Свалка бездомных или свалка пациентов - это практика, когда больницы и службы экстренной помощи ненадлежащим образом отправляют бездомных или неимущих пациентов в государственные больницы или на улицу вместо помещения их в приют для бездомных или удержания их, особенно когда им может потребоваться дорогостоящая медицинская помощь с минимальной компенсацией со стороны государства от Medicaid или Medicare . [2] [3] [4] [5] Термин «свалка бездомных» используется с конца 19 века и всплывал на протяжении всего 20 века вместе с изменениями законодательства и политики, направленными на решение этой проблемы. [4]Исследования этого вопроса показали неоднозначные результаты политического вмешательства США и предложили различные идеи для решения проблемы. [5] [6] [7]
История
Ранняя история
Термин «сброс пациента» впервые был упомянут в нескольких статьях New York Times, опубликованных в конце 1870-х годов, в которых описывалась практика частных нью-йоркских больниц, доставляющих бедных и больных пациентов на лошадях скорой помощи в госпиталь Белвью , выдающееся государственное учреждение города. [4] Резкая поездка и отсутствие стабильной помощи обычно приводили к смерти пациента и возмущению общественности. [4] Ученые сообщают, что администрация частных больниц была мотивирована желанием снизить уровень смертности и затрат, когда они советовали водителям скорой помощи отправлять бедных пациентов в критическом состоянии напрямую в государственные больницы, такие как Белвью, даже если частная больница была ближе. [4] После того, как количество смертей, связанных с сбросом пациентов или несоответствующей транспортировкой пациентов, увеличилось, первая попытка законодательной реформы в Соединенных Штатах была протолкнута через Сенат Нью-Йорка примерно в 1907 году, в основном Джулиусом Харбургером . [4] Законодательство наказывает частные больницы, когда они отправляют больных или обязывают персонал переводить их в другую больницу. [4] Несмотря на прохождение городских постановлений, запрещающих эту практику, она продолжалась. [4] Практика сброса пациентов продолжалась в течение нескольких десятилетий, и в 1960-х годах СМИ вновь привлекли к ней внимание общественности, но для решения этой проблемы было сделано не так много. [4] Многие бездомные с проблемами психического здоровья больше не могут найти место в психиатрической больнице из-за тенденции к деинституционализации психического здоровья с 1960-х годов. [8] [9]
1980-е снова всплывают в глазах общественности и политических вмешательств
«Сброс пациентов» вновь проявился в 1980-х годах по всей стране, когда частные больницы отказывались обследовать или лечить бедных и незастрахованных в отделениях неотложной помощи (ED) и переводили их в государственные больницы для дальнейшего ухода и лечения. [4] [10] [11] В 1987 году в Министерство здравоохранения и социальных служб США было подано 33 жалобы на сброс пациентов, а в следующем 1988 году было подано 185 жалоб. [5] Поскольку частные больницы перестали публиковать свои показатели смертности, аналитики указали на высокие затраты на возмещение расходов по программе Medicaid и на незастрахованных пациентов в качестве мотивации. [4] Этот отказ в медицинской помощи привел к гибели пациентов и общественному резонансу, кульминацией которого стало принятие в 1986 году федерального закона о борьбе с сбросами пациентов, известного как Закон о неотложной медицинской помощи и активных родах (EMTALA). [4] В 1985 году был принят Закон о консолидированном омнибусном согласовании бюджета (COBRA), который должен был регулировать порядок перевода пациентов, а также окончательный сброс пациентов. [12] COBRA не была полным решением, и в течение нескольких лет после ее появления в больницах возникли проблемы с созданием соответствующих протоколов выписки и стоимостью оказания медицинской помощи бездомным пациентам. [12] По статистике, Техас и Иллинойс имели самые высокие показатели демпинга пациентов из-за экономических трудностей. [5] Исследователи сообщили, что язык COBRA не был достаточно точным, чтобы существенно отпугнуть поставщиков медицинских услуг прекратить практику сброса пациентов. [6] Например, в 1980-х годах в законе штата Техас была лазейка, которая позволяла больницам переводить пациентов в дома престарелых. [5]
