную артерию рассекают на несколько миллиметров ниже бифуркации. Сосуды снова исследуются, и корень легкого исследуется на предмет обструкции выходного тракта левого желудочка ( LVOTO ). Если присутствует дефект межжелудочковой перегородки ( VSD ), он может быть восстановлен на этом этапе через аортальный или легочный клапан.; в качестве альтернативы его можно отремонтировать позже в ходе процедуры.

Магистральные артерии обычно располагаются с помощью маневра LeCompte , при этом поперечный зажим аорты помещается так , чтобы удерживать легочную артерию впереди восходящей аорты; хотя при некоторых врожденных расположениях магистральных артерий, например, бок о бок, это невозможно, и артерии будут трансплантированы в неанатомическом расположении «передней аорты». Если спайка аорты еще не отмечена, это можно сделать на этом этапе, используя тот же метод, который использовался бы перед обходным анастомозом; однако есть третья возможность для этого еще позже в процедуре.

Коронарные артерии тщательно исследуются и идентифицируются устье и проксимальный артериальный ход, а также любые воронкообразные ветви, если они существуют. Коронарное отверстие и большая «пуговица» окружающей стенки аорты затем иссекаются из аорты, глубоко в синус Вальсальвы ; проксимальные отделы коронарных артерий отделены от поверхности сердца, что предотвращает натяжение или деформацию после анастомоза с новой аортой. Иногда не удается сохранить инфундибулярные ветви, но это очень редкое явление. Если комиссура аорты не была ранее отмечена, иссеченные коронарные артерии будут использоваться для определения имплантации. положение аорты.

Затем аорту пересаживают на корень легкого с помощью рассасывающегося или постоянного непрерывного шва . Зажим аорты временно удаляют, а небольшие участки новой аорты вырезают для размещения устья коронарных артерий, а затем используют непрерывный рассасывающийся шов для анастомозирования каждой коронарной «пуговицы» в подготовленное пространство. В большинстве случаев места имплантации коронарных артерий будут находиться в левом и правом передних положениях у основания неоаорты; однако, если огибающая коронарная артерия разветвляется от правой коронарной артерии, огибающая коронарная артерия будет деформирована, если пара не будет имплантирована выше, чем обычно, на неоаорте, и в некоторых случаях может потребоваться имплантация выше спайки аорты, на самой нативной аорте. Огибающая коронарная артерия может происходить из того же коронарного синуса, что и правая коронарная артерия, а не непосредственно из нее, и в этом случае они могут быть иссечены на той же «пуговице» и трансплантированы аналогично тому, как если бы у них было общее устье, кроме случаев или оба имеют интрамуральное сообщение с другим коронарным сосудом. Иногда одна или несколько устьев коронарных артерий расположены очень близко к клапану клапана.Открытие и небольшая часть нативного аортального клапана должны быть удалены при иссечении коронарной артерии, что вызывает обычно легкую и обычно хорошо переносимую регургитацию ново -легочного клапана .

HLM отключается, аортальная и предсердная канюли удаляются, затем в правом предсердии делается разрез , через который восстанавливается врожденный или паллиативный дефект межпредсердной перегородки ( ДМПП ); там, где использовалась баллонная септостомия предсердий Рашкинда, межпредсердная перегородка должна быть закрыта швами, но могут потребоваться случаи, связанные с большими врожденными межпредсердными перегородками или предсердной септэктомией Блэлока-Хэнлона , перикардием, ксенотрансплантатом или дакроновой повязкой. Если есть ДМЖП, который еще не был восстановлен, это выполняется через разрез предсердия и трикуспидальный клапан., используя швы для небольших дефектов или заплатку для больших дефектов.

После устранения дефектов перегородки и закрытия разреза предсердия ранее удаленная канюля заменяется и HLM перезапускается. Затем вентилируют левый желудочек и снимают поперечный зажим с аорты, что позволяет восстановить полный кровоток и начать согревание; на этом этапе пациент получит дополнительную дозу Регитина, чтобы держать артериальное давление под контролем. Ранее собранный перикард затем используется для латания участков коронарной эксплантации и для удлинения - и при необходимости - расширения корня нео-легочной артерии, что позволяет анастомизировать легочную артерию без остаточного натяжения; Затем легочная артерия пересаживается в корень новообразования.

