Из Википедии, бесплатной энциклопедии
Перейти к навигации Перейти к поиску

Самофинансируемое медицинское обслуживание , также известное как « Только административные услуги» ( ASO ), представляет собой механизм самострахования в Соединенных Штатах, в соответствии с которым работодатель предоставляет сотрудникам пособия по болезни или инвалидности за счет собственных средств компании. [1] Это отличается от планов с полным страхованием, когда работодатель заключает договор со страховой компанией для покрытия расходов на сотрудников и иждивенцев. [1]

В случае самофинансирования здравоохранения работодатель принимает на себя прямой риск по выплате требований о выплате пособий. Условия права на участие и покрываемые льготы изложены в документе плана, который включает положения, аналогичные положениям, содержащимся в типичном полисе группового медицинского страхования . Если не исключено, такие планы создают права и обязанности в соответствии с Законом о пенсионном обеспечении сотрудников 1974 года («ERISA»).

Планы медицинского страхования [ править ]

В Соединенных Штатах самофинансируемый план медицинского страхования обычно создается работодателем как его собственное юридическое лицо, подобно трасту. План медицинского страхования имеет свои собственные активы, которые в соответствии с Законом о пенсионном обеспечении сотрудников 1974 года («ERISA») должны быть отделены от общих активов работодателя. Активы плана медицинского страхования складываются из взносов сотрудников до вычета налогов (в большинстве случаев), а иногда и дополнительных взносов работодателя.

Взносы в активы плана медицинского страхования должны быть немедленно отделены от общих активов работодателя. Любые претензии, понесенные участниками плана, превышающие сумму, содержащуюся в пуле активов плана медицинского страхования, являются исключительной ответственностью работодателя. В этом случае работодатель должен внести свои собственные средства на целевой счет плана медицинского страхования в объеме, достаточном для финансирования любых неурегулированных обязательств по выплате страховых возмещений.

Планы медицинского страхования, которые покрывают иждивенцев, а также сотрудников, собирают взносы на иждивенцев из удержаний из заработной платы сотрудника. Как и в случае с традиционным страхованием, спонсор плана определяет стоимость медицинского страхования и обычно требует различных вычетов из заработной платы в зависимости от того, выбирает ли сотрудник индивидуальное страхование, собственное страхование плюс супруга, собственное лицо плюс супруга плюс ребенок (дети) или некоторые другие изменения, например определяется спонсором плана.

Самофинансируемое здравоохранение дает некоторую гибкость в структурировании плана льгот; некоторые планы допускают меньшее количество вариантов, например, только выбор между самостоятельным страхованием и полным семейным страхованием с двумя уровнями взносов.

Дизайн [ править ]

Поскольку расходы на здравоохранение продолжают расти, все больше работодателей будут искать альтернативные способы финансирования своих планов медицинского обслуживания. Планы, ориентированные на потребителя, стали популярными в последнее время, поскольку работодатели стремятся переложить часть ответственности на сотрудников. HSA ( медицинские сберегательные счета ) и HRA ( медицинские счета возмещения расходов ) побуждают сотрудников искать наиболее выгодные варианты при выборе плановых медицинских процедур или получении рецептов в аптеке. Самофинансируемые планы делают еще один шаг вперед в том, что они предоставляют работодателям все данные о претензиях, позволяя им создавать EPO ( эксклюзивную организацию-поставщик ), в основном, PPO, выбранную организацией для устранения дорогостоящих поставщиков.


