Из Википедии, бесплатной энциклопедии
Перейти к навигации Перейти к поиску
«HMO» перенаправляется сюда. Для использования в других целях, см HMO (значения) .
Здравоохранение в США
Государственные программы здравоохранения
Частное медицинское страхование
Закон о реформе здравоохранения
Реформа на государственном уровне
Муниципальное медицинское страхование

В Соединенных Штатах организация по поддержанию здоровья ( HMO ) - это группа медицинского страхования, которая предоставляет медицинские услуги за фиксированную годовую плату. [1] Это организация, которая предоставляет или организует управляемое обслуживание для медицинского страхования , самофинансируемых планов медицинского обслуживания , отдельных лиц и других организаций, действуя в качестве связующего звена с поставщиками медицинских услуг (больницами, врачами и т. Д.) На условиях предоплаты. основание. Закон об организации технического обслуживания здравоохранения 1973 года требуется работодателям с 25 или более сотрудников , чтобы предложить федерально сертифицированные варианты ОПЗ , если работодатель предлагает традиционные варианты здравоохранения. [2] В отличие от традиционныхстрахование возмещения ущерба , HMO покрывает услуги, оказываемые теми врачами и другими специалистами, которые согласились лечить пациентов в соответствии с руководящими принципами и ограничениями HMO в обмен на постоянный поток клиентов. HMO покрывают неотложную медицинскую помощь независимо от статуса поставщика медицинских услуг.

Операция [ править ]

HMO часто требуют от своих членов выбрать лечащего врача (PCP), врача, который действует как привратник для прямого доступа к медицинским услугам, но это не всегда так. PCP обычно являются терапевтами , педиатрами , семейными врачами , гериатрами или терапевтами . За исключением случаев неотложной медицинской помощи, пациентам требуется направление от основного лечащего врача для посещения специалиста или другого врача, и привратник не может разрешить это направление, если это не будет сочтено руководящими принципами HMO. Некоторые HMO платят привратникам PCP, устанавливая плату за каждую определенную медицинскую процедуру, которую они предоставляют застрахованным пациентам ( плата за услуги ), а затемcapitate специалистов (то есть уплачивают установленную плату за лечение каждого застрахованного лица, независимо от того, какие медицинские процедуры выполняются специалистами для достижения этой помощи), в то время как другие используют обратный порядок.

Продукты открытого доступа и точки обслуживания (POS) представляют собой комбинацию HMO и традиционного плана возмещения убытков. Член (-а) не обязан использовать привратника или получать направление до посещения специалиста. В этом случае применимы традиционные льготы. Если участник использует привратника, применяются льготы HMO. Однако участие получателя в расходах (например, сооплата или совместное страхование) может быть выше для специализированной помощи. [3] HMO также управляют медицинским обслуживанием посредством проверки использования. Это означает, что они следят за врачами, чтобы узнать, предоставляют ли они больше услуг своим пациентам, чем другие врачи, или меньше. ОПЗ часто предоставляют профилактические услуги по более низкой доплате.или бесплатно, чтобы у участников не возникло предотвратимое заболевание, которое потребовало бы большого количества медицинских услуг. Когда появились ОПЗ, планы возмещения ущерба часто не включали профилактические услуги, такие как иммунизация , осмотр ребенка , маммография или медосмотр. Именно это включение услуг, предназначенных для поддержания здоровья члена, дало HMO название. Некоторые услуги, такие как амбулаторная психиатрическая помощь, ограничены, и более дорогостоящие виды ухода, диагностики или лечения могут не покрываться. Практически никогда не оплачиваются экспериментальные процедуры и дополнительные услуги, которые не являются необходимыми с медицинской точки зрения (например, плановая пластическая хирургия ).

Другими вариантами управления медицинской помощью являются ведение случаев , при котором выявляются пациенты с катастрофическими случаями, или ведение больных, при которых выявляются пациенты с определенными хроническими заболеваниями, такими как диабет , астма или некоторые формы рака . В любом случае HMO принимает более активное участие в уходе за пациентом, назначая куратора пациенту или группе пациентов, чтобы гарантировать, что никакие два поставщика не предоставляют дублирующий уход, и чтобы гарантировать, что пациент получает соответствующее лечение. чтобы состояние не ухудшилось сверх того, чем можно было бы помочь.

