Из Википедии, бесплатной энциклопедии
Перейти к навигации Перейти к поиску
Паранеопластическая пузырчатка
СпециальностьДерматология Отредактируйте это в Викиданных

Паранеопластическая пузырчатка ( ПНП ) - это аутоиммунное заболевание, возникающее из основной опухоли . Предполагается, что антигены, связанные с опухолью, вызывают иммунный ответ, приводящий к образованию пузырей на коже и слизистых оболочках .

В то время как пациенты со злокачественными и доброкачественными опухолями подвержены риску, злокачественные новообразования связаны с высокими показателями смертности (около 90%). Текущее лечение сосредоточено на общем заживлении ран и назначении кортикостероидов , что не показало высокого уровня успеха. Недавние исследования направлены на лечение основной опухоли с целью облегчения симптомов PNP.

Признаки и симптомы [ править ]

Хотя наличие поражений является знаменателем среди пациентов с ПНП, характеристики поражений различаются. Пять клинических проявлений поражений, связанных с ПНП, включают:

  • « Пемфигус- подобный»: дряблый волдырь (дискретный), корки на сырых экссудативных поражениях кожи.
  • «Пемфигоидный»: напряженные волдыри на кирпично-красной эритеме.
  • «Многоформная эритема»: тяжелые полиморфные поражения кожи и / или слизистых оболочек.
  • «Подобно болезни трансплантат против хозяина»: широко распространенная лихеноидная сыпь с тяжелым поражением слизистой оболочки.
  • «Похож на красный плоский лишай»: маленькие красные чешуйчатые папулы с плоской вершиной.

Чаще всего в первую очередь проявляются поражения слизистой оболочки полости рта . Они могут поражать ротоглотку , носоглотку , язык и киноварь (красная часть) губ. Также известно, что они развиваются в конъюнктиве глаза, аногенитальной области ( промежности ) и пищеводе . Кожныйпоражения имеют тенденцию следовать за началом поражений слизистой оболочки. Волдыри часто появляются волнами, обычно поражая верхнюю часть туловища, голову, шею и проксимальные отделы конечностей. Пемфигоидные поражения чаще наблюдаются на конечностях. Лихеноидные поражения чаще встречаются у детей, проявляясь на туловище и конечностях, от маленьких красных чешуйчатых папул до обширных фиолетовых и коричневых папул, распространяющихся на лицо и шею. К спектру лихеноидных проявлений относятся раны, которые имеют признаки многоформной эритемы и болезни «трансплантат против хозяина». Отмечено, что чешуйчатые поражения на ладонях и подошвах ног совпадают с поражениями лихеноидов. Поражения различной морфологии могут проявляться одновременно и переходить от одного типа к другому по мере прогрессирования заболевания. [1]

Механизм [ править ]

Основная причина [ править ]

PNP в конечном итоге вызван наличием опухоли. Существует тесная связь между развитием PNP и злокачественностью опухоли. Однако нередко опухоль бывает доброкачественной, как в случае таких недугов, как тимома и болезнь Кастлемана . Только один пациент без опухоли соответствовал диагностическим критериям PNP. Однако они быстро достигли своей кончины, и предполагается, что у них могла быть недиагностированная опухоль. [1]

Механизм проявления основных симптомов [ править ]

Основная опухоль заставляет циркулирующие и связанные с тканью антитела направлять себя против антигенов семейства плакинов , которые участвуют во внутриклеточных структурах прикрепления на различных уровнях кожи / дыхательных путей / мембран (удерживая ткань кожи вместе по всему телу). Количество целевых антигенов варьируется от случая к случаю. Вариабельность, вероятно, объясняет различные представления PNP. Путем иммунопреципитации было обнаружено, что антигены-мишени включают десмоглеин-3 , десмоглеин-1 , энвоплакин , периплакин , десмоплакин 1, десмоплакин 2 ибуллезный пемфигоид антиген I . [ необходима цитата ]

Точный механизм того, как опухоли способны индуцировать аутоантитела к белкам плакина, неизвестен. Предлагаемые теории включают производство опухолью белков плакина, которые инициируют аутоиммунный ответ против них, и перекрестную реактивность опухолевых антигенов и эпидермальных антигенов. [2] [3]

