Из Википедии, бесплатной энциклопедии
Перейти к навигации Перейти к поиску
Послеоперационная резидуальная кураризация
Электромиографическая запись на приводящей большой мышце и стимуляция локтевого нерва.
Электромиографический мониторинг приводящей мышцы.
СпециальностьАнестезия

Послеоперационная остаточная кураризация ( PORC ) или остаточная нервно-мышечная блокада (RNMB) - это остаточный парез после выхода из общей анестезии, который может возникнуть при применении нервно-мышечных блокирующих препаратов . [1] [2] Сегодня остаточная нервно-мышечная блокада определяется как отношение последовательности четырех [3] менее 0,9 при измерении реакции на стимуляцию локтевого нерва в приводящей мышце большого пальца с использованием механомиографии или электромиографии . [4]Метаанализ показал, что частота остаточного нервно-мышечного паралича составила 41% у пациентов, получавших промежуточные нервно-мышечные блокаторы во время анестезии. [1] Возможно, что более 100 000 пациентов ежегодно только в США подвергаются риску нежелательных явлений, связанных с необнаруженной остаточной нервно-мышечной блокадой. [5] Мониторинг нервно-мышечной функции и использование соответствующей дозировки сугаммадекса для снятия блокады, производимой рокуронием, может снизить частоту послеоперационной остаточной кураризации. [6] В этом исследовании в группе с обычным уходом, получавшей отмену неостигмина, показатель остаточной блокады составил 43%.

Заболеваемость [ править ]

Многочисленные исследования показали, что неполное обращение NMBD является важным фактором риска послеоперационной заболеваемости и смертности. Многочисленные исследования показали, что послеоперационная остаточная кураризация в отделении постанестезиологической помощи (PACU) является частым осложнением, при этом у 40% пациентов наблюдаются признаки остаточного паралича. Частота этого осложнения остается высокой и, похоже, не снижается с течением времени. [7]

Типы нервно-мышечных блокаторов [ править ]

Классифицируется на две основные группы:

• Деполяризующие NMBD: вызывают расслабление скелетных мышц за счет прямого связывания с nAChR, вызывая длительную деполяризацию.

• Недеполяризующие NMBD: конкурентные антагонисты (конкурирующие с ацетилхолином [ACh] за сайты связывания в nAChR), предотвращающие инициацию потенциала действия. [8]

Недеполяризующие нервно-мышечные блокаторы [ править ]

Недеполяризующие NMBA классифицируются в зависимости от продолжительности их действия (агенты короткого, промежуточного или длительного действия. Два наиболее часто используемых недеполяризующих NMBD в операционной - рокуроний и векуроний. Оба являются стероидными NMBA промежуточного действия. Векуроний и рокуроний можно восстановить с помощью антихолинэстераз (неостигмина) или сугаммадекса . Если не удалось достичь достаточного спонтанного выздоровления, следует назначить неостигмин (или сугаммадекс). [9]

Деполяризующие нервно-мышечные блокаторы [ править ]

Сукцинилхолин - единственный деполяризующий NMBA, доступный для клинического использования. Он вызывает нервно-мышечную блокаду, которая начинается быстрее всех и имеет самую короткую продолжительность среди всех NMBD. Благодаря этим свойствам сукцинилхолин часто используется для быстрой индукции последовательности и интубации.При использовании непрерывной инфузии, повторных доз или большой дозы сукцинилхолина (> 4 мг / кг) повышается риск блокады фазы II и длительного паралича. Этот тип блокировки возникает, когда наступает фаза десенсибилизации, и мышца перестает реагировать на ацетилхолин, и достигается полная нервно-мышечная блокада. Затухание TOF указывает на блокаду фазы II, которая может возникать у пациентов, получавших сукцинилхолин, и может напоминать черты недеполяризующей блокады. Во время фазы II не следует пытаться отменить лечение неостигмином. В этом случае антихолинэстеразные агенты могут усугубить паралич. [10] Продолжительный паралич после приема сукцинилхолина может быть вызван дефицитом бутирилхолинэстеразы (псевдохолинэстеразы).и может потребоваться длительная искусственная вентиляция легких. В отличие от недеполяризующих NMBD, лечение неостигмином не следует предпринимать, и сугаммадекс не окажет никакого влияния на выздоровление. [11]