Сдерживание затрат [ править ]

Хотя компании следовали модели HMO из-за предполагаемых преимуществ сдерживания затрат, некоторые исследования показывают, что планы частных HMO не обеспечивают значительной экономии затрат по сравнению с планами, не связанными с HMO. Хотя наличные расходы для потребителей сокращаются с учетом других факторов, планы не влияют на общие расходы и выплаты страховщиков. Возможная причина этой неудачи заключается в том, что потребители могут увеличить использование в ответ на меньшее разделение затрат в рамках ОПЗ. [4] Некоторые [5] утверждают, что ОПЗ (особенно те, которые работают с целью получения прибыли ) на самом деле увеличивают административные расходы и, как правило, выбирают более здоровых пациентов.

История [ править ]

Хотя некоторые формы групповой «управляемой помощи» действительно существовали до 1970-х годов, в США они возникли в основном под влиянием президента США Ричарда Никсона и его друга Эдгара Кайзера . В ходе дискуссии в Белом доме 17 февраля 1971 года Никсон выразил свою поддержку основной философии HMO, которую Джон Эрлихман объяснил так: «Все стимулы направлены на меньшее количество медицинской помощи, потому что чем меньше заботы они им оказывают, тем больше деньги, которые они зарабатывают ". [6] Kaiser Permanente оспаривает «невнятный, нечленораздельный пересказ» Эрлихмана и представляет отчет о сводках, полученных Эрлихманом и Белым домом. [7]

Самые ранние формы HMOs можно увидеть в ряде планов медицинского страхования с предоплатой . В 1910 году Западная клиника в Такоме, штат Вашингтон, предложила владельцам лесопилок и их сотрудникам определенные медицинские услуги от своих поставщиков с надбавкой в ​​размере 0,50 доллара на участника в месяц. Некоторые считают это первым примером ОПЗ. Тем не менее, Ross-Loos Medical Group , основанная в 1929 году, считается первой больничной кассой в Соединенных Штатах; штаб-квартира компании находилась в Лос-Анджелесе, и первоначально она предоставляла услуги Департаменту водоснабжения и энергетики Лос-Анджелеса (DWP) и сотрудникам округа Лос-Анджелес. 200 сотрудников DWP были приняты на работу по цене 1,50 доллара США каждый в месяц. В течение годаОтдел пожарной охраны Лос - Анджелеса подписался, то Департамент полиции Лос - Анджелеса , то в Южной Калифорнии телефонной компании ( в настоящее время AT & T Inc. ), и многое другое. К 1951 году число учащихся составляло 35 000, включая учителей, окружных и городских служащих. В 1982 году в результате слияния Страховой компании Северной Америки (INA), основанной в 1792 году, и Connecticut General (CG), основанной в 1865 году, образовалась CIGNA . Также в 1929 году доктор Майкл Шадид создал план здравоохранения в Элк-Сити, штат Оклахома.в котором фермеры купили акции за 50 долларов, чтобы собрать деньги на строительство больницы. Медицинскому сообществу это не понравилось, и они пригрозили приостановить действие лицензии Шадида. Союз фермеров взял под свой контроль больницу и план медицинского обслуживания в 1934 году. Также в 1929 году больница Бейлора предоставила примерно 1500 учителям услуги по предоплате. Так зародился Голубой Крест . Примерно в 1939 году государственные медицинские общества создали планы Blue Shield для покрытия услуг врачей, так как Blue Cross охватывала только больничные услуги. Эти планы с предоплатой получили распространение во время Великой депрессии как способ для поставщиков обеспечить постоянный и стабильный доход.

