Лептоменингеальный рак

Неопластический менингит
Другие имена	Карциноматозный менингит, лептоменингеальный рак, лептоменингеальный карциноматоз, лептоменингеальный метастаз, менингеальный карциноматоз, менингеальный метастаз, карциноматозный менингит
Менингеальный карциноматоз: скопления опухолевых клеток в субарахноидальном пространстве при биопсии головного мозга.
Специальность	Онкология , неврология

Лептоменингеальный рак (также называемый лептоменингеальным карциноматозом, лептоменингеальным заболеванием (LMD), лептоменингеальным метастазом, неопластическим менингитом, менингеальным метастазом и менингеальным карциноматозом) является редким осложнением рака, при котором заболевание распространяется от исходного участка опухоли спинного мозга к мозговым оболочкам. шнур. ^[1] Это приводит к воспалительной реакции, отсюда и альтернативные названия неопластический менингит (НМ), злокачественный менингит или карциноматозный менингит . ^{[2] [3]} Термин лептоменингеальный (от греческого lepto , что означает «тонкий» или «легкий») описывает тонкие мозговые оболочки., паутинную оболочку и мягкую мозговую оболочку , между которыми расположена спинномозговая жидкость . ^[4] О заболевании впервые сообщил Эберт в 1870 году. ^[5]

Это происходит с раком, который наиболее вероятно распространяется на центральную нервную систему . ^[6] Наиболее распространенными видами рака, включающими лептоменинги, являются рак груди , рак легких и меланомы, поскольку они могут метастазировать в субарахноидальное пространство ^[7] головного мозга, которое обеспечивает благоприятную среду для роста метастатических опухолевых клеток. ^{[7] [8]} Люди, у которых рак распространился на область мозга, известную как задняя ямка, имеют больший риск развития лептоменингеального рака. ^[9] Заболевание также может возникать из-за первичной опухоли головного мозга, такой какмедуллобластома .

Лептоменингеальная болезнь становится все более очевидной, потому что больные раком живут дольше, а многие химиотерапевтические препараты не могут достичь достаточной концентрации в спинномозговой жидкости, чтобы убить опухолевые клетки. ^[7]

Эпидемиология [ править ]

В Соединенных Штатах у 1–8% больных раком диагностируется лептоменингеальное заболевание, что составляет примерно 110 000 случаев в год. ^[10] Точную частоту лептоменингеального заболевания трудно определить, поскольку при макроскопическом обследовании при вскрытии можно не заметить признаки лептоменингеального заболевания, а микроскопическое патологическое исследование может быть нормальным, если посев мультифокальный или если пораженная область центральной нервной системы (ЦНС) ) рассматривается. ^{[ необходима цитата ]}

Причины [ править ]

Лептоменингеальный карциноматоз возникает, когда раковые клетки проникают в спинномозговую жидкость ^[5] и распространяются по центральной нервной системе. ^[6] Метастатические опухолевые клетки растут либо прикрепленными к мягкой мозговой оболочке, покрывающей головной и спинной мозг, либо плавают, не прикрепившись к субарахноидальному пространству . ^[7] Опухоли различного происхождения и гематологические раковые образования могут распространяться в это пространство. ^[5]

У некоторых пациентов может развиться лептоменингеальная опухоль во время химиотерапии первичной опухоли.

Патология [ править ]

Существует три анатомических паттерна, по которым опухоль может распространяться в субарахноидальном пространстве . У одного пациента может сосуществовать более одного паттерна.

Во-первых, это могут быть бляшкообразные отложения клеток в лептоменингах с инвазией в пространства Вирхова-Робина и, как правило, отложение опухолевых клеток в спинномозговую жидкость .

Во-вторых, может быть только тонкое покрытие мозговых оболочек, в некоторых случаях только с одним клеточным слоем, но также с выходом опухолевых клеток в спинномозговую жидкость . В-третьих, может наблюдаться структура узловых отложений опухоли на корешках черепных и спинномозговых нервов, часто без выделения опухолевых клеток в спинномозговую жидкость .

