| Митральная недостаточность | |
|---|---|
| Другие названия | Митральная недостаточность |
 | |
| Митральная регургитация (схематический рисунок) Во время систолы сокращение левого желудочка вызывает аномальный обратный ток (стрелка) в левое предсердие. 1 Митральный клапан 2 Левый желудочек 3 Левое предсердие 4 Аорта | |
| Специальность | Кардиология |
Митральная регургитация (МР) , также известная как митральная недостаточность , [а] или митральная недостаточностью является одной из форм клапанной болезни сердца , в котором митральный клапан не закрывается должным образом , когда сердце качает кровь . [1] [2] Это ненормальная утечка крови назад из левого желудочка через митральный клапан в левое предсердие , когда левый желудочек сокращается, то есть происходит регургитация крови обратно в левое предсердие. [1] МР - наиболее распространенная форма порока сердца. [3]
Определение [ править ]
Митральная регургитация, также известная как митральная недостаточность или митральная недостаточность, представляет собой обратный ток крови из левого желудочка через митральный клапан в левое предсердие , когда левый желудочек сокращается, что приводит к систолическому шуму, иррадиирующему в левую подмышечную впадину. . [2] [4]
Признаки и симптомы [ править ]
Митральная регургитация может сохраняться в течение многих лет, прежде чем появятся какие-либо симптомы. [5]
Симптомы, связанные с МР, зависят от того, в какой фазе болезненного процесса находится человек. Лица с острой МР обычно имеют тяжелые симптомы и имеют признаки и симптомы острой декомпенсированной застойной сердечной недостаточности (например, одышка , отек легких , ортопноэ). , пароксизмальная ночная одышка [6] ), а также симптомы кардиогенного шока (т. е. одышка в покое). Сердечно-сосудистый коллапс с шоком ( кардиогенный шок ) может наблюдаться у лиц с острой МР из-за разрыва сосочковой мышцы , разрыва сухожильной хорды.или инфекционный эндокардит митрального клапана. [ необходима цитата ]
Лица с хронической компенсированной МР могут длительное время протекать бессимптомно, с нормальной переносимостью физических нагрузок и без признаков сердечной недостаточности. Однако со временем может наступить декомпенсация, и у пациентов может развиться перегрузка объемом ( застойная сердечная недостаточность ). Симптомы перехода в декомпенсированную фазу могут включать усталость, одышку, особенно при физической нагрузке, и отек ног. Также может наблюдаться нарушение сердечного ритма, известное как фибрилляция предсердий . [6]
Результаты клинического обследования зависят от тяжести и продолжительности МР. Митральный компонент первого тона сердца обычно мягкий и с боковым смещением верхушки сердца [6], часто с приподнятым тоном . [7] Первый тон сердца сопровождается пронзительным голосистолическим шумом на верхушке, иррадиирующим в спину или ключичную область. [6] Его продолжительность, как следует из названия, составляет всю систолу. Громкость шума плохо коррелирует с тяжестью срыгивания. Это может сопровождаться громким, ощутимой P 2 , [6] слышал , лучше всего, когда лежал на левой стороне. [7] Аобычно слышен третий тон сердца . [6]
В острых случаях единственными отличительными признаками могут быть шум и тахикардия . [7]
Пациенты с пролапсом митрального клапана могут иметь голосистолический шум или часто средне-поздний систолический щелчок и поздний систолический шум. Случаи позднего систолического шума регургитации могут быть связаны со значительными гемодинамическими последствиями. [8]
Причина [ править ]
Аппарат митрального клапана состоит из двух створок клапана, кольца митрального клапана , которое образует кольцо вокруг створок клапана, и сосочковых мышц , которые прикрепляют створки клапана к левому желудочку и предотвращают их выпадение в левое предсердие. В хордах tendineae также присутствует и подключить листовки клапанов к папиллярным мышцам. Дисфункция любой из этих частей аппарата митрального клапана может вызвать регургитацию. [ необходима цитата ]
Наиболее частой причиной МР в развивающихся странах является пролапс митрального клапана (ПМК). [9] Это наиболее частая причина первичной митральной регургитации в США , вызывающая около 50% случаев. Миксоматозная дегенерация митрального клапана чаще встречается у женщин, а также в пожилом возрасте, что вызывает растяжение створок клапана и сухожильных хорд. Такое удлинение предотвращает полное сближение створок клапана при закрытии клапана, в результате чего створки клапана выпадают в левое предсердие, вызывая тем самым MR. [ необходима цитата ]
