Балансовый счет , иногда называемый неожиданным выставлением счетов , представляет собой медицинский счет от поставщика медицинских услуг, выставляющий пациенту счет на разницу между общей стоимостью взимаемых услуг и суммой, выплачиваемой страховкой. [1] Это особенно распространенная проблема в Соединенных Штатах с поставщиками, которые не входят в сеть, и поэтому на них не распространяются тарифы или условия поставщиков, входящих в сеть. Балансный биллинг имеет разную распространенность в зависимости от рынка и специализации.
Сторонники балансового биллинга утверждают, что это увеличивает доходы поставщиков высококачественных медицинских услуг и служит мерой их неудовлетворенности выплатами страховых компаний. [2] Критики говорят, что выставление счетов по балансу позволяет поставщикам скрытно взимать плату, а не прозрачно ценообразование, создает ненужные административные расходы и запутывает пациентов, а также позволяет поставщикам просто перекладывать расходы на пациентов, вместо того, чтобы помогать им обеспечивать хорошую ценность. [3] Считается, что это подрывает политический консенсус в пользу одноуровневой системы здравоохранения и мешает некоторым людям получать необходимую помощь, делая ее более дорогостоящей. [4]
Канада
На протяжении 1970-х годов в Канаде наблюдался рост балансового биллинга, который в Канаде обычно называется дополнительным выставлением счетов. Это не было разрешено в Квебеке или Британской Колумбии , но поощрялось в Онтарио и Альберте и терпимо в других провинциях. По оценкам федерального правительства, к 1983 году дополнительные счета в Канаде составили 100 миллионов долларов. Правительство считало, что дополнительное выставление счетов позволяет создать двухуровневую канадскую систему здравоохранения, в которой люди, которые не могут позволить себе дополнительные расходы, будут получать меньшую помощь. В 1984 году правительство приняло Закон Канады о здравоохранении, обещающий всеобщее и всеобъемлющее медицинское страхование для всех канадцев, который содержал положения, препятствующие взиманию платы с пользователей и дополнительному выставлению счетов за счет введения финансовых штрафов и сокращения трансфертных платежей в провинциях, которые это разрешили. [5] [6] [3] Сегодня пять провинций запрещают любое дополнительное выставление счетов, в то время как Альберта, Британская Колумбия и Ньюфаундленд разрешают это в небольшом количестве обстоятельств, а остров Принца Эдуарда и Нью-Брансуик вообще не ограничивают его. [7]
Соединенные Штаты
Медицинское страхование в США обычно предоставляется планом управляемого медицинского обслуживания с предпочтительной или исключительной «сетью» поставщиков; Расчет баланса не происходит с поставщиками внутри сети, так как страховщик договаривается о согласованной ставке перед предоставлением услуги. [8] Тем не менее, оплата медицинских услуг вне сети стала обычным явлением для пациентов, застрахованных в частном порядке, даже когда они получают помощь в больнице, входящей в сеть, что создает значительное финансовое бремя. [9] Счета с неожиданным остатком - это когда поставщик, не входящий в сеть, выставляет счет физическому лицу за услуги, которые не были покрыты планом страхования. Это часто является сюрпризом, потому что человек может не знать, что услуги были внесены в сеть или что они не принимали активное участие в стационарных условиях. [10] «Растущий риск для пациентов нести обременительные неожиданные счета вне сети» привлек значительное внимание в 21 веке. [9]
