Рак молочной железы

Рак молочной железы
Маммограммы, показывающие нормальную грудь (слева) и грудь с раком (справа)
Специальность	Онкология
Симптомы	Уплотнение в груди, изменение формы груди, ямочка на коже, жидкость из соска , недавно перевернутый сосок, красный чешуйчатый участок кожи на груди [1]
Факторы риска	Женский пол , ожирение , недостаток физических упражнений, алкоголь, заместительная гормональная терапия во время менопаузы , ионизирующее излучение , ранний возраст начала менструации , наличие детей в позднем возрасте или их отсутствие, пожилой возраст, предшествующий рак груди, семейный анамнез рака груди, Клайнфельтер синдром [1] [2] [3]
Диагностический метод	Биопсия ткани [1] Маммография
Уход	Хирургия , лучевая терапия , химиотерапия , гормональная терапия , таргетная терапия [1]
Прогноз	Пятилетняя выживаемость ≈85% (США, Великобритания) [4] [5]
Частота	2,1 миллиона пострадавших по состоянию на 2018 год [6]
Летальные исходы	627 000 (2018) [6]

Рак груди - это рак, который развивается из ткани груди . ^[7] Признаки рака груди могут включать уплотнение в груди, изменение формы груди, ямочки на коже, жидкость, выходящую из соска , недавно перевернутый сосок, а также красный или чешуйчатый участок кожи. ^[1] У людей с отдаленным распространением болезни могут наблюдаться боли в костях , увеличение лимфатических узлов , одышка или пожелтение кожи . ^[8]

Факторы риска развития рака груди включают женское начало , ожирение , недостаток физических упражнений, алкоголизм , заместительную гормональную терапию во время менопаузы , ионизирующее излучение , ранний возраст начала менструации , наличие детей в позднем возрасте или их отсутствие, пожилой возраст, наличие предыдущий анамнез рака груди и семейный анамнез рака груди. ^{[1] [2]} Около 5–10% случаев являются результатом генетической предрасположенности, унаследованной от родителей ^[1], включая BRCA1 и BRCA2 среди других. ^[1]Рак груди чаще всего развивается в клетках слизистой оболочки молочных протоков и долек , снабжающих эти протоки молоком. ^[1] Рак, развивающийся из протоков, известен как протоковая карцинома , а рак , развивающийся из долек, известен как дольчатая карцинома . ^[1] Существует более 18 других подтипов рака груди. ^[2] Некоторые из них, такие как протоковая карцинома in situ , развиваются в результате преинвазивных поражений . ^[2] Диагноз рака груди подтверждается биопсией пораженной ткани. ^[1]После постановки диагноза проводятся дальнейшие тесты, чтобы определить, распространился ли рак за пределы груди, и какие методы лечения будут наиболее эффективными. ^[1]

Баланс пользы и вреда от скрининга рака груди является спорным. Кокрановский обзор 2013 года показал, что неясно, приносит ли маммографический скрининг больше вреда, чем пользы, в том смысле, что большая часть женщин с положительным результатом теста не болеют этим заболеванием. ^[9] Обзор 2009 года, проведенный Целевой группой США по профилактическим службам, обнаружил доказательства положительного эффекта у лиц в возрасте от 40 до 70 лет ^[10], и организация рекомендует проводить скрининг каждые два года у женщин в возрасте от 50 до 74 лет. ^[11] Лекарства тамоксифен или ралоксифен.может использоваться для предотвращения рака груди у тех, кто подвержен высокому риску его развития. ^[2] Хирургическое удаление обеих грудей - еще одна профилактическая мера у некоторых женщин из группы высокого риска. ^[2] У тех, у кого был диагностирован рак, может использоваться ряд методов лечения, включая хирургическое вмешательство , лучевую терапию , химиотерапию , гормональную терапию и таргетную терапию . ^[1] Типы операций варьируются от операции по сохранению груди до мастэктомии . ^{[12] [13]} Реконструкция грудиможет иметь место во время операции или позже. ^[13] У тех, у кого рак распространился на другие части тела, лечение в основном направлено на улучшение качества жизни и комфорта. ^[13]

Результаты рака груди зависят от типа рака, степени заболевания и возраста человека. ^[13] В пять-летней выживаемости в Англии и Соединенных Штатах от 80 до 90%. ^{[14] [4] [5]} В развивающихся странах пятилетняя выживаемость ниже. ^[2] Во всем мире рак груди является ведущим типом рака у женщин, на него приходится 25% всех случаев. ^[15] В 2018 году это привело к 2 миллионам новых случаев и 627 000 смертей. ^[6] Это чаще встречается в развитых странах ^[2] и более чем в 100 раз чаще встречается у женщин, чем у мужчин . ^{[14] [16]}

Признаки и симптомы [ править ]

Рак груди чаще всего представляет собой уплотнение, которое по ощущениям отличается от остальной ткани груди. Более 80% случаев обнаруживаются, когда человек кончиками пальцев обнаруживает такую ​​шишку. ^[17] Однако самый ранний рак груди обнаруживается с помощью маммографии . ^{[18] [19]} Шишки, обнаруженные в лимфатических узлах в подмышечных впадинах ^[17], также могут указывать на рак груди.

Признаки рака груди, отличные от опухоли, могут включать утолщение, отличное от другой ткани молочной железы, увеличение или уменьшение одной груди, изменение положения или формы соска или его инвертирование, сморщивание кожи или ямочки, сыпь на соске или вокруг него, выделения из сосок / с, постоянная боль в части груди или подмышечной впадины и припухлость под подмышкой или вокруг ключицы. ^[20] Боль (« мастодиния ») - ненадежный инструмент для определения наличия или отсутствия рака груди, но может указывать на другие проблемы со здоровьем груди . ^{[17] [18] [21]}

Еще один симптомокомплекс рака груди - болезнь груди Педжета . Этот синдром проявляется изменениями кожи, напоминающими экзему; такие как покраснение, изменение цвета или легкое шелушение кожи сосков. По мере прогрессирования болезни груди Педжета симптомы могут включать покалывание, зуд, повышенную чувствительность, жжение и боль. Также могут быть выделения из соска. Примерно у половины женщин с диагнозом «болезнь Педжета» также имеется уплотнение в груди. ^{[22] [23]}

Воспалительный рак груди проявляется схожими эффектами. Воспалительный рак молочной железы - это редкая (встречается менее чем в 5% случаев рака молочной железы), но агрессивная форма рака молочной железы, характеризующаяся опухшими красными областями, образующимися на верхней части груди. Визуальные эффекты воспалительного рака груди - результат закупорки лимфатических сосудов раковыми клетками. Этот тип рака груди чаще всего диагностируется в более молодом возрасте, у тучных женщин и афроамериканок. Поскольку воспалительный рак молочной железы не представляет собой опухоль, иногда может быть задержка постановка диагноза. ^[24]

В редких случаях то, что изначально выглядит как фиброаденома (твердое подвижное нераковое уплотнение), на самом деле может быть филлодарной опухолью . Опухоли филлодий образуются в строме (соединительной ткани) груди и содержат как железистую, так и стромальную ткань. Опухоли филлодий не являются стадиями в обычном понимании; они классифицируются по внешнему виду под микроскопом как доброкачественные, пограничные или злокачественные. ^[25]

Злокачественные опухоли могут привести к метастатическим опухолям - вторичным опухолям (происходящим из первичной опухоли), которые распространяются за пределы места возникновения. Симптомы, вызванные метастатическим раком груди, будут зависеть от местоположения метастаза. Общие места метастазирования включают кости, печень, легкие и мозг. ^[26] Когда рак достиг такого инвазивного состояния, он классифицируется как рак стадии 4, рак этого состояния часто заканчивается летальным исходом. ^[27] Общие симптомы рака 4 стадии включают необъяснимую потерю веса, боли в костях и суставах, желтуху и неврологические симптомы. Эти симптомы называются неспецифическими симптомами, потому что они могут быть проявлением многих других болезней. ^[28]В редких случаях рак груди может распространяться на очень необычные участки, такие как перипанкреатические лимфатические узлы, вызывая обструкцию желчных путей, что затрудняет диагностику. ^[29]

Оказывается, что большинство симптомов заболеваний груди, включая большинство опухолей, не являются признаком рака груди. Например, менее 20% опухолей являются злокачественными ^[30], а доброкачественные заболевания груди, такие как мастит и фиброаденома груди, являются более частыми причинами симптомов заболевания груди. ^[31]

Факторы риска [ править ]

Факторы риска можно разделить на две категории:

• модифицируемые факторы риска (вещи, которые люди могут изменить сами, например, употребление алкогольных напитков), и
• фиксированные факторы риска (вещи, которые нельзя изменить, например возраст и биологический пол). ^[32]

Основными факторами риска рака груди являются женщины и пожилой возраст. ^[33] Другие потенциальные факторы риска включают генетику, ^[34] отсутствие деторождения или грудного вскармливания, ^[35] более высокий уровень определенных гормонов, ^{[36] [37]} определенные режимы питания и ожирение. Одно исследование показывает, что воздействие светового загрязнения является фактором риска развития рака груди. ^[38]