Ишемическая болезнь сердца вызывает МР в результате сочетания ишемической дисфункции сосочковых мышц и дилатации левого желудочка. Это может привести к последующему смещению сосочковых мышц и расширению кольца митрального клапана. [ необходима цитата ]
Ревматизм (РФ), синдром Марфана и синдромы Элерса-Данло и другие типичные причины. [6] Стеноз митрального клапана (MVS) иногда может быть причиной митральной регургитации (MR) в том смысле, что стенозированный клапан (кальцинированный и с ограниченным диапазоном движений) допускает обратный поток (регургитацию), если он слишком жесткий и деформированный, чтобы закрыться. полностью. Большинство MVS вызывается RF, поэтому можно сказать, что MVS иногда является проксимальной причиной MI / MR (то есть стенотическим MI / MR) и что RF часто является дистальной причиной MVS, MI / MR или обоих. МР и пролапс митрального клапана также распространены при синдромах Элерса-Данлоса . [10]
Вторичная митральная недостаточность возникает из-за дилатации левого желудочка, которая вызывает растяжение фиброзного кольца митрального клапана и смещение сосочковых мышц. Это расширение левого желудочка может быть связано с любой причиной дилатационной кардиомиопатии, включая аортальную недостаточность , неишемическую дилатационную кардиомиопатию и некомпактную кардиомиопатию . Поскольку сосочковые мышцы, хорды и створки клапана в таких условиях обычно нормальны, это также называется функциональной митральной недостаточностью . [11]
Острая МР чаще всего вызывается эндокардитом , в основном S. aureus . [6] Разрыв или дисфункция сосочковой мышцы также являются частой причиной острых случаев [6] дисфункции, которая может включать пролапс митрального клапана. [7]
Патофизиология [ править ]
Патофизиологию МР можно разделить на три фазы болезненного процесса: острая фаза, хроническая компенсированная фаза и хроническая декомпенсированная фаза. [12]
Острая фаза [ править ]
Острая МР (что может произойти из-за внезапного разрыва сухожильной хорды или сосочковой мышцы) вызывает внезапную перегрузку объемом как левого предсердия, так и левого желудочка. Левый желудочек развивает перегрузку объемом, потому что при каждом сокращении он теперь должен откачивать не только объем крови, который поступает в аорту (прямой сердечный выброс или прямой ударный объем), но также кровь, которая срыгивает в левое предсердие (регургитация). объем). Комбинация прямого ударного объема и объема регургитации известна как общий ударный объем левого желудочка. [ необходима цитата ]
В острой стадии ударный объем левого желудочка увеличивается (увеличивается фракция выброса ); это происходит из-за более полного опустошения сердца. Однако по мере прогрессирования объем ЛЖ увеличивается, а сократительная функция ухудшается, что приводит к дисфункциональному ЛЖ и снижению фракции выброса. [13] Увеличение ударного объема объясняется механизмом Франка-Старлинга , в котором повышенная желудочковая предварительная нагрузка растягивает миокард так, что сокращения становятся более сильными. [ необходима цитата ]
Объем регургитации вызывает перегрузку объемом и перегрузку давлением левого предсердия и левого желудочка. Повышенное давление в левой части сердца может препятствовать оттоку крови из легких через легочные вены и приводить к застою в легких . [ необходима цитата ]
Хроническая фаза [ править ]
Компенсация [ править ]
Если MR развивается медленно в течение нескольких месяцев или лет или если острая фаза не может быть купирована с помощью медикаментозной терапии, человек войдет в хроническую компенсированную фазу заболевания. В этой фазе левый желудочек развивает эксцентрическую гипертрофию, чтобы лучше управлять ударным объемом, превышающим нормальный. Эксцентрическая гипертрофия и увеличенный диастолический объем в совокупности увеличивают ударный объем (до уровней, значительно превышающих норму), так что прямой ударный объем (прямой сердечный выброс) приближается к нормальным уровням. [ необходима цитата ]
В левом предсердии объемная перегрузка вызывает расширение левого предсердия, что позволяет снизить давление наполнения в левом предсердии. Это улучшает отток из легочных вен, а признаки и симптомы легочной недостаточности уменьшаются. [ необходима цитата ]