Распространенность [ править ]

Исторически самофинансирование было наиболее эффективным для крупных корпораций и компаний из списка Fortune 500 с более чем 1000 сотрудников, но с ростом стоимости здравоохранения за последние десять лет со скоростью, близкой к 10%, самофинансирование стало вариантом для небольших работодателей. . В настоящее время подсчитано, что в среднем самофинансируемый план охватывает 300-400 сотрудников, а 59% сотрудников частного сектора, имеющих план медицинского страхования на рабочем месте, покрываются планом, который хотя бы частично является самострахованным. [2]

Хотя некоторые крупные работодатели самостоятельно управляют своим групповым планом медицинского страхования на основе самофинансирования, большинство считает необходимым заключить договор с третьей стороной для оказания помощи в рассмотрении претензий и оплате. Сторонние администраторы (TPA) предоставляют эти и другие услуги, такие как доступ к предпочтительным сетям поставщиков, программам выдачи рецептурных лекарств, обзору использования и рынку страхования стоп-лосс. Страховые компании предлагают аналогичные услуги в соответствии с контрактами, которые часто называют «только административными услугами» или «ASO». В этих условиях страховая компания предоставляет стандартные административные услуги третьей стороны, но не принимает на себя риск выплаты страховых возмещений.

Возможно, самым большим преимуществом самофинансируемых планов является прозрачность данных о претензиях. Самофинансируемые работодатели, заключающие ТРА, получают ежемесячный отчет с подробным описанием медицинских требований и расходов на аптеку. Знание этой информации играет важную роль в контроле затрат за счет изменения моделей покупок. Другие преимущества включают гибкость плана, доступ к национальным сетям PPO и финансовую экономию.

Закон о доступном медицинском обслуживании [ править ]

Закон о доступном медицинском обслуживании имел огромные последствия для самофинансируемых планов здравоохранения; рыночные реформы сделали недействительными многие планы планов, которые использовались ранее, и теперь, когда работники должны иметь медицинское страхование, а многие работодатели также обязаны предлагать медицинские льготы, [3] самофинансируемая отрасль расширилась.

В Соединенных Штатах самофинансируемые планы должны соответствовать ряду положений PPACA, включая иждивенческое покрытие до 26 лет, запрет на аннулирование и запрет на годовые или пожизненные ограничения. [4] Однако, хотя ACA требовало покрытия основных медицинских услуг для полностью застрахованных планов, самофинансируемые планы, в частности, освобождаются от этого требования. [5]


ЭРИСА [ править ]

ERISA - это федеральный закон, устанавливающий минимальные стандарты для планов вознаграждения сотрудников, включая пенсионные планы и планы медицинского страхования, в частной отрасли в Соединенных Штатах. ERISA также требует от работодателя создания пенсионного плана , за некоторыми исключениями, [6]и не диктует, какие преимущества должны быть предложены; вместо этого он требует, чтобы работодатели, устанавливающие планы, соответствовали определенным минимальным стандартам. Закон разработан для защиты участников плана и обеспечения единообразного статутного свода законов, регулирующего применимые планы льгот, во всех юрисдикциях страны. Это делает ERISA управляемым государством «пенсионным планом». Поскольку ERISA финансируется государством, ожидания выхода на пенсию исключительно в рамках ERISA должны быть минимальными. Поскольку правительства представляют собой развивающуюся революцию постоянных изменений и приспосабливаются к общему благополучию граждан, которым они стремятся служить, ERISA в целом может иметь нестабильные результаты по возвращении. Любой человек должен держать свои возможности открытыми в любое время жизни,чтобы изучить возможности самостоятельной работы, а также добавить дополнительные пенсионные фонды в качестве подтверждения желаемого результата, когда пенсионеру пора уходить на пенсию! Другими словами, люди должны держать свой разум открытым для развивающихся рынков, идти в ногу с тенденциями и эволюцией, оставаясь здоровыми благодаря хорошо сбалансированной экономике и сохранять оптимизм, видя полный мир возможностей и идей!

Спонсор плана и администратор плана [ править ]

В формировании и администрировании плана медицинского обслуживания участвуют два основных субъекта - спонсор плана и администратор плана. Эти термины определяются отдельно, и разница важна.