Образ жизни [ править ]

Ожирение и употребление алкогольных напитков являются одними из наиболее часто изменяемых факторов риска. ^[39] Однако корреляция между этими факторами и раком груди далеко не линейная. Исследования показывают, что те, кто быстро набирает вес в зрелом возрасте, подвергаются более высокому риску, чем те, кто страдает избыточным весом с детства. Точно так же избыток жира в средней части тела, по-видимому, вызывает более высокий риск, чем избыточный вес в нижней части тела. Это означает, что еда, которую человек ест, имеет большее значение, чем его ИМТ . ^[40]

Употребление алкоголя связано с риском рака груди. Употребление алкогольных напитков увеличивает риск рака груди даже при относительно низких (от одного до трех напитков в неделю) и умеренных дозах. ^[41] Риск наиболее высок среди пьющих. ^{[41] К} диетическим факторам, которые могут повысить риск, относятся диета с высоким содержанием жиров ^[42] и высокий уровень холестерина, связанный с ожирением . ^{[43] [44]} Диетический дефицит йода также может иметь значение. ^[45] Доказательства наличия клетчатки неясны. Обзор 2015 года показал, что исследования, пытающиеся связать потребление клетчатки с раком груди, дали неоднозначные результаты. ^[46]В 2016 году наблюдалась предварительная связь между низким потреблением клетчатки в подростковом возрасте и раком груди. ^[47]

Курение табака, по- видимому, увеличивает риск рака груди: чем больше вы курите и чем раньше в жизни началось курение, тем выше риск. ^[48] У тех, кто много курит, риск увеличивается с 35% до 50%. ^[48] Отсутствие физической активности было связано примерно в 10% случаев. ^[49] Регулярное сидение в течение длительного времени связано с более высокой смертностью от рака груди. Риск не отменяется регулярными упражнениями, хотя и снижается. ^[50]

Существует связь между использованием гормональных противозачаточных средств и развитием рака молочной железы в пременопаузе ^{[32] [51],} но вопрос о том, действительно ли противозачаточные таблетки вызывают рак молочной железы в пременопаузе, является предметом споров. ^[52] Если действительно есть ссылка, абсолютный эффект невелик. ^{[52] [53]} Кроме того, неясно, существует ли связь с новыми гормональными средствами контроля над рождаемостью. ^[53] У пациентов с мутациями в генах предрасположенности к раку груди BRCA1 или BRCA2., или кто в семейном анамнезе болел раком груди, использование современных оральных контрацептивов не влияет на риск рака груди. ^{[54] [55]}

Связь между грудным вскармливанием и раком груди четко не определена; одни исследования нашли поддержку ассоциации, а другие нет. ^[56] В 1980-х годах гипотеза аборта и рака груди утверждала, что индуцированный аборт увеличивает риск развития рака груди. ^[57] Эта гипотеза стала предметом обширного научного исследования, в результате которого был сделан вывод о том, что ни выкидыши, ни аборты не связаны с повышенным риском рака груди. ^[58]

К другим факторам риска относятся радиация ^[59] и нарушения циркадного ритма, связанные с сменной работой ^[60] и обычным ночным приемом пищи. ^[61] Ряд химических веществ также был связан, в том числе полихлорированные бифенилы , полициклические ароматические углеводороды и органические растворители. ^[62] Хотя радиация от маммографии является низкой дозой, предполагается, что ежегодный скрининг от 40 до 80 лет будет вызывают примерно 225 случаев смертельного рака груди на миллион женщин, прошедших обследование. ^[63]

Генетика [ править ]

Считается, что генетика является основной причиной 5–10% всех случаев. ^[64] Женщины, матери которых диагностировали до 50 лет, имеют повышенный риск 1,7, а женщины, чьи матери были диагностированы в возрасте 50 лет или старше, имеют повышенный риск 1,4. ^[65] У тех, у кого нет, одного или двух заболевших родственников, риск рака груди в возрасте до 80 лет составляет 7,8%, 13,3% и 21,1% с последующей смертностью от болезни 2,3%, 4,2% и 7,6%. % соответственно. ^[66] У тех, у кого есть родственник первой степени родства с этим заболеванием, риск рака груди в возрасте от 40 до 50 лет вдвое выше, чем у населения в целом. ^[67]

Менее чем в 5% случаев генетика играет более значительную роль, вызывая наследственный синдром рака груди и яичников . ^[68] Сюда входят те, кто несет мутации генов BRCA1 и BRCA2 . ^{[68] На} эти мутации приходится до 90% общего генетического влияния, при этом риск рака груди у пораженных составляет 60–80%. ^[64] Другие значимые мутации включают p53 ( синдром Ли – Фраумени ), PTEN ( синдром Каудена ) и STK11 ( синдром Пейтца – Йегерса ), CHEK2 , ATM ,BRIP1 и PALB2 . ^[64] В 2012 году исследователи заявили, что существует четыре генетически различных типа рака груди, и что в каждом из них характерные генетические изменения приводят ко многим видам рака. ^[69]

Другие генетические предрасположенности включают плотность ткани груди и гормональный фон. Женщины с плотной тканью груди с большей вероятностью заболеют опухолями, и у них меньше шансов получить диагноз рака груди, потому что плотная ткань делает опухоли менее заметными на маммограммах. Кроме того, женщины с естественно высоким уровнем эстрогена и прогестерона также подвержены более высокому риску развития опухоли. ^{[70] [71]}

Медицинские условия [ править ]

Изменения груди , такие как нетипичен протоковая гиперплазия ^[72] и очаговая карциномы на месте , ^{[73] [74]} найдены в доброкачественных условиях молочной железы , такие как фиброзно - кистозные изменения молочных желез , коррелируют с повышенным риском рака молочной железы.

Сахарный диабет также может увеличить риск рака груди. ^[75] Аутоиммунные заболевания, такие как красная волчанка , также увеличивают риск развития рака груди. ^[76] Гормональная терапия для лечения менопаузы также связана с повышенным риском рака груди. ^[77]

Патофизиология [ править ]

Рак груди, как и другие виды рака , возникает из-за взаимодействия между экологическим (внешним) фактором и генетически восприимчивым хозяином. Нормальные клетки делятся столько раз, сколько необходимо, и останавливаются. Они прикрепляются к другим клеткам и остаются в тканях. Клетки становятся злокачественными, когда они теряют способность перестать делиться, прикрепляться к другим клеткам, оставаться на своем месте и умирать в нужное время.

Нормальные клетки будут самоуничтожаться ( запрограммированная гибель клеток ), когда они больше не нужны. До этого момента клетки защищены от запрограммированной смерти несколькими кластерами белков и путями. Один из защитных путей - это путь PI3K / AKT ; другой - путь RAS / MEK / ERK . Иногда гены этих защитных путей мутируются таким образом, что они постоянно «включаются», делая клетку неспособной к самоуничтожению, когда она больше не нужна. Это один из шагов, который вызывает рак в сочетании с другими мутациями. Обычно PTENбелок выключает путь PI3K / AKT, когда клетка готова к запрограммированной гибели клетки. В некоторых случаях рака молочной железы происходит мутация гена белка PTEN, поэтому путь PI3K / AKT застревает в положении «включено», и раковая клетка не самоуничтожается. ^[78]

Мутации, которые могут привести к раку груди, были экспериментально связаны с воздействием эстрогена. ^[79] Кроме того, рецепторы эстрогена , связанные с G-белком , были связаны с различными видами рака женской репродуктивной системы, включая рак груди. ^[80]

Аномальная передача сигналов фактора роста при взаимодействии между стромальными и эпителиальными клетками может способствовать росту злокачественных клеток. ^{[81] [82]} В жировой ткани груди сверхэкспрессия лептина приводит к увеличению пролиферации клеток и раку. ^[83]

В Соединенных Штатах от 10 до 20 процентов женщин с раком груди или раком яичников имеют родственников первой или второй степени родства с одним из этих заболеваний. У мужчин с раком груди вероятность еще выше. Семейная тенденция к развитию этих видов рака называется синдромом наследственного рака груди и яичников . Наиболее известные из них, мутации BRCA , придают пожизненный риск рака груди от 60 до 85 процентов и пожизненный риск рака яичников от 15 до 40 процентов. Некоторые мутации, связанные с раком, такие как p53 , BRCA1 и BRCA2 , возникают в механизмах исправления ошибок в ДНК.. Эти мутации передаются по наследству или приобретаются после рождения. Предположительно, они допускают дальнейшие мутации, которые допускают неконтролируемое деление, отсутствие прикрепления и метастазирование в отдаленные органы. ^{[59] [84]} Однако есть убедительные доказательства вариабельности остаточного риска, которая выходит далеко за рамки наследственных мутаций гена BRCA между семьями носителей. Это вызвано ненаблюдаемыми факторами риска. ^[85] Это означает, что факторы окружающей среды и другие факторы являются триггерами рака груди. Унаследованная мутация в генах BRCA1 или BRCA2 может мешать восстановлению поперечных связей ДНК и двухцепочечным разрывам ДНК (известные функции кодируемого белка). ^[86] Эти канцерогены вызывают повреждение ДНК, такое как поперечные сшивки ДНК и двухцепочечные разрывы, которые часто требуют ремонта с помощью путей, содержащих BRCA1 и BRCA2. ^{[87] [88]} Однако мутации в генах BRCA составляют от 2 до 3 процентов всех случаев рака груди. ^[89] Левин и др. говорят, что рак не может быть неизбежным для всех носителей мутаций BRCA1 и BRCA2 . ^[90] Около половины наследственных синдромов рака груди и яичников связаны с неизвестными генами. Кроме того, некоторые латентные вирусы могут снижать экспрессию гена BRCA1 и увеличивать риск опухолей груди. ^[91]