Внесетевое медицинское обслуживание в США очень распространено и неизбежно в экстренных случаях . [11] [12] В исследовании 2017 года, опубликованном в журнале Health Affairs, сделан вывод, что в 2014 году каждая пятая причина госпитализации в отделение неотложной помощи приведет к неожиданным счетам, и что 20% госпитализаций в отделения неотложной помощи, 14% амбулаторных посещений отделения неотложной помощи, и 9% плановых госпитализаций, вероятно, несут неожиданные медицинские счета. [11] Система отслеживания системы здравоохранения Peterson- KFF 2020 года обнаружила, что «для людей с крупными планами работодателя 18% всех обращений за неотложной помощью и 16% госпитализаций внутри сети имели по крайней мере один внесетевой платеж, связанный с уход в 2017 году ». [12] Однако неожиданное выставление счетов также происходит в условиях плановой (неэкстренной) помощи: например, когда пациент получает помощь в больнице, входящей в сеть, или в центре амбулаторной хирургии , только для того, чтобы впоследствии узнать, что конкретный поставщик или поставщики, предоставляющие лечение (например, анестезиолог или радиолог ) не участвует в сети плана медицинского обслуживания пациента. [12] В обоих случаях «пациент не может выбрать поставщика или определить его статус страховой сети». [12]
В отчете Фонда Содружества за 2019 год указано, что в 28 штатах США существуют хотя бы некоторые меры защиты потребителей в отношении выставления счетов по балансу » [13]. Это был рост по сравнению с 2017–2018 годами, когда в общей сложности 25 штатов имели хотя бы некоторую защиту от неожиданного выставления счетов [10]. ] Из штатов с защитой потребителей, связанной с выставлением счетов, только 9 штатов имеют комплексную защиту на конец 2018 года. [13] В 2019 году это число выросло до 13 штатов. [13] Исследователи считают, что штат предлагает «комплексную защиту» от счет-сюрприз, если закон штата ограничивает «финансовые риски потребителя при нормальном распределении затрат внутри сети»; запрещает поставщикам выставлять счета; применяется как к отделениям неотложной помощи, так и к неэкстренной помощи в больницах внутри сети; применяется как к HMO, так и к PPO зачисленных участников, а также создает метод разрешения платежных споров между поставщиками услуг и страховщиками (либо через определенный стандарт оплаты, либо через процесс разрешения споров). [13] [14] Государства с комплексным подходом ar e Калифорния, Коннектикут, Флорида, Иллинойс, Мэриленд и Нью-Йорк [14], а также Колорадо, Нью-Мексико и Техас. [13] Исследование, проведенное в 2020 году, показало, что реформы, проведенные в Нью-Йорке в 2014 году, успешно снизили внесение платежей за неотложную помощь на 88%. [15] Аналогичным образом, после того, как Техас принял закон о выставлении счетов против неожиданности, Департамент страхования Техаса сообщил о получении на 95% меньше жалоб на неожиданные выставления счетов. [16] [17]
В штатах, где действует закон, запрещающий или ограничивающий неожиданное выставление счетов, коммерчески застрахованные потребители, получившие неожиданный счет, "могут получить помощь от Департамента страхования своего штата, хотя меры защиты закона штата могут не охватывать все неожиданные ситуации выставления счетов и не распространяться на людей. со страховкой через свою работу ". [18] Потребители, проживающие в штатах, где отсутствует защита от неожиданного выставления счетов, иногда договариваются с поставщиками медицинских услуг о списании части неожиданного счета или о плане погашения, а иногда убеждают своего страховщика здоровья, чтобы страховая компания заплатила более крупную сумму. доля векселя. [18]
В отчете Фонда Содружества за 2019 год было обнаружено, что федеральные меры необходимы для комплексной защиты потребителей от выставления счетов по балансу, учитывая, что (1) только федеральный закон может всесторонне адресовать пациентов из одного штата, которых лечат поставщики из другого штата, и (2) действующие федеральные законы блокируют штаты. от принятия мер защиты от неожиданного выставления счетов со стороны службы санитарной авиации . [13] Конгресс уделил этому вопросу серьезное внимание в 2018–2019 годах [19], когда и Палата представителей, и Сенат летом 2019 года вынесли из комитета основные законопроекты [20].
