Страхование здоровья в США

Нейтральность этой статьи оспаривается . Соответствующее обсуждение можно найти на странице обсуждения . Не удаляйте это сообщение, пока не будут выполнены условия . ( Август 2019 г. ) ( Узнайте, как и когда удалить этот шаблон сообщения )

Медицинское страхование в Соединенных Штатах - это любая программа, которая помогает оплачивать медицинские расходы, будь то через частную страховку , социальное страхование или программу социального обеспечения, финансируемую государством. ^[1] Синонимы этого использования включают «медицинское страхование», «медицинское страхование» и «льготы для здоровья». В более техническом смысле термин «медицинское страхование» используется для описания любой формы страхования, обеспечивающей защиту от затрат на медицинские услуги. Это использование включает как программы частного страхования, так и программы социального страхования, такие как Medicare., который объединяет ресурсы и распределяет финансовый риск, связанный с крупными медицинскими расходами, на все население, чтобы защитить всех, а также программы социального обеспечения, такие как Medicaid и Программа медицинского страхования детей , которые предоставляют помощь людям, которые не могут позволить себе страхование здоровья.

В дополнении к медицинской страховке, «медицинское страхование» может также относиться к страхованию покрытия по инвалидности или долгосрочный сестринским или принудительные уходу потребностей. Различное медицинское страхование обеспечивает разные уровни финансовой защиты, а объем страхового покрытия может широко варьироваться: более 40% застрахованных лиц сообщили, что их планы не соответствуют их потребностям по состоянию на 2007 год ^[2].

Доля американцев, не имеющих медицинской страховки, сократилась вдвое с 2013 года. Многие реформы, введенные в действие Законом о доступном медицинском обслуживании 2010 года, были направлены на расширение охвата медицинским обслуживанием тех, кто ее не имеет; однако рост высоких затрат не ослабевает. ^[3] Согласно прогнозам, национальные расходы на здравоохранение вырастут на 4,7% на человека в год в период с 2016 по 2025 год. Государственные расходы на здравоохранение составили 29% от утвержденных федеральным законодательством расходов в 1990 году и 35% от них в 2000 году. 2025. ^[4]

Зачисление и незастрахованные [ править ]

В июле 2014 года Gallup опубликовал отчет, в котором говорилось, что уровень незастрахованных лиц в возрасте 18 лет и старше снизился с 18% в 2013 году до 13,4% к 2014 году, в основном из-за новых вариантов страхового покрытия и рыночных реформ в соответствии с Законом о доступном медицинском обслуживании . ^[5] Rand Corporation сделала аналогичные выводы. ^[6]

Тенденции в частном освещении [ править ]

Доля лиц не пожилого возраста с покрытием, спонсируемым работодателем, упала с 66% в 2000 году до 56% в 2010 году, а затем стабилизировалась после принятия Закона о доступном медицинском обслуживании. Сотрудники, которые работали неполный рабочий день (менее 30 часов в неделю), имели меньше шансов получить страховое покрытие от своего работодателя, чем сотрудники, которые работали полный рабочий день (21% против 72%). ^[7]

Основной тенденцией в покрытии, спонсируемом работодателем, является увеличение страховых взносов, отчислений и доплат за медицинские услуги, а также увеличение затрат на использование поставщиков медицинских услуг, не входящих в сеть, а не поставщиков внутри сети. ^[8]

Тенденции в публичном освещении [ править ]

Покрытие государственного страхования увеличилось с 2000 по 2010 год отчасти из-за старения населения и экономического спада во второй половине десятилетия. Финансирование Medicaid и CHIP значительно увеличилось в соответствии с законопроектом о реформе здравоохранения 2010 года. ^[9] Доля лиц, охваченных программой Medicaid, увеличилась с 10,5% в 2000 году до 14,5% в 2010 году и 20% в 2015 году. Доля лиц, охваченных программой Medicare, увеличилась с 13,5% в 2000 году до 15,9% в 2010 году, а затем снизилась до 14% в 2015. ^{[3] [10]}

Статус незастрахованного [ править ]

Доля незастрахованных была стабильной на уровне 14–15% с 1990 по 2008 год, затем выросла до пика в 18% в 3 квартале 2013 года и быстро упала до 11% в 2015 году. ^[11] Доля без страховки стабилизировалась на уровне 9%. ^[4]

Исследование 2011 года показало, что незастрахованные пациенты находились в больнице 2,1 миллиона человек, что составляет 4,4% (17,1 миллиарда долларов) от общих совокупных затрат на стационарное лечение в Соединенных Штатах. ^[12] Затраты на лечение незастрахованных часто должны покрываться поставщиками в качестве благотворительной помощи , перекладываться на застрахованных посредством перераспределения затрат и более высоких взносов на медицинское страхование или оплачиваться налогоплательщиками за счет более высоких налогов. ^[13]