GATA-3 напрямую контролирует экспрессию рецептора эстрогена (ER) и других генов, связанных с дифференцировкой эпителия, а потеря GATA-3 приводит к потере дифференцировки и плохому прогнозу из-за инвазии раковых клеток и метастазирования. ^[92]

Диагноз [ править ]

Большинство типов рака груди легко диагностировать с помощью микроскопического анализа образца или биопсии пораженного участка груди. Кроме того, существуют виды рака груди, требующие специализированных лабораторных исследований.

Два наиболее часто используемых метода скрининга, физикальное обследование груди врачом и маммография, могут предложить приблизительную вероятность того, что опухоль является раком, а также могут обнаружить некоторые другие поражения, такие как простая киста . ^[93] Если эти обследования не дают результатов, поставщик медицинских услуг может взять образец жидкости из шишки для микроскопического анализа (процедура, известная как тонкоигольная аспирация.или тонкоигольная аспирация и цитология, FNAC), чтобы помочь установить диагноз. Аспирацию иглы можно выполнить в офисе врача или в клинике. Для предотвращения боли во время процедуры можно использовать местный анестетик, чтобы обезболить ткань груди, но в этом нет необходимости, если опухоль не находится под кожей. Обнаружение прозрачной жидкости делает маловероятным, что опухоль является злокачественной, но кровянистая жидкость может быть отправлена ​​для исследования под микроскопом на предмет наличия раковых клеток. Вместе физикальное обследование груди, маммография и FNAC могут использоваться для диагностики рака груди с хорошей степенью точности.

Другие варианты для биопсии включают в себя основную биопсию или вакуум-помощи биопсию молочной железы , ^[94] , которые являются процедурами , в которых часть груди комка удаляется; или эксцизионная биопсия , при которой удаляется вся опухоль. Очень часто результаты медицинского осмотра, проведенного врачом, маммографии и дополнительных тестов, которые могут быть выполнены в особых обстоятельствах (например, ультразвуковая визуализация или МРТ ), достаточны для того, чтобы сделать эксцизионную биопсию окончательным методом диагностики и первичного лечения. ^{[95] [необходим неосновной источник ]}

• МРТ, показывающий рак груди

• Иссеченная ткань груди человека , демонстрирующая неправильную плотную белую звездчатую область рака 2 см в диаметре внутри желтой жировой ткани.

• Инвазивная протоковая карцинома высокой степени с минимальным образованием канальцев, выраженным плеоморфизмом и выраженными митозами , поле 40x.

• Микрофотография, показывающая лимфатический узел, пораженный протоковой карциномой молочной железы, с распространением опухоли за пределы лимфатического узла.

• Экспрессия нейропилина-2 в нормальной ткани карциномы молочной железы и молочной железы.

• F-18 FDG PET / CT: метастаз рака груди в правую лопатку

• Игольная биопсия груди.

• Эластография показывает жесткую раковую ткань на ультразвуковом изображении.

• Ультразвуковое изображение показывает опухоль неправильной формы.

• Инфильтрирующая (инвазивная) карцинома груди.

Классификация [ править ]

Рак груди классифицируется по нескольким системам классификации. Каждый из них влияет на прогноз и может повлиять на реакцию на лечение. Описание рака груди оптимально включает все эти факторы.

• Гистопатология . Рак груди обычно классифицируют по гистологическому признаку. Большинство видов рака молочной железы происходит из эпителия, выстилающего протоки или дольки, и эти виды рака классифицируются как протоковая или дольчатая карцинома. Карцинома in situ - это рост злокачественных или предраковых клеток низкой степени злокачественности в определенном тканевом отделе, таком как проток молочной железы, без вторжения в окружающую ткань. Напротив, инвазивная карцинома не ограничивается начальным тканевым отделом. ^[96]
• Оценка . Оценкасравнивает внешний вид клеток рака груди с внешним видом нормальной ткани груди. Нормальные клетки в таком органе, как грудь, становятся дифференцированными, что означает, что они принимают определенные формы и формы, которые отражают их функцию как части этого органа. Раковые клетки теряют эту дифференциацию. При раке клетки, которые обычно выстраиваются упорядоченным образом, составляя молочные протоки, становятся дезорганизованными. Деление клеток становится неконтролируемым. Ядра клеток становятся менее однородными. Патологи описывают клетки как хорошо дифференцированные (низкий уровень), умеренно дифференцированный (средний уровень) и низкодифференцированный (высокий уровень), поскольку клетки постепенно теряют свойства, наблюдаемые в нормальных клетках молочной железы. Плохо дифференцированные виды рака (те, ткань которых меньше всего похожа на нормальную ткань груди) имеют худший прогноз.
• Стадия . Рак молочной железы постановка с использованием системы TNM на основе размера т umor ( Т ), или не опухоль распространилась на лимфатические п Odes ( N ) в области подмышек, и имеет ли опухоль м etastasized ( M ) ( т.е. распространился на более отдаленную часть тела). Больший размер, узловое распространение и метастазирование имеют больший номер стадии и худший прогноз.
  Основные этапы:
  • Стадия 0 - это предраковое или маркерное состояние, протоковая карцинома in situ (DCIS) или лобулярная карцинома in situ (LCIS).
  • Стадии 1–3 находятся в груди или регионарных лимфатических узлах.
  • Стадия 4 - это «метастатический» рак с менее благоприятным прогнозом, поскольку он распространился за пределы груди и регионарных лимфатических узлов.

• Рак молочной железы стадии T1

• Рак молочной железы стадии T2

• Рак молочной железы стадии Т3

• Метастатический рак груди или рак груди 4 стадии

По возможности, визуализирующие исследования могут использоваться как часть процесса определения стадии в отдельных случаях для поиска признаков метастатического рака. Однако в случаях рака груди с низким риском метастазирования риски, связанные с ПЭТ , компьютерной томографией или сканированием костей, перевешивают возможные преимущества, поскольку эти процедуры подвергают человека значительному воздействию потенциально опасного ионизирующего излучения. ^{[97] [98]}

• Статус рецептора . Клетки рака груди имеют рецепторы на своей поверхности, в цитоплазме и ядре . Химические посредники, такие как гормоны, связываются с рецепторами , и это вызывает изменения в клетке. Клетки рака груди могут иметь или не иметь три важных рецептора: рецептор эстрогена (ER), рецептор прогестерона (PR) и HER2 .
  Раковые клетки ER + (то есть раковые клетки, имеющие рецепторы эстрогена) зависят от эстрогена для своего роста, поэтому их можно лечить лекарствами, блокирующими эффекты эстрогена (например, тамоксифеном).) и, как правило, имеют лучший прогноз. Без лечения рак молочной железы HER2 + обычно более агрессивен, чем рак молочной железы HER2 ^{[99] [100],} но раковые клетки HER2 + реагируют на лекарства, такие как моноклональные антитела трастузумаб (в сочетании с традиционной химиотерапией), и это значительно улучшило прогноз. ^[101] Клетки , которые не имеют какой - либо из этих трех типов рецепторов (рецепторы эстрогена, прогестерона, или HER2) называются тройным-отрицательными , хотя они часто делают экспресс - рецепторы других гормонов, таких как андрогенных рецепторов и пролактина рецептора .
• ДНК-анализы . Тестирование ДНК различных типов, включая микроматрицы ДНК , сравнивало нормальные клетки с клетками рака груди. Специфические изменения в конкретном раке молочной железы могут использоваться для классификации рака несколькими способами и могут помочь в выборе наиболее эффективного лечения для этого типа ДНК.

• Рак молочной железы стадии 1А

• Рак груди 1B стадии

• Рак груди 2А стадии

• Рак груди 2А стадии

• Рак груди 2B стадии

• Рак груди 2B стадии

• Рак груди 2B стадии

• Рак молочной железы стадии 3А

• Рак молочной железы стадии 3А

• Рак молочной железы стадии 3А

• Рак груди 3B стадии

• Рак груди 3B стадии

• Рак груди 4 стадии

Скрининг [ править ]

Скрининг на рак груди - это тестирование на рак груди у здоровых женщин в попытке поставить более ранний диагноз при предположении, что раннее выявление улучшит исходы. Был использован ряд скрининговых тестов, включая клиническое и самостоятельное обследование груди , маммографию , генетический скрининг, ультразвуковое исследование и магнитно-резонансную томографию.

