Из Википедии, бесплатной энциклопедии
Перейти к навигации Перейти к поиску

Авиакатастрофа Kegworth произошла , когда British Midland Flight 92 , Boeing 737-400 разбился на шоссе набережной между автомагистралью M1 и A453 дорогой возле Кегвортом , Лестершир , Англия , при попытке совершить аварийную посадку в Ист - Мидлендс аэропорте 8 января 1989. [1]

Самолет выполнял регулярный рейс из лондонского аэропорта Хитроу в международный аэропорт Белфаста, когда лопасть вентилятора сломалась в левом двигателе, нарушив работу кондиционера и заполнив кабину дымом. Пилоты считали, что это указывает на неисправность правого двигателя, поскольку более ранние модели 737 вентилировали кабину справа, и они не знали, что на -400 использовалась другая система. Пилоты по ошибке заглушили работающий двигатель. Выбрали полную тягу из неисправной, и это увеличило его запас топлива, в результате чего он загорелся. Из 126 человек на борту 47 человек погибли и 74 получили серьезные травмы.

Расследование объяснило перелом лопасти усталостью металла, вызванной сильной вибрацией в недавно модернизированных двигателях, которые были испытаны только в лаборатории, а не в типичных условиях полета.

Вовлечены [ править ]

Британский Midland Boeing 737-400 похож на потерпевший аварию самолет

Самолет [ править ]

Самолет был British Midland потребителям инъекционных наркотиков Boeing 737-4Y0, [примечание 1] регистрация < шаблон Airreg в настоящее время рассматривается для удаления .>  G-OBME, [2] на регулярный рейс из аэропорта Хитроу в Международный аэропорт Белфаст , Северная Ирландия, уже вылетевшая из Хитроу в Белфаст и обратно в тот день. 737-400 был новый дизайном от Boeing, с первой службой блока входящей менее чем за четыре месяца до этого, в сентябре 1988 года сам G-OBME был в эксплуатации в течение 85 дней, начиная с 15 октября 1988 года и накопило 521 планер часов . Самолет был оснащен двумяТурбореактивные двигатели CFM International CFM56 . [3] : 11–22 [4] [5]

Экипаж кабины [ править ]

Экипажем самолета были 43-летний капитан Кевин Хант и 39-летний первый помощник капитана Дэвид Макклелланд. Капитан Хант был ветераном британского Мидлендского пилота, который работал в авиакомпании с 1966 года и имел около 13 200 часов летного опыта. Первый офицер Макклелланд присоединился к British Midland в 1988 году и налетал примерно 3300 часов. В общей сложности пилоты провели около 1000 часов в кабине Боинга 737, [примечание 2] только 76 из которых были отработаны на самолетах Боинг 737-400 серии. [примечание 3] [3] : 8–9

Инцидент [ править ]

Май 2006 г. фотография места катастрофы.

После взлета из Хитроу в 19:52 [примечание 4] рейс BD 092 преодолевал высоту 28 300 футов, чтобы достичь крейсерской высоты 35 000 футов, когда от вентилятора левого (левого) двигателя оторвалась лопасть. Хотя пилоты не знали причину проблемы, внезапно раздался стук, сопровождаемый сильной вибрацией. Кроме того, через систему вентиляции в салон попал дым, и пассажиры почувствовали запах гари. [3] : 1 Несколько пассажиров, сидевших в задней части самолета, заметили дым и искры, исходящие от левого двигателя. [6]

Рейс был перенаправлен в близлежащий аэропорт Ист-Мидлендс [3] : 103 по предложению British Midland Airways Operations. [3] : 4