Спонсор плана [ править ]

Спонсор плана (также известный как «работодатель» или «группа») - это организация, которая спонсирует, создает, предлагает, поддерживает и финансирует план. Хотя обязанности администратора плана могут быть делегированы не работодателю, а другому субъекту, закон неизменно требует, чтобы работодатель считался спонсором плана. [7]

Администратор плана [ править ]

Администратор плана - это организация, на которую возложены общие обязанности по администрированию плана, аналогично доверительному управляющему в случае траста. Администратор плана всегда является доверенным лицом плана; администратор плана может разделить фидуциарную обязанность с другими организациями, но администратор плана должен взять на себя некоторые фидуциарные обязанности и не может отказаться от этой обязанности. В целом администратор плана является работодателем, но новые тенденции в отрасли заключаются в том, что все больше и больше групп передают обязанности администраторов плана на аутсорсинг TPA или другим организациям за определенную плату.

Работодатели, спонсирующие планы самофинансируемого страхования, часто заключают договор со сторонним администратором (TPA), который является организацией, предоставляющей министерские услуги от имени плана медицинского страхования и спонсора плана. Традиционно TPAs ​​не выносят дискреционных решений по претензиям; если определение требует интерпретации документа управляющего плана, большинство ОСТ не делают этого, а вместо этого требуют, чтобы администратор плана предоставил свое собственное решение. Это связано с тем, что любое лицо, которое действует по своему усмотрению, несет фидуциарную обязанность.из-за активов плана или в связи с принятием обязательного решения по плану медицинского страхования. Согласно ERISA, независимо от того, какое юридическое лицо указано в качестве доверительного управляющего в плане медицинского страхования, любое юридическое лицо будет считаться доверительным лицом, если оно действует как доверительное лицо в данном случае. Спонсоры плана заключают договор с выбранным ими TPA посредством соглашения, известного как Соглашение об административных услугах, в котором излагаются обязанности TPA, как правило, включая администрирование платежей по претензиям, выдачу определений льгот и распространение документации. Это соглашение, как правило, содержит положения, которые обеспечивают доступ TPA к банковскому счету работодателя для финансирования требований, а TPA обычно взимают ежемесячную плату за каждого сотрудника.

В отличие от традиционного страхования [ править ]

Традиционное страхование - это, как правило, способ для людей управлять риском своих расходов на медицинское обслуживание. Физические лица платят страховщику установленный страховой взнос, а страховщик, в свою очередь, соглашается оплатить соответствующие медицинские требования этого человека. Все риски переходят к страховщику; независимо от того, сколько у вас накоплено обоснованных требований, страховщик несет риск выплаты этих требований, а застрахованный может отдыхать спокойно, зная, что он или она не будут нести ответственности.

В самофинансируемом здравоохранении спонсоры плана имеют широкие полномочия определять, какие термины будут использоваться в плане, а также решать, какие организации будут иметь право определять льготы, фактические определения, решения по апелляциям и языковой перевод. В традиционном страховании все эти обязанности (и риски) несет страховщик.

Часть каждой страховой премии направляется на выплату страховых возмещений, а часть - на прибыль страховой компании. Прибыль, получаемая традиционным страховщиком, поступает непосредственно от страхователей, в то время как самофинансируемый план медицинского страхования является трастовым фондом или финансируется им.

Финансирование [ править ]

Самофинансирование предполагает передачу риска от работника и его / ее иждивенцев напрямую работодателю. Самофинансируемые планы медицинского страхования оплачивают страховые выплаты из активов плана; в этих программах отсутствует элемент традиционного страхования, и работодатель принимает на себя всю дополнительную ответственность по претензиям, которые не были оплачены активами плана (траста). Некоторые планы медицинского страхования не имеют активов плана; план без активов, известный как нефинансируемый, финансируется исключительно из общих корпоративных активов спонсора плана.

Активы плана никогда не могут принести пользу спонсору плана. Когда средства становятся активами плана - будь то отчисления из заработной платы сотрудников или взносы работодателя в план - эти активы неизменно принадлежат плану. [8]

Страхование стоп-лосс [ править ]

Страхование стоп-убытков - это форма перестрахования, при которой страхуются самофинансируемые планы и их активы.