Политика начала 21 века
Свалки бездомных продолжали оставаться проблемой в Соединенных Штатах и в 21 веке. [4] Профессор Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе Абель (2011) заявил, что эти политические меры не были эффективными, потому что система здравоохранения США слишком сильно зависит от платежеспособности пациентов. [4] В начале 21 века нелегальные иммигранты, как сообщается, подвергались сбросу пациентов в результате депортации или репатриации. [4] В исследовательских статьях также описывается захоронение бездомных или психически больных людей полицией как еще одна форма ненадлежащего перемещения людей из одного района города в другой вместо того, чтобы доставлять их в соответствующие учреждения по уходу, такие как приюты. [13] В сентябре 2014 года Комиссия по гражданским правам США выпустила отчет, озаглавленный «Сброс пациентов». [14]
Статистика
В отчете, опубликованном в 2001 году Public Citizen 's Health Research Group, говорится, что в 527 больницах США широко распространены нарушения EMTALA. [15] В период с 2005 по 2014 год другое исследование показало, что 43% обследованных больниц США находились под следствием EMTALA, в результате чего 27% больниц были цитированы. [7] Другие результаты этого исследования заключались в том, что количество нарушений EMTALA снижалось в период с 2005 по 2014 год, и что большинство ссылок было дано больницам за проблемы с соблюдением политики. [7] Однако среди исследователей нет единого мнения о том, как эффективно измерить влияние EMTALA на уменьшение количества выкидышей у пациентов или улучшение ухода за ними. [7]
Сопутствующие факторы
Пациенты, живущие в бедности или бездомных, часто рассматриваются администрацией больниц как неидеальные пациенты, потому что они вряд ли смогут оплачивать свое медицинское обслуживание и, как правило, попадают в больницу с тяжелым заболеванием. [4] [5] Другими факторами, связанными с выбросом пациентов, являются принадлежность к группе меньшинств и отсутствие страховки. [5] Исторически сложилось так, что больницы конкурируют друг с другом за поддержание низкого уровня смертности за счет пациентов с низкими доходами. [4] [5] Конкуренция внутри больниц за то, чтобы увидеть больше пациентов и быстрее, также увеличивает частоту неуместных выписок пациентов. [16]
Некоторые исследователи и ученые связывают проблему сброса бездомных с проблемой бездомности и утверждают, что решение проблемы бездомности предотвратит сброс пациентов. [17] Рост бездомности и бедности увеличивает количество людей, которые не могут платить за постоянное медицинское обслуживание, что приводит к экстренной госпитализации пациентов с обострением заболеваний. [18] Социальные факторы привели к дальнейшему росту бездомности и бедности, а деинституционализация привела к тому, что пациенты психиатрических клиник потеряли доступ к услугам и были выброшены на улицу. [17]
Стратегии вмешательства
Внедрение программ Medicaid и Medicare помогло больницам взять на себя бремя оказания помощи малообеспеченным и престарелым пациентам, но многие люди в Соединенных Штатах, не имеющие медицинской страховки, по-прежнему уязвимы перед ненадлежащим переводом или сбросом пациентов. [5] Ученые и исследователи указывают на отсутствие у этих пациентов доступа к профилактическому и последовательному медицинскому лечению, а также на несоответствующие процедуры выписки и протоколы последующего наблюдения как на причины частых повторных госпитализаций. [18]
В 1985 году Иллинойс разработал программу конкурентного доступа и компенсации справедливости в Иллинойсе (ICARE), но она имела неблагоприятные последствия, такие как нарушение непрерывности оказания помощи неимущим пациентам, потеря пациентов и создание двух больничных систем: одна для незастрахованных пациентов с низким доходом и одна для застрахованных пациентов с более высоким уровнем дохода. -доходные пациенты. [5] [12] Политика ICARE оказала негативное влияние на качество медицинской помощи, которую получали пациенты с низким доходом и бездомные, потому что она создавала разрозненный опыт лечения, когда больницы выполняли выделенную квоту финансирования и переводили пациентов в другие (или бросали пациентов) больницы, которые еще имели финансирование, и государственные больницы. [12] Сторонники политики ICARE ссылались на сокращение расходов на Medicare в штате Иллинойс как на свидетельство успеха этой политики. [12]