Первый и третий паттерны типичны для солидных опухолей, тогда как второй чаще всего встречается при лейкемии и лимфоме. ^[7]

Спинной мозг [ править ]

Неопластический менингит (НМ) проявляется диффузной инфильтрацией опухолевых клеток в субарахноидальное пространство, что может быть связано с повышенным внутричерепным давлением, признаками раздражения менингеальной оболочки и повреждением корешков черепных и спинномозговых нервов. К патологическому признаку относят:

• Также был отмечен круговой некроз белого вещества на периферии спинного мозга, который, вероятно, был результатом нарушения кровообращения, вторичного по отношению к инфильтрации опухоли.
• Дорсальная радикулопатия, которая является вторичной восходящей дегенерацией заднего семенного канатика, также может возникать из-за скопления злокачественных клеток или наличия опухоли, вызывающей сдавление нерва.
• Наблюдается пролиферация опухолевых клеток вокруг нервных корешков, а также потеря миелинизированных нервных волокон и отек аксонов . В областях опухолевых клеток наблюдается инфильтрация макрофагов . Инфильтрация нервных корней показала положительную корреляцию с менингеальной диссеминацией.
• Обнаруживается инфильтрация паренхимы спинного мозга с разрушением мягкой мозговой оболочки. Инфильтрация опухолевых клеток связана с губчатыми изменениями белого вещества спинного мозга под мягкой мозговой оболочкой с демиелинизацией , отеком аксонов и инфильтрацией макрофагов . Поперечный некроз спинного мозга обычно отмечается кровотечением из опухолевого роста в субарахноидальном пространстве и является результатом сдавления гематомой в субарахноидальном пространстве.

От первичного рака до мозговых оболочек [ править ]

NM является вторичным раком, что означает, что он является результатом неопластических клеток, которые метастазировали из первичного очага рака. Эти виды рака вырабатывают фермент, который способен разрушать кровеносные сосуды на микроскопическом уровне. Эти клетки попадают в кровеносные сосуды и перемещаются по телу. Достигнув головного мозга, они разрушают гематоэнцефалический барьер и попадают в спинномозговую жидкость (CSF). Там раковые клетки распространяются на лептоменинги, которые состоят из паутинной оболочки и мягкой мозговой оболочки . ЦСЖ продолжает переносить неопластические клетки по мозговым путям и распространять раковые клетки.

Рак легких , рак груди и злокачественная меланома составляют большинство солидных опухолей, распространяющихся на лептоменинги. Менингеальный карциноматоз, хотя и редко, может возникать в результате рака шейки матки. ^[11] Ранее в литературе сообщалось только о восьми случаях МК, вызванных плоскоклеточным раком шейки матки. ^[11]

Поскольку ЯМ является результатом метастазов первичного рака и может развиваться из первичных опухолей головного мозга или паренхиматозных метастазов, когда опухолевые клетки оседают в сосудистой сети малой центральной нервной системы (ЦНС) , вызывая локальную ишемию и повреждение сосудов, что приводит к попаданию опухоли в сосуд Вирхова-Робина. пространства и обеспечение доступа к субарахноидальному пространству.

Маршруты вторжения [ править ]

• Гематогенное распространение или распространение через кровеносные сосуды происходит либо через венозное сплетение Батсона, либо путем артериального распространения. Это происходит с артериолами в результате того, что опухолевые клетки попадают в сосуды, питающие мозговые оболочки, а затем вызывают утечку в мозговые оболочки и спинномозговую жидкость. Такая же ситуация возникает и со спинномозговыми артериями, где опухолевые клетки проникают в нервные корешки . Подробнее о влиянии ЯМ на спинной мозг мы поговорим позже. Опухолевые клетки могут также засеять сосудистое сплетение , где вырабатывается CSF, и в конечном итоге получить прямой доступ к CSF. Посев сосудистого сплетения чаще всего встречается у пациентов сгидроцефалия третьего и бокового желудочков .
• Венозное распространение может происходить при повышении внутрибрюшного или грудного давления и ретроградном венозном кровотоке, что затем позволяет опухолевым клеткам системной венозной системы проникать в позвоночную венозную систему.
• Центростремительная миграция из системных опухолей по периневральному , вторжению в нервное пространство или периваскулярное пространство. ^[12] Злокачественные клетки могут мигрировать вдоль позвоночника или черепно - мозговых нервов эпиневрии - периневрий , проникают в subpial пространства , и перемещаемся вдоль кровеносных сосудов в эндоневральное пространство, или проникают в нервной паренхиме .