После первоначального перелома лопасти капитан Кевин Хант отключил автопилот самолета . [3] : 3 Когда Хант спросил первого помощника Дэвида МакКлелланда, какой двигатель неисправен, Макклелланд ответил: «Это левый ... Это правый». [3] : 3В предыдущих версиях 737 левый блок кондиционирования воздуха, на который подавался воздух, отбираемый компрессором из левого (номер 1) двигателя, подавал воздух в кабину экипажа, а правый блок кондиционирования воздуха питался от правого (номер 2) двигателя , подавал воздух в пассажирский салон. На 737-400 это разделение воздуха нечеткое; левый пакет питает кабину экипажа, но также питает кормовой пассажирский салон, а правый - носовой пассажирский салон. Пилоты привыкли к более старой версии самолета и не осознавали, что этот самолет (который налетал British Midland всего 520 часов за двухмесячный период) отличался. Позже капитан утверждал, что его восприятие дыма, выходящего из пассажирской кабины, заставило их предположить, что неисправность была в правом двигателе. [3] :98 Пилоты заглушили рабочий правый двигатель вместо неисправного левого двигателя. [3] : 98 У них не было возможности визуально проверить двигатели из кабины, а бортпроводники - которые не слышали, чтобы капитан ссылался на правый двигатель в адресе своей каюты - не сообщили им, что возник дым и пламя. видно с левого двигателя. [3] : 5

Когда пилоты заглушили правый двигатель, они больше не чувствовали запаха дыма, что заставило их поверить в то, что они правильно решили проблему. Как выяснилось, это было совпадением: когда автомат тяги был отключен до выключения правого двигателя, поток топлива к обоим двигателям уменьшился, и излишки топлива, которые воспламенились в выхлопе левого двигателя, исчезли; Таким образом, продолжающиеся повреждения были уменьшены, запах дыма исчез, а вибрация уменьшилась, хотя она все еще была бы видна на приборах кабины. [3] : 99

Самолет получил серьезные повреждения.

Во время последнего захода на посадку в аэропорт Ист-Мидлендс пилоты выбирали повышенную тягу от работающего, поврежденного двигателя. Это привело к возгоранию двигателя, в результате которого двигатель полностью прекратил работу. Система предупреждения о близости земли (GPWS) активируется, звучащий несколько «глиссады» предупреждений. Пилоты попытались перезапустить правый двигатель с помощью ветряной мельницы , но к этому моменту самолет летел со скоростью 185 км / ч (115 миль в час), что было слишком медленно для перезапуска. В 20:24:33 капитан Хант передал пассажирам через систему громкой связи самолета: «Подготовьтесь к аварийной посадке», инструктируя пассажиров принять позу. Тряски ручки затем активируют. Непосредственно перед пересечением автомагистрали M1в 20:24:43 хвостовое оперение и основная стойка шасси ударились о землю, и самолет отскочил обратно в воздух и над автомагистралью, сбив деревья и фонарный столб, а затем рухнул на дальнюю насыпь на расстояние примерно 475 метров ( 519 ярдов ). активной взлетно - посадочной полосы и примерно в 630 метрах ( 689 ярдов ) от ее порога. Самолет разбился на три секции. [3] : 7–8 Это было рядом с автомагистралью; примечательно, что на этой части M1 в момент крушения не было транспортных средств. [7]

Потери [ править ]

Из 118 пассажиров, находившихся на борту, 39 были убиты сразу в результате крушения, а восемь скончались позже от полученных травм, в общей сложности 47 погибших. Все восемь членов экипажа выжили в аварии. Из 79 выживших 74 получили серьезные травмы и пятеро получили легкие травмы. Кроме того, пять пожарных также получили легкие травмы во время спасательной операции. [3] : 7 На автостраде никто не пострадал, и все автомобили в районе аварии не пострадали. Первым на место происшествия для оказания помощи прибыл автомобилист Грэм Пирсон. [8] Бывший морской пехотинец, он помогал пассажирам более трех часов и впоследствии получил травму из-за посттравматического стрессового расстройства . [8]

Причины [ править ]

Расследование установило, что проводка, связанная с огнями пожарной сигнализации, не была перекрестной (левая / правая), то есть была подключена правильно. [3] : 125

Выключение не того двигателя [ править ]