Закон 1986 года о неотложной медицинской помощи и активных родах (EMTALA) был предназначен для регулирования больниц, участвующих в программе Medicare, и обеспечения того, чтобы пациенты получали соответствующее лечение независимо от их платежеспособности. [19] Некоторые ученые описали, как EMTALA предоставила средства для возбуждения судебных исков против поставщиков медицинских услуг и больниц, которые не соблюдают правила, и привели примеры случаев во Флориде, Калифорнии и Северной Каролине. [19] Несмотря на то, что больницы были вынуждены платить штрафы, сброс пациентов оставался проблемой по всей стране. [19] Ученые-правоведы Кантрофф и Уотсон (2009) также сообщили, что реализация политики была несовершенной из-за проблем, связанных с несоблюдением и путаницей в отношении того, что является соблюдением. [19] В исследовании, в котором участвовало 5 594 больницы в США в период с 2005 по 2014 год, сообщается, что количество исследований EMTALA за этот период снизилось, что может быть признаком того, что больницы и врачи улучшают свое соблюдение протоколов EMTALA. [7] Уменьшение количества расследований EMTALA также может указывать на улучшение доступа пациентов к неотложной помощи и лечению. [7] Исследователи также опросили врачей, которые сообщили, что штрафы за цитирование EMTALA препятствовали нарушению протоколов EMTALA. [7]
В 1988 году Закон «КОБРА» должен был стать серией пересмотренных правил, которые требовали, чтобы отделения неотложной помощи больниц оказывали помощь каждому пациенту, который проходил через дверь, и удваивали штраф за нарушения. [5] Редактор новостей Американского журнала медсестер Брайдер (Brider, 1987) сообщил, что персонал государственных больниц в Иллинойсе испытывал сильное давление из-за притока пациентов, которых к ним направляли из других больниц, и что заболеваемость из-за лазейки в COBRA увеличилось количество перемещений или вывоза пациентов. [12]
Стимулы, предлагаемые врачам с точки зрения оплаты их услуг, влияют на результаты лечения пациентов и могут минимизировать вероятность того, что пациенты бросят или переведут пациентов к другим поставщикам. [20] Исследование, проведенное с участием врачей в больнице Fairview Health Services в Миннесоте, показало, что врачи объединяются в группы, чтобы стимулировать сотрудничество между врачами, чтобы гарантировать, что средний персонал команды предоставит пациенту высококачественную медицинскую помощь. [20] Но врачам, которые превосходили других врачей в своих командах, программа не понравилась, потому что у других врачей, которые работали неэффективно, не было стимула для улучшения. Некоторые врачи, опрошенные в ходе исследования, утверждали, что неэффективные врачи начнут оказывать более качественную помощь только в том случае, если на их заработную плату повлияет их более низкое качество услуг.
Обсуждение стратегий вмешательства
Некоторые исследователи и ученые пришли к выводу, что, несмотря на политические меры 1980-х годов, практика сброса пациентов на свалку продолжает оставаться проблемой в Соединенных Штатах и что решение требует реформирования всей системы здравоохранения. [4] [5] Эти исследователи разделили мнение о том, что наиболее эффективным решением для удовлетворения медицинских потребностей людей, живущих в бедности и бездомных, является предоставление всеобщего медицинского обслуживания, поскольку это устранит стимулы для больниц отказывать пациентам в зависимости от их состояния. возможность оплаты услуг. [4] [5] [19] Другие исследователи подчеркивают, что более разработанные протоколы и процедуры выписки пациентов являются одной из наиболее важных стратегий по снижению показателей повторной госпитализации, поскольку у бездомных и бедных пациентов нет подходящего жилья для продолжения процесса выздоровления. [1] [18] Другой способ минимизировать частоту повторных госпитализаций, предложенный исследователями, заключался в создании программ восстановления для пациентов, у которых нет доступа к ним после выписки. [18] Программы передышки могут быть особенно полезны для бездомных, поскольку они имеют безопасные места для восстановления сил и прекращения цикла хронических повторных госпитализаций. [21] Исследование, проведенное с использованием информации о бездомных пациентах в Нью-Хейвене, штат Коннектикут, показало, что у бездомных пациентов процент повторных госпитализаций на 22% выше, чем у пациентов со страховкой. [21]