Клинический или самостоятельный осмотр груди включает в себя прощупывание груди на предмет образования комков или других аномалий. Клинические осмотры груди проводятся поставщиками медицинских услуг, в то время как обследование груди самостоятельно проводит сам человек. ^[102] Доказательства не подтверждают эффективность любого типа обследования груди, поскольку к тому времени, когда опухоль станет достаточно большой, чтобы ее можно было обнаружить, она, вероятно, будет расти в течение нескольких лет и, таким образом, вскоре станет достаточно большой, чтобы ее можно было обнаружить без обследования. . ^{[103] [104]} Маммографический скрининг на рак груди использует рентгеновские лучи.осмотреть грудь на предмет каких-либо нехарактерных образований или шишек. Во время скрининга грудь сжимается, и техник делает снимки под разными углами. На общей маммограмме делается снимок всей груди, а при диагностической маммограмме делается акцент на определенное уплотнение или проблемную область. ^[105]

Ряд национальных органов рекомендуют обследование на рак груди. Для средней женщины, то в США профилактических услуги Целевой группа и Американский колледж врачей рекомендует маммографию каждые два года у женщин в возрасте от 50 до 74 лет , ^{[11] [106]} Совет Европы рекомендует маммографию между 50 и 69 с большинством программ с периодичностью в 2 года ^{[107], в} то время как Европейская комиссия рекомендует маммографию от 45 до 75 каждые 2–3 года ^[108], а в Канаде скрининг рекомендуется в возрасте от 50 до 74 лет с частотой от 2 до 3 лет. . ^[109]В этих отчетах рабочей группы указывается, что помимо ненужных операций и беспокойства, риски более частых маммограмм включают небольшое, но значительное увеличение рака груди, вызванного радиацией. ^[110]

Сотрудничество Cochrane (2013) утверждает , что лучшее качество доказательства ни демонстрирует снижение специфического рака, ни сокращение всех причин смертности от скрининга маммографии. ^[9] Когда к анализу добавляются менее строгие испытания, смертность от рака груди снижается на 0,05% (снижение на 1 из 2000 случаев смерти от рака груди за 10 лет или относительное снижение на 15% от рака груди). . ^[9] Скрининг в течение 10 лет приводит к увеличению на 30% случаев гипердиагностики и избыточного лечения (от 3 до 14 на 1000), и более чем у половины будет по крайней мере один ложноположительный тест. ^{[9] [111]} Это привело к мнению, что неясно, приносит ли маммография больше пользы или вреда.^[9] Кокрейн утверждает, что из-за недавних улучшений в лечении рака груди и риска ложноположительных результатов скрининга на рак груди, ведущего к ненужному лечению, «поэтому больше не кажется полезным посещать скрининг рака груди» в любом возрасте. ^[112] Неизвестно, приносит ли МРТ как метод скрининга больший вред или пользу по сравнению со стандартной маммографией. ^{[113] [114]}

Профилактика [ править ]

Образ жизни [ править ]

Женщины могут снизить риск рака груди, поддерживая здоровый вес, сокращая употребление алкоголя , увеличивая физическую активность и кормя грудью . ^[115] Эти модификации могут предотвратить 38% случаев рака груди в США, 42% в Великобритании, 28% в Бразилии и 20% в Китае. ^[115] Преимущества умеренных упражнений, таких как быстрая ходьба, наблюдаются во всех возрастных группах, включая женщин в постменопаузе. ^{[115] [116]} Высокий уровень физической активности снижает риск рака груди примерно на 14%. ^[117] Стратегии, поощряющие регулярную физическую активность и снижающие ожирение, также могут иметь другие преимущества, такие как снижение риска сердечно-сосудистых заболеваний и диабета.^[32]

Американское общество рака и Американского общества клинической онкологии сообщил в 2016 году , что люди должны есть диеты с высоким содержанием овощей, фруктов, цельного зерна и бобовых культур. ^[118] Высокое потребление цитрусовых снижает риск рака груди на 10%. ^[119] Морские полиненасыщенные жирные кислоты омега-3, по- видимому, снижают риск. ^[120] Высокое потребление продуктов на основе сои может снизить риск. ^[121]

Превентивная хирургия [ править ]

У женщин с мутациями BRCA1 и BRCA2, которые связаны с мутациями BRCA1 и BRCA2, может быть рассмотрено удаление обеих молочных желез до того, как будет диагностирован какой-либо рак или возникнет подозрительная опухоль или другое поражение (процедура, известная как «профилактическая двусторонняя мастэктомия » или «мастэктомия с уменьшением риска»). со значительно повышенным риском возможного диагноза рака груди. ^{[122] [123]} Доказательств недостаточно, чтобы поддерживать эту процедуру у кого-либо, кроме женщин из группы повышенного риска. ^[124] Тестирование на BRCA рекомендуется людям с высоким семейным риском после генетического консультирования. Обычно это не рекомендуется. ^[125] Это связано с тем, что в генах BRCA существует множество форм изменений, начиная от безвредных полиморфизмов.очевидно опасным мутациям сдвига рамки считывания . ^[125] Эффект большинства идентифицируемых изменений генов неясен. Тестирование на человеке со средним уровнем риска особенно вероятно даст один из этих неопределенных и бесполезных результатов. Удаление второй груди у человека с раком груди (контралатеральная мастэктомия, снижающая риск или CRRM) может снизить риск рака второй груди, однако неясно, улучшает ли выживание при удалении второй груди у тех, кто болен раком груди. ^[124]

Лекарства [ править ]

В селективные модуляторы рецептора эстрогена (например, тамоксифен) снижают риск рака молочной железы , но повышает риск тромбоэмболии и рака эндометрия . ^[126] В целом риск смерти не изменился. ^{[126] [127]} Таким образом, они не рекомендуются для профилактики рака груди у женщин со средним риском, но их рекомендуется предлагать тем, кто входит в группу высокого риска и старше 35 лет. ^[128] Преимущества уменьшения рака груди продолжается не менее пяти лет после прекращения курса лечения этими препаратами. ^[129] Ингибиторы ароматазы (например, экземестан и анасатрозол) могут быть более эффективными, чемселективные модуляторы рецепторов эстрогена (такие как тамоксифен) снижают риск рака груди, и они не связаны с повышенным риском рака эндометрия и тромбоэмболии . ^[130]

Управление [ править ]

Лечение рака груди зависит от различных факторов, включая стадию рака и возраст человека. Лечение более агрессивно, когда рак находится на более поздней стадии или существует более высокий риск рецидива рака после лечения.

Рак груди обычно лечат хирургическим путем, за которым может следовать химиотерапия, лучевая терапия или и то, и другое. Предпочтительнее мультидисциплинарный подход. ^[131] Раковые опухоли, положительные по рецепторам гормонов, часто лечат с помощью гормоноблокирующей терапии в течение нескольких лет. Моноклональные антитела или другие иммуномодулирующие препараты можно вводить в некоторых случаях метастатического и других запущенных стадий рака груди. Хотя этот комплекс лечения все еще изучается. ^[132]

Хирургия [ править ]

Хирургия включает физическое удаление опухоли, как правило, вместе с некоторыми окружающими тканями. Во время операции можно провести биопсию одного или нескольких лимфатических узлов; все чаще забор лимфатических узлов выполняется с помощью биопсии дозорных лимфатических узлов .

Стандартные операции включают:

• Мастэктомия : удаление всей груди.
• Квадрантэктомия : удаление одной четверти груди.
• Лампэктомия : удаление небольшой части груди.

После удаления опухоли, если человек желает, может быть проведена операция по реконструкции груди , вид пластической хирургии , чтобы улучшить эстетический вид обработанного участка. Как вариант, женщины используют протезы груди, чтобы имитировать грудь под одеждой, или выбирают плоскую грудь. Протез соска можно использовать в любое время после мастэктомии.

Лекарства [ править ]

Лекарства, применяемые после операции и в дополнение к ней, называются адъювантной терапией . Химиотерапия или другие виды терапии перед операцией называются неоадъювантной терапией . Аспирин может снизить смертность от рака груди при использовании с другими методами лечения. ^{[133] [134]}

В настоящее время существует три основные группы лекарств, используемых для адъювантного лечения рака груди: гормоноблокирующие агенты, химиотерапия и моноклональные антитела.

