Никогда событие — это «ошибка ( врачебная ошибка ), которая никогда не должна происходить» в области лечения . [1] По данным Leapfrog Group , события никогда не определяются как « нежелательные явления , которые являются серьезными, в значительной степени предотвратимыми и вызывают озабоченность как у населения, так и у поставщиков медицинских услуг в целях общественной ответственности». [2]
Исследование, проведенное в 2012 году, показало, что в Соединенных Штатах может быть до 1500 случаев одного никогда не встречающегося события, оставшегося постороннего предмета . В том же исследовании предполагается, что общее количество хирургических ошибок в США составляет чуть более 4000 в год; однако эти статистические данные являются экстраполяцией небольших выборок, а не фактическим подсчетом событий. [1]
Список событий был составлен Национальным форумом качества и обновлен в 2012 году. [3] В отчете НСК рекомендуется национальная государственная система отчетности о событиях для повышения качества обслуживания пациентов.
По состоянию на 2019 год 11 штатов обязали сообщать о никогда не встречавшихся событиях, а еще 16 штатов обязали сообщать о серьезных нежелательных явлениях, включая никогда не возникающие. [4]
Национальная служба здравоохранения Англии подготовила отчет о 148 событиях, о которых никогда не сообщалось в период с апреля по сентябрь 2013 года, с указанием конкретных больниц, в которых произошло более одного такого события. [6]
NHS Improvement выпускает ежемесячные и совокупные годовые отчеты с 2015 года, когда определение того, что представляет собой никогда не происходившее событие в NHS, также изменилось и теперь требует не только фактического причинения вреда пациенту, но и потенциального значительного фактического вреда. Таким образом, ежегодные подсчеты увеличились, и сравнение последних данных с более ранними данными вводит в заблуждение. Определение продолжает претерпевать более незначительные изменения. [7] В предварительном отчете за 10-месячный период с 1 апреля 2017 г. по 31 января 2018 г. признано 393 никогда не происходивших события в NHS England, в том числе 172 операции в неправильном месте, 97 послеоперационных процедур с инородным телом, 60 неправильных имплантатов / протезов и 31 ошибка введения лекарств. [8]