Инфильтрация чаще всего происходит в основании головного мозга, на спинной поверхности и особенно в конском хвосте (пучок нервов, занимающих позвоночник), что в значительной степени связано с действием силы тяжести. Попав в спинномозговую жидкость, злокачественные клетки могут распространяться по поверхности мембраны или свободно распространяться в спинномозговой жидкости и прикрепляться к другим местам. Эти клетки обладают способностью проникать через пиальную мембрану и вторгаться в спинной мозг и черепные нервы . ^[13]

Проникновение в спинной мозг [ править ]

Инфильтрация из субарахноидального пространства в спинной мозг происходит в основном вдоль периваскулярных тканей, окружающих кровеносные сосуды на входе в мозг. Вдоль центральной артерии обнаруживается инфильтрация от передней срединной щели , борозды глубиной 3 мм на передней стороне спинного мозга, до переднего рога спинного мозга , вентрального серого вещества спинного мозга. Также наблюдается прямая инфильтрация нервных корешков, в основном из дорсальных корешков (афферентный сенсорный корешок спинномозгового нерва), чем из вентральных корешков (эфферентный моторный корешок спинномозгового нерва).

При легкой инфильтрации опухолевые клетки диффузно обнаруживаются в субарахноидальном пространстве от шейного до крестцового уровней. Однако в некоторых случаях различия между уровнями позвоночника отсутствуют. Инфильтрация из субарахноидального пространства в спинной мозг происходит в основном по периваскулярному пространству белого вещества . Однако в некоторых случаях прямая инфильтрация в паренхиму спинного мозга обнаруживается вместе с деструкцией мягкой мозговой оболочки. ^[14]

Признаки и симптомы [ править ]

Наиболее частыми симптомами лептоменингеального рака являются боль и судороги. Другие симптомы могут включать головные боли (обычно связанные с тошнотой, рвотой, головокружением), затруднения походки из-за слабости или атаксии, проблемы с памятью, недержание мочи, сенсорные нарушения. ^{[15] [1]} В некоторых случаях симптомы могут включать двоение в глазах, онемение подбородка ^[6], боль в спине, слабость в ногах, проблемы со сфинктером, гидроцефалию, ^[16] потерю контроля над мочеиспусканием и затруднения при ходьбе. В зависимости от того, где располагаются опухолевые клетки, лептоменингеальный рак может вызвать практически любую неврологическую проблему. ^[17] Другие симптомы, которые являются менее распространенными аномалиями черепных нервов , спинальными симптомами, такими как слабость конечностей ипарестезии и дисфункции кишечника и мочевого пузыря. Диплопия - наиболее частый симптом дисфункции черепных нервов. Также часто наблюдаются потеря сенсорной или двигательной функции тройничного нерва , дисфункция улитки и оптическая нейропатия. Спинальные признаки и симптомы включают слабость, дерматомную или сегментарную потерю чувствительности, а также боль в шее, спине или корешковые паттерны. ^{[ необходима цитата ]}

3 затронутых области неврологической функции :

• Полушарие головного мозга (15%)
• Черепные нервы (35%)
• Спинной мозг и корешки (60%)

Сообщается о признаках :

• Головная боль
• изменение психического статуса
• путаница
• когнитивные нарушения
• припадки
• гемипарез
• нестабильность походки

Диагноз [ править ]

Скрининг включает в себя МРТ для выявления и диагностики опухолей в субарахноидальной области мозга. МРТ может поставить диагноз даже без анализа спинномозговой жидкости, но иногда бывает трудно обнаружить, потому что МРТ не всегда может выявить проблему. ^[18]

Диагноз чаще всего ставится с помощью люмбальной пункции для выявления злокачественных клеток в спинномозговой жидкости, хотя тесты могут быть отрицательными примерно у 10% пациентов. ^[5] Диагноз часто требует высокого индекса подозрительности и подтверждается нейровизуализацией и анализом спинномозговой жидкости. ^[19]

Исследование спинномозговой жидкости - самый полезный инструмент диагностики ЯМ. Пациенты с подозрением на ЯМ должны пройти одну или две люмбальные пункции , краниальную магнитно-резонансную томографию (МРТ), МРТ позвоночника и исследование потока спинномозговой жидкости с помощью радиоизотопа, чтобы исключить места блокады спинномозговой жидкости. Если цитология остается отрицательной, а радиологические исследования не являются окончательными, можно рассмотреть возможность проведения анализа спинномозговой жидкости в желудочках или боковом шейном отделе позвоночника на основании предполагаемого места преобладающего заболевания. Рассмотрение признаков, симптомов и нейровизуализация могут помочь с размещением в том месте, где собирается спинномозговая жидкость. Среднее время постановки диагноза от первоначального первичного диагноза рака составляет от 76 дней до 17 месяцев. ^[20]

Трудности в диагностике [ править ]