Гормональная терапия [ править ]

Некоторым видам рака груди для продолжения роста требуется эстроген. Их можно идентифицировать по наличию рецепторов эстрогена (ER +) и рецепторов прогестерона (PR +) на их поверхности (иногда называемых вместе рецепторами гормонов). Эти ER + раковые образования можно лечить препаратами, которые либо блокируют рецепторы, например тамоксифен , либо, альтернативно, блокируют выработку эстрогена с помощью ингибитора ароматазы , например, анастрозола ^[135] или летрозола . Применение тамоксифена рекомендовано в течение 10 лет. ^[136] Тамоксифен увеличивает риск постменопаузального кровотечения , полипов эндометрия , гиперплазии и рака эндометрия.; Использование тамоксифена с внутриматочной системой, высвобождающей левоноргестрел, может усилить вагинальное кровотечение через 1-2 года, но несколько уменьшает полипы и гиперплазию эндометрия, но не обязательно рак эндометрия. ^[137] Летрозол рекомендуется в течение 5 лет.

Ингибиторы ароматазы подходят только женщинам после менопаузы; однако в этой группе они выглядят лучше, чем тамоксифен. ^[138] Это связано с тем, что активная ароматаза у женщин в постменопаузе отличается от преобладающей формы у женщин в пременопаузе, и, следовательно, эти агенты неэффективны в подавлении преобладающей ароматазы у женщин в пременопаузе. ^[139] Ингибиторы ароматазы не следует назначать женщинам в пременопаузе с неповрежденной функцией яичников (если они также не проходят курс лечения, чтобы их яичники перестали работать). ^[140] Ингибиторы CDK можно использовать в сочетании с эндокринной терапией или терапией ароматазой. ^[141]

Химиотерапия [ править ]

Химиотерапия преимущественно используется в случаях рака груди на 2–4 стадиях и особенно полезна при болезни, отрицательной по рецепторам эстрогена (ER-). Химиотерапевтические препараты вводятся в комбинации, обычно в течение 3–6 месяцев. Одна из наиболее распространенных схем, известная как «AC», сочетает циклофосфамид с доксорубицином . Иногда добавляется таксановый препарат, такой как доцетаксел , и тогда режим известен как «CAT». Другое распространенное лечение - циклофосфамид, метотрексат и фторурацил.(или "CMF"). Большинство химиотерапевтических препаратов разрушают быстрорастущие и / или быстро реплицирующиеся раковые клетки, либо вызывая повреждение ДНК при репликации, либо с помощью других механизмов. Однако лекарства также повреждают быстрорастущие нормальные клетки, что может вызвать серьезные побочные эффекты. Например, повреждение сердечной мышцы - самое опасное осложнение, связанное с доксорубицином. ^{[ необходима цитата ]}

Моноклональные антитела [ править ]

Трастузумаб , моноклональное антитело к HER2, улучшило 5-летнюю выживаемость без признаков заболевания при HER2-положительном раке молочной железы на стадиях 1–3 примерно до 87% (общая выживаемость 95%). ^[142] От 25% до 30% случаев рака груди с избыточной экспрессией гена HER2 или его белкового продукта ^[143], а сверхэкспрессия HER2 при раке молочной железы связана с увеличением рецидивов заболевания и худшим прогнозом. Однако трастузумаб очень дорог, и его использование может вызвать серьезные побочные эффекты (примерно у 2% людей, получающих его, развивается серьезное повреждение сердца). ^[144] Другое антитело пертузумаб предотвращает димеризацию HER2 и рекомендуется вместе с трастузумабом.и химиотерапия при тяжелом течении болезни. ^{[145] [146]}

Радиация [ править ]

Лучевая терапия проводится после операции на область ложа опухоли и регионарные лимфатические узлы, чтобы разрушить микроскопические опухолевые клетки, которые могли ускользнуть от операции. При интраоперационном введении в качестве целевой интраоперационной лучевой терапии она также может оказывать благотворное влияние на микросреду опухоли. ^{[147] [148]} Лучевая терапия может проводиться как внешняя лучевая терапия или как брахитерапия (внутренняя лучевая терапия). Обычно лучевая терапия проводится после операции по поводу рака груди. Облучение также можно назначить во время операции по поводу рака груди. Радиация может снизить риск рецидива на 50–66% (снижение риска на 1/2 - 2/3) при введении в правильной дозе.^[149] и считается важным при лечении рака груди путем удаления только опухоли (лампэктомия или широкое местное иссечение). При раннем раке груди частичное облучение груди не дает такого же контроля рака груди, как лечение всей груди, и может вызвать более серьезные побочные эффекты. ^[150]

Последующее наблюдение [ править ]

Уход после первичного лечения рака груди, иначе называемый «последующим наблюдением», может быть интенсивным, включая регулярные лабораторные анализы у бессимптомных людей, чтобы попытаться достичь более раннего обнаружения возможных метастазов. Обзор показал, что программы последующего наблюдения, включающие только регулярные медицинские осмотры и ежегодную маммографию, столь же эффективны, как и более интенсивные программы, состоящие из лабораторных тестов, с точки зрения раннего выявления рецидивов, общей выживаемости и качества жизни. ^[151]

Междисциплинарные программы реабилитации, часто включающие упражнения, образование и психологическую помощь, могут привести к краткосрочному улучшению функциональных способностей, психосоциальной адаптации и участию в жизни людей с раком груди. ^[152]

Прогноз [ править ]

Прогностические факторы [ править ]

этапрака груди является наиболее важным компонентом традиционных методов классификации рака груди, потому что он имеет большее влияние на прогноз, чем другие факторы. При определении стадии учитывается размер, локальное поражение, статус лимфатических узлов и наличие метастазов. Чем выше стадия постановки диагноза, тем хуже прогноз. Этап повышается из-за того, что болезнь поражает лимфатические узлы, грудную стенку, кожу или за ее пределами, а также из-за агрессивности раковых клеток. Этап понижается из-за наличия свободных от рака зон и поведения клеток, близких к нормальному (градация). Если рак не инвазивный, размер не играет роли в постановке. Например,Протоковая карцинома in situ (DCIS) с поражением всей груди по-прежнему будет нулевой стадией и, следовательно, отличным прогнозом с 10-летней выживаемостью без болезней около 98%.^[153]

• Раковые опухоли стадии 1 (и DCIS, LCIS) имеют отличный прогноз и обычно лечатся лампэктомией, а иногда и лучевой терапией. ^[154]
• Раковые опухоли стадии 2 и 3 с прогрессирующим ухудшением прогноза и повышенным риском рецидива обычно лечат хирургическим вмешательством (лампэктомия или мастэктомия с удалением лимфатических узлов или без него ), химиотерапией (плюс трастузумаб для рака HER2 +) и иногда лучевой терапией (особенно после крупных злокачественных опухолей, множественных положительные узлы или лампэктомия). ^{[ требуется медицинская цитата ]}
• Стадия 4, метастатический рак (то есть распространение в отдаленные места) имеет плохой прогноз и управляется различными комбинациями всех видов лечения, включая хирургическое вмешательство, лучевую терапию, химиотерапию и таргетную терапию. Десятилетняя выживаемость составляет 5% без лечения и 10% при оптимальном лечении. ^[155]

Степень рака груди оценивается путем сравнения клеток рака груди с нормальными клетками груди. Чем ближе к норме раковые клетки, тем медленнее их рост и тем лучше прогноз. Если клетки недостаточно дифференцированы, они будут выглядеть незрелыми, будут делиться быстрее и будут иметь тенденцию к распространению. Хорошо дифференцированному дается оценка 1, умеренному - 2, а плохому или недифференцированному - более высокая оценка 3 или 4 (в зависимости от используемой шкалы). Наиболее широко используемая система оценок - это схема Ноттингема. ^[156]

Более молодые женщины в возрасте менее 40 лет или женщины старше 80 лет, как правило, имеют худший прогноз, чем женщины в постменопаузе, из-за нескольких факторов. Их грудь может меняться в зависимости от менструального цикла, они могут кормить грудью младенцев и могут не знать об изменениях в своей груди. Таким образом, молодые женщины обычно находятся на более поздней стадии постановки диагноза. Также могут быть биологические факторы, способствующие более высокому риску рецидива заболевания у молодых женщин с раком груди. ^[157]

Психологические аспекты [ править ]

Не все люди с раком груди одинаково переживают свое заболевание. Такие факторы, как возраст, могут существенно повлиять на то, как человек справляется с диагнозом рака груди. Женщины в пременопаузе с раком груди, положительным по рецепторам эстрогена, должны столкнуться с проблемами ранней менопаузы, вызванной многими режимами химиотерапии, используемыми для лечения рака груди, особенно теми, которые используют гормоны для противодействия функции яичников. ^[158]

У женщин с неметастатическим раком груди психологические вмешательства, такие как когнитивно-поведенческая терапия, могут иметь положительное влияние на такие исходы, как тревога, депрессия и нарушение настроения. ^[159] Вмешательства, связанные с физической активностью, также могут оказывать благотворное влияние на качество жизни, связанное со здоровьем, тревожность, физическую форму и физическую активность у женщин с раком груди после адъювантной терапии. ^[160]

Эпидемиология [ править ]