Из-за ограниченных активов, имеющихся в распоряжении среднего работодателя по сравнению со страховой компанией, работодатель может легко обанкротиться, если его сотрудники несут большое количество претензий на большие суммы, и работодатель не может финансировать их все. Именно с этим риском вступает в игру концепция страхования стоп-лосс, поскольку она предоставляет работодателю дополнительный источник финансирования для покрытия катастрофических убытков. Более мелкие организации управляемого медицинского обслуживания также могут приобретать страховку стоп-лосс, чтобы защитить себя от риска катастрофических убытков по претензиям, но более крупные страховые компании, такие как те, которые чаще предоставляют работодателям полностью застрахованные полисы, обычно имеют достаточно большой пул активов. возможность принять на себя весь риск выплаты претензий. Однако у большинства работодателей пул активов ощутимо ограничен.

Поскольку работодатели обращаются к упреждению ERISA как способу обойти различные государственные нормативные акты и государственные нормативные акты, недружелюбные по отношению к самофинансируемым планам здравоохранения, стало очевидно, что для многих единственный способ добиться этого - приобрести страховой план медицинского страхования. страхование от убытков; тем не менее, многие штаты приняли законы, которые пытаются регулировать или ограничивать выдачу страховки стоп-лосс для определенных групп, либо запрещая продажу страховки стоп-лосс «небольшим группам», либо устанавливая установленную законом минимальную точку привязки. Исследование Kaiser Family Foundation, проведенное в 2013 году [9], показало, что 59% сотрудников самозастрахованных групп являются участниками планов, которые приобрели страховку стоп-лосс. Однако это число может быть значительно занижено из-за того, что группы не решаются признать, что у них есть стоп-лосс.

В традиционном полностью застрахованном плане медицинского страхования работодатель регулярно выплачивает страховой взнос, который представляет собой фиксированную ставку за определенный период времени, а застрахованные работники вносят ежемесячный взнос работодателю, предназначенный для частичного возмещения страхового взноса работодателя. Как правило, размер премии не меняется, за исключением некоторых особых случаев, таких как, как правило, изменение количества застрахованных сотрудников. Страховщик собирает страховые взносы и оплачивает страховые возмещения на основании страховых выплат по полису медицинского страхования, который был подписан и приобретен. Сотрудники несут ответственность за уплату любых отчислений или доплат, требуемых в соответствии с политикой.

Самофинансируемый план имеет фиксированные компоненты, аналогичные страховой премии; но, напротив, самофинансируемый план оплачивает претензии, понесенные участниками плана, и риск работодателя не ограничен. Даже со страховкой стоп-лосс работодатель по-прежнему сохраняет за собой сто процентов риска выплат по претензиям в сценарии исключительно самофинансирования. Возмещение по страховке стоп-лоссов производится, если расходы по претензиям превышают уровни катастрофических претензий, указанные в полисе, но если служба стоп-лоссов перестает функционировать или просто нарушает договор, не будет ничего, что могло бы освободить самофинансируемый план от ответственности за полную сумма претензий.

Государственное регулирование [ править ]

Хотя ERISA оттесняет некоторые законы штата, которые относятся к самофинансируемым планам вознаграждений работникам, ERISA не регулирует страхование стоп-лосс, поскольку страхование стоп-лосс не защищает сотрудников, а вместо этого защищает сам план медицинского страхования или работодателя. [10]

Преимущества и риски [ править ]

Одним из основных преимуществ самофинансирования является то, что группа может настраивать преимущества, которые она предлагает, и адаптировать план к базе своих сотрудников. Имея это в виду, спонсор может разработать положения плана, чтобы покрыть определенные льготы и исключить другие по своему усмотрению. Иногда меньше значит лучше. План, который покрывает услуги, которые могут понадобиться его сотрудникам, и исключает другие, будет иметь гораздо более низкую стоимость.