Региональные или общественные программы по надзору за выздоровлением или передышкой пациентов с ограниченными ресурсами кажутся наиболее устойчивыми, потому что они объединяют ресурсы из нескольких больниц и большего количества населения для обеспечения соответствующих средств восстановления и минимизации риска того, что какая-либо одна больница или медицинское учреждение не будет иметь предоставить большую часть ресурсов и затрат, связанных с увеличением количества пациентов из малообслуживаемой популяции пациентов в этом районе. [18] Исследователи говорят, что стоимость повторной госпитализации пациентов с более критическими состояниями выше, чем стоимость предоставления надлежащей медицинской помощи и соблюдения тщательных процедур выписки пациентов, которые в некоторых случаях выходят за рамки требований, изложенных в таких политиках, как EMTALA. [18]
Однако есть исследования, которые показали, что больницы иногда сталкиваются с задержками при выписке бездомного пациента, потому что они также несут ответственность за поиск подходящего жилья и ухода. [21] Длительная госпитализация увеличивает вероятность передачи инфекционных заболеваний и привлекает ресурсы от других пациентов. [21] [22]
Глобальная перспектива
Канада
В исследовании, проведенном с участием врачей в Онтарио, изучалось, как различные системы оплаты влияют на уход за пациентами с точки зрения количества сдвигов затрат и случаев демпинга, и сообщалось, что другие факторы, такие как альтруизм или этика врачей и поведение пациентов, сыграли роль в том, как врачи смещали расходы. [23] Некоторые исследователи придерживаются мнения, что канадская система здравоохранения лучше спроектирована таким образом, чтобы свести к минимуму случаи выброса пациентов. [5]
Тайвань
В исследовании, опубликованном в 2006 году, в котором использовались добровольные опросы, утверждалось, что результаты опросов показали, что сброс пациентов является проблемой в системе здравоохранения Тайваня . [24] Исследователи сообщают, что проблемы с финансированием из государственного бюджета и давление, которое испытывали больницы, чтобы оставаться конкурентоспособными, были одними из факторов, способствующих отказу от пациентов. [24] Предыдущее исследование, опубликованное в 2003 году, также подтвердило утверждение о том, что на систему здравоохранения Тайваня негативно влияет демпинг пациентов с точки зрения качества здравоохранения и увеличения затрат. [25]
Великобритания
В исследовании, проведенном в Соединенном Королевстве, проблема неправильной выписки пациента больше связана с отсрочкой выписки, чем с ее ускорением. [22] В 2004 году в Великобритании был опубликован отчет, в котором утверждалось, что тюрьмы переполнены и что одна из групп населения, которым угрожает жизнь в неблагоприятных условиях, - психически больные заключенные, которых бросили в тюрьмы. [26]
Применение
Другие связанные имена или термины
Другие термины, используемые в связи с практикой сброса пациентов, - это часто используемые пациенты, вращающиеся двери и блокираторы кроватей. [18] Эти термины были придуманы некоторыми сотрудниками больницы, которые отметили, что у этих пациентов были повторные госпитализации. [18] Другие способы описания захоронения бездомных - это такие фразы, как несоответствующие выписки пациентов и экономически мотивированные переводы. [27]
Использование в СМИ и прессе
- Ассошиэйтед Пресс ; 9 февраля 2007 г .; Лос-Анджелес . Больничный фургон высадил бездомного человека с параличом нижних конечностей на Скид-Роу и оставил его ползать по улице, не имея ничего, кроме грязного халата и сломанного мешка для колостомы, сообщила полиция ... Полиция заявила, что этот инцидент был случаем "захоронения бездомных" и допрашивали сотрудников больницы. [28]
- Associated Press , 25 октября 2006 г .; Лос-Анджелес . "Полиция Лос-Анджелеса объявила о свалке бездомных ". Власти начали уголовное расследование предполагаемого захоронения бездомных на Скид-Роу после того, как полиция стала свидетелем того, как машины скорой помощи оставили пять человек на улице в минувшие выходные.