Заключительные этапы [ править ]

Пациенту устанавливают дренажную трубку , вводят временные кардиостимуляторы и проводят искусственную вентиляцию легких перед началом отлучения от HLM.

  • инотроп , чтобы помочь сердцу адекватно сокращаться

Грудная клетка ослабляется и внешняя хирургическая рана перевязана, но грудина и разрез грудной клетки остаются открытыми , чтобы обеспечить дополнительное пространство в плевральной полости , позволяя сердцу комнаты набухать и предотвращая давление , вызванное плевральным выпотом .

Послеоперационный [ править ]

Грудина и грудь обычно закрываются в течение нескольких дней; тем не менее, по истечении этого времени могут потребоваться дренажные трубки, кардиостимулятор, вентилятор и лекарства. Пациент будет голодать до нескольких дней, а затем можно будет постепенно вводить грудное молоко или детскую смесь через назогастральный зонд ( зонд NG ); Основная цель после успешного переключения артерий и перед выпиской из больницы состоит в том, чтобы младенец вернул потерянный вес и продолжал набирать вес с нормальной или почти нормальной скоростью.

История [ править ]

Шотландский патолог Мэтью Бэйли впервые описал TGA в 1797 году, предположительно как посмертный диагноз. [7] Без хирургической коррекции предоперационная смертность новорожденных составляет примерно 30% в течение первой недели жизни и до 90% в течение первого года; [5] выжить могли бы те, у кого был один или несколько сопутствующих внутрисердечных шунтов (ДМПП, открытый артериальный проток ( ОАП ), открытое овальное отверстие ( ПФО ) и / или ДМЖП), и они вряд ли пережили подростковый возраст . [8]

В 1950 году американские хирурги Альфред Блэлок и К. Роллинз Хэнлон представили септэктомию предсердий Блэлока-Хэнлона , которая затем обычно использовалась для паллиативной помощи пациентам. [9] Это могло бы эффективно снизить уровень ранней смертности, особенно в случаях без сопутствующего шунтирования, но вряд ли снизило бы уровень поздней смертности.

Мастард впервые задумал и предпринял попытку анатомического восстановления (артериального переключателя) для d-TGA в начале 1950-х годов. Его несколько попыток оказались безуспешными из-за технических трудностей, связанных с перемещением коронарных артерий, и от этой идеи отказались. [10]

Шведский кардиохирург Оке Сеннинг описал первую корректирующую операцию по поводу d-TGA ( процедура Сеннинга ) в 1959 году, которая заключалась в использовании межпредсердной перегородки для создания внутрипробной перегородки, которая перенаправляла кровоток на уровне предсердий ; Сеннинг показал высокий процент успеха при использовании этой процедуры, значительно снизив как раннюю, так и позднюю смертность. [11]

Из-за технической сложности процедуры Сеннинга другие не могли повторить его успешность; в ответ, Горчица разработала простой альтернативный метод (The процедура Горчицы ) в 1964 году, в котором участвовало построения перегородки из аутологичного перикарда или синтетического материала, такие как Dacron. [12] Эта процедура дала уровни ранней и поздней смертности, сопоставимые с процедурой Сеннинга; однако в конечном итоге была обнаружена поздняя заболеваемость в связи с использованием синтетического материала трансплантата, который не растет вместе с реципиентом и в конечном итоге вызывает обструкцию . [13]

В 1966 году американские хирурги Уильям Рашкинд и Уильям Миллер преобразовали паллиативную терапию для пациентов с d-TGA с помощью инновационной баллонной септостомии предсердий Рашкинда , которая, в отличие от торакотомии, необходимой для септэктомии, выполняется с помощью минимально инвазивной хирургической техники катетеризации сердца . [14]