Как описано выше, работодатели, которые решили спонсировать самофинансируемый план медицинского страхования, действительно делают это на свой страх и риск. Чтобы быть самофинансируемым, работодатель обязательно сохраняет за собой сто процентов риска выплаты заявлений о пособиях по здоровью участников плана. Практический эффект от этого состоит в том, что многие небольшие группы просто не могут позволить себе самофинансирование; распространенная теория состоит в том, что группы со слишком малым числом сотрудников не могут собрать взнос, достаточный для того, чтобы позволить работодателю оплачивать требования о выплате пособий по здоровью, не обанкротившись. Хотя практическое решение этой проблемы состоит в том, чтобы просто взимать все более и более высокие взносы по мере необходимости, как Закон о доступном медицинском обслуживании, так и общие деловые соображения не позволяют поднять требуемую сумму взноса сотрудника выше определенного уровня.

Еще один серьезный риск самофинансирования заключается в том, что обязанность принимать решения по претензиям ложится на администратора плана, которым чаще всего является работодатель. В то время как выбранный работодателем TPA оплачивает или отклоняет претензии, когда SPD четко определяет, как следует рассматривать данное требование, сомнительные претензии передаются администратору плана для принятия окончательного решения, поскольку в большинстве ASA [ развернуть аббревиатуру ] указано, что TPA не разрешено принимать решения по претензиям (что одинаково защищает TPA и Plan Administrator).

Спонсирование самофинансируемого плана сопряжено с риском, но также имеет свои преимущества. Хотя группа может понести неожиданно катастрофические суммы претензий, стоп-лосс призван смягчить эти претензии.

Размер самофинансируемого рынка [ править ]

Недавнее исследование показало, что по состоянию на 2014 год около 81% работников, охваченных медицинским обслуживанием через работодателя, были в частично или полностью самофинансируемом плане [11], что на 21% больше с 1999 года. Социальные услуги [12], более 82% работодателей с более чем 500 сотрудниками предлагают самофинансируемый план медицинского страхования, а более 25% фирм с количеством сотрудников от 100 до 499 и более 13% работодателей с менее чем 100 сотрудниками также предлагают план медицинского страхования. самофинансируемый план медицинского страхования.

Как показывает эта статистика, самофинансируемые планы медицинского страхования основаны на том же математическом принципе, что и страхование в целом: распространение риска . У крупных работодателей больше участников плана, на которые можно распределить риск (убыток), и поэтому они могут более точно прогнозировать и составлять бюджет в отношении затрат по плану. Напротив, у работодателя всего с 50 сотрудниками есть небольшое количество участников, на которые можно распределить риск, и поэтому он может испытывать большие колебания плановых затрат в результате покрытых убытков только небольшого числа участников.

Нетрадиционные модели планов [ править ]

MEWA [ править ]

Соглашение о социальном обеспечении нескольких работодателей или MEWA - это механизм, с помощью которого несколько работодателей могут объединиться и предложить работникам самофинансируемый план - своего рода кооператив. MEWA полезны для небольших групп, которые сами по себе не могут самостоятельно финансировать; например, ряд местных малых предприятий, в каждом из которых работает с десяток сотрудников, могут объединить свои активы, сформировать MEWA и предложить план самофинансирования так же успешно, как одна компания с таким же количеством сотрудников.

ERISA определяет MEWA [13] как:

Термин «соглашение о социальном обеспечении нескольких работодателей» означает план социального обеспечения сотрудников или любое другое соглашение (кроме плана социальных пособий сотрудникам), которое создается или поддерживается с целью предложения или предоставления каких-либо [социальных пособий] сотрудникам двум или более работодателям (включая одного или нескольких самостоятельно занятых лиц) или их бенефициарам ...

Это определение распространяется за исключением сельских телефонных и электрических кооперативов, а также любых планов, созданных или поддерживаемых в соответствии с коллективным договором.

Пособия, включенные в план социального обеспечения, широко описаны и разнообразны. Практически любой вид медицинских, медицинских пособий, пособий по болезни или инвалидности попадет в эту категорию, независимо от того, предлагаются ли пособия в соответствии с письменным документом или неофициально, финансируются или не финансируются, предлагаются на рутинной или специальной основе или ограничиваются одинокий сотрудник-участник.

