Из Википедии, бесплатной энциклопедии
Перейти к навигации Перейти к поиску
Ремонт аортального клапана
Blausen 0039 AorticRegurgitation.png
Другие именаРеконструкция аортального клапана
СпециальностьКардиология
МКБ-9-СМ35,9

Реконструкция аортального клапана или реконструкция аортального клапана - это реконструкция как формы, так и функции дисфункционального аортального клапана . Чаще всего его используют для лечения аортальной регургитации . Он также может стать необходимым для лечения аневризмы аорты , реже - при врожденном стенозе аорты .

Фон [ править ]

Восстановление аортального клапана реально возможно при отсутствии кальцификации или сжатия (ретракции) аортального клапана. Таким образом, врожденный стеноз аорты можно лечить восстановлением аортального клапана. [1] При приобретенном стенозе аорты единственно реальным вариантом будет замена клапана. В большинстве случаев восстановление аортального клапана выполняется по поводу аортальной регургитации (недостаточности). [2] Восстановление аортального клапана также может выполняться при лечении аневризмы аорты или расслоения аорты, если аневризма или расслоение затрагивают аорту, расположенную близко к клапану. [3]

Показания к восстановлению аортального клапана:

  • Отсутствие соответствующей кальцификации и
  • Врожденный и тяжелый стеноз аорты с симптомами или снижением функции левого желудочка
  • Тяжелая аортальная регургитация и симптомы, или увеличение левого желудочка (> 65-70 мм), или снижение функции левого желудочка (ФВ <50%)
  • Аневризма восходящей аорты> 55 мм
  • Аневризма восходящей аорты> 50 мм и факторы риска (например, высокое кровяное давление)
  • Аневризма восходящей аорты> 50 мм и заболевание соединительной ткани
  • Аневризма восходящей аорты> 50 мм и факторы риска и заболевание соединительной ткани [ необходима цитата ]

Ремонт против замены [ править ]

Цель операции - увеличение продолжительности жизни и лечение сердечной недостаточности как следствия дисфункции аортального клапана. Целью также может быть предотвращение осложнений со стороны аорты (разрыва или расслоения) при лечении аневризмы. Ремонт - более новая альтернатива замене; во многих случаях замена будет единственным реальным вариантом из-за серьезного разрушения клапана. [ необходима цитата ]

Хотя замена аортального клапана является безопасной и воспроизводимой процедурой, она все же может быть связана с долгосрочным возникновением так называемых клапанных осложнений. Вероятность этих осложнений зависит от возраста пациента и типа операции. [4] Типичными осложнениями являются образование тромба на клапане или смещение тромба (эмболия); Осложнения, связанные с кровотечением, обычно являются следствием приема «разжижающих кровь» лекарств, необходимых для предотвращения образования тромбов ( антикоагулянты ). Клапаны с биологической заменой / заменой тканей имеют тенденцию к дегенерации, а также повышается риск инфицирования протеза клапана ( эндокардит протезного клапана ).

По сравнению с результатами замены клапана, тенденция к образованию сгустков после восстановления аортального клапана будет минимальной, а антикоагуляция обычно не требуется, что сводит к минимуму возможность кровотечений. Вероятность инфицирования восстановленного аортального клапана намного ниже по сравнению с тем, что наблюдается после замены аортального клапана. [5] Процедура восстановления не может длиться вечно, но во многих случаях долговечность восстановления аортального клапана значительно превышает долговечность биологического протеза. [ необходима цитата ]

Хирургическая техника [ править ]

Детали процедуры восстановления аортального клапана зависят от возможности врожденной аномалии клапана, типа и степени вторичной деформации, а также наличия аневризмы аорты. Целью процедуры является восстановление нормальной формы аортального клапана, что приведет к почти нормальному функционированию и хорошей долговечности ремонта. Чреспищеводное эхокардиограмму во время операции и до ремонта будет иметь важное значение , чтобы определить точную деформацию аортального клапана и , таким образом , механизм регургитации. [ необходима цитата ]