Эти изменения в левом желудочке и левом предсердии улучшают состояние низкого прямого сердечного выброса и застой в легких, которые возникают в острой фазе заболевания. Люди в хронической компенсированной фазе могут быть бессимптомными и иметь нормальную переносимость физической нагрузки. [ необходима цитата ]
Декомпенсированный [ править ]
Человек может находиться в компенсированной фазе МР в течение многих лет, но в конечном итоге у него разовьется дисфункция левого желудочка, что является признаком хронической декомпенсированной фазы МР. В настоящее время неясно, что заставляет человека вступать в декомпенсированную фазу этого заболевания. Однако декомпенсированная фаза характеризуется перегрузкой кальцием сердечных миоцитов . [ необходима цитата ]
В этой фазе миокард желудочков больше не может адекватно сокращаться, чтобы компенсировать объемную перегрузку митральной регургитации, и ударный объем левого желудочка будет уменьшаться. Уменьшение ударного объема вызывает снижение прямого сердечного выброса и увеличение конечного систолического объема. Повышенный конечный систолический объем приводит к увеличению давления наполнения левого желудочка и увеличению легочного венозного застоя. У человека могут снова появиться симптомы застойной сердечной недостаточности. [ необходима цитата ]
На этом этапе левый желудочек начинает расширяться. Это вызывает расширение кольца митрального клапана, что может ухудшить степень MR. Расширенный левый желудочек также вызывает увеличение напряжения стенки камеры сердца. [ необходима цитата ]
Хотя фракция выброса меньше в хронической фазе декомпенсации, чем в острой фазе или хронической компенсированной фазе, она может оставаться в нормальном диапазоне (т.е.> 50 процентов) и может не снижаться до поздних стадий течения болезни. Снижение фракции выброса у человека с МР и отсутствие других сердечных аномалий должны предупреждать врача о том, что болезнь может находиться в декомпенсированной фазе. [ необходима цитата ]
Диагноз [ править ]
Есть много диагностических тестов, которые дают ненормальные результаты при наличии МРТ. Эти тесты предполагают диагноз МРТ и могут указывать врачу на необходимость дальнейшего тестирования. Например, электрокардиограмма (ЭКГ) при длительной МРТ может показать признаки увеличения левого предсердия и дилатации левого желудочка. Фибрилляция предсердий также может быть отмечена на ЭКГ у лиц с хронической митральной регургитацией. ЭКГ может не показать ни одного из этих результатов при острой МРТ. [ необходима цитата ]
| Острый | Хронический | |
|---|---|---|
| ЭКГ | Обычный | P mitrale, фибрилляция предсердий , гипертрофия левого желудочка |
| Размер сердца | Обычный | Кардиомегалия, увеличение левого предсердия |
| Систолический шум | Слышится у основания, распространяется на шею, позвоночник или макушку головы. | Слышен на верхушке, иррадиирует в подмышечную впадину |
| Апикальный трепет | Может отсутствовать | Настоящее время |
| Расширение яремных вен | Настоящее время | Отсутствующий |
Для количественной оценки МРТ обычно используются визуализирующие исследования, такие как эхокардиография или магнитно-резонансная ангиография сердца.
Рентген грудной клетки [ править ]
Рентген грудной клетки у лиц с хронической МР характеризуется увеличением левого предсердия и левого желудочка, а затем, возможно, кальцификацией митрального клапана. [5]
Эхокардиография [ править ]
Эхокардиография обычно используются для подтверждения диагноза MR. [5] Цветной допплеровский поток на трансторакальной эхокардиограмме (TTE) покажет струю крови, текущую из левого желудочка в левое предсердие во время систолы желудочков . Кроме того, он может обнаружить расширение левого предсердия и желудочка и снижение функции левого желудочка. [6]
Из-за невозможности получить точные изображения левого предсердия и легочных вен с помощью трансторакальной эхокардиограммы в некоторых случаях может потребоваться чреспищеводная эхокардиограмма для определения степени тяжести МР. [ необходима цитата ]
Электрокардиография [ править ]
P mitrale - это широкие зубцы P с зазубринами в нескольких или многих отведениях с заметным поздним отрицательным компонентом зубца P в отведении V 1 , и его можно увидеть при МР, но также и при митральном стенозе и, возможно, любой причине левое предсердие. [14] Таким образом, P-sinistrocardiale может быть более подходящим термином. [14]
Количественная оценка митральной недостаточности [ править ]