Если установлено, что выплачивается соответствующее вознаграждение, необходимо определить, предоставляется ли вознаграждение планом, «созданным или поддерживаемым работодателем или организацией сотрудников, либо обоими». Например, MEWA предоставляют медицинские и больничные льготы, но MEWA, как правило, не создаются и не поддерживаются ни работодателем, ни организацией сотрудников и по этой причине не представляют собой планы, покрываемые ERISA.

MEWA предъявляет определенные требования и дает множество преимуществ; MEWA регулируются законодательством штата о страховании, а не ERISA, независимо от того, будут ли группы, составляющие MEWA, отдельно управляться ERISA, если они будут спонсировать отдельные планы.

Раздел 514 (b) (6) (A) (ii) [14] ERISA предусматривает, что в случае плана социального обеспечения сотрудников, который является MEWA, любой закон любого штата, который регулирует страхование, может применяться в той степени, в которой это не противоречит с Титулом I ERISA. Соответственно, если MEWA является самофинансируемым, а не полностью застрахованным, единственным ограничением применения законов штата о страховании к MEWA является то, что закон не противоречит Разделу I ERISA.

В целом, закон штата будет несовместим с положениями Раздела I в той мере, в какой соблюдение такого закона ограничит позитивную защиту, в противном случае доступную участникам плана в соответствии с Разделом I, или будет противоречить любому положению Раздела I, что приведет к соблюдению ERISA. невозможно. Например, любой закон штата о страховании, который может негативно повлиять на право участника или бенефициара запрашивать или получать документы, описанные в Разделе I ERISA, или проводить процедуры рассмотрения претензий, установленные в соответствии с Разделом 503 ERISA, или получать и поддерживать дальнейшее медицинское страхование. в соответствии с Частью 6 ERISA будет рассматриваться как несовместимое с положениями Раздела I. Аналогичным образом,Закон о государственном страховании, который требует, чтобы план, покрываемый ERISA, осуществлял неосмотрительные инвестиции, несовместим с положениями Раздела I.

И наоборот, закон штата о страховании, как правило, не будет считаться несовместимым с положениями Раздела I, если он требует, чтобы планы, покрываемые ERISA, составляющие MEWA, соответствовали более строгим стандартам поведения или обеспечивали большую или большую защиту участников и бенефициаров плана, чем того требует ЭРИСА. Министерство труда выразило мнение, что любой закон штата о страховании, который устанавливает стандарты, требующие поддержания определенных уровней резервов и определенных уровней взносов для того, чтобы MEWA считалось в соответствии с таким законом способным выплачивать пособия, как правило, не будет считается несовместимым с положениями Раздела I.Министерство труда также выразило мнение, что закон штата, регулирующий страхование, который требует наличия лицензии или свидетельства о полномочиях в качестве предварительного или иного условия для ведения страховой деятельности, или который облагает лиц, не выполняющих такие требования, налогообложением, штрафами и прочим. гражданские санкции, сами по себе не будут считаться несовместимыми с положениями раздела I.

Школьные трасты [ править ]

Школьные трасты - это MEWA, но некоторые штаты предъявляют несколько иные требования к MEWA, учрежденным исключительно группой государственных школ. Неясно, относятся ли некоторые штаты к этим конкретным MEWA по-разному из-за государственного финансирования школ или обслуживаемых общественных интересов, но некоторые штаты снизили правоприменение, стандарты или другие требования для этих MEWA.

Пленники [ править ]

В отличие от кооператива, как описано в каждом из предыдущих разделов, кэптив - это дочерняя компания, созданная для предоставления выгод своей материнской компании или компаниям, хотя, когда кэптив предлагается более чем одним работодателем, кэптив является формой кооператив. Кептивы предоставляют ресурсы по управлению рисками для работодателей, которые предоставляют своим сотрудникам самофинансируемые планы медицинского страхования. Как и в случае со всеми механизмами самофинансирования, когда самофинансируемый план здравоохранения предлагает кэптив, кэптив, в отличие от любого конкретного работодателя, несет риск.