Чтобы наилучшим образом приспособиться к сложной геометрии аортального клапана, эти процедуры обычно выполняются с помощью операции на открытом сердце. Минимально инвазивные процедуры ограничивают возможность точного определения формы аортального клапана и приводят к большей неопределенности в отношении функции и долговечности восстановления аортального клапана. Что касается замены аортального клапана, аппарат искусственного кровообращения обычно подключается к пациенту через аорту и правое предсердие . Сердце останавливается из- за кардиоплегии , и тщательно анализируется форма аортального клапана. В настоящее время задокументированные прогнозируемые значения для определенных аспектов формы аортального клапана. [6]доступны. Используя эти параметры и хорошую чреспищеводную эхокардиограмму, в большинстве случаев можно определить точный механизм регургитации. [7]

Стеноз аортального клапана [ править ]

Врожденный стеноз аортального клапана можно лечить с помощью ремонта аортального клапана, если нет соответствующей кальцификации. [1] В этом сценарии аортальный клапан почти всегда будет одностворчатым, и конфигурация клапана должна быть изменена как часть процедуры, чтобы улучшить открытие клапана. Из-за одностворчатой ​​формы клапана концепция восстановления будет аналогична таковой при регургитации одностворчатого клапана.

Традиционным лечением врожденного стеноза аорты является баллонная вальвулопластика или хирургическая комиссуротомия. Оба подхода часто не устраняют сужение клапана; кроме того, они приводят к различной степени регургитации аортального клапана, что создает дополнительную нагрузку на сердце. При обоих вмешательствах часть ткани клапана открывается; особенности формы одностворчатых аортальных клапанов не принимаются во внимание. [8] Подход к восстановлению отличается от комиссуротомии главным образом тем, что не только ткань клапана разделяется для улучшения открытия, но также создается, по крайней мере, дополнительная комиссура (точка подвешивания клапана) для аортального клапана. Таким образом, создается двустворчатый клапан, который приводит к почти нормальной функции аортального клапана.

Наиболее воспроизводимая концепция - создание двустворчатого аортального клапана с двумя нормальными комиссурами и двумя створками . Ткань аортального клапана удаляется или отделяется от аорты в тех местах, где она явно ненормальна. Определяется расположение второй спайки нормальной высоты; с помощью пластыря или исходной ткани створки створки затем пришивают к стенке аорты, чтобы создать створки из достаточного количества ткани и соответствующей формы, доходящей до новой спайки.

Аортальная регургитация [ править ]

Трехстворчатый аортальный клапан [ править ]

В трехстворчатых аортальных клапанах анатомия в основном нормальная; если имеется аневризма восходящей аорты, необходимо применить принципы аневризмы аорты. Без аневризмы причиной регургитации часто является растяжение одного или двух компонентов клапана (створок). Такое растяжение может сочетаться с наличием фенестрации врожденных тканей. Кроме того, увеличение кольца аорты может способствовать дисфункции клапана. В индустриальных странах усадка бугорков встречается реже; в настоящее время это плохо поддается ремонту. [ необходима цитата ]

При хирургическом лечении степень растяжения бугорка точно определяется, а затем корректируется наложением швов. Увеличение фиброзного кольца требует уменьшения его размера и стабилизации с помощью аннулопластики. В случае кольцевого расширения кольцевое пространство должно быть уменьшено; в настоящее время наибольший опыт существует с прочной нитью, которую накладывают вокруг фиброзного кольца и завязывают до нужного размера. Растяжение корректируется накладыванием швов до такой степени, что все бугры имеют нормальную конфигурацию. В конце операции края выступа должны быть на одинаковой высоте. [ необходима цитата ]

Двустворчатый аортальный клапан [ править ]

Двустворчатый аортальный клапан, который пришлось прооперировать из-за тяжелой регургитации. Две бугорки (верхняя правая и левая) срослись (срослись) с рождения. Отсутствие закрытия видно в центральной части клапана, это вызвано растяжением сросшейся створки.

При анатомии двустворчатого аортального клапана наблюдается врожденное слияние двух створок. Этот сросшийся бугорок подвергается большему, чем обычно, напряжению и, как следствие, со временем растягивается. Это приводит к регургитации аортального клапана. В этом контексте очень часто встречается кольцевое расширение, которое увеличивает тенденцию к утечке. В результате длительной дисфункции нормальный бугорок также может деформироваться и растягиваться. У половины больных имеется аневризма восходящей аорты, которую необходимо лечить соответствующим образом. [ необходима цитата ]

Восстановлен двустворчатый аортальный клапан. Растяжение сросшегося бугорка исправлено наложением швов, правильная коаптация бугорков хорошо видна.