Степень тяжести МР может быть определена количественно с помощью фракции регургитации , которая представляет собой процент от ударного объема левого желудочка, который срыгивает в левое предсердие. [ необходима цитата ]
- фракция регургитации =
где V митральная и V аортальная - это, соответственно, объемы крови, которая течет вперед через митральный клапан и аортальный клапан во время сердечного цикла . Методы, которые использовались для оценки фракции регургитации при митральной регургитации, включают эхокардиографию, катетеризацию сердца, быструю компьютерную томографию и МРТ сердца. [ необходима цитата ]
Эхокардиографический метод измерения фракции регургитации заключается в определении прямого потока через митральный клапан (из левого предсердия в левый желудочек) во время желудочковой диастолы и сравнении его с потоком из левого желудочка через аортальный клапан в систолу желудочков. . Этот метод предполагает, что аортальный клапан не страдает аортальной недостаточностью . [ необходима цитата ]
Другой способ количественно оценить степень MR - определить площадь регургитирующего потока на уровне клапана. Это известно как область отверстия срыгивания и коррелирует с размером дефекта митрального клапана. Одним из конкретных эхокардиографических методов, используемых для измерения площади отверстия, является измерение проксимальной площади изоворотной поверхности (PISA). Недостатком использования PISA для определения площади отверстия регургитации митрального клапана является то, что он измеряет поток в один момент времени в сердечном цикле , что может не отражать среднюю производительность регургитирующей струи. [ необходима цитата ]
| Степень митральной регургитации | Регургитирующая фракция | Область регургитирующего отверстия |
|---|---|---|
| Мягкий | <20 процентов | |
| Умеренный | 20-40 процентов | |
| От умеренного до тяжелого | 40-60 процентов | |
| Серьезный | > 60 процентов | > 0,4 см 2 |
Лечение [ править ]
Лечение МР зависит от остроты заболевания и наличия связанных признаков нарушения гемодинамики. Как правило, медикаментозная терапия не является лечебной и используется при регургитации легкой и средней степени тяжести или у пациентов, которые не переносят хирургическое вмешательство. [ необходима цитата ]
При острой МР, вторичной по отношению к механическому дефекту сердца (например, разрыв сосочковой мышцы или сухожильных хорд), методом выбора является операция на митральном клапане. Если у пациента имеется гипотензия до хирургической процедуры, может быть установлен интрааортальный баллонный насос для улучшения перфузии органов и уменьшения степени MR. [6]
Медицина [ править ]
Если у человека с острой МР нормотензия, вазодилататоры могут быть полезны для уменьшения постнагрузки, наблюдаемой левым желудочком, и тем самым уменьшения фракции регургитации. Наиболее часто используемым вазодилататором является нитропруссид . [ необходима цитата ]
Людей с хронической МР можно лечить сосудорасширяющими средствами, чтобы уменьшить постнагрузку. [6] При хроническом состоянии чаще всего используются ингибиторы АПФ и гидралазин . Исследования показали, что использование ингибиторов АПФ и гидралазина может отсрочить хирургическое лечение МР. [15] [16] Однако текущие рекомендации по лечению МР ограничивают использование сосудорасширяющих средств пациентами с артериальной гипертензией . Любая гипертония лечится агрессивно [7], например, с помощью диуретиков и диеты с низким содержанием натрия . [6] При гипертонии и нормотензии дигоксин ипоказаны также антиаритмические препараты . [6] [7] Кроме того, хроническая антикоагулянтная терапия назначается при сопутствующем пролапсе митрального клапана [7] или фибрилляции предсердий . [6]
Хирургия [ править ]
Хирургия лечит регургитацию митрального клапана. Есть два хирургических вариантов для лечения MR: митрального клапана и митрального клапана . [6]Восстановление митрального клапана предпочтительнее замены митрального клапана, если восстановление возможно, поскольку заменяющие биопротезные клапаны имеют ограниченный срок службы от 10 до 15 лет, тогда как синтетические заменяющие клапаны требуют постоянного использования разжижителей крови для снижения риска инсульта. Существует две основные категории подходов к восстановлению митрального клапана: резекция выпавшего клапанного сегмента (иногда называемая подходом «Карпентье») и установка искусственных хорд для «закрепления» выпавшего