В заявлении Американской коллегии врачей скорой помощи о выставлении счетов отмечалось, что Закон о неотложной медицинской помощи и активных родах 1986 года требует, чтобы пациенты обращались в отделение неотложной помощи для лечения независимо от страхового покрытия или платежеспособности в качестве подстраховки, и утверждает, что: [21]
К сожалению, требования врачей, оказывающих неотложную помощь в связи с услугами, застрахованными на коммерческой основе, часто оплачиваются страховыми планами по ставкам, которые значительно ниже обычной стоимости этих услуг. В недавнем прошлом большинство планов основывало разрешенное вознаграждение за эти услуги на 70-м или 80-м процентилях обычных и обычных сборов, но база данных, наиболее часто используемая для этой цели, недостаточно представила эти сборы. ... В ответ на успешные вызовы таких некорректных баз данных некоторые планы установили ставки пособий вне сети, которые все еще значительно ниже обычных и обычных платежей. Планы медицинского страхования знают, что их участникам необходимо оказывать неотложную медицинскую помощь независимо от того, насколько плохо они оплачивают эти услуги. Отсутствие системы, обеспечивающей справедливые выплаты пособий, позволило плательщикам недоплатить справедливую стоимость услуг экстренной помощи, что привело к необходимости сохранения баланса при выставлении счетов. Балансовый счет обеспечивает возможность предоставления услуг по уходу за пациентами там, где нет действующих законов или нормативных актов, требующих от планов здравоохранения выплачивать соответствующие пособия по заявкам на неотложную медицинскую помощь по ставкам, достаточным для поддержания финансовой жизнеспособности национальной системы неотложной помощи » [21].
Франция
Во Франции врачи, которые хотят взимать плату, превышающую установленную государством плату, считаются находящимися в отдельном «секторе оплаты», что по сути означает, что они рассматриваются как самозанятые. Они могут взимать более высокие комиссии и получать меньшие льготы . В 1987 году около 27% французских врачей решили уравновесить счет. Этот процент выше у специалистов, а не у врачей широкого профиля, и у врачей в городах, а не в сельской местности. [22]
Германия
Биллинг баланса запрещен в Германии . График оплаты оговаривается между больничными кассами и врачами, и врачам не разрешается взимать плату, превышающую установленную сумму. [23]
Япония
Оплата баланса запрещена в Японии , а дополнительные сборы разрешены только в небольшом количестве обстоятельств, таких как наличие больничной койки с дополнительными удобствами. [24]
Тайвань
Биллинг баланса запрещен на Тайване , а дополнительные сборы разрешены только недавно и в редких определенных обстоятельствах. Сегодня пациенты на Тайване могут выбирать более дорогие версии некоторых устройств, таких как стенты , имплантаты или протезы , и сами оплачивать разницу в стоимости. [25]
Рекомендации
- ^ «Счета баланса - Глоссарий HealthCare.gov» . HealthCare.gov . Проверено 23 октября 2019 .
- ^ Холахан, Джон, Линн Этередж (1986). Реформа оплаты труда врачей по программе Medicare: проблемы и варианты . Вашингтон, округ Колумбия: Городской институт. п. 109. ISBN 978-0-87766-395-9.
- ^ а б Портер, Майкл Э., Элизабет Олмстед Тейсберг (2006). Новое определение здравоохранения: создание конкуренции на основе результатов . Бостон, Массачусетс: Издательство Гарвардской школы бизнеса. п. 338. ISBN 978-1-59139-778-6.
- ^ Беннетт, Арнольд, Орвилл Адамс, Объединенные семьи для Фонда действий пожилых людей (1993). Взгляд на север в поисках здоровья: чему мы можем научиться у канадской системы здравоохранения . Jossey-Bass / Aha Press Series. п. 173. ISBN. 978-1-55542-516-6.
- ^ МакИвен, Никола (2006). Национализм и государство: благосостояние и идентичность в Шотландии и Квебеке: регионализм и федерализм . Брюссель, Бельгия: PIE Peter Lang SA. С. 128–9. ISBN 978-90-5201-240-7.
- ^ Данн, Шейлаг М. (1982). Обзорный год, 1982: межправительственные отношения в Канаде . Кингстон, Онтарио: Институт межправительственных отношений. С. 180–182. ISBN 978-0-88911-038-0.
- ^ Салливан, Терренс Джеймс, Патрисия М. Баранек (2002). Первое: не навреди: осмыслить канадскую реформу здравоохранения . Торонто, Онтарио: Малкольм Лестер и партнеры. п. 44. ISBN 978-0-7748-1016-6.