Поскольку анатомия двустворчатого клапана обычно имеет почти нормальную функцию клапана (если не деформирована), он является левым двустворчатым; процедура ремонта просто исправляет вторичные деформации, которые привели к срыгиванию. Подобно трехстворчатым аортальным клапанам, створки необходимо измерить, чтобы исключить усадку. Кольцо обычно увеличено, его необходимо уменьшить и стабилизировать с помощью аннулопластики. [9] Избыточность тканей за счет растяжения корректируется швами.

Одностворчатый аортальный клапан [ править ]

Одностворчатый аортальный клапан может не только привести к соответствующему стенозу (сужению), но также может в первую очередь привести к регургитации. У части пораженных лиц может присутствовать аневризма восходящей аорты, которая также может нуждаться в лечении. Процедура ремонта изменит конфигурацию клапана за счет создания как минимум одной дополнительной спайки. Обычно конфигурация одностворчатого клапана изменяется на двустворчатый; в результате работа клапана будет близка к нормальной. Ткань створки иссекается там, где она сильно ненормальна. Используя пластырь, бугорки увеличиваются и достигают второй (новой) спайки. Если кольцевое пространство увеличено, его необходимо уменьшить и стабилизировать. [9]

Четырехстворчатый аортальный клапан [ править ]

Регургитация аорты в четырехстворчатом клапане обычно вызывается дополнительной (4-й) комиссурой, которая удерживает ткань створки и не дает ей адекватно закрываться. В настоящее время наиболее надежной концепцией восстановления четырехстворчатого клапана является его преобразование в трехстворчатый. [10] В некоторых случаях может быть подходящей конфигурация двустворчатого клапана. Чтобы достичь этого, ткань створки отделяется от аорты, и клапан затем приводится в надлежащую форму.

Аневризма восходящей аорты [ править ]

Увеличение восходящей аорты может привести к регургитации аортального клапана, поскольку внешнее напряжение створок препятствует их адекватному закрытию. Регургитация также может (частично) быть из-за врожденной аномалии аортального клапана или сопутствующего растяжения трехстворчатого аортального клапана. Ожидаемая продолжительность жизни может быть ограничена тяжелой аортальной регургитацией. Аневризма восходящей аорты также может стать настолько большой, что может развиться разрыв или расслоение как опасное для жизни осложнение. [ необходима цитата ]

Операция должна устранить аневризму путем замены увеличенной части аорты. Поскольку аортальный клапан по своей форме и функциям очень чувствителен к любым изменениям размеров аорты, операция в большинстве случаев также должна касаться клапана, то есть применять принципы восстановления аортального клапана. Этот принцип применим к трехстворчатым клапанам, а также к двустворчатым или одностворчатым аортальным клапанам. [11] [12]

Цель операции - устранить аневризму и сохранить или восстановить аортальный клапан. Операция может включать замену корня аорты. Замена корня обычно не требуется, если его диаметр меньше 40-45 мм. В таких случаях достаточно замены восходящей аорты. Если диаметр корня превышает 45 мм, во многих случаях его придется заменять. В настоящее время используются в основном 2 оперативных метода [13] [14], и оба приводят к аналогичным результатам. [15] [16] При использовании обоих методов необходимо тщательно оценить аортальный клапан после замены корня; исправление любых аномалий аортального клапана необходимо для достижения хорошей и надежной функции клапана. [16] [17]

Оперативные детали

Возможны два варианта: протезирование тубулярной восходящей аорты или замещение корня аорты.

Замена трубчатой ​​восходящей аорты

Аорта разделена над аортальным клапаном и корнем. Затем к корню аорты подшивают сосудистый трансплантат. Форма аортального клапана могла быть изменена этим маневром, поэтому его необходимо тщательно проверить. Часто в этой точке становится очевидным растяжение бугорка, и это необходимо исправить наложением швов (см. 3.3.1, 3.3.2).