Когда молекулы, удерживающие вместе различные уровни мембран, подвергаются атаке, они не могут функционировать должным образом, и ткань распадается. Это проявляется как связанное образование пузырей и поражения PNP. [ необходима цитата ]

Диагноз [ править ]

Чтобы диагностировать паранеопластическую пузырчатку, можно провести несколько тестов. Первоначально образцы берут с помощью биопсии кожи для рутинной микроскопии и прямого иммунофлуоресцентного тестирования (DIF). Образец кожи необходимо брать из непораженного участка, прилегающего к поражению. Далее следует более подробное тестирование в зависимости от результатов DIF. Своевременная диагностика ПНП имеет решающее значение из-за высокой смертности от этого заболевания.[4]

Камиса и Хельм пересмотрели исходные критерии Anhalt et al. [5] на основные и второстепенные знаки, обозначающие PNP: [6]

Главный:

  • Полиморфная кожно-слизистая сыпь
  • Сопутствующая внутренняя опухоль
  • Сывороточные антитела со специфическим паттерном иммунопреципитации

Незначительный:

  • Гистологические свидетельства акантолиза (потеря межклеточных связей, приводящая к разрыву кожи; поражение)
  • Прямая иммунофлуоресценция, показывающая окрашивание межклеточной и базальной мембраны
  • Непрямое иммунофлуоресцентное окрашивание эпителия мочевого пузыря крысы

Микроскопия [ править ]

Микроскопия образца кожи, полученного при биопсии, используется для определения наличия расщепления в дерме , эпидермального акантолиза (разрыва кожи), дискератотических кератиноцитов и вакуолярных изменений в слоях кожи, межфазного дерматита и эпидермального экзоцитоза . Представление этих характеристик предполагает PNP. [1]

Прямое иммунофлюоресцентное тестирование [ править ]

Присутствие иммуноглобулинов G, A или M в эпидермисе является нормальным. Обнаружение в других местах, таких как межклеточные и области ниже эпидермиса (субэпидермальные), а также вдоль дермоэпидермального соединения (области, которая соединяется с эпидермисом и дермой), предполагает паранеопластическую пузырчатку. [ необходима цитата ]

Последующие тесты для подтверждения [ править ]

Непрямая иммунофлуоресценция (IDIF) [ править ]

У пациентов с высокой концентрацией антител обнаруживаются межклеточные, внутриэпидермальные антитела, а также вдоль дермоэпидермального соединения. Пациенты с низкой концентрацией антител присутствуют только внутри клеток (межклеточные). [ необходима цитата ]

Если результаты отрицательные, независимо от этого проведите дополнительные анализы . Подтверждены случаи, о которых сообщалось с исходными отрицательными тестами на DIF и IDIF. [ необходима цитата ]

Анализы [ править ]

Иммунопреципитация , иммуноблоттинг и иммуноферментный анализ ( ELISA )

Poot et al. В 2013 году было установлено, что иммунопреципитация антител против энвоплакина и периплакина или альфа2-макроглобулина-1 является наиболее чувствительным тестом. Однако альфа2-макроглобулин-подобный-1 также может быть обнаружен у пациентов с токсическим эпидермальным некрозом . [2]

Подобные заболевания с частично совпадающими симптомами [ править ]

Буллезный пемфигоид , рубцовый пемфигоид , лекарственные высыпания . Буллезный эпидермолиз, приобретенный буллезный эпидермолиз, мультиформная эритема, плоский лишай, вульгарная пузырчатка, синдром Стивенса – Джонсона и токсический эпидермальный некролиз . [1] [4] [7]

ПНП чаще всего принимают за вульгарную пузырчатку из-за чрезвычайного сходства развивающихся поражений. Однако различие заключается в специфичности аутореактивных антител в каждом случае. [8]

Лечение [ править ]

Заживление ран [ править ]