Во всем мире рак груди является наиболее распространенным инвазивным раком у женщин. ^[162] Наряду с раком легких, рак груди является наиболее часто диагностируемым раком, с 2,09 миллиона случаев в 2018 году. ^[163] Раком груди страдает каждая седьмая (14%) женщин во всем мире. ^[164] (Наиболее распространенной формой рака является неинвазивный немеланомный рак кожи ; неинвазивные виды рака обычно легко излечиваются, вызывают очень мало смертей и обычно исключаются из статистики рака). Рак груди составляет 22,9% инвазивных видов рака. раковые заболевания у женщин ^[165] и 16% всех раковых заболеваний у женщин. ^[166] В 2012 году на него приходилось 25,2% случаев рака, диагностированных у женщин, что делает его наиболее распространенным видом рака у женщин. ^[167]

В 2008 году рак груди стал причиной 458 503 смертей во всем мире (13,7% смертей от рака среди женщин и 6,0% всех случаев смерти от рака среди мужчин и женщин вместе). ^[165] Рак легких , вторая по частоте причина смерти женщин от рака, стал причиной 12,8% случаев смерти от рака среди женщин (18,2% всех случаев смерти от рака среди мужчин и женщин вместе). ^[165]

Заболеваемость раком груди сильно различается по всему миру: она самая низкая в менее развитых странах и самая высокая в более развитых странах. В двенадцати регионах мира ежегодные стандартизированные по возрасту коэффициенты заболеваемости на 100000 женщин следующие: 18 в Восточной Азии, 22 в Южной Центральной Азии и странах Африки к югу от Сахары, 26 в Юго-Восточной Азии, 26, 28 в Северной Африке и Западная Азия, 42 в Южной и Центральной Америке, 42, 49 в Восточной Европе, 56 в Южной Европе, 73 в Северной Европе, 74 в Океании, 78 в Западной Европе и 90 в Северной Америке. ^[168] Метастатический рак груди поражает от 19% (США) до 50% (некоторые регионы Африки) женщин с раком груди. ^[169]

Число случаев заболевания во всем мире значительно увеличилось с 1970-х годов, и это явление частично объясняется современным образом жизни. ^{[170] [171]} Рак груди тесно связан с возрастом: только 5% всех случаев рака груди встречается у женщин в возрасте до 40 лет. ^[172] В 2011 году в Англии было зарегистрировано более 41 000 впервые диагностированных случаев рака груди, около 80% этих случаев приходились на женщин в возрасте 50 лет и старше. ^[173] Согласно статистике США, в 2015 году 2,8 миллиона женщин страдали от рака груди. ^[162] В США заболеваемость с поправкой на возрастзаболеваемости раком груди на 100 000 женщин выросла с примерно 102 случаев в год в 1970-х годах до примерно 141 в конце 1990-х годов и с тех пор снизилась, оставаясь стабильной на уровне 125 с 2003 года. Однако количество смертей от рака груди с поправкой на возраст только на 100 000 женщин незначительно выросла с 31,4 в 1975 году до 33,2 в 1989 году и с тех пор неуклонно снижалась до 20,5 в 2014 году ^[174].

История [ править ]

Из-за своей заметности рак груди был формой рака, наиболее часто описываемой в древних документах. ^[175] Поскольку вскрытия проводились редко, рак внутренних органов был практически невидим для древней медицины. Рак груди, однако, можно было почувствовать через кожу, и в его запущенном состоянии он часто перерастал в грибковые поражения : опухоль становилась некротической ( умирала изнутри, заставляя опухоль распадаться) и изъязвлялась на коже, плача. зловонная, темная жидкость. ^[175]

Самое древнее обнаруженное свидетельство рака груди было получено в Египте 4200 лет назад, во времена Шестой династии . ^[176] Изучение останков женщины из некрополя Куббет-эль-Хава показало типичные разрушительные повреждения, вызванные метастатическим распространением. ^[176] Эдвин Смит Папирус описывает 8 случаев опухолей или язв груди , которые были обработаны с помощью прижигания . В письме о болезни сказано: «Лечения нет». ^[177] На протяжении веков врачи описывали похожие случаи в своей практике, приходя к тому же заключению. Древняя медицина со времен греков до 17 века была основана на гуморализме., и поэтому считали, что рак груди, как правило, был вызван дисбалансом основных жидкостей, которые контролировали тело, особенно избытком черной желчи . ^{[178] С} другой стороны, это рассматривалось как божественное наказание . ^[179]

Мастэктомии при раке молочной железы проводили по крайней мере , в начале нашей эры 548, когда она была предложена придворным врачом Aetios Амида к Феодоре . ^[175] Только в 17 веке врачи достигли более глубокого понимания системы кровообращения, когда они смогли связать распространение рака груди с лимфатическими узлами в подмышечной впадине. В начале 18 века французский хирург Жан Луи Пети выполнил тотальную мастэктомию, которая включала удаление подмышечных лимфатических узлов , поскольку он признал, что это уменьшает рецидивы. ^[180] Работа Пети основана на методах хирурга Бернара Пейриля , который в 17 веке дополнительно удалилгрудная мышца, лежащая под грудью, поскольку он решил, что это значительно улучшило прогноз. ^[181] Но плохие результаты и значительный риск для пациента означали, что врачи не разделяли мнение хирургов, таких как Николаес Тулп , который в 17 веке провозгласил «единственное лекарство - своевременная операция». В середине 17 века выдающийся хирург Ричард Уайзман задокументировал, что после 12 мастэктомий двое пациентов умерли во время операции, восемь пациентов умерли вскоре после операции от прогрессирующего рака и только двое из 12 пациентов были вылечены. ^[182] Врачи консервативно подходили к лечению на ранних стадиях рака груди. Пациентов лечили смесьюдетокс-чистки , кровопускание и традиционные средства, снижающие кислотность, такие как щелочной мышьяк . ^[183]

Когда в 1664 году у Анны Австрийской был диагностирован рак груди, первое лечение включало компрессы, пропитанные соком болиголова . Когда опухоль увеличилась, королевский врач начал лечение мышьяковистой мазью . ^[184] Королевский пациент умер в 1666 году от ужасной боли. ^[185] Каждая неудача лечения рака груди приводила к поиску новых методов лечения, отвергая рынок лекарств, которые рекламировались и продавались шарлатанами , травниками , химиками и аптекарями . ^[186] Отсутствие анестезии и антисептиков заставиломастэктомия - болезненное и опасное испытание. ^[182] В 18 веке широкий спектр анатомических открытий сопровождался новыми теориями о причине и росте рака груди. Хирург-исследователь Джон Хантер утверждал, что нервная жидкость вызывает рак груди. Другие хирурги предположили, что молоко в протоках молочных желез приводит к раковым образованиям. Были выдвинуты теории о травме груди как о причине злокачественных изменений ткани груди. Открытие уплотнений и опухолей груди вызвало споры о твердых опухолях и о том, являются ли уплотнения доброкачественной стадией рака. Мнения врачей о необходимости немедленного лечения разошлись.^[187] Хирург Бенджамин Белл выступал за удаление всей груди, даже если поражена только часть. ^[188]

Рак груди был редкостью до 19 века , когда улучшение санитарных условий и борьбы со смертельными инфекционными заболеваниями привело к резкому увеличению продолжительности жизни. Раньше большинство женщин умирали слишком молодыми, чтобы заболеть раком груди. ^[189] Уильям Стюарт Хальстед начал выполнять радикальную мастэктомию в 1882 году, чему в значительной степени способствовали достижения в общих хирургических технологиях, таких как асептическая техника и анестезия. Радикальная мастэктомия по Хальстеду часто включала удаление обеих грудей, связанных лимфатических узлов и подлежащих грудных мышц. Это часто приводило к длительной боли и инвалидности, но считалось необходимым для предотвращения рецидива рака. ^[190]До появления радикальной мастэктомии по Хальстеду 20-летняя выживаемость составляла всего 10%; Операция Холстеда подняла этот показатель до 50%. ^[191]

Системы определения стадии рака груди были разработаны в 1920-х и 1930-х годах для определения степени развития рака за счет роста и распространения. ^[190] Первое контролируемое исследование эпидемиологии рака молочной железы было проведено Джанет Лейн-Клейпон , опубликовавшей в 1926 году сравнительное исследование 500 случаев рака груди и 500 контрольных лиц того же происхождения и образа жизни для Министерства здравоохранения Великобритании. ^[192] Радикальная мастэктомия оставалась стандартом лечения в США до 1970-х годов, но в Европе процедуры сохранения груди, часто сопровождаемые лучевой терапией , были в основном приняты в 1950-х годах. ^[190] В 1955 году Джордж Крайл-младший опубликовалРак и здравый смысл, утверждая, что больным раком необходимо понимать доступные варианты лечения. Крил стала близким другом защитника окружающей среды Рэйчел Карсон , которая в 1960 году перенесла радикальную мастэктомию по Холстеду для лечения злокачественного рака груди. ^[193] Онколог из США Джером Урбан продвигал сверхрадикальную мастэктомию с захватом еще большего количества тканей до 1963 года, когда десятилетняя выживаемость оказалась равной менее разрушительной радикальной мастэктомии. ^[190] Карсон умер в 1964 году, и Крайл опубликовал множество статей как в популярной прессе, так и в медицинских журналах, оспаривая широко распространенное использование радикальной мастэктомии по Холстеду. В 1973 году Крил опубликовалЧто женщины должны знать о спорах о раке груди . Когда в 1974 году у Бетти Форд был диагностирован рак груди, возможности лечения рака груди открыто обсуждались в прессе. ^[194] В 1970-х годах новое понимание метастазирования привело к восприятию рака как системного заболевания, а также как локализованного заболевания, и были разработаны более щадящие процедуры, которые оказались столь же эффективными. ^[195]