В 1970 году количество ОПЗ сократилось до менее 40. Пол М. Эллвуд-младший , которого часто называют «отцом» ОПЗ, начал переговоры с нынешним Министерством здравоохранения и социальных служб США, что привело к принятию закона. в Законе об организации технического обслуживания здравоохранения 1973 года . В этом законе было три основных положения:

  • Гранты и ссуды были предоставлены для планирования, открытия или расширения ОПЗ.
  • Некоторые установленные государством ограничения для ОПЗ были сняты, если ОПЗ были сертифицированы на федеральном уровне.
  • Работодатели с 25 или более сотрудниками были обязаны предлагать варианты HMO, сертифицированные на федеральном уровне, наряду с компенсацией по запросу.

Это последнее положение, называемое положением о двойном выборе, было наиболее важным, поскольку оно давало ОПЗ доступ к критически важному рынку, основанному на работодателях, который в прошлом часто блокировался. Федеральное правительство не спешило издавать правила и подтверждать планы до 1977 года, когда ОПЗ начали быстро расти. Положение о двойном выборе истекло в 1995 году.

В 1971 году доктор медицины Гордон К. МакЛауд разработал и стал директором первой федеральной программы Организации по поддержанию здоровья (HMO) США. Его нанял Эллиот Ричардсон , секретарь Министерства здравоохранения, образования и социального обеспечения США.

Типы [ править ]

ОПЗ действуют в самых разных формах. Большинство ОПЗ сегодня не вписываются в одну форму; они могут состоять из нескольких подразделений, каждое из которых работает по разным моделям, или объединять две или более моделей вместе. В модели штата врачи получают зарплату и имеют офисы в зданиях больничных касс. В этом случае врачи являются непосредственными сотрудниками ОПЗ. Эта модель является примером ОПЗ с закрытыми панелями, что означает, что нанятые по контракту врачи могут принимать только пациентов ОПЗ. Раньше этот тип ОПЗ был обычным явлением, хотя в настоящее время он почти неактивен. [8] В групповой модели, HMO не нанимает врачей напрямую, а заключает контракты с многопрофильной группой врачей. Отдельные врачи работают в групповой практике, а не в больничной кассе. Групповая практика может быть установлена ​​ОПЗ и обслуживает только членов ОПЗ («модель неволей»). Kaiser Permanente - это пример ОПЗ по модели неволи, а не ОПЗ по модели персонала, как принято считать. HMO может также заключить договор с существующей независимой групповой практикой («модель независимой группы»), которая, как правило, будет продолжать лечение пациентов, не являющихся членами HMO. HMO с групповой моделью также считаются закрытыми, потому что для участия в HMO врачи должны быть частью групповой практики - панель HMO закрыта для других врачей в сообществе. [9]

Если врачи еще не являются участниками групповой медицинской практики , они могут заключить договор с независимой практикой ассоциации (IPA), которая, в свою очередь, заключает договор с HMO. Эта модель является примером ОПЗ с открытой панелью, в которой врач может иметь собственный кабинет и принимать у себя не членов ОПЗ.

В сетевой модели HMO заключает договор с любым сочетанием групп, IPA (независимых практикующих ассоциаций) и отдельных врачей. С 1990 года большинство ОПЗ, находящихся в ведении организаций управляемого медицинского обслуживания с другими направлениями бизнеса (такими как PPO , POS и компенсация), используют сетевую модель.

Регламент [ править ]

HMO в США регулируются как на уровне штата, так и на федеральном уровне. Они лицензированы штатами по лицензии, которая известна как сертификат полномочий (COA), а не по лицензии на страхование. [10] Государство и федеральные регуляторы также выдавать мандаты , требования к обслуживанию организаций здравоохранения для обеспечения конкретных продуктов. В 1972 году Национальная ассоциация комиссаров по страхованию приняла Типовой закон об больничных кассах, который должен был предоставить штатам модель нормативной структуры для использования в разрешении создания больничных касс и при мониторинге их деятельности. [11]

Юридическая ответственность [ править ]