Неблагоприятные события от неадекватного снятия нервно-мышечной блокады [ править ]

Неадекватная отмена NMBA является важным фактором риска осложнений, связанных с анестезией. Даже небольшой остаточный паралич связан со слабостью мышц верхних дыхательных путей, что может привести к обструкции дыхательных путей и повышенному риску аспирации . Гипоксическая дыхательная реакция (HRV) также может быть сильно подавлен , а также приводит к гипоксемии и необходимости повторной интубации. [7] Исследования показали, что неполное нервно-мышечное восстановление связано с повышенным риском легочных осложнений. Проспективное обсервационное исследование с участием пациентов, перенесших общую анестезию.для некардиальной хирургии сообщили, что «использование NMBA было независимо связано с увеличением послеоперационных легочных осложнений в течение 28 дней после операции». [12]

Мониторинг нервно-мышечной блокады [ править ]

Модели и определения стимуляции периферических нервов [ править ]

Поезд из четырех человек (TOF): [ править ]

TOF-стимуляция состоит из четырех последовательных супрамаксимальных стимулов, подаваемых с частотой 2 Гц. После введения недеполяризующего NMBD ответы на этой частоте постепенно уменьшаются по амплитуде (так называемое «затухание» или уменьшение отношения TOF по сравнению с нормальным отношением 1).

Соотношение "поезд из четырех" (TOFR): [ править ]

Отношение TOF (TOFR) рассчитывается путем деления амплитуды четвертого ответа на амплитуду первого ответа (требуется количественная оценка ответа на стимуляцию). [13]

Последовательность четырех (TOFC) [ править ]

Подсчет TOF (TOFC) определяется как «количество обнаруживаемых вызванных ответов, и он коррелирует со степенью нервно-мышечной блокады следующим образом:

  • TOFC = 1:> 95 процентов никотиновых рецепторов ацетилхолина (nAChR) заблокированы
  • TOFC = 2: от 85 до 90 процентов nAChR заблокировано
  • TOFC = 3: от 80 до 85 процентов nAChR заблокировано
  • TOFC = 4: от 70 до 75 процентов nAChR заблокировано [13]

Соотношение "поезд из четырех" <0,9 [ править ]

Данные показывают, что отношение TOF, измеренное качественно с помощью ЭМГ, MMG или AMG, должно достигать порогового значения> 0,9, чтобы гарантировать восстановление нервно-мышечной функции. Отношения TOF <0,9 связаны с остаточной блокадой и параличом и демонстрируют повышенный риск аспирации. [14]

Субъективный мониторинг [ править ]

Субъективный мониторинг относится к клинической оценке TOFC или степени затухания с использованием таких методов, как физическое прикосновение к пациенту и ощущение движения или визуальное наблюдение подергивания в ответ на нейростимуляцию, обеспечиваемую стимулятором периферических нервов. Если используется субъективный мониторинг, следует признать его ограничения: «клиницисты склонны переоценивать TOFC при использовании субъективной оценки, особенно при умеренных уровнях блокады. Аналогичным образом, уровень затухания трудно определить субъективно, и большинство клиницистов не могут обнаружить затухание. когда отношение TOF> 0,4. " [15]

Объективный / количественный мониторинг [ править ]

Из-за сложности субъективного определения затухания (отношения TOF от 0,4 до 0,9) при использовании стимуляторов периферических нервов клиницисты не могут надежно исключить остаточную нервно-мышечную блокаду. Отношения TOF> 0,4 ​​можно точно измерить и отобразить численно с помощью количественного нервно-мышечного мониторинга. Однако отношения TOF> 4 можно точно измерить с помощью методов количественного мониторинга, таких как электромиография (ЭМГ), кинемиография (KMG), фономиография (PMG) и акселеромиография (AMG). [14]

Отмена NMBD и методы предотвращения остаточной нервно-мышечной блокады [ править ]

• Использование NBMD короткого или промежуточного действия, когда это возможно, может снизить риск остаточной нервно-мышечной блокады по сравнению с NMBD длительного действия.