В 1980-х и 1990-х годах тысячи женщин, которые успешно завершили стандартное лечение, затем потребовали и получили высокие дозы трансплантации костного мозга , полагая, что это приведет к лучшему долгосрочному выживанию. Однако это оказалось совершенно неэффективным, и 15–20% женщин умерли из-за жестокого обращения. ^[196] Отчеты 1995 г. по результатам исследования здоровья медсестер и выводы исследования Инициативы по охране здоровья женщин в 2002 г. убедительно доказали, что заместительная гормональная терапия значительно увеличивает заболеваемость раком груди. ^[196]

Общество и культура [ править ]

До 20 века рака груди опасались и обсуждали приглушенно, как будто это было постыдно. Поскольку с помощью примитивных хирургических методов можно было мало что сделать, женщины, как правило, молча страдали, а не обращались за помощью. Когда хирургия продвинулась вперед и показатели долгосрочной выживаемости улучшились, женщины начали повышать осведомленность о болезни и возможности успешного лечения. «Женская полевая армия», управляемая Американским обществом по борьбе с раком (позднее - Американским онкологическим обществом ) в течение 1930-х и 1940-х годов, была одной из первых организованных кампаний. В 1952 году первая группа взаимопомощи под названием «Reach to Recovery» начала проводить постмастэктомические посещения больниц женщинами, пережившими рак груди. ^[197]

Движение рака молочной железы в 1980 - х и 1990 - х годах развилось из крупных феминистских движений и женского движения здоровья 20 - го века. ^[198] Эта серия политических и образовательных кампаний, отчасти вдохновленных политически и социально эффективными кампаниями по повышению осведомленности о СПИДе , привела к повсеместному принятию второго мнения до операции, менее инвазивных хирургических процедур, групп поддержки и других достижений в области оказания помощи. ^[199]

Розовая лента [ править ]

Розовая лента является наиболее известным символом осведомленности рака груди. Розовые ленты, которые можно сделать недорого, иногда продаются в качестве сборщиков денег, как маки в День памяти . Их можно носить в честь тех, у кого был диагностирован рак груди, или для обозначения продуктов, которые производитель хотел бы продать потребителям, заинтересованным в раке груди. ^[200] В 1990-х годах американские корпорации начали кампании по информированию о раке груди . В рамках этих связанных маркетинговых кампаний корпорации жертвовали на различные инициативы по борьбе с раком груди за каждый приобретенный продукт с розовой лентой. ^[201] Wall Street Journal отмечает, что «сильные эмоции, вызванные раком груди, отражаются на прибыли компании ». В то время как многие корпорации США делали пожертвования на существующие инициативы по борьбе с раком груди, другие, такие как Avon, основали свои собственные фонды по борьбе с раком груди на основе продуктов с розовой лентой. ^[202]

Противники этой практики критиковали ношение или демонстрацию розовой ленты как своего рода слабость , поскольку она не имеет практического положительного эффекта. Это также критиковалось как лицемерие , потому что некоторые люди носят розовую ленту, чтобы показать добрую волю по отношению к женщинам с раком груди, но затем выступают против этих практических целей женщин, таких как права пациентов и законодательство по борьбе с загрязнением окружающей среды . ^{[203] [204]} Критики говорят, что приятная природа розовых лент и розового потребления отвлекает общество от отсутствия прогресса в профилактике и лечении рака груди. ^[205] Его также критикуют за усиление гендерных стереотипов и объективированиеженщины и их груди. ^[206] В 2002 году организация против рака груди начала кампанию «Подумай, прежде чем о розовом», направленная на то, чтобы привлечь внимание компаний, которые использовали розовую кампанию для продвижения продуктов, вызывающих рак груди, таких как алкогольные напитки. ^[207]

Культура рака груди [ править ]

В своей книге 2006 года Pink Ribbons, Inc.: Рак груди и политика благотворительности Саманта Кинг заявила, что рак груди превратился из серьезного заболевания и индивидуальной трагедии в рыночную индустрию выживания и корпоративных продаж. ^[208] В 2010 году Гейл Сулик утверждала, что основными целями или задачами культуры рака груди являются сохранение доминирования рака груди как важнейшей проблемы женского здоровья, создание видимости того, что общество делает что-то эффективное в борьбе с раком груди, и поддержание и расширить социальную, политическую и финансовую мощь активистов по борьбе с раком груди ^[209]. В том же году Барбара Эренрайх опубликовала статью в журнале Harper's Magazine., сетуя на то, что в культуре рака груди лечение рака груди рассматривается как обряд посвящения, а не как болезнь. Чтобы соответствовать этой модели, женщине с раком груди необходимо нормализовать и феминизировать свою внешность, а также свести к минимуму нарушения, которые ее проблемы со здоровьем причиняют кому-либо еще. Гнев, печаль и негатив необходимо замолчать. Как и в случае с большинством культурных моделей, людям, которые соответствуют этой модели, дается социальный статус, в данном случае как выжившие после рака . Женщин, отвергающих модель, избегают, наказывают и стыдят. Культуру критикуют за то, что они относятся к взрослым женщинам как к маленьким девочкам, о чем свидетельствуют «детские» игрушки, такие как розовые плюшевые мишки, которые дарят взрослым женщинам. ^[210]

Акцент [ править ]

В 2009 году научный журналист из США Кристи Ашванден критиковал женщин за то, что акцент на выявлении рака груди может нанести вред женщинам, подвергая их ненужной радиации, биопсии и хирургическому вмешательству. Треть диагностированного рака груди может исчезнуть сама по себе. ^[211] Скрининговая маммография эффективно выявляет неопасные для жизни бессимптомные виды рака груди и предраковые образования, даже не обращая внимания на серьезные виды рака. По словам исследователя рака Х. Гилберта Велча, скрининговая маммография использовала «мертвый мозг», согласно которому лучший тест - это тот, который обнаруживает больше всего раковых заболеваний, а не тот, который выявляет опасные раковые образования. ^[211]

В 2002 году было отмечено, что в результате широкой известности рака груди статистические результаты могут быть неверно истолкованы, например, утверждение о том, что у каждой восьмой женщины будет диагностирован рак груди в течение жизни - утверждение, которое зависит от нереалистичного предположения о том, что ни одна женщина не умрет от любого другого заболевания до достижения 95-летнего возраста. ^[212] К 2010 году выживаемость при раке груди в Европе составляла 91% в один год и 65% в пять лет. В США пятилетняя выживаемость при локализованном раке груди составила 96,8%, а при метастазах.это было всего 20,6%. Поскольку прогноз для рака груди на этой стадии был относительно благоприятным по сравнению с прогнозом для других видов рака, рак груди как причина смерти среди женщин составлял 13,9% всех случаев смерти от рака. Второй по частоте причиной смерти от рака у женщин был рак легких , самый распространенный вид рака во всем мире среди мужчин и женщин. Повышенная выживаемость сделала рак груди самым распространенным раком в мире. В 2010 году примерно 3,6 миллиона женщин во всем мире за последние пять лет имели диагноз рака груди, в то время как в живых осталось только 1,4 миллиона мужчин или женщин, переживших рак легких. ^[213]

Расовые различия в заболеваемости / смертности от рака груди [ править ]

Существуют расовые различия в показателях смертности от рака груди, а также в лечении рака груди. Рак груди - наиболее распространенный вид рака, поражающий женщин всех этнических групп в Соединенных Штатах. Заболеваемость раком груди среди чернокожих женщин в возрасте 45 лет и старше выше, чем среди белых женщин той же возрастной группы. У белых женщин в возрасте 60–84 лет уровень заболеваемости раком груди выше, чем у чернокожих. Несмотря на это, темнокожие женщины в любом возрасте с большей вероятностью заболеют раком груди. ^[214]

В последние годы лечение рака груди значительно улучшилось, но темнокожие женщины по-прежнему реже получают лечение по сравнению с белыми женщинами. ^[214] Факторы риска, такие как социально-экономический статус, поздняя стадия или рак груди на момент постановки диагноза, генетические различия в подтипах опухолей, различия в доступе к медицинской помощи - все это вносит свой вклад в эти различия. Социально-экономические детерминанты, влияющие на неравенство в заболеваемости раком груди, включают бедность, культуру, а также социальную несправедливость. У латиноамериканских женщин заболеваемость раком груди ниже, чем у неиспаноязычных женщин, но часто диагностируется на более поздней стадии, чем у белых женщин с более крупными опухолями.