- ^ "определение биллинга сальдо" . healthinsurance.org . 2017-09-05 . Проверено 16 апреля 2019 .
Провайдеры, входящие в сеть, согласились принять страховой платеж в качестве оплаты в полном объеме (за вычетом любых применимых доплат) и не имеют права оплачивать счет пациента.
- ^ а б Sun, Eric C .; Мелло, Мишель М .; Мошфег, Жасмин; Бейкер, Лоуренс С. (2019). «Оценка внесетевого биллинга для частных застрахованных пациентов, получающих лечение в сетевых больницах» . JAMA Internal Medicine . 179 (11): 1543–1550. DOI : 10,1001 / jamainternmed.2019.3451 . PMC 6692693 . PMID 31403651 .
- ^ а б Олбрайт, Мэтью (3 октября 2018 г.). «Сенатский законопроект и законы о балансе штата» . Зелис . Проверено 2 октября 2019 .
- ^ а б Гармон, Кристофер; Чарток, Бенджамин (2017-01-01). «Каждый пятый случай в отделении неотложной помощи в стационаре может привести к неожиданным счетам». По делам здравоохранения . 36 (1): 177–181. DOI : 10,1377 / hlthaff.2016.0970 . ISSN 0278-2715 . PMID 27974361 .
- ^ а б в г Карен Поллитц, Мэттью Рэй, Гэри Клэкстон, Синтия Кокс и Ларри Левитт (10 февраля 2020 г.). «Экспертиза неожиданных медицинских счетов и предложений по защите от них потребителей» . Система отслеживания здоровья Peterson-KFF .CS1 maint: использует параметр авторов ( ссылка )
- ^ а б в г д е Ходли, Джек; Люсия, Кевин; Кона, Маанаса (2019). «Штаты предпринимают новые шаги для защиты потребителей от выставления счетов по балансу, но для заполнения пробелов необходимы действия федерального правительства» (PDF) . По делу: краткий обзор политики и практики в области здравоохранения . Фонд Содружества. DOI : 10,26099 / jfne-DP10 . Проверено 20 ноября 2019 .
- ^ а б Люсия, К. Ходли, Дж; Уильямс, А (июнь 2017 г.). «Баланс выставления счетов поставщиками медицинских услуг: оценка защиты потребителей в разных штатах». Краткое изложение выпуска (Фонд Содружества) . 16 : 1–10. PMID 28613066 .
- ^ Купер, Зак; Скотт Мортон, Фиона; Шекита, Натан (02.03.2020). «Сюрприз! Плата за экстренную медицинскую помощь вне сети в США» (PDF) . Журнал политической экономии . 128 (9): 3626–3677. DOI : 10.1086 / 708819 . ISSN 0022-3808 . S2CID 216209047 .
- ^ Эшли Лопес, С момента вступления в силу нового закона гораздо меньше техасцев сообщили о неожиданных медицинских счетах , KUT (29 июля 2020 г.).
- ^ Jaie Avila, штат сообщает, что количество жалоб снизилось на 95% из-за нового закона о неожиданных медицинских счетах , WOAI-TV (28 июля 2020 г.).
- ^ а б Ли, Кристен Линке Янг, Мэтью Фидлер, Лорен Адлер и Собин (01.08.2019). "Что такое неожиданный биллинг?" . Брукингс . Проверено 20 ноября 2019 .
- ^ «Анализ нового двухпартийного федерального законодательства, ограничивающего неожиданные медицинские счета | Вопросы здравоохранения» . www.healthaffairs.org . doi : 10.1377 / hblog20180924.442050 (неактивен 31 мая 2021 г.) . Проверено 16 апреля 2019 .CS1 maint: DOI неактивен с мая 2021 г. ( ссылка )
- ^ Олбрайт, Мэтью (24 сентября 2019 г.). «Несбалансированный: различия между Палатой представителей и Сенатом SBB» . Зелис . Проверено 2 октября 2019 .
- ^ а б «Заявление о политике: выставление счетов по балансу». Летопись неотложной медицины . 68 (3): 401–2. Сентябрь 2016 г. doi : 10.1016 / j.annemergmed.2016.06.034 . PMID 27568434 .
