Назначение терапии - это терапия, которая является заключительной, а не переходной стадией до другой терапии - таким образом, в транспортной метафоре , пункт назначения сам по себе, а не просто мост или дорога к пункту назначения. [1] Этот термин обычно относится к вспомогательным устройствам для желудочков или механической поддержке кровообращения, чтобы поддерживать работающее сердце не только до тех пор, пока не произойдет трансплантация сердца , но и на протяжении оставшейся части ожидаемой продолжительности жизни пациента. Таким образом, это курс лечения пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью (например, класс IV по NYHA / стадия D ACC) , которые не являются вероятными кандидатами на трансплантацию. В отличие,Терапия мостом к трансплантату - это способ остаться в живых достаточно долго и оставаться достаточно здоровым, чтобы дождаться трансплантации, сохраняя при этом право на трансплантацию .
Сердечная недостаточность - основная причина смерти в промышленно развитых странах. Среди тех, кто страдает серьезным сердечным заболеванием, некоторые по целому ряду возможных медицинских обстоятельств не имеют права на пересадку сердца. Деструкционная терапия дает возможность продлить жизнь и улучшить качество жизни. [2] [3]
Кроме того, целенаправленная терапия в некоторых случаях может помочь излечить состояние, исключающее трансплантацию [4]
По оценкам, население США, которое может получить пользу от целевой терапии, составляет от 50 000 до 100 000 пациентов в год. Считается, что адресуемое население за пределами США примерно такое же по размеру.
Показания
Чтобы пациент был рекомендован для целевой терапии с LVAD , он / она будет иметь сердечную недостаточность в терминальной стадии и не будет иметь права на трансплантацию из-за возраста, дополнительных проблем со здоровьем или других осложнений. Кроме того, могут подходить пациенты, которые не подходят для трансплантации сердца, страдают другими нарушениями кровообращения, не связанными с сердцем. [5] [6]
История
В 2000 году было проведено исследование рандомизированной оценки механической помощи при лечении застойной сердечной недостаточности (REMATCH). REMATCH было многоцентровым исследованием при поддержке Национального института сердца, легких и крови для сравнения долгосрочной имплантации вспомогательных устройств левого желудочка с оптимальным медицинским лечением пациентов с сердечной недостаточностью в терминальной стадии, которым требуется, но которые не имеют права на получение трансплантация сердца. Основываясь на результатах этого исследования, Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) предоставило предпродажное разрешение на использование Thoratec HeartMate XVE LVAD для целевой терапии. Кроме того, Центры услуг Medicare и Medicaid расширили покрытие Medicare, включив в него такую терапию. [7] [8]
Процедура
До операции
Большинство LVAD имплантируются при плановых операциях и требуют тщательной подготовки пациента к операции, включая оценку анестезиолога . Кардиолог в кардиологическое отделение (CCU) , как правило , стабилизируется и подготавливает пациента к операции. Некоторым пациентам будет назначен инвазивный мониторинг в CCU, и они будут поддерживаться инотропами , вазопрессорами и IABP . Кроме того, требуются последние лабораторные результаты и оценка физического состояния пациента. Пациенты обычно подбираются по четырем единицам крови. [9]
Периоперационный
Для имплантации вспомогательных желудочковых устройств требуется операция на открытом сердце. Через грудину делается разрез, чтобы обнажить сердце. Гепарин будет дано держать пациентов свертывание крови. Кровь перенаправляется в аппарат искусственного кровообращения, который перекачивает и насыщает кровь кислородом. Карман для LVAD формируется в брюшной стенке. Затем используется трубка для направления крови из желудочка в LVAD. Другая трубка используется для подключения помпы к аорте. Когда помпа в достаточной мере поддерживает сердце, пациента вынимают из аппарата искусственного кровообращения и закрывают грудную клетку. [9]
Послеоперационный
Во время исследования REMATCH сообщалось о нескольких осложнениях у пациентов, получавших LVAD. Они сообщили о послеоперационной боли после имплантации LVAD. В течение в среднем 400 дней выживания 30 процентов устройств имели внутреннюю неисправность, требующую еще одной операции, и почти каждый пациент, перенесший повторную операцию, не выжил. [ необходима цитата ] Другие побочные эффекты включали кровотечение, инфекцию и длительное пребывание в больнице.
Измерения качества жизни (QoL) показали, что группа LVAD набрала больше или равнялась группе лечения медикаментозной терапии.
Прогноз
В исследовании REMATCH случайным образом было отобрано 129 пациентов с сердечной недостаточностью терминальной стадии IV класса, которые не соответствовали критериям трансплантации сердца. В рамках исследования 68 пациентам была проведена LVAD, а 61 пациенту - оптимальное лечение. Среди пациентов, получивших LVAD, риск смерти от любой причины снизился на 48 процентов по сравнению с группой медикаментозной терапии.
Показатели выживаемости среди пациентов, участвовавших в исследовании REMATCH:
Временное ограничение | Пациенты с LVAD | Пациенты, получающие оптимальную медикаментозную терапию |
---|---|---|
В 12 месяцев | 52% | 25% |
В 24 месяца | 23% | 8% |
Частота серьезных нежелательных явлений в группе LVAD была в 2,35 раза выше, чем в группе медикаментозной терапии, с преобладанием инфекции, кровотечения и неисправности устройства. Однако качество жизни значительно улучшилось через год в группе LVAD. [ необходима цитата ]
Рекомендации
- ^ Биркс, EJ; Богаев, Р.К. (2011), «Меняющаяся тенденция к целевой терапии: по-разному ли мы лечим одних и тех же пациентов?», Tex Heart Inst J , 38 (5): 552–554, PMC 3231550 , PMID 22163133 .
- ^ «Сердечно-сосудистые заболевания: профилактика и контроль» . Всемирная организация здоровья.
- ^ «Сердечная недостаточность» . Американская Ассоциация Сердца. 2009-10-27.
- ^ Чунг, Клифф; Майкл Паске; Ким Шелтон; и другие. (2005-02-10). «Благоприятная роль назначения вспомогательного устройства левого желудочка в устранении противопоказаний к трансплантации сердца» . Журнал торакальной и сердечно-сосудистой хирургии . 130 (3): 879–880. DOI : 10.1016 / j.jtcvs.2005.02.014 . PMID 16153944 .
- ^ Рицциери, Аарон; Джозеф Л. Верхейде; Мохамед И Рэди; Джоан Л. МакГрегор (11 августа 2008 г.). «Этические проблемы с вспомогательным устройством левого желудочка в качестве целевой терапии» . Философия, этика и гуманитарные науки в медицине . 3 (20): 20. DOI : 10,1186 / 1747-5341-3-20 . PMC 2527574 . PMID 18694496 .
- ^ «Паб 100-03 Национальные определения страхового покрытия Medicare / Вспомогательные устройства для желудочков» (PDF) . CMS Ручная система . Департамент здравоохранения и социальных служб / Центры услуг Medicare и Medicaid. 2007-04-17.
- ^ Болдуин, Тимоти (30 апреля 2005 г.). Вспомогательные устройства для желудочков нового поколения для целевой терапии . Национальный институт сердечной крови и легких.
- ^ По состоянию на сентябрь 2009 г. Thoratec HeartMate XVE является единственным устройством, одобренным FDA для использования в качестве целевой терапии. Другие устройства в настоящее время исследуются на предмет этого признака, включая следующее поколение устройства, HeartMate II, которое, как ожидается, получит одобрение FDA в начале 2010 года.
- ^ а б «Имплантация вспомогательного устройства левого желудочка» . Медицинский колледж Бейлора.