• По возможности используйте объективный нервно-мышечный мониторинг (акселеромиографию, электромиографию, кинемиографию). Стимуляторы периферических нервов могут быть более доступными, и их также можно использовать. Однако стимуляторы периферических нервов могут только субъективно определять глубину блока (последовательность четырех счетчиков) и не могут предоставить точную информацию, необходимую для выбора времени и дозирования реверсивных агентов, а также для обеспечения полного восстановления (исчезновение TOF). [16]

• Если самопроизвольное выздоровление не достигло TOFC = 4, используйте сугаммадекс вместо неостигмина для отмены стероидных NMBD. [17]

• Если сугаммадекс недоступен, дождитесь спонтанного выздоровления, чтобы достичь TOFC = 4, прежде чем вводить неостигмин.

• Экстубируйте трахею только после достижения TOFR ≥0,9 (если доступны количественные мониторы)

• Если объективный мониторинг недоступен, вводите реверсивные агенты (неостигмин) только при TOFC = 4. Подождите не менее 10 минут после введения неостигмина, чтобы перед экстубацией трахеи было достаточно времени для полной отмены нервно-мышечной блокады . [18]

Ссылки [ править ]

  1. ^ a b Naguib M, Kopman AF, Ensor JE (2007). «Нервно-мышечный мониторинг и послеоперационная резидуальная кураризация: метаанализ» . Br J Anaesth . 98 (3): 302–316. DOI : 10.1093 / ВпМ / ael386 . PMID  17307778 .
  2. ^ Baillard C (2005). «Послеоперационная резидуальная нервно-мышечная блокада: обзор ведения» . Br J Anaesth . 95 (5): 622–626. DOI : 10.1093 / ВпМ / aei240 . PMID 16183681 . 
  3. ^ Ортега R, Brull SJ, Prielipp R, Гутьеррес А, Де Ла Круз R, Конли СМ (2018-01-25). «Мониторинг нервно-мышечной функции». Медицинский журнал Новой Англии . 378 (4): e6. DOI : 10.1056 / nejmvcm1603741 . ISSN 0028-4793 . PMID 29365307 .  
  4. ^ Нагиб M, Brull SJ, Johnson KB (2017). «Концептуальное и техническое понимание основ нервно-мышечного мониторинга» . Анестезия . 72 (S1): 16–37. DOI : 10.1111 / anae.13738 . ISSN 1365-2044 . PMID 28044330 .  
  5. ^ Brull SJ, Нагиб M, Miller RD (2008). «Остаточный нервно-мышечный блок: заново открывая очевидное». Анестезия и анальгезия . 107 (1): 11–14. DOI : 10,1213 / ane.0b013e3181753266 . ISSN 0003-2999 . PMID 18635461 .  
  6. ^ Brueckmann В, Sasaki Н, Р Grobara, Ли МК, Ву Т, де Бие Дж, Maktabi М, Ли Дж, Kwo J (ноябрь 2015). «Влияние сугаммадекса на частоту послеоперационной резидуальной нервно-мышечной блокады: рандомизированное контролируемое исследование» . Британский журнал анестезии . 115 (5): 743–751. DOI : 10.1093 / ВпМ / aev104 . ISSN 0007-0912 . PMID 25935840 .  
  7. ^ a b Мерфи GS, Брулл SJ (июль 2010 г.). «Остаточный нервно-мышечный блок: невыученные уроки. Часть I». Анестезия и анальгезия . 111 (1): 120–128. DOI : 10.1213 / ANE.0b013e3181da832d . PMID 20442260 . S2CID 207132635 .  
  8. ↑ Naguib M, Flood P, McArdle JJ, Brenner HR (январь 2002 г.). «Достижения в нейробиологии нервно-мышечного соединения: значение для анестезиолога». Анестезиология . 96 (1): 202–231. DOI : 10.1097 / 00000542-200201000-00035 . PMID 11753022 . S2CID 28588587 .  