В октябре 2006 года Международная ассоциация органов страхового надзора опубликовала «Проблемный документ по регулированию и надзору за кэптивными страховыми компаниями». В Проблемном документе пленник [15] определяется как:

страховая или перестраховочная организация, созданная и принадлежащая, прямо или косвенно, одной или нескольким промышленным, коммерческим или финансовым организациям, целью которой является обеспечение страхового или перестраховочного покрытия рисков организации или организаций, которым она принадлежит, или для организаций связаны с этими организациями, и лишь небольшая часть, если какая-либо из ее подверженностей рискам, связана с предоставлением страхования или перестрахования другим сторонам.

Потери от шока - это прямые убытки, которые несет самофинансируемая организация; если самофинансирующаяся организация приобрела стоп-лосс, суммы шокового убытка, превышающие сумму, известную как конкретная франшиза, покрываются применимой политикой стоп-лосса. Согласно кэптивной модели, материнские компании сами не предлагают страховые планы. Вместо этого кэптив является единственной организацией, предлагающей, спонсирующей и поддерживающей самофинансируемый план медицинского страхования. Соответственно, пленник несет риск убытков от шока.

Пленник увеличивает способность группы правильно управлять рисками. Самофинансирование просто не вариант для некоторых работодателей; Чтобы иметь возможность эффективно финансировать шоковые убытки из общих активов Спонсора Плана, члены группы должны вносить в общие активы Спонсора достаточно средств, чтобы Спонсор Плана мог оплатить претензии, понесенные участниками Плана. строить планы.

Страхование от убытков [ править ]

Многие работодатели стремятся снизить финансовый риск самофинансирования по плану, приобретая страховку стоп-лосс у страховой компании.. Эти политики обычно предусматривают ограничения удержания риска как в отношении конкретных претензий, так и в отношении совокупных претензий. Важным аспектом самофинансируемых групповых планов медицинского страхования является требование о том, чтобы работодатель оставался ответственным за финансирование претензий по плану независимо от приобретения страховки стоп-лосс. Это, в свою очередь, означает, что собственный банковский счет фонда или компании создает пул своих сотрудников, который управляется и распределяется для получения выплат. Другими словами, только работодатель имеет договорные отношения с участниками и бенефициарами плана. Политика стоп-лосса действует исключительно между работодателем и службой стоп-лосса и не создает прямой ответственности перед лицами, на которые распространяется этот план.Эта особенность обеспечивает важное различие между полностью застрахованными планами (в соответствии с правилами страхования штата) и самофинансируемыми планами медицинского страхования, которые в соответствии с положениями Раздела 514 ERISA не подпадают под действие правил государственного страхования.

Политика стоп-лоссов играет важную роль в установлении «наихудшего сценария» или агрегирования для любого года. Совокупный стоп-лосс помогает установить конечное число, которое можно сравнить с гарантированной полностью застрахованной стоимостью плана. Если совокупная стоимость не превышает полностью застрахованную гарантированную стоимость планов, целесообразным вариантом может быть самофинансирование. Еще один способ взглянуть на совокупное страхование - это зонтичный полис, ограничивающий ответственность компании в течение определенного периода времени.

Судебные иски и ответственность [ править ]

В Соединенных Штатах самофинансируемые планы, регулируемые Законом о пенсионном обеспечении сотрудников 1974 года , в частности, освобождены от действия законов о недобросовестном страховании . [16] Закон также повлиял на ответственность за врачебную халатность. [17]

См. Также [ править ]

  • Страхование
  • Управление рисками
  • Сторонний администратор
  • Счет сбережений здоровья
  • Список страховых тем
  • Здравоохранение
  • Здравоохранение в США
  • Обязанности по страхованию здоровья

Ссылки [ править ]