Высокий уровень поздней заболеваемости переключением предсердий в сочетании с достижениями в микрососудистой хирургии вызвали возобновление интереса к оригинальной концепции процедуры переключения артерий, предложенной Мастардом. Первое успешное переключение артерии было выполнено у 42-дневного младенца с d-TGA + VSD Jatene в 1975 году. [15] Египетский кардиохирург Магди Якуб впоследствии успешно лечил TGA с интактной межжелудочковой перегородкой, когда ей предшествовала легочная перевязка артерий и паллиативное лечение системным легочным шунтом. [4] [16] Австрийский хирург Б. Эбербыл первым, кто рассказал о небольшой серии успешных процедур артериального переключения, а о первой большой успешной серии сообщил гватемальский хирург Альдо Р. Кастенеда . [17] В послеоперационном периоде увеличивается частота и степень надклапанного легочного стеноза. [18] Отказ от повязки на перикарде для реконструкции легочной артерии и использование прямого соединения снизили частоту этого осложнения. [6] [19]

К 1991 году артериальный переключатель стал предпочтительной процедурой и остается стандартной современной процедурой восстановления d-TGA. [5]

По мере сообщения о отдаленных результатах артериального переключения становятся очевидными новые наборы потенциальных хирургических проблем. Наблюдается прогрессирующая дилатация неоаорты (легочный клапан при рождении). Однако это расширение не обязательно приводит к регургитации аорты (AR) и необходимости хирургического вмешательства у всех пациентов. Было обнаружено, что пожилой возраст во время ASO, наличие дефекта межжелудочковой перегородки и предыдущая перевязка ЛА являются факторами риска АР. [2] [20] надклапанный стеноз легочной артерии обычно наблюдался в послеоперационном периоде. Прямое соединение легочной артерии снизило частоту этого осложнения [21] [22].

Самым маленьким ребенком в мире, пережившим артериальное переключение, был Джеррик Де Леон, родившийся на 13 недель раньше срока. Во время операции 6 февраля 2005 года он весил чуть более 1,5 фунтов (700 граммов). [23]

Ссылки [ править ]