  9. ↑ Тран Д.Т., Ньютон Е.К., Маунт Вирджиния, Ли Дж.С., Уэллс, Джорджия, Перри Дж. «Рокуроний против сукцинилхолина для интубации с быстрой последовательностью индукции» . Кокрановская база данных систематических обзоров (10): CD002788. DOI : 10.1002 / 14651858.CD002788.pub3 . PMC 7104695 . PMID 26512948 .  
  10. ^ Нагиб М, Лянь СА, Aker Дж, Eliazo R (июнь 2004 г.). «Посттетаническая потенция и угасание в ответ на тетаническую стимуляцию и стимуляцию« цепочкой четырех »во время сукцинилхолин-индуцированной блокады». Анестезия и анальгезия . 98 (6): 1686–1691. DOI : 10.1213 / 01.ane.0000113544.21754.a5 . PMID 15155329 . S2CID 20439614 .  
  11. Перейти ↑ Davis L, Britten JJ, Morgan M (март 1997). «Холинэстераза Ее значение в анестезиологической практике». Анестезия . 52 (3): 244–260. DOI : 10.1111 / j.1365-2044.1997.084-az0080.x . PMID 9124666 . S2CID 25107062 .  
  12. ^ Кирмайер Э, Эрикссон Л.И., Левальд Х., Йонссон Фагерлунд М, Хофт А, Холлманн М, Мейстельман С, Хантер Дж.М., Ульм К., Блобнер М (февраль 2019 г.). «Легочные осложнения после анестезии после использования миорелаксантов (ПОПУЛЯРНЫЕ): многоцентровое проспективное обсервационное исследование». Ланцет. Respir Med . 7 (2): 129–140. DOI : 10.1016 / S2213-2600 (18) 30294-7 . ЛВП : 11392/2398404 . PMID 30224322 .  (Опечатка:  DOI : 10.1016 / S2213-2600 (18) 30467-3 , PMID 30224322 ) 
  13. ^ a b Lee C (сентябрь 1975 г.). "Тренинг из 4 количественных показателей конкурентного нервно-мышечного блока". Анестезия и анальгезия . 54 (5): 649–653. DOI : 10.1213 / 00000539-197509000-00021 . PMID 1237253 . S2CID 24218901 .  
  14. ^ a b Brull, Сорин Дж .; Мерфи, Гленн С. (июль 2010 г.). «Остаточный нервно-мышечный блок: невыученные уроки. Часть II». Анестезия и анальгезия . 111 (1): 129–140. DOI : 10,1213 / ANE.0b013e3181da8312 . PMID 20442261 . S2CID 23738174 .  
  15. ^ Cammu G, J De Witte, De Veylder J, Byttebier G, Vandeput D, L Foubert, Vandenbroucke G, Deloof T (февраль 2006). «Послеоперационный остаточный паралич у амбулаторных больных по сравнению с стационарными». Анестезия и анальгезия . 102 (2): 426–429. DOI : 10.1213 / 01.ane.0000195543.61123.1f . PMID 16428537 . S2CID 9670756 .  
  16. ^ Bhananker С.М., Treggiari М.М., Продавцы BA, Cain KC, Рамайях R, Thilen SR (октябрь 2015). «Сравнение числа четырех, проведенного специалистами по анестезии, с TOF-Watch® SX: проспективное когортное исследование» . Канадский журнал анестезии . 62 (10): 1089–1096. DOI : 10.1007 / s12630-015-0433-9 . PMID 26224034 . S2CID 39769290 .  
  17. ^ Киркегаард H, Heier T, Caldwell JE (январь 2002). «Эффективность тактильно-управляемой реверсии нервно-мышечной блокады, вызванной цисатракуриумом». Анестезиология . 96 (1): 45–50. DOI : 10.1097 / 00000542-200201000-00013 . PMID 11753000 . 
  18. ^ Kopman А.Ф., Zank Л.М., Ng J, Нойман GG (январь 2004). «Антагонизм Cisatracurium и Rocuronium Block при тактильной последовательности четырех подсчетов 2: должна ли количественная оценка нервно-мышечной функции быть обязательной?». Анестезия и анальгезия . 98 (1): 102–106. DOI : 10.1213 / 01.ane.0000094985.19305.e9 . PMID 14693596 . S2CID 24936824 .