  1. ^ a b About.com> Что такое самофинансируемый план медицинского страхования? От Келли Монтгомери, бывшего руководства About.com. Обновлено 12 ноября 2008 г.
  2. Груша, Роберт (17 февраля 2013 г.). «Некоторые работодатели могут отказаться от страхового рынка, увеличивая расходы других» - через NYTimes.com.
  3. Демпси, Келли Э. (6 июля 2015 г.), Готов или нет, вот оно! Мандат работодателя наконец применим
  4. ^ «Планы с самострахованием по ACA» (PDF) . Хикок и Бордман. Архивировано из оригинального (PDF) на 13.06.2019.
  5. ^ «Основные преимущества для здоровья: что может означать их устранение? | Вопросы здоровья» . www.healthaffairs.org . DOI : 10.1377 / hblog20170323.059343 / полная / . Проверено 13 июня 2019 .
  6. ^ 29 Кодекс США, часть 7, подраздел B, доступ в Институте правовой информации
  7. ^ 29 US Code Section 1002, доступ в Институте правовой информации
  8. ^ Министерство труда, технический релиз № 2011-04
  9. ^ Фонд семьи Кайзер, 2013 работодателя Польза для здоровья Обзор
  10. ^ Руссо, Адам В. Размер не имеет значения, но регулирующие органы имеют значение
  11. ^ Генри Кайзер Фонд семьи (10 сентября 2015), работодатель Польза для здоровья Обзор, релиз Слайды в архив 2016-01-11 в Wayback Machine
  12. Департамент здравоохранения и социальных служб (30 марта 2011 г.), Отчет Конгрессу об исследовании рынка больших групп
  13. ^ 29 US Code Section 1002, доступ в Институте правовой информации
  14. ^ 29 Раздел 1144 Кодекса США, доступен в Институте правовой информации.
  15. ^ Холл, Шаник (январь 2012 г.), Последние события в индустрии кэптивного страхования
  16. ^ "Вы действительно хотите этот чемодан ERISA?" . www.plaintiffmagazine.com . Проверено 5 июня 2019 .
  17. ^ Блэк, Ли (2008-05-01). «ERISA: пристальный взгляд на ошибочное законодательство» . Журнал этики AMA . 10 (5): 307–311. DOI : 10.1001 / virtualmentor.2008.10.5.hlaw1-0805 . ISSN 2376-6980 . 

Дальнейшее чтение [ править ]

  • Captive 101 - Roundstone Management [1]
  • Самостоятельное здравоохранение может снизить затраты - Milwaukee Biz Journal [2]
  • Является ли самофинансирование здравоохранения путем для малых фирм? - HR Magazine 0806 HR Magazine: Самостоятельное здравоохранение - путь для малых фирм
  • Самофинансирование книжного магазина медицинских льгот Карлтона Харкера
  • Администрация плана медицинского страхования ERISA Group , Закон о льготах в соответствии с законом о планах здравоохранения - Федеральное и государственное регулирование планов групповых льгот ,
  • Частично самофинансируемые групповые планы медицинского обслуживания - Планы медицинского обслуживания с высокими вычетами Планы медицинского страхования с высокими взносами сегодня - Планы медицинского обслуживания
  • MyHealthGuide (14 марта 2010 г.), организации PPO перешли на сторону больниц
  • Пек, Рон Э. (май 2014 г.), Относительно справочных цен
  • Агияр, Кристофер М. (январь 2015 г.), ERISA in the Post-PPACA Cross-Hairs
  • Сильверио, Эндрю (март 2015), The Fiduciary Hot Potato

Внешние ссылки [ править ]

  • Национальная конференция работодателей по вопросам самофинансирования и самострахования, здравоохранения и компенсаций работникам, 20-22 сентября 2010 г., Лос-Анджелес
  • Институт самострахования Америки, Inc.
  • Журнал Самофинансирования
  • Ассоциация самофинансируемых работодателей
  • Издательство Самостраховщиков
  • Ассоциация администраторов здравоохранения
  • Страсть к Subro Blog
  • Перестрахование и покрытие стоп-лосс: надежны ли вы?