- ^ Томпсон, Лоуренс Х. (1992). Контроль расходов на здравоохранение: опыт Франции, Германии и Японии . Главное бухгалтерское управление США. п. 40. ISBN 978-0-7881-0574-6.
- ^ Томпсон, Лоуренс Х. (1992). Контроль расходов на здравоохранение: опыт Франции, Германии и Японии . Главное бухгалтерское управление США. п. 41. ISBN 978-0-7881-0574-6.
- ^ Икегами, Наоки, Джон Крейтон Кэмпбелл (1996). Сдерживание расходов на здравоохранение в Японии . Пресса Мичиганского университета. п. 10. ISBN 978-0472105380.
- ^ Окма, Кике GH, Лука Кривелли (2009). Шесть стран, шесть моделей реформ: опыт реформы здравоохранения в Израиле, Нидерландах, Новой Зеландии, Сингапуре, Швейцарии и Тайване: реформы здравоохранения «под экраном радара» . Всемирная научная издательская компания. С. 179–180. ISBN 978-981-4261-58-6.
дальнейшее чтение
- Глейзер Дж., Макгуайр Т.Г. (октябрь 1993 г.). «Следует ли врачам разрешить« оплачивать счета »пациентов?». Журнал экономики здравоохранения . 12 (3): 239–58. DOI : 10.1016 / 0167-6296 (93) 90010-C . PMID 10129837 .
- Макнайт Р. (март 2007 г.). «Ограничения на выставление счетов по программе Medicare: влияние на врачей и получателей помощи». Журнал экономики здравоохранения . 26 (2): 326–41. DOI : 10.1016 / j.jhealeco.2006.09.001 . hdl : 1794/241 . PMID 17034888 .
- Колби, округ Колумбия, Райс Т, Бернштейн Дж, Нельсон Л. (1995). «Расчет баланса в рамках Medicare: защита бенефициаров и сохранение участия врачей» . Журнал политики, политики и права в области здравоохранения . 20 (1): 49–74. DOI : 10.1215 / 03616878-20-1-49 . PMID 7738321 .
- Ломас Дж., Фукс С., Райс Т., Лабель Р.Дж. (1989). «Платные врачи в Канаде: помните о наших Ps и Qs» . По делам здравоохранения . 8 (1): 80–102. DOI : 10,1377 / hlthaff.8.1.80 . PMID 2707723 .
- Икегами Н., Кэмпбелл Дж. С. (2004). «Система здравоохранения Японии: сдерживание затрат и попытки реформирования» . По делам здравоохранения . 23 (3): 26–36. DOI : 10,1377 / hlthaff.23.3.26 . PMID 15160800 .
- Кристенсен С., Лонг С.Х., Роджерс Дж. (1987). «Острые затраты на медицинское обслуживание пожилых людей по программе Medicare: обзор и варианты политики». Ежеквартальный отчет Milbank . 65 (3): 397–425. DOI : 10.2307 / 3349945 . JSTOR 3349945 . PMID 3119975 .
- Холахан Дж, Цукерман С (1989). «Обязательное назначение Medicare: ненужный риск?» . По вопросам здравоохранения (проект «Надежда») . 8 (1): 65–79. DOI : 10,1377 / hlthaff.8.1.65 . PMID 2651265 .
- Ли ПР, Гинзбург ПБ, Лерой Л.Б., Хаммонс ГТ (апрель 1989 г.). «Отчет Комиссии по пересмотру оплаты врачей перед Конгрессом». ДЖАМА . 261 (16): 2382–5. DOI : 10,1001 / jama.1989.03420160114033 . PMID 2649697 .
- Томпсон, Т. Скотт (31 августа 2010 г.). «Недобровольная медицинская помощь вне сети: анализ положений о неотложной медицинской помощи Закона о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании» . Бейтс Уайт.
- Клингер, Дуг (15 мая 2019 г.). « Ошибки при выставлении счетов за медицинские услуги - обычное явление, и пациенты расплачиваются за это » Инновации в области здравоохранения