Замена корня аорты

После остановки сердца расширенная аорта удаляется рядом с линией введения створок аортального клапана. Истоки коронарных артерий необходимо отделить от аорты. Для процедуры согласно Magdi Yacoub [13] трансплантат приспособлен для создания 3 языков, которые заменяют аневризматическую стенку аорты в корне. Затем трансплантат пришивают к линиям прикрепления бугорков. Некоторые хирурги сочетают эту процедуру с аннулопластикой . [9] [18] Для процедуры в соответствии с Tirone Давида , [14] аортальный клапан мобилизованы еще дальше от окружающих тканей. Затем вокруг клапана помещается сосудистый трансплантат, и клапан фиксируется внутри трансплантата с помощью швов.

При использовании обоих методов форма аортального клапана должна быть тщательно оценена после полной замены корня. [19] В большинстве случаев будет обнаружено некоторое растяжение бугров, которое, если не будет исправлено, впоследствии приведет к пролапсу и соответствующей регургитации. Таким образом, процедура восстановления аортального клапана часто будет необходима в соответствии с принципами восстановления трехстворчатого или двустворчатого аортального клапана.

Послеоперационное лечение [ править ]

В отличие от замены клапана механическими протезами подавление системы свертывания крови ( антикоагуляция ) не требуется после восстановления аортального клапана. Разжижение крови может быть необходимо только в том случае, если фибрилляция предсердий возникает или сохраняется, чтобы предотвратить образование тромба в левом предсердии. [ необходима цитата ]

После замены аортального клапана рекомендуется профилактическое введение антибиотиков при вмешательствах, затрагивающих ротовую полость и горло (например, стоматологическая хирургия). [3] Неясно, необходимо ли это также после восстановления аортального клапана.

История [ править ]

Первые попытки восстановления аортального клапана были предприняты еще до того, как были разработаны протезы сердечного клапана. В 1912 году французский хирург Теодор Тюфье расширил стенозированный (суженный) аортальный клапан. Сотрудники Дуайт Харкен сообщили в 1958 году о своем опыте аортального клапана для аортального сужая кольцо из аортального клапана . [20] В то время и хирурги, и кардиологи обладали минимальной информацией о точном характере и тяжести дисфункции аортального клапана. Это изменилось с развитием эхокардиографии на Инге Edler и Карла Гельмута Герцав начале 1950-х гг. Тем не менее, разработка протезов клапанов сердца сделала замену стандартным подходом из-за ее воспроизводимости. Первый шаровой клапан клетки имплантируют в 1961 году американскими хирургами Альберт Starr и Lowell Edwards , [21] и в последующие десятилетия многие механические и биологические протезы были разработаны и используются. Положительные результаты восстановления митрального клапана побудили хирургов в 1980-х и 1990-х годах разработать хирургические методы, которые можно было бы применять при различных причинах аортальной регургитации. В последующие годы вводились пошаговые улучшения; сегодня многие регургитирующие аортальные клапаны можно вылечить путем ремонта.

Ссылки [ править ]