сегмента на сосочковой мышце (иногда называемой подход «Давид»). При резекции любая выпадающая ткань иссекается, по сути, удаляя отверстие, через которое вытекает кровь. В подходе с искусственными хордами ePTFE (вспененный политетрафторэтилен или Gore-Tex) швы используются для замены разорванных или растянутых сухожилий хорд, возвращая естественную ткань в физиологическое положение, тем самым восстанавливая естественную анатомию клапана. При использовании обоих методов аннулопластическое кольцо обычно прикрепляется к фиброзному кольцу или отверстию митрального клапана, чтобы обеспечить дополнительную структурную поддержку. В некоторых случаях при использовании техники «двойного отверстия» (или «Альфиери») для восстановления митрального клапана отверстие митрального клапана зашивается посередине, оставляя два конца открытыми. Это гарантирует, что митральный клапан закрывается, когда левый желудочек перекачивает кровь, но позволяет митральному клапану открываться с двух концов, чтобы заполнить левый желудочек кровью до того, как он перекачивает кровь. В общем, операция на митральном клапане требует «открытого сердца».операция, при которой сердце останавливается, и пациента помещают на аппарат искусственного кровообращения (искусственное кровообращение ). Это позволяет проводить сложную операцию в спокойной обстановке. [ необходима цитата ]
Из-за физиологического стресса, связанного с операцией на открытом сердце, пожилые и очень больные пациенты могут подвергаться повышенному риску и не могут быть кандидатами на этот тип операции. Как следствие, предпринимаются попытки определить средства коррекции МР на работающем сердце. Например, метод Альфиери был воспроизведен с использованием метода чрескожного катетера , при котором устанавливается устройство « MitraClip », удерживающее середину митрального клапана в закрытом состоянии. [17] [18]
Показания к операции по поводу хронической МР включают признаки дисфункции левого желудочка с фракцией выброса менее 60%, тяжелую легочную гипертензию с систолическим давлением в легочной артерии более 50 мм рт. Ст. В состоянии покоя или 60 мм рт. Ст. Во время активности, а также впервые возникшую фибрилляцию предсердий . [ необходима цитата ]
| Симптомы | LV EF | LVESD |
|---|---|---|
| NYHA II | > 30 процентов | <55 мм |
| NYHA III-IV | <30 процентов | > 55 мм |
| Бессимптомный | 30-60 процентов | ≥ 40 мм |
| Бессимптомное течение при легочной гипертензии | ФВ ЛЖ> 60 процентов и систолическое давление в легочной артерии> 50-60 мм рт. | |
| Бессимптомное течение и вероятность восстановления без остаточной МР> 90%. | > 60 процентов | <40 мм |
Эпидемиология [ править ]
Значительная регургитация митрального клапана встречается примерно у 2% населения, в равной степени затрагивая мужчин и женщин. [20] Это одно из двух наиболее распространенных пороков клапанов сердца у пожилых людей [21] и самый распространенный тип пороков сердца в странах с низким и средним уровнем доходов . [4]
См. Также [ править ]
- Аортальная недостаточность
- Трехстворчатая недостаточность
Заметки [ править ]
- ^ Сокращение MI лучше избегать, потому что его можно спутать с инфарктом миокарда .
Ссылки [ править ]
- ^ a b Регургитация митрального клапана в больнице Mount Sinai
- ^ a b «Что такое митральная регургитация? | Болезнь сердца» . Patient.info . Проверено 15 февраля 2021 года .
- ^ Weinrauch, Л. (2008-05-12). «Митральная регургитация - хроническая» . Энциклопедия Medline Plus . Национальная медицинская библиотека США и Национальные институты здравоохранения . Проверено 4 декабря 2009 .
- ^ a b Дуэди, Стивен; Дуэди, Хани (2020). «Митральная регургитация» . StatPearls . StatPearls Publishing. PMID 31985928 . Проверено 15 февраля 2021 года .
- ^ a b c Camm, AJ (2002). «13. Сердечно-сосудистые заболевания». В Кумаре, Парвин; Кларк, Майкл (ред.). Клиническая медицина (5-е изд.). Сондерс. С. 786–788. ISBN 0-702-02579-8.
- ^ Б с д е е г ч я J к л м п о р Elizabeth D Agabegi; Агабеги, Стивен С. (2008). Step-Up to Medicine (серия Step-Up) . Хагерствон, доктор медицины: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс. ISBN 978-0-7817-7153-5. Глава 1: Заболевания сердечно-сосудистой системы> Раздел: Пороки клапанов сердца
- ^ a b c d e f g VOC = VITIUM ORGANICUM CORDIS, сборник кардиологических отделений Академической больницы Упсалы. Автор: Пер Квидаль, сентябрь 1999 г., отредактированный Эриком Бьёрклундом, май 2008 г.