НМ является мультифокальным, и ЦСЖ на определенном участке может не показывать отклонений, если патологический участок находится далеко. Только 50% людей с подозрением на ЯМ фактически диагностированы с ЯМ, и только наличие злокачественных клеток в спинномозговой жидкости является окончательным диагнозом. ^{[ необходима цитата ]}

Методы [ править ]

• МРТ: Менингеальные находки описываются со следующими характеристиками: узловая менингеальная опухоль, утолщение менингеальной оболочки> 3 мм и субъективно сильное контрастное усиление. Плавное усиление контраста мозговых оболочек было признано типичным для воспалительного неопухолевого менингита. ^[21]
• Цитология спинномозговой жидкости: выполняется после взятия спинномозговой жидкости посредством люмбальной пункции.
• Цитогенетический: измеряет хромосомный состав клеток и флуоресцентную гибридизацию in situ, которая обнаруживает числовые и структурные генетические аберрации как признак злокачественности. Это особенно полезно при жидких опухолях, таких как лейкемия и лимфома . Некоторые из методов, позволяющих достичь этого, - это проточная цитометрия и одноклеточная ДНК-цитометрия. Однако цитогенетический анализ только помогает в диагностике и менее предпочтителен.
• Биопсия менингеальной оболочки : может быть выполнена, когда все вышеперечисленные критерии неубедительны. Биопсия эффективна только в том случае, если она проводится в области, где есть улучшение на МРТ. ^{[ необходима цитата ]}

Спинномозговая жидкость [ править ]

Критерии аномалий спинномозговой жидкости включают:

• Повышенное давление открытия (> 200 мм вод. Ст.)
• Повышение лейкоцитов (> 4 / мм3)
• Повышенный белок (> 50 мг / дл)
• Снижение уровня глюкозы (<60 мг / дл)

Онкомаркеры [ править ]

Эти маркеры могут быть хорошим косвенным индикатором ЯМ, но большинство из них недостаточно чувствительны для улучшения цитологического диагноза:

• Карциноэмбриональный антиген (CEA)
• альфа-фетопротеин
• бета- хорионический гонадотропин человека
• углеводный антиген19-9
• креатинкиназа BB
• изофермент
• тканевый полипептидный антиген
• Бета-2 микроглобулин
• бета-глюкуоронидаза
• изофермент лактатдегидрогеназы-5
• фактор роста эндотелия сосудов

Лечение [ править ]

В настоящее время нет лекарства от лептоменингеальной болезни, так как опухоль трудно искоренить. ^[3] Современные методы лечения лептоменингеальных опухолей паллиативны . Цели лечения включают продление жизни и стабилизацию неврологических симптомов.

Лучевая терапия [ править ]

Лучевая терапия используется в основном при очаговом типе ЯМ из-за характера повреждения и вероятности успеха, связанной с лечением. Лучевая терапия нацелена на опухоль и разрушает коллективные ткани раковых клеток.

Химиотерапия [ править ]

Химиотерапия вводится непосредственно в спинномозговую жидкость либо с помощью люмбальной пункции («спинномозговая пункция»), либо через хирургически имплантированное устройство, называемое резервуаром Ommaya . ^[17] Интратекальная терапия предпочтительна, поскольку внутривенная химиотерапия не проникает через ГЭБ. ^[22] Наиболее распространенными химическими веществами являются липосомальный цитарабин (DepoCyte) и интратекальный метотрексат (MTX).

Обратной стороной диагностики спинномозговой пункции является то, что, хотя она очень точна и надежна, она также может сообщать о ложноотрицательных результатах. ^[18] Химиотерапия проводится интратекально, поскольку лекарствам трудно попасть в центральную нервную систему. Интратекальная химиотерапия может проникать только на несколько миллиметров. Если опухоль толще, ее уменьшают с помощью радиации. ^[6]

Лечение проводится для уменьшения давления на мозг, вызванного накоплением спинномозговой жидкости, и уменьшения количества раковых клеток, вызывающих давление. Для получения наилучшего лечения пациенты должны обращаться к врачу, который регулярно лечит лептоменингеальный рак и знает последние новости о лекарствах, проникающих через гематоэнцефалический барьер, о том, как лечить симптомы, и о клинических испытаниях, которые могут включать пациентов с лептоменингеальным раком. ^[23]

Риски лечения [ править ]

И химиотерапия, и лучевая терапия вредны для тела и, безусловно, для мозга. Следует соблюдать осторожность при лечении пациентов с ЯМ. Еще одним фактором, затрудняющим лечение, является отсутствие подходящего метода оценки прогрессирования заболевания. ^[24]

Прогноз [ править ]

Прогноз обычно плохой, выживаемость обычно измеряется месяцами. ^[6] Среднее время выживания пациентов без лечения составляет от четырех до шести недель. Наилучший прогноз достигается при НМ из-за рака молочной железы со средней общей выживаемостью не более шести месяцев после постановки диагноза НМ. ^[25] Смерть обычно наступает из-за прогрессирующей неврологической дисфункции. Лечение предназначено для стабилизации неврологической функции и увеличения продолжительности жизни. Неврологическая дисфункция обычно не может быть исправлена, но прогрессирующую дисфункцию можно остановить, а выживаемость может быть увеличена до четырех-шести месяцев.