Смотрите также
- Борзая терапия
- Закон о неотложной медицинской помощи и активных родах
- Скользящий ряд
Рекомендации
- ^ а б Хохрон Дж. Л., Браун Е. М. (июнь 2013 г.). «Обеспечение соответствующей практики выписки для госпитализированных бездомных пациентов». Мировая политика в области медицины и здравоохранения . 5 (2): 175–181. DOI : 10.1002 / wmh3.37 .
- ^ «Вывалено на салазках» . 60 минут . 17 мая 2007 . Проверено 21 мая 2007 .
- ^ «Лос-Анджелес обвиняет больницу в сбросе бездомных» . NBC News . 16 ноября 2006 . Проверено 21 мая 2007 .
- ^ Б с д е е г ч я J к л м п о р д р ы Абель Э (май 2011 г.). «Свалка пациентов в Нью-Йорке, 1877-1917» . Американский журнал общественного здравоохранения . 101 (5): 789–95. DOI : 10,2105 / AJPH.2010.300005 . PMC 3076414 . PMID 21421951 .
- ^ Б с д е е г ч я J к л м н Райс М.Ф., Джонс В. (октябрь 1991 г.). «Незастрахованные и терпеливые демпинг: недавние меры политики в отношении малоимущих» . Журнал Национальной медицинской ассоциации . 83 (10): 874–80. PMC 2571592 . PMID 1800761 .
- ^ а б О'Брайен, Хилтон, Мария (1992). "Экономика и политика неотложной медицинской помощи для бедных: дилемма сброса пациентов" . Обзор законодательства BYU . 1992 (4).
- ^ Б с д е е г Терп, Софи; Сибери, Сет А .; Арора, Санджай; Идс, Эндрю; Лам, Чун Нок; Менчин, Майкл (февраль 2017 г.). «Обеспечение соблюдения Закона об оказании неотложной медицинской помощи и труда с 2005 по 2014 год» . Летопись неотложной медицины . 69 (2): 155–162.e1. DOI : 10.1016 / j.annemergmed.2016.05.021 . ISSN 1097-6760 . PMC 7176068 . PMID 27496388 .
- ^ Scherl DJ, Macht LB (сентябрь 1979 г.). «Деинституционализация при отсутствии консенсуса». Больничная и общественная психиатрия . 30 (9): 599–604. DOI : 10.1176 / ps.30.9.599 . PMID 223959 .
- ^ Рошфор Д.А. (весна 1984 г.). «Истоки« третьей психиатрической революции »: Закон 1963 года об общественных центрах психического здоровья». Журнал политики, политики и права в области здравоохранения . 9 (1): 1–30. DOI : 10.1215 / 03616878-9-1-1 . PMID 6736594 .
- ^ Шифф Р.Л., Анселл Д.А., Шлоссер Дж.Э., Идрис А.Х., Моррисон А., Уитман С. (февраль 1986 г.). «Переводы в государственную больницу. Проспективное исследование 467 пациентов». Медицинский журнал Новой Англии . 314 (9): 552–7. DOI : 10.1056 / NEJM198602273140905 . PMID 3945293 .
- ^ Стивенс Р.А., Розенберг CE, Бернс Л.Р. (2006). История и политика в области здравоохранения в США возвращают прошлое . Нью-Брансуик, Нью-Джерси: Издательство Университета Рутгерса. п. 280. ISBN 978-0-8135-3838-9.
- ^ а б в г д е Брайдер П. (ноябрь 1987 г.). «Слишком бедно, чтобы платить: скандал, связанный с вывозом пациентов». Американский журнал медсестер . 87 (11): 1447–9. DOI : 10.2307 / 3425901 . JSTOR 3425901 . PMID 3674130 .
- ^ Кинг, Уильям Р .; Данн, Томас М. (2004). «Захоронение: Транзюрисдикционная перевозка неблагонадежных лиц по инициативе полиции» (PDF) . Police Quarterly . 7 (3): 339–358. DOI : 10.1177 / 1098611102250586 . S2CID 145503255 .
- ^ Комиссия США по гражданским правам, Свалка пациентов (сентябрь 2014 г.).
- ^ "Сомнительные больницы 2001: Сброс пациентов больничными отделениями неотложной помощи" . Общественный гражданин .