- ^ Ахмед, Мустафа I .; Санагала, Тривени; Dell'Italia, Louis J .; Денни, Томас; Инусах, Сейду; Макгиффин, Дэвид; Ноулан, Дональд; о'Рурк, Роберт А. (август 2009 г.). «Выпадение митрального клапана с поздним систолическим шумом регургитации может быть связано со значительными гемодинамическими последствиями». Am J Med Sci . 338 (2): 113–5. DOI : 10.1097 / MAJ.0b013e31819d5ec6 . PMID 19561453 . S2CID 44385990 .
- ^ Кулик, Дэниел. «Пролапс митрального клапана (ПМК)» . MedicineNet.com . MedicineNet, Inc . Проверено 18 января 2010 .
- ^ [1] Национальная медицинская библиотека США NIH, Медицинская энциклопедия ADAM, синдром Элерса Данлоса - PMH0002439
- ^ Функциональная митральная регургитация. Архивировано 22 августа 2010 г.в Wayback Machine Уильямом Х. Гаашем, доктором медицины. Проверено 8 июля, 2010 г.
- ^ Ди Сандро, D (2009-06-08). «Митральная регургитация» . eMedicine . Medscape . Проверено 8 декабря 2009 .
- ^ Internal Medicine семнадцатое издание Харрисона
- ^ a b medilexicon.com <P mitrale Citing . Медицинский словарь Стедмана. Авторское право 2006 г.
- ^ Гринберг BH, Масси BM, Брендедж BH, Botvinick EH, Parmley WW, Чаттерджи K (1978). «Благоприятные эффекты гидралазина при тяжелой митральной регургитации» . Тираж . 58 (2): 273–9. DOI : 10.1161 / 01.cir.58.2.273 . PMID 668075 .
- ^ Хойт BD (1991). «Медикаментозное лечение пороков сердца». Curr. Opin. Кардиол . 6 (2): 207–11. DOI : 10.1097 / 00001573-199104000-00005 . PMID 10149580 . S2CID 40731762 .
- ^ Garg P, Уолтон AS (июнь 2008). «Новый мир кардиологических вмешательств: краткий обзор последних достижений в некоронарных чрескожных вмешательствах». Heart Lung Circ . 17 (3): 186–99. DOI : 10.1016 / j.hlc.2007.10.019 . PMID 18262841 .
- ^ Feldman MD, Тед; Элиз Фостер; Дональд Г. Гловер; Сайбал Кар; Майкл Дж. Ринальди; Питер С. Фэйл; Ричард В. Смоллинг; Роберт Сигель; Джеффри А. Роуз; Эрик Энгерон; Каталин Логин; Альфредо Тренто; Эрик Р. Скиппер; Томми Фадж; Джордж В. Лецу; Джозеф М. Массаро; Лаура Маури; и другие. (Следователи ЭВЕРЕСТ II) (14 апреля 2011 г.). «Чрескожное восстановление или хирургия митральной регургитации» . Медицинский журнал Новой Англии . 364 (15): 1395–1406. DOI : 10.1056 / NEJMoa1009355 . PMID 21463154 . S2CID 205092586 .
- ^ Bonow R и др. (2008). «Целенаправленное обновление 2008 г., включенное в рекомендации ACC / AHA 2006 г. по ведению пациентов с пороками клапанов сердца: отчет Целевой группы Американского колледжа кардиологов / Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям пациентов с клапанной болезнью сердца): одобрен Обществом сердечно-сосудистых анестезиологов, Обществом сердечно-сосудистой ангиографии и вмешательств и Обществом торакальных хирургов » . Тираж . 118 (15): e523-661. DOI : 10.1161 / CIRCULATIONAHA.108.190748 . PMID 18820172 .
- ^ The Cleveland Clinic Center for Continuing Education> Заболевание митрального клапана: стеноз и регургитация Авторы: Ронан Дж. Кертин и Брайан П. Гриффин. Проверено сентябрь 2010 г.
- ^ Порок клапана сердца у пожилых людей Авторы: Даниа Мохти, Морис Энрикес-Сарано. Редакторы секции: Кэтрин М Отто, Кеннет Э. Шмадер. Заместитель редактора: Сьюзан Б Ён. Последнее обновление этой темы: 20 апреля 2007 г. Последний обзор литературы, версия 18.2: май 2010 г.
Внешние ссылки [ править ]
| Классификация | D
|
|---|---|
| Внешние ресурсы |
|
 | У Схолии есть тематический профиль Митральная недостаточность . |