Капитан Хант полагал, что правый двигатель неисправен из-за запаха дыма в салоне, потому что в предыдущих вариантах Boeing 737 стравливающий воздух для кондиционирования салона брался из правого двигателя. Начиная с варианта Boeing 737-400, Boeing переработал систему, чтобы использовать стравливающий воздух из обоих двигателей. [ необходима цитата ] Несколько обслуживающего персонала и пассажиров заметили, что у левого двигателя был поток несгоревшего топлива, воспламеняющийся в выхлопе реактивного двигателя, но эта информация не была передана пилотам, потому что персонал кабины предположил, что они знали, что левый двигатель неисправен. [3] : 106

Запах дыма исчез, когда автомат тяги был отключен, и правый двигатель остановился из-за уменьшения количества топлива в поврежденном левом двигателе, когда он вернулся к ручному управлению дроссельной заслонкой. [3] : 99 В случае неисправности пилоты были обучены проверять все счетчики и пересматривать все решения, и капитан Хант продолжал это делать. Однако, пока он проводил обзор, его прервала передача из аэропорта Ист-Мидлендс, в которой говорилось, что он может снизиться еще на 12 000 футов (3700 м) для подготовки к измененной посадке. Он не возобновил просмотр после окончания передачи, а вместо этого начал спуск. [ необходима цитата ]Показатели вибрации были меньше, чем на предыдущих версиях 737, в которых пилоты имели большую часть опыта. [3] : 69

Циферблаты на двух датчиках вибрации (по одному для каждого двигателя) были небольшими, а стрелка светодиода проходила по внешней стороне циферблата, а не по внутренней стороне циферблата, как в предыдущих самолетах серии 737. Пилоты не прошли обучение на тренажере новой модели, поскольку в то время в Великобритании не существовало тренажера для 737-400. В то время индикаторы вибрации были известны своей ненадежностью [3] : 69–70 (и обычно игнорировались пилотами), но пилоты не знали, что это был один из первых самолетов, имевших очень точные показания вибрации. [6]

Неисправность двигателя [ править ]

Анализ двигателя после аварии показал, что лопасти вентилятора (компрессор LP Stage 1) модернизированного двигателя CFM International CFM56, используемого на 737-400, подвергались аномальной вибрации при работе на высоких настройках мощности на высоте более 10000 футов (3000 м). ). [3] : 118–120 Поскольку это была модернизация существующего двигателя, летные испытания не были обязательными, и двигатель испытывался только в лаборатории. После этого открытия оставшиеся 99 самолетов Boeing 737-400, находившихся на вооружении, были заземлены, а двигатели модифицированы. После аварии теперь в обязательном порядке необходимо испытать все недавно разработанные и значительно модернизированные турбовентиляторные двигатели в типичных условиях полета.

Эта незаметная вибрация вызвала чрезмерную усталость металла в лопастях вентилятора, а на G-OBME это привело к поломке одной из лопастей вентилятора. Это окончательно повредило двигатель, а также нарушило его хрупкое равновесие, что привело к снижению мощности и увеличению вибрации. Автомат тяги попытался компенсировать это, увеличив подачу топлива в двигатель. Поврежденный двигатель не смог сжечь все дополнительное топливо, большая его часть воспламенилась в потоке выхлопных газов, создав большой след пламени за двигателем.

Последствия [ править ]

Мемориальный свиток в соборе Святой Анны, Белфаст

В официальном отчете о катастрофе содержится 31 рекомендация по безопасности. [3] : 149–152

Оценка полученных травм привела к значительному улучшению безопасности самолетов и инструкций для пассажиров в аварийных ситуациях. [6] Они были получены в результате исследовательской программы, финансируемой CAA и выполняемой командами из Ноттингемского университета и компании Hawtal Whiting Structures (консалтинговой компании). В исследовании, проведенном медицинским персоналом и инженерами, использовались аналитические методы «кинематики пассажира» для оценки эффективности положения корсета . [9] В октябре 1993 года было выпущено новое уведомление для операторов, пересматривающих положение скоб.