ОПЗ часто имеют негативный имидж в глазах общественности из-за их ограничительного внешнего вида. HMO были объектом судебных исков, в которых утверждалось, что ограничения HMO препятствуют получению необходимой помощи. Можно ли привлечь HMO к ответственности за халатность врача, частично зависит от процесса проверки в HMO. [ необходима цитата ] Если HMO заключает контракты только с поставщиками, отвечающими определенным критериям качества, и объявляет об этом своим членам, суд с большей вероятностью сочтет, что HMO несет ответственность, так же как больницы могут нести ответственность за небрежность при выборе врачей. Тем не менее, HMO часто ограждается от судебных исков о халатности. Закон о гарантиях пенсионного дохода сотрудников(ERISA) также может быть задержано для предотвращения исков о халатности. В этом случае решающим фактором является то, является ли ущерб результатом администрирования плана или действий поставщика. ERISA не предотвращает и не ограждает больничные кассы от нарушения контракта или требований законодательства штата, заявленных независимым сторонним поставщиком медицинских услуг. [12]

См. Также [ править ]

  • Capitated возмещение
  • Эксклюзивная сеть провайдеров
  • Предпочтительная организация-поставщик
  • Здравоохранение, финансируемое государством
  • Sicko , документальный фильм Майкла Мура, критикующий HMOs
  • Здравоохранение с одним плательщиком

Ссылки [ править ]

  1. ^ "BBC News - GI - Организация по поддержанию здоровья / HMO" . news.bbc.co.uk . Проверено 22 марта 2018 .
  2. ^ Джозеф Л. Дорси, "Закон 1973 года об организации поддержания здоровья (PL 93-222) и план предоплаченной групповой практики", Medical Care, Vol. 13, No. 1, (январь 1975 г.), стр. 1–9.
  3. ^ Kongstvedt, Питер Р. (2001). Справочник по управляемому здравоохранению (четвертое изд.). Издательство Aspen. п. 40. ISBN 0-8342-1726-0.
  4. ^ Jaeun Шин, Sangho Moon, «Do планы ОПЗ сократить расходы в частном секторе?» , Economic Inquiry, январь 2007 г.
  5. ^ «Утверждают, что деньги экономии HMO - это немного больше, чем результаты« фольклорного » исследования по вопросам здравоохранения», 2000 г. Врачи для Национальной программы здравоохранения.
  6. ^ Никсон, Ричард. «Стенограмма записанной на пленку беседы между президентом Ричардом Никсоном и Джоном Д. Эрлихманом (1971 г.), которая привела к акту об ОПЗ 1973 г .:» . Wikisource . Проверено 7 апреля 2018 года .
  7. ^ "Выдающаяся роль Kaiser Permanente в американской реформе здравоохранения - доля Kaiser Permanente" . share.kaiserpermanente.org . Архивировано из оригинала на 2017-02-11 . Проверено 9 февраля 2017 .
  8. ^ "Персональные HMOs: не моргайте, или вы будете скучать по ним!" . managedcaremag.com . 1 июля 1999 . Проверено 22 марта 2018 .
  9. ^ Питер Р. Kongstvedt, "Управляемый Handbook Health Care," 4е издание, Aspen Publishers, Inc., 2001, ISBN 0-8342-1726-0 , стр. 35-26 
  10. ^ Питер Р. Конгстведт, "Справочник по управляемому здравоохранению", четвертое издание, Aspen Publishers, Inc., 2001, стр. 1322 ISBN 0-8342-1726-0 
  11. ↑ О'Рурк, Пол Ф. (1974). Организационные аспекты предоплаченных планов медицинского страхования - ОПЗ . Калифорния.
  12. ^ МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР БЕЙЛОРСКОГО УНИВЕРСИТЕТА против ARKANSAS BLUE CROSS BLUE SHIELD Окружной суд Соединенных Штатов, Северная Дакота Техас, Отделение Далласа. № Civ.A. 3: 03-CV-2084-G. 9 января 2004 г. ЗАКАЗ МЕМОРАНДУМА

Внешние ссылки [ править ]

  • Организации по поддержанию здоровья в Нигерии: место сбыта
  • Высокие расходы на медицинское обслуживание - статья, которая включает ссылки на превышение заработной платы главного исполнительного директора HMO в США.
  • Заработная плата врачей в США - краткий обзор