- ^ Келлерманн А.Л., Хакман Б.Б. (июль 1990 г.). «Сброс пациентов после КОБРЫ» . Американский журнал общественного здравоохранения . 80 (7): 864–7. DOI : 10,2105 / AJPH.80.7.864 . PMC 1404974 . PMID 2356913 .
- ^ а б Коэн К.И., Томпсон К.С. (сентябрь 1992 г.). «Психиатрия и бомжи». Биологическая психиатрия . 32 (5): 383–6. DOI : 10.1016 / 0006-3223 (92) 90126-к . PMID 1486144 . S2CID 13562583 .
- ^ Б с д е е г ч Fader HC, Phillips CN (март 2012 г.). «Частые пациенты: снижение затрат при соответствующих выписках». Финансовый менеджмент в здравоохранении . 66 (3): 98–100, 102, 104 пасс. PMID 22420142 .
- ^ а б в г д Кантрофф Дж., Уотсон Р. (январь 2009 г.). «Отказ от неотложной помощи и сброс пациентов». Виртуальный наставник . 11 (1): 49–53. DOI : 10.1001 / virtualmentor.2009.11.1.hlaw1-0901 . PMID 23190486 .
- ^ а б Грин, Джессика; Курцман, Эллен Т .; Hibbard, Judith H .; Овертон, Валери (01.05.2015). «Работа в рамках качественного стимула на уровне клиники: восприятие врачей первичной медико-санитарной помощи» . Летопись семейной медицины . 13 (3): 235–241. DOI : 10,1370 / afm.1779 . ISSN 1544-1709 . PMC 4427418 . PMID 25964401 .
- ^ а б в г Доран, Келли М .; Грейсен, С. Райан; Каннингем, Элисон; Тайнан-Маккирнан, Кэтлин; Лукас, Джорджина I .; Розенталь, Марджори С. (2015). «Улучшение постбольничного ухода для бездомных: совместное исследование на уровне сообществ к действиям на уровне сообществ». Здравоохранение . 3 (4): 238–244. DOI : 10.1016 / j.hjdsi.2015.07.006 . PMID 26699351 .
- ^ а б Hendy, P .; Патель, Дж. Х .; Кордбачех, Т .; Laskar, N .; Харборд, М. (август 2012 г.). «Углубленный анализ задержек с выпиской пациентов: опыт столичной клинической больницы» . Клиническая медицина . 12 (4): 320–323. DOI : 10.7861 / clinmedicine.12-4-320 . ISSN 1470-2118 . PMC 4952118 . PMID 22930874 .
- ^ Кантаревич, Жасмин; Краль, Борис (2014). «Выбор риска и изменение затрат в системе оплаты будущих врачей: данные Онтарио». Политика здравоохранения . 115 (2–3): 249–257. DOI : 10.1016 / j.healthpol.2013.10.002 . PMID 24210763 .
- ^ а б Линь Х.С., Као С., Тан СН, Ян М.С., Ли Х.С. (июнь 2006 г.). «Факторы, способствующие сбросу пациентов на Тайване» (PDF) . Политика здравоохранения . 77 (1): 103–12. DOI : 10.1016 / j.healthpol.2005.07.009 . PMID 16150511 .
- ^ Линь Х.С., Ян М.С., Чен С.К., Тан СН (январь 2004 г.). «Мнения администраторов больниц о распространенности сброса пациентов на Тайване». Медицинский журнал Чанг Гун . 27 (1): 35–43. PMID 15074888 .
- ^ Дэвис, Рэйчел (2004). «Смерть в тюрьмах Великобритании происходит из-за переполненности, - говорится в отчете». Ланцет . +363 (9406): 378. DOI : 10.1016 / s0140-6736 (04) 15481-0 . PMID 15074304 . S2CID 2175221 .
- ^ Шлезингер М., Дорварт Р., Гувер С., Эпштейн С. (декабрь 1997 г.). «Детерминанты демпинга: национальное исследование экономически мотивированных трансфертов, связанных с психиатрической помощью» . Исследования служб здравоохранения . 32 (5): 561–90. PMC 1070215 . PMID 9402901 .
- ↑ Полицейское расследование предполагало сброс бездомных в Лос-Анджелесе: Больничный фургон, как сообщается, был замечен парализованным человеком на Skid Row , NBC News через Associated Press , 9 февраля 2007 г.