У чернокожих женщин рак груди обычно диагностируется в более молодом возрасте, чем у белых. Средний возраст постановки диагноза для чернокожих женщин составляет 59 лет по сравнению с 62 годами у белых женщин. Заболеваемость раком груди у чернокожих женщин увеличивалась на 0,4% в год с 1975 года и на 1,5% в год среди женщин азиатских / тихоокеанских островов с 1992 года. Показатели заболеваемости оставались стабильными среди белых неиспаноязычных, испаноязычных и коренных женщин. Пятилетняя выживаемость составляет 81% у чернокожих женщин и 92% у белых. Китайские и японские женщины имеют самые высокие показатели выживаемости. ^[214]

Бедность - основная причина неравенства, связанного с раком груди. Женщины с низким доходом с меньшей вероятностью будут проходить обследование на рак груди и, следовательно, с большей вероятностью будут иметь позднюю стадию диагноза. ^[214] Обеспечение равного медицинского обслуживания женщин всех расовых и этнических групп может положительно повлиять на это неравенство.

Беременность [ править ]

Беременность в раннем возрасте снижает риск развития рака груди в более позднем возрасте. ^[215] Риск рака груди также снижается с увеличением количества детей у женщины. ^[215] Рак груди затем становится более распространенным в течение 5 или 10 лет после беременности, но затем становится менее распространенным, чем среди населения в целом. ^[216] Эти виды рака известны как послеродовой рак груди и имеют худшие результаты, включая повышенный риск отдаленного распространения болезни и смертности. ^[217] Другие виды рака, обнаруженные во время или вскоре после беременности, появляются примерно с той же скоростью, что и другие виды рака у женщин того же возраста. ^[218]

Диагностировать новый рак у беременной женщины сложно, отчасти потому, что любые симптомы обычно считаются нормальным дискомфортом, связанным с беременностью. ^[218] В результате у многих беременных или недавно беременных женщин рак обычно обнаруживается на несколько более поздней стадии, чем в среднем. Некоторые процедуры визуализации, такие как МРТ (магнитно-резонансная томография), компьютерная томография , ультразвук и маммография с защитой плода, считаются безопасными во время беременности; некоторые другие, такие как сканирование ПЭТ , нет. ^[218]

Лечение обычно такое же, как и для небеременных женщин. ^[218] Однако обычно избегают облучения во время беременности, особенно если доза для плода может превышать 100 сГр. В некоторых случаях некоторые или все виды лечения откладываются до послеродового периода, если рак диагностирован на поздних сроках беременности. Ранние роды для ускорения начала лечения не редкость. Хирургическое вмешательство обычно считается безопасным во время беременности, но некоторые другие методы лечения, особенно определенные химиотерапевтические препараты, назначаемые в течение первого триместра , увеличивают риск врожденных дефектов и потери беременности (самопроизвольные аборты и мертворождение). ^[218] Плановые абортыне требуются и не повышают вероятность выживания или выздоровления матери. ^[218]

Лучевая терапия может повлиять на способность матери кормить ребенка грудью, поскольку она снижает способность этой груди вырабатывать молоко и увеличивает риск мастита . Кроме того, когда химиотерапия проводится после рождения, многие лекарства проходят через грудное молоко к ребенку, что может нанести ему вред. ^[218]

Что касается будущей беременности, у выживших после рака груди часто возникает опасение рецидива рака . ^[219] С другой стороны, многие по-прежнему считают беременность и отцовство нормой, счастьем и полноценностью жизни. ^[219]

Гормоны [ править ]

Контроль рождаемости [ править ]

У выживших после рака груди негормональные методы контроля рождаемости, такие как медная внутриматочная спираль (ВМС), должны использоваться в качестве вариантов первой линии. ^[220] Методы, основанные на прогестагене, такие как депо медроксипрогестерона ацетат , ВМС с прогестагеном или таблетки , содержащие только прогестоген , плохо изучены, но возможно повышенный риск рецидива рака, но могут использоваться, если положительные эффекты перевешивают этот возможный риск. ^[221]

Замещение менопаузального гормона [ править ]

У выживших после рака груди рекомендуется сначала рассмотреть негормональные варианты лечения менопаузального эффекта, такие как бисфосфонаты или селективные модуляторы рецепторов эстрогена (SERM) при остеопорозе и вагинальный эстроген при местных симптомах. Наблюдательные исследования системной заместительной гормональной терапии после рака груди в целом обнадеживают. Если после рака груди необходима заместительная гормональная терапия, терапия только эстрогенами или терапия эстрогенами с внутриматочной спиралью с прогестагеном могут быть более безопасными вариантами, чем комбинированная системная терапия. ^[222]

Исследование [ править ]

Лечение проходит клинические испытания. Сюда входят отдельные препараты, комбинации препаратов, хирургические и лучевые методы. Исследования включают новые виды таргетной терапии , ^[223] противораковые вакцины , онколитическую виротерапию , ^[224] генную терапию ^{[225] [226]} и иммунотерапию . ^[227]

О последних исследованиях ежегодно сообщается на научных собраниях, таких как Американское общество клинической онкологии , Симпозиум по раку груди в Сан-Антонио ^[228] и Конференция по онкологии в Санкт-Галлене в Санкт-Галлене, Швейцария. ^[229] Эти исследования рассматриваются профессиональными сообществами и другими организациями и формулируются в виде рекомендаций для конкретных групп лечения и категорий риска.

Фенретинид , ретиноид , также изучается как способ снизить риск рака груди. ^{[230] [231]} В частности, клинические испытания проводились в сочетании с рибоциклибом и эндокринной терапией. ^[232]

Обзор 2019 года обнаружил доказательства с умеренной уверенностью в том, что назначение антибиотиков перед операцией по поводу рака груди помогло предотвратить инфекцию области хирургического вмешательства (SSI) . Требуются дальнейшие исследования, чтобы определить наиболее эффективный протокол и использование антибиотиков у женщин, которым проводится немедленная реконструкция груди. ^[233]

Криоабляция [ править ]

По состоянию на 2014 год криоаблация изучается, чтобы увидеть, может ли она заменить лампэктомию при небольших раковых опухолях. ^[234] Имеются предварительные данные о пациентах с опухолями менее 2 сантиметров. ^[235] Он также может быть использован у тех, у кого операция невозможна. ^{[235] В} другом обзоре говорится, что криоабляция выглядит многообещающей при раннем раке груди небольшого размера. ^[236]

Линии клеток рака груди [ править ]

Часть текущих знаний о карциномах молочной железы основана на исследованиях in vivo и in vitro, проведенных с клеточными линиями, полученными из рака груди. Они обеспечивают неограниченный источник гомогенного самовоспроизводящегося материала, свободного от контаминирующих стромальных клеток и часто легко культивируемого в простых стандартных средах . Первая описанная линия клеток рака груди, BT-20., была основана в 1958 году. С тех пор, несмотря на постоянную работу в этой области, количество полученных постоянных линий было поразительно низким (около 100). Действительно, попытки культивирования клеточных линий рака молочной железы из первичных опухолей в значительной степени не увенчались успехом. Такая низкая эффективность часто была связана с техническими трудностями, связанными с извлечением жизнеспособных опухолевых клеток из окружающей их стромы. Большинство доступных клеточных линий рака молочной железы происходит из метастатических опухолей, в основном из плевральных выпотов . Выпоты обычно давали большое количество диссоциированных жизнеспособных опухолевых клеток с незначительным загрязнением фибробластами и другими клетками стромы опухоли или без него . Многие из используемых в настоящее время линий BCC были созданы в конце 1970-х годов. Их очень мало, а именно MCF-7., T-47D и MDA-MB-231 , составляют более двух третей всех рефератов, сообщающих об исследованиях упомянутых клеточных линий рака молочной железы, как показали результаты исследования, проведенного на базе Medline .

Молекулярные маркеры [ править ]

Метаболические маркеры [ править ]

Клинически наиболее полезными маркерами метаболизма при раке груди являются рецепторы эстрогена и прогестерона, которые используются для прогнозирования ответа на гормональную терапию. Новые или потенциально новые маркера для рака молочной железы включают в BRCA1 и BRCA2 ^[237] , чтобы идентифицировать человек с высоким риском развития рака молочной железы, HER-2 , ^{[ медицинская цитации ]} и SCD1 , для прогнозирования реакции на терапевтические схемы и урокиназа активатора плазминогена , PA1-1 и SCD1 для оценки прогноза. ^{[ требуется медицинская цитата ]}

Другие животные [ править ]

• Опухоль молочной железы при раке груди у других животных
• Мышиные модели метастазов рака груди

Ссылки [ править ]