Первоначальное лечение включает в себя устранение любых существующих инфекций, которые могли возникнуть из-за поврежденного состояния кожи. Существующие раны обрабатывают теплыми компрессами, неприлипающей (антипригарной) повязкой и местной мазью с антибиотиком. Иммунодепрессанты вводятся в попытке уменьшить образование пузырей; это не всегда эффективно. Первым лекарством, которое назначают для заживления ран, являются кортикостероиды в высоких дозах . Затем следуют стероидсберегающие агенты, которые могут снизить потребление стероидов и, следовательно, уменьшить побочные эффекты. Поражения кожи с большей вероятностью отреагируют на это лечение, чем поражения слизистой оболочки. Однако пациентам с подтвержденным злокачественным новообразованием рекомендуется проявлять большую осторожность., где иммуносупрессия жизненно важна и определяет варианты лечения. Если первоначальная терапия не позволяет контролировать симптомы ПНП и состояние пациента ухудшается, может потребоваться более агрессивный подход. [9]

Лекарства [ править ]

Преднизон [ править ]

Преднизон - это иммунодепрессивное средство, влияющее на все системы органов. Эффекты на клеточном уровне включают активацию, репликацию, дифференциацию и подвижность клеток. Общая цель - уменьшить образование пузырей (подавление гиперчувствительности немедленного и замедленного действия) за счет снижения выработки аутоантител. Чтобы подавить выработку антител, необходимо вводить более высокие дозы. Могут быть назначены меньшие дозы, чтобы добиться подавления функции моноцитов . [10]

Азатиоприн [ править ]

Азатиоприн - это стероидсберегающее средство, используемое в сочетании с преднизоном. Он действует, подавляя синтез РНК и ДНК. [11]

Циклоспорин [ править ]

Циклоспорин - это иммунодепрессивный агент, наиболее часто используемый при трансплантации органов, который продемонстрировал свою эффективность при кожных заболеваниях. Он действует, уменьшая выработку аутоантител и, следовательно, уменьшая образование волдырей и эрозий. Механизм действия заключается в подавлении выработки Т-лимфоцитов и лимфокинов. [12]

Циклофосфамид [ править ]

Циклофосфамид - иммуномодулятор, используемый в сочетании с системными стероидами для удаления костного мозга. Затем следует трансплантация стволовых клеток периферической крови. [13]

Прогноз [ править ]

Качество жизни / Ожидаемая продолжительность жизни [ править ]

Если поражения легкие, пациент будет испытывать сильную боль. Если поражения серьезные, общее качество жизни ужасно. Нарушение функции кожного барьера обычно приводит к локализованной инфекции, за которой может последовать сепсис и смерть. Боль из-за язв в полости рта и глотки мешает приему пищи, что может отрицательно сказаться на питании. [ необходима цитата ]

Общий прогноз для PNP плохой. Более обнадеживает, если опухоль доброкачественная , но в случае злокачественных опухолей уровень смертности составляет примерно 90%. Двумя наиболее часто связанными типами опухолей являются неходжкинская лимфома и хроническая лимфоцитарная лимфома ; почти все эти пациенты умирают в течение двух лет после постановки диагноза. Это объясняется эффектами опухоли в сочетании с отрицательными побочными эффектами лекарств, вводимых для лечения PNP. [ необходима цитата ]

Примерно 1/3 смертей от PNP происходит из-за легочной недостаточности, которая вызвана действием PNP на слизистую оболочку дыхательных путей. Он проявляется в виде одышки и прогрессирует до облитерирующего бронхиолита (необратимое обструктивное заболевание легких) по неизвестному механизму. [ необходима цитата ]

Факторы риска [ править ]

Поскольку PNP в конечном итоге вызывается наличием опухоли, она не заразна. Нет никакого известного способа предсказать, кто будет поражен этим заболеванием. Таким образом, больные раком относятся к группе риска. Хотя известно, что PNP влияет на все возрастные группы, более вероятно, что он поражает пациентов среднего и старшего возраста. [14]

Недавнее исследование [ править ]

В 2009 году была выпущена разработка ELISA для специфической диагностики PNP. Исследование сосредоточено на специфическом определении аутоантител, участвующих в механизме PNP. В частности, изучались антитела против энвоплакина и периплакина . [15] Дальнейшее использование ELISA-тестирования этих антител подтвердило наличие аутоантител к энвоплакину и периплакину у пациентов с PNP. [16]

Дальнейшие исследования, проведенные в 2013 году, выявили различные типы анализов, которые можно использовать для определения того, какие антитела участвуют в PNP. Демонстрация определенных антител в сыворотке была названа основой для диагностики PNP. В этой статье PNP назван «полиорганной болезнью, характеризующейся антителами против плакинов , десмоглеинов и белка α2-макроглобулин-подобного-1 (A2ML1) в сочетании с лежащим в основе новообразованием ». [2]