В результате расследования этого происшествия 21 ноября 2016 года был сформирован Международный совет по исследованиям авиационных катастроф (IBRACE). IBRACE - это совместное сотрудничество экспертов в данной области с целью создания согласованного на международном уровне набора доказательных данных. положений крепления для пассажиров и (в конечном итоге) членов кабинного экипажа в различных конфигурациях сидений. Они будут представлены в Международную организацию гражданской авиации (ИКАО) через ее Группу по безопасности салонов (ICSG).

Мемориальный сад на кладбище Кегуорт

На деревенском кладбище в соседнем Кегворте есть памятник «погибшим, раненым и участникам спасательной операции», а также сад, сделанный из почвы с места крушения. [10]

Капитан Хант и старший помощник МакКлелланд, оба серьезно пострадали в авиакатастрофе, были уволены после критики их действий в отчете AAIB . [11] Хант получил травмы позвоночника и ног в аварии. В апреле 1991 года он сказал в документальном фильме BBC: «Мы были легким вариантом - дешевым вариантом, если хотите. Мы совершили ошибку - мы оба сделали ошибки - но мы хотели бы получить ответ на вопрос, почему мы сделали эти ошибки». [12] BM позже заплатил Макклелланду внесудебное урегулирование спора за несправедливое увольнение. [6] Авария привела к внедрению системы управления ресурсами экипажа . [6] [ неудачная проверка ]

Алан Уэбб, главный огонь сотрудник в Ист - Мидлендс аэропорта, был сделан MBE в 1990 Новый год с отличием списка для координации своей команды в проведении спасательных работ, последовавших за аварии. [13]

Грэм Пирсон, проезжающий мимо автомобилист, который в течение трех часов помогал выжившим Кегворту на месте крушения, подал на авиакомпанию в суд за посттравматическое стрессовое расстройство и в 1998 году получил компенсацию в размере 57 000 фунтов стерлингов (сегодня 101 000 фунтов). [8]

СМИ [ править ]

Крушение было показано в документальном фильме 1991 года о взятии свободы под названием «Фатальная ошибка».

В 1999 году был показан документальный фильм ITV о катастрофе в Кегворте.

Рейс 092 также был показан в эпизоде ​​« Секунды от катастрофы» под названием «Авиакатастрофа на автомагистрали».

Это также было показано в документальном фильме канала Discovery Channel "Конфиденциальная информация об авиакатастрофе" 2011 года . [14]

В 2014 году инцидент был показан в эпизоде «Выбор сторон» или «Крушение самолета M1» документального телесериала Mayday .

См. Также [ править ]

  • Список авиационных происшествий и инцидентов с участием коммерческих самолетов
  • Рейс 235 авиакомпании TransAsia Airways - еще один инцидент, в котором пилот выключил не тот двигатель и залил больше топлива в сломанный двигатель.

Ссылки [ править ]