  1. ^ a b Schäfers HJ, et al. Двустворчатый аортальный клапан: новый реконструктивный подход. Ann Thorac Surg. 2008 июн; 85 (6): 2012-8.
  2. ^ Aicher D, Schäfers HJ. Ремонт аортального клапана - текущее состояние, показания и результаты. Semin Thorac Cardiovasc Surg. 2012; 24 (3): 195-201.
  3. ^ а б Ваганян А и др. Руководство по ведению порока клапанов сердца (версия 2012 г.). Eur Heart J. Октябрь 2012 г.; 33 (19): 2451-96
  4. ^ Hammermeister K, et al. Результаты через 15 лет после замены клапана механическим клапаном по сравнению с биопротезом: окончательный отчет рандомизированного исследования по делам ветеранов. J Am Coll Cardiol. 2000; 36: 1152-8.
  5. ^ Aicher D, et al. Восстановление аортального клапана приводит к низкой частоте клапанных осложнений. Eur J Cardiothorac Surg. 2010; 37: 127-32
  6. ^ Hans-Joachim Schäfers: Современное лечение аортальной регургитации. UNI-MED Science, Бремен, Лондон, Бостон 2013, ISBN  978-3-8374-1406-6
  7. ^ Лангер Ф и др. Восстановление аортального клапана с использованием дифференцированной хирургической стратегии. Тираж. 2004; 110: II67-73.
  8. ^ Андерсон RH. Понимание строения одностворчатого и однокомиссурального аортального клапана. J Heart Valve Dis. 2003 ноя; 12 (6): 670-3
  9. ^ a b c Aicher D, Schneider U, Schmied W, Kunihara T, Tochii M, Schäfers HJ. Первые результаты с кольцевой опорой при реконструкции двустворчатого аортального клапана. J Thorac Cardiovasc Surg. 2013 март; 145 (3 доп.): Стр. 30-4
  10. ^ Шмидт К.И. и др. Трикуспидизация четырехстворчатого аортального клапана. Ann Thorac Surg. Март 2008 г .; 85 (3): 1087-9
  11. ^ Schäfers HJ, et al. (2000). «Ремоделирование корня аорты и реконструкция двустворчатого аортального клапана». Ann Thorac Surg . 70 (2): 542–546. DOI : 10.1016 / s0003-4975 (00) 01457-0 . PMID 10969677 . 
  12. ^ Franciulli M и др. (Сентябрь 2014 г.). «Ремоделирование корня и восстановление аортального клапана для одностворчатого аортального клапана». Ann Thorac Surg . 98 (3): 823–829. DOI : 10.1016 / j.athoracsur.2014.05.024 . PMID 25085562 . 
  13. ^ а б Сарсам М.А., Якуб М. (1993). «Ремоделирование кольца аортального клапана». J Thorac Cardiovasc Surg . 105 : 435–438.
  14. ^ a b Дэвид Т. Е., Фейндел К. М. (апрель 1992 г.). «Операция с сохранением аортального клапана для пациентов с недостаточностью аорты и аневризмой восходящей аорты». J Thorac Cardiovasc Surg . 103 (4): 617–621.
  15. ^ Schäfers HJ, et al. (Февраль 2015 г.). «Пересмотр ремоделирования» . J Thorac Cardiovasc Surg . 149 (2 доп.): S30-36. DOI : 10.1016 / j.jtcvs.2014.09.048 . PMID 25439784 . 
  16. ^ a b Дэвид TE (осень 2014 г.). «Текущие показания: операции с сохранением аортального клапана». Semin Thorac Cardiovasc Surg . 26 (3): 231–238. DOI : 10,1053 / j.semtcvs.2014.10.002 . PMID 25527017 . 
  17. ^ Кунихара Т. и др. (Июнь 2012 г.). «Предоперационная геометрия корня аорты и послеоперационная конфигурация створок в первую очередь определяют долгосрочный результат после клапанной пластики корня аорты» . J Thorac Cardiovasc Surg . 143 (6): 1389–1395. DOI : 10.1016 / j.jtcvs.2011.07.036 . PMID 21855091 . 
  18. ^ Lansac E, et al. (2010). «Кольцо аорты: от физиологической реконструкции корня к стандартизированному подходу к восстановлению аортального клапана». J Thorac Cardiovasc Surg . 140 (6): S28-35. DOI : 10.1016 / j.jtcvs.2010.08.004 . PMID 21092793 . 
  19. ^ Schäfers HJ, Bierbach B, Aicher D (2006). «Новый подход к оценке геометрии створки аорты». J Thorac Cardiovasc Surg . 132 (2): 436–438. DOI : 10.1016 / j.jtcvs.2006.04.032 . PMID 16872982 . 
  20. ^ Тейлор WJ и др. Хирургическая коррекция аортальной недостаточности путем обрезания. J Thorac Cardiovasc Surg. 1958; 35: 192-231.
  21. ^ Л. Ви Стивенсон: История кардиохирургии. В: LH Cohn, LH Edmunds Jr. (Hrsg.): Кардиохирургия у взрослых. МакГроу-Хилл, Нью-Йорк (США) 2003, С. 3–29.

Дальнейшее чтение [ править ]

  • Hans-Joachim Schäfers : Современное лечение аортальной регургитации . UNI-MED Science, Бремен, Лондон, Бостон 2013, ISBN 978-3-8374-1406-6 . 
  • Ханс-Йоахим Шеферс: Клиническая клиника Герц- унд Тораксхирургия. 1. Auflage. ABW Wissenschaftsverlagsgesellschaft, Берлин, 2003 г.

Внешние ссылки [ править ]

  • Видео-атлас пластики аортального клапана. Анналы кардиоторакальной хирургии