Исследование, завершенное в 2009 году и обобщенное в 2010 году, рассматривало хирургическое удаление ассоциированной опухоли как средство лечения PNP. В то время как 7/22 субъектов погибли из-за инфекции, вызванной неспособностью организма излечить себя после операции, остальные 15 пациентов выжили. Это исследование подчеркнуло важность раннего выявления и своевременного лечения как важнейшего фактора лечения ПНП. [17]

В 2011 году в исследовании женщины с язвами на задней части ноги сообщалось, что у нее был диагностирован PNP. Основные опухоли почти исключительно B-клеточного происхождения. Однако предполагается , что Т-клетки и природные киллеры CD56 + являются связанными эффекторами паранеопластической пузырчатки. Этот случай продемонстрировал редкую связь между лимфомой из естественных киллерных клеток и PNP, предполагая, что естественные киллерные клетки могут участвовать в патогенезе PNP. В статье клиницистов предупреждают о возможности возникновения паранеопластической пузырчатки в лимфомах не B-клеточного происхождения. Это добавило к уже сложному, не до конца изученному патогенезу PNP. [18]

Исследование , проведенное в 2013 году обрисовал эффективность плазмафереза у больных ПНП с доброкачественными опухолями. [19]

Университет Торонто работает над разработкой формы лечения, которая улучшает общее качество жизни пациента, оставаясь при этом экономически достижимым. Они считают, что достигли этого с помощью ритуксимаба в фиксированных дозах . Доказано, что он эффективен при аутоиммунных заболеваниях, но правильный процесс введения для лечения PNP еще предстоит определить. Результаты исследования продемонстрировали различный уровень ремиссии . [20]

Ссылки [ править ]