Это происходит примерно у 3-5% больных раком. ^[8] Заболевание обычно является терминальным, и если его не лечить, средняя выживаемость составляет 4–6 недель, тогда как при лечении средняя выживаемость может увеличиться до 2–3 месяцев. ^[1] Лечение будет более эффективным, если оно будет проведено на первичной опухоли до того, как она метастазирует в головной или спинной мозг.

Пациенты с лейкемией достигают лучших результатов по сравнению с пациентами с солидными опухолями, прошедшими лечение. Было обнаружено, что у 75% пациентов наблюдается стабилизация или улучшение в течение нескольких месяцев по сравнению с 25% пациентов, которые не реагируют и имеют прогрессирующее заболевание. Но, несмотря на первоначальное улучшение, большинство пациентов выживают всего несколько месяцев. Рак молочной железы и мелкоклеточный рак легкого - это две солидные опухоли, которые лучше всего поддаются лечению ^[26]. Некоторые пациенты чувствуют себя лучше, чем другие, особенно те, у которых первичный рак - гематологический, костный мозг и лимфатические узлы. ^[27]

Факторы, снижающие выживаемость [ править ]

Во многом прогноз можно определить на основании повреждений, вызванных первичным раком. Отрицательный статус рецепторов гормонов , плохая работоспособность, более 3 режимов химиотерапии и высокий уровень Cyfra 21-1 при постановке диагноза - все это указывает на более низкий период выживаемости пациентов с ЯМ. Cyfra 21-1 представляет собой фрагмент цитокератина 19 и может отражать опухолевую нагрузку в спинномозговой жидкости. ^{[ необходима цитата ]}

Текущее исследование [ править ]

В настоящее время изучаются новые методы лечения и клинические испытания для пациентов с раком груди и пациентов с немелкоклеточным раком легкого с лептоменингеальной болезнью. ^[6]

Люди с лептоменингеальными метастазами обычно исключаются из клинических испытаний, что ограничивает систематическую оценку новых методов лечения в этой подгруппе пациентов с плохим прогнозом. Больше пациентов с лептоменингеальными метастазами следует включить в исследования по изучению новых агентов, способных проникать через гематоэнцефалический барьер. ^[28]

Новые подходы изучаются, поскольку доступные в настоящее время методы лечения токсичны и дают ограниченные преимущества. ^[8]

История [ править ]

Неопластический менингит (НМ) впервые был зарегистрирован в 1870-х годах. ^[29]

Связанные заболевания [ править ]

• Паренхиматозное заболевание встречается у 30-40% людей с диагнозом ЯМ. Заболевание, связанное с основным функционирующим органом органа, в данном случае с мозгом.
• острая мозжечковая атаксия - редкий начальный признак ЯМ, особенно при раке желудка. Паранеопластическая дегенерация мозжечка (PCD) - хорошо известная причина атаксии мозжечка, связанная с неопластическими расстройствами, и обычно с положительной реакцией на различные антинейрональные антитела. ^[30]
• Двусторонняя нейросенсорная тугоухость, вызванная осложнениями со стороны вестибулокохлеарных нервов от начала НМ ^[31]
• Подострая спутанность сознания: когда функционирование мозга, например когнитивные функции, ухудшается, но с меньшей скоростью, чем при острой спутанности сознания ^[32]

Галерея [ править ]

• Менингеальный карциноматоз у пациентки с раком груди (аксиальная Т1-взвешенная МРТ с контрастированием)

Ссылки [ править ]

Дальнейшее чтение [ править ]

• Менингеальный карциноматоз от рака шейки матки: отчет о болезни и обзор литературы

Внешние ссылки [ править ]

 Эта статья включает материалы, являющиеся  общественным достоянием, из документа Национального института рака США: «Словарь терминов по раку» .

Викискладе есть медиафайлы по теме менингеального карциноматоза .