  1. ^ Брикнер, Элизабет (2007). Тополь, Эрик Дж .; Калифф, Роберт М. (ред.). Учебник сердечно-сосудистой медицины . Липпинкотт Уильямс и Уилкинс . п. 515. ISBN 978-0-7817-7012-5.
  2. ^ a b Марате С.П., Талвар С. Хирургия транспозиции крупных артерий: историческая перспектива. Ann Pediatr Cardiol. 2015 май-август; 8 (2): 122–8.
  3. ^ Канг Н., де Леваль М.Р., Эллиотт М., Цанг В., Коцилдирим Э, Сехик I и др. Расширение границ операции первичного артериального переключения у пациентов с транспозицией магистральных артерий и интактной межжелудочковой перегородки. Тираж. 2004; 110: II123–7
  4. ^ a b Yacoub MH, Radley-Smith R, Maclaurin R. Двухэтапная операция по анатомической коррекции транспозиции магистральных артерий с интактной межжелудочковой перегородкой. Ланцет. 1977; 1: 1275–8.
  5. ^ a b c d JP Breinholt, S John - Управление взрослого с артериальным переключением. Методист Дебейки Кардиоваскулярный журнал, 2019, 15 (2): 133-137
  6. ^ a b Kuroczyński W, Kampmann Ch, Peivandi AA, Hartert M, Knuf M, Heinemann MK, Vahl CF: Среднесрочные результаты модифицированной операции переключения артерии с использованием техники прямой реконструкции легочной артерии. Кардиологический журнал, 2010, т. 17, No. 6, pp. 574-579
  7. ^ Бэйли М. 2-е изд. Лондон: Джонсон и Никол; 1797. Болезненная анатомия некоторых наиболее важных частей человеческого тела; п. 38
  8. ^ Аллен HD, Дрисколл DJ, Shaddy RE, Feltes TF. Болезнь сердца Мосса и Адамса у младенцев, детей и подростков: включая плод и молодых взрослых. 7-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2008. С. 1039–84.
  9. ^ Блэлок А, Ханлон CR. Хирургическое лечение полной транспозиции аорты и легочной артерии. Surg Gynecol Obstet. 1950; 90: 1–15.
  10. ^ Mustard WT, Chute AL, Keith JD, Sirek A, Rowe R, Vlad P. Хирургический подход к транспозиции магистральных сосудов с экстракорпоральным контуром, Хирургия, 1954, 36:39
  11. ^ Сеннинг А. Хирургическая коррекция транспозиции магистральных сосудов. Хирургия. 1959; 45: 966–80.
  12. ^ Горчица WT, Кейт JD, Trusler GA, Fowler R, Kidd L. Хирургическое лечение транспозиции магистральных сосудов. J Thorac Cadiovasc Surg. 1964; 48: 953–8.
  13. ^ Quaegebeur JM, Rohmer J, Brom AG. Возрождение операции Сеннинга в лечении транспозиции магистральных артерий. Предварительный отчет о недавнем опыте. Грудная клетка. 1977; 32: 517–24.
  14. ^ Рашкинд WJ, Миллер WW. Создание дефекта межпредсердной перегородки без торакотомии. Паллиативный подход к полной транспозиции магистральных артерий. ДЖАМА. 1966; 196: 991–2.
  15. ^ Jatene AD, Fontes VF, Paulista PP, Souza LC, Neger F, Galantier M и др. Анатомическая коррекция транспозиции магистральных сосудов. J Thorac Cardiovasc Surg. 1976; 72: 364–70.
  16. ^ Jonas RA, Giglia TM, Sanders SP, Wernovsky G, Nadal-Ginard B, Mayer JE, Jr, et al. Быстрое двухэтапное переключение артерий для транспозиции магистральных артерий и неповрежденной межжелудочковой перегородки после периода новорожденности. Тираж. 1989; 80: I203–8
  17. ^ Кастанеда А.Р., Норвуд В.И., Джонас Р.А., Колан С.Д., Сандерс С.П., Ланг П. Транспозиция магистральных артерий и интактной межжелудочковой перегородки: анатомическое восстановление у новорожденных. Ann Thorac Surg. 1984; 38: 438–43.
  18. ^ Hövels-Gürich HH, Seghaye MC, Ma Q, Miskova M, Minkenberg R, Messmer BJ, von Bernuth G. Долгосрочные результаты сердечного и общего состояния здоровья у детей после неонатальной операции по переключению артерий Ann Thorac Surg. 2003 Март; 75 (3): 935-43
  19. ^ Moll JJ, Michalak KW, Młudzik K, Moszura T, Kopala M, Moll M, Moll JA .: Долгосрочный результат прямой реконструкции неопульмональной артерии во время процедуры артериального переключения. Ann Thorac Surg. 2012 Янв; 93 (1): 177-84
  20. ^ Schwartz ML, Gauvreau K, del Nido P, Mayer JE, Colan SD. Долгосрочные предикторы дилатации корня аорты и регургитации аорты после операции артериального переключения. Тираж. 2004; 110: II128–32.
  21. ^ Kuroczynski W, Kampmann Ch, Peivandi AA, Hartert M, Knuf M, Heinemann MK, Vahl CF: Среднесрочные результаты модифицированной операции переключения артерии с использованием техники прямой реконструкции легочной артерии. Кардиологический журнал, 2010, т. 17, № 6, стр. 574-579 | https://journals.viamedica.pl/cardiology_journal/article/view/21305/16909 , дата обращения 2021.01.03, язык: английский
  22. ^ Moll JJ, Michalak KW, Młudzik K, Moszura T, Kopala M, Moll M, Moll JA .: Долгосрочный результат прямой реконструкции неопульмональной артерии во время процедуры артериального переключения. Ann Thorac Surg. 2012 Янв; 93 (1): 177-84 | https://www.annalsthoracicsurgery.org/article/S0003-4975(11)02282-X/fulltext | дата обращения 2021.01.03, язык: английский
  23. ^ « Новаторская хирургия спасает ребенка, родившегося на 3 месяца раньше ». Архивировано 26 марта2012 г. в Wayback Machine -статья CNN.com от 17 февраля 2005 г.

Внешние ссылки [ править ]

  • Сеть кардиоторакальной хирургии (CTSNet): транспозиция магистральных сосудов
  • Институт сердца и сосудов Inova: артериальный переключатель для TGA
  • Med-Lib: транспозиция магистральных артерий
  • PediHeart: операция артериального переключателя