Заметки
  1. ^ a b c d Сегал, Вирендра Н .; Шривастава, Говинд (2009). «Паранеопластическая пузырчатка / паранеопластический аутоиммунный полиорганный синдром». Международный журнал дерматологии . 48 (2): 162–9. DOI : 10.1111 / j.1365-4632.2009.03995.x . PMID  19200194 . S2CID  20426868 .
  2. ^ a b c Поот, AM; Диркс, GFH; Kramer, D .; Schepens, I .; Klunder, G .; Хашимото, Т .; Borradori, L .; Йонкман, MF; Пас, ХХ (2013). «Лабораторная диагностика паранеопластической пузырчатки» . Британский журнал дерматологии . 169 (5): 1016–24. DOI : 10.1111 / bjd.12479 . PMID 23796242 . S2CID 207070543 .  
  3. ^ Proby, Шарлотта; Фуджи, Йошико; Оварибе, Кацуши; Нисикава, Такэдзи; Амагай, Масаюки (1999). «Аутоантитела человека против HD1 / плектина при паранеопластической пузырчатке». Журнал следственной дерматологии . 112 (2): 153–6. DOI : 10.1046 / j.1523-1747.1999.00498.x . PMID 9989789 . 
  4. ^ a b Паранеопластическая пузырчатка ~ обследование в eMedicine
  5. ^ Анхальт, Грант Дж .; Ким, СуЧан; Стэнли, Джон Р .; Корман, Нил Дж .; Jabs, Douglas A .; Кори, Марк; Изуми, Хироши; Рэтри, Гарри; Мутасим, Дия; Арисс-Абдо, Лина; Лабиб, Рамзи С. (1990). «Паранеопластическая пузырчатка». Медицинский журнал Новой Англии . 323 (25): 1729–35. DOI : 10.1056 / NEJM199012203232503 . PMID 2247105 . 
  6. ^ Камиса, Чарльз (1993). «Паранеопластическая пузырчатка - это аутоиммунное заболевание, вызванное неоплазией». Архив дерматологии . 129 (7): 883–6. DOI : 10.1001 / archderm.1993.01680280071014 . PMID 8323311 . 
  7. ^ Фрю, Джон В .; Мюррелл, Деде Ф. (2011). «Паранеопластическая пузырчатка (паранеопластический аутоиммунный полиорганный синдром): клинические проявления и патогенез». Дерматологические клиники . 29 (3): 419–25, viii. DOI : 10.1016 / j.det.2011.03.018 . PMID 21605807 . 
  8. ^ Маверакис, Emanual; Гударзи, Хайди; Верли, Лиза Н .; Оно, Йоко; Гарсия, Мики Сиракава (2012). «Этиология паранеопластического аутоиммунитета». Клинические обзоры в аллергии и иммунологии . 42 (2): 135–44. DOI : 10.1007 / s12016-010-8248-5 . PMID 21246308 . S2CID 33226991 .  
  9. ^ Паранеопластическая пузырчатка ~ лечение в eMedicine
  10. ^ «Дозирование преднизона интенсола (преднизона), показания, взаимодействия, побочные эффекты и многое другое» .
  11. ^ «Азасан, Имуран (азатиоприн) дозировка, показания, взаимодействия, побочные эффекты и многое другое» .
  12. ^ «Неорал, дозирование сандиммуна (циклоспорина), показания, взаимодействия, побочные эффекты и многое другое» .
  13. ^ «Дозирование цитоксана (циклофосфамида), показания, взаимодействия, побочные эффекты и многое другое» .
  14. ^ «Пемфигус - Симптомы и причины» .
  15. ^ Пробст, Кристиан; Шлюмберже, Вольфганг; Штёкер, Винфрид; Рекке, Андреас; Шмидт, Энно; Хашимото, Такаши; Чжу, Сюэ Цзюнь; Зилликенс, Детлеф; Коморовский, Ларс (2009). «Разработка ELISA для специфического определения аутоантител против энвоплакина и периплакина при паранеопластической пузырчатке». Clinica Chimica Acta . 410 (1–2): 13–8. DOI : 10.1016 / j.cca.2009.08.022 . PMID 19737550 . 
  16. ^ Хуанг, Юнчу; Ли, Цзин; Чжу, Сюэцзюнь (2009). «Обнаружение аутоантител к энвоплакину и периплакину с помощью ELISA у пациентов с паранеопластической пузырчаткой». Архив дерматологических исследований . 301 (10): 703–9. DOI : 10.1007 / s00403-008-0901-у . PMID 18820940 . S2CID 862396 .  
  17. ^ Чжан, Цзюнь; Цяо, Ци-лу; Чэнь, Си-сюэ; Лю, Пин; Цю, Цзянь-син; Чжао, Ху; Чжао, Цзянь-сюнь; Лю Юй-цунь; Ван, Юань-лянь (2011). «Улучшение результатов после полной резекции подлежащих опухолей у пациентов с паранеопластической пузырчаткой: опыт единственного центра из 22 случаев». Журнал исследований рака и клинической онкологии . 137 (2): 229–34. DOI : 10.1007 / s00432-010-0874-Z . PMID 20390428 . S2CID 22375666 .  
  18. ^ Гилл, Хариндер; Тренделл-Смит, Найджел Дж .; Лунг, Флоренция; Чан, Джонни Чун-Инь; Квонг, Йок-Лам (2011). «Паранеопластическая пузырчатка, вызванная лимфомой с естественными киллерами / Т-клетками» . Британский журнал гематологии . 154 (2): 160. DOI : 10.1111 / j.1365-2141.2011.08645.x . PMID 21517813 . S2CID 40794144 .  
  19. ^ Китагава, C; Накадзима, К. Аояма, Y; Фудзиока, А; Накадзима, Н; Tarutani, M; Цурута, Д; Хашимото, Т; Сано, S (2014). «Типичный случай паранеопластической пузырчатки без выявления злокачественности: эффективность обмена плазмы» . Acta Dermato Venereologica . 94 (3): 359–61. DOI : 10.2340 / 00015555-1742 . PMID 24162880 . 
  20. ^ Heelan, Кара; Аль-Мохаммеди, Фейсал; Smith, Myles J .; Ноулз, Сандра; Лансанг, Перла; Уолш, Скотт; Шир, Нил Х. (2014). «Длительная ремиссия пузырчатки с протоколом фиксированной дозы ритуксимаба» . JAMA Dermatology . 150 (7): 703–8. DOI : 10,1001 / jamadermatol.2013.6739 . PMID 24500264 . 

Внешние ссылки [ править ]

Классификация
D
Внешние ресурсы
  • eMedicine : derm / 1064452