Примечания
  1. Самолет модели Боинг 737-400; Boeing присваивает уникальный клиентский код каждой компании, покупающей один из ее самолетов, который применяется в качестве суффикса к номеру модели во время постройки самолета. Код "Y0" был присвоен лизинговой компании Guinness Peat Aviation, у которой British Midland арендовала самолет, отсюда "737-4Y0". British Midland никогда не заказывала самолет напрямую у Boeing и поэтому никогда не получала собственный уникальный код клиента.
  2. ^ Независимо от варианта; У капитана Ханта было 763 часа, а у первого помощника Макселланда - 192 часа.
  3. ^ Только для варианта -400; у капитана Ханта было всего 23 часа, а у первого помощника Макселланда - 53 часа.
  4. ^ Первый офицер McCelland был пилотом полета до отказа двигателя, после чего капитан Хант взялконтроль : 8-9
Рекомендации
  1. ^ Рантер, Харро. «Авиационная катастрофа ASN Boeing 737-4Y0 G-OBME Kegworth» . Aviation-safety.net . Сеть авиационной безопасности . Проверено 12 июля 2019 .
  2. ^ "База данных G-INFO" . Управление гражданской авиации .
  3. ^ a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t "Отчет отделения по расследованию авиационных происшествий от 4/1990, Боинг 737-400, G-OBME" . Отделение по расследованию авиационных происшествий . 8 января 1989 . Дата обращения 7 августа 2015 .
  4. ^ "G-OBME British Midland Boeing 737-400" . www.planespotters.net . Проверено 31 марта 2020 года .
  5. ^ "British Midland Airways G-OBME (Боинг 737 - MSN 23867)" . www.airfleets.net . Воздушный флот авиации . Проверено 31 марта 2020 года .
  6. ^ a b c d e Труслов, Бен (8 января 2014 г.). «Авиакатастрофа Кегворта: рассказы выживших в авиакатастрофе» . BBC News . BBC Online . Архивировано 8 января 2014 года . Проверено 8 января 2014 года . - Информация об улучшениях безопасности находится на боковой панели «Наследие Кегворта».
  7. ^ "Почему самолет British Midland разбился на M1 около Кегворта?" . Новости ITV . ITV. Отчет ITV. 8 января 2014 . Проверено 13 января 2017 года .
  8. ^ a b c «Великобритания, герой авиакатастрофы получает убытки» . BBC News . BBC. 10 февраля 1998 . Проверено 16 мая 2011 года .
  9. ^ Научные и технические аэрокосмические отчеты . НАСА, Управление научной и технической информации. 1993. стр. 1423.
  10. ^ "Деревня Кегворт - Кегвортская авиакатастрофа 1989" . Проверено 8 января 2014 года .
  11. ^ Брукс, Эндрю (1994). Катастрофа в воздухе . п. 135. ISBN 0-7110-2037-X.
  12. Это Ноттингем (8 января 2009 г.), Кегворт: уволенные пилоты заявляют, что они были «козлами отпущения», Nottinghampost.com , получено 8 января 2014 г.
  13. ^ "№ 519981" . Лондонский вестник (Приложение). 29 декабря 1989 г. с. 15.
  14. ^ "Конфиденциальная информация об авиакатастрофе: видео о летальных сбоях" . Yourdiscovery.com. 24 февраля 2011 . Проверено 16 мая 2011 года .
Библиография
  • Макартур Джоб , Воздушная катастрофа Том 2 : Aerospace Publications Pty Ltd, 1996, ISBN 1-875671-19-6 , стр. 173–185 
  • Дэвид Оуэн, Расследование авиационных происшествий : Patrick Stephens Limited, 2001, ISBN 0-7509-4495-1 . (Авиакатастрофа в Кегворте подробно упоминается в главе 9 «Нажатие не той кнопки») 
  • HW Structures, CAA Paper 90012 Моделирование пассажиров в условиях авиакатастрофы : Управление гражданской авиации, 1990, ISBN 0-86039-445-X . 
  • Hawtal Whiting Technology Group, CAA Paper 95004 Исследование положений распорок пассажира самолета при ударе : Управление гражданской авиации, 1995, ISBN 0-86039-620-7 
  • Тримбл, EJ (1990), Отчет №: 4/1990. Отчет об аварии на Boeing 737-400, G-OBME, недалеко от Кегворта, Лестершир, 8 января 1989 года , Отдел по расследованию авиационных происшествий
    • Файл отчета ( архив G-OBME.pdf )
    • Приложения ( архив G-OBME Append.pdf )

Внешние ссылки [ править ]

  • Страница 10-й годовщины BBC о катастрофе
  • Страница BBC "В этот день" о катастрофе
  • Предаварийные и аварийные фотографии самолета с сайта Airliners.net
  • Филд, Джеймс (8 января 2019 г.). "Комментарий: уроки авиакатастрофы Кегворта, 30 лет спустя" . Airways International .
  • Описание аварии в сети авиационной безопасности