Смерть [ править ]

Согласно исследованию, опубликованному в Американском журнале общественного здравоохранения, поскольку люди, не имеющие медицинской страховки, не могут получить своевременную медицинскую помощь, у них на 40% выше риск смерти в любой конкретный год, чем у людей, имеющих медицинскую страховку . По оценкам исследования, в 2005 году в Соединенных Штатах было зарегистрировано 45 000 смертей, связанных с отсутствием медицинской страховки. ^[14] Систематический обзор 2008 г. обнаружил убедительные доказательства того, что медицинское страхование расширило использование услуг и улучшило здоровье. ^[15]

Исследование, проведенное в больнице Джона Хопкинса, показало, что осложнения после трансплантации сердца чаще всего возникают среди незастрахованных, и что пациенты, у которых были частные планы медицинского страхования, жили лучше, чем пациенты, покрываемые Medicaid или Medicare. ^[16]

Реформа [ править ]

Закон о доступном медицинском обслуживании 2010 года был разработан, в первую очередь, для распространения медицинского страхования на тех, кто не имеет его, путем расширения Medicaid, создания финансовых стимулов для работодателей предлагать страховое покрытие и требования к тем, у кого нет работодателя или государственного покрытия, покупать страховку в недавно созданных биржах медицинского страхования . Это требование, чтобы почти все люди имели медицинское страхование, часто называют «индивидуальным поручением». По оценкам CBO, к 2022 году около 33 миллионов человек, которые в противном случае не были бы застрахованы, получат страховое покрытие. ^[17]

Отмена индивидуального мандата

В Снижения налогов и Закон Jobs 2017 года фактически отменило индивидуальный мандат, не означает , что люди больше не будут наказаны за то , чтобы сохранить медицинскую страховку , начиная с 2019 года ^[18] CBO проекты , что это изменение приведет четыре миллиона более незастрахованных 2019 , На 13 миллионов больше к 2027 году. ^[18]

Недострахование [ править ]

Те, кто застрахован, могут быть недостаточно застрахованы, поэтому они не могут позволить себе полную медицинскую помощь, например, из-за исключения ранее существовавших условий или из-за высоких франшиз или доплат . В 2019 году Gallup обнаружил, что, хотя только 11% сообщили о том, что они не застрахованы, 25% взрослых в США заявили, что они или члены семьи отложили лечение серьезного заболевания в течение года из-за стоимости, по сравнению с 12% в 2003 году и 19% в 2015 году. 33% респондентов сообщили о задержке с лечением по любому поводу, по сравнению с 24% в 2003 г. и 31% в 2015 г. ^[19]

История [ править ]

Страхование от несчастных случаев впервые было предложено в США компанией Franklin Health Assurance Company из Массачусетса. Эта фирма, основанная в 1850 году, предлагала страхование от травм в результате железнодорожных и пароходных аварий. К 1866 году в США страхование от несчастных случаев предлагали 60 организаций, но вскоре после этого отрасль быстро консолидировалась. Хотя и проводились более ранние эксперименты, страхование по болезни в США фактически началось с 1890 года. Первая политика групповой нетрудоспособности, спонсируемая работодателем, была выпущена в 1911 году, но основной целью этого плана было возмещение заработной платы, потерянной из-за неспособности рабочего работать, а не медицинских расходов. ^[20]

До развития страхования медицинских расходов предполагалось, что пациенты будут оплачивать все другие расходы на здравоохранение из своих собственных карманов в соответствии с так называемой бизнес-моделью с оплатой за услуги . В период с середины до конца 20 века традиционное страхование по инвалидности превратилось в современные программы медицинского страхования. Сегодня наиболее комплексные программы частного медицинского страхования покрывают расходы на плановые, профилактические и неотложные медицинские процедуры, а также на большинство рецептурных лекарств, но так было не всегда. Рост частного страхования сопровождался постепенным расширением программ государственного страхования для тех, кто не мог получить покрытие через рынок.

Политика в отношении больничных и медицинских расходов была введена в первой половине 20 века. В течение 1920-х годов отдельные больницы начали предлагать услуги людям на основе предоплаты, что в конечном итоге привело к развитию организаций Голубого креста в 1930-х годах. ^[20] Первый план госпитализации, спонсируемый работодателем, был разработан учителями в Далласе, штат Техас, в 1929 году. ^[21] Поскольку план покрывал расходы только членов одной больницы, он также является предшественником сегодняшних организаций по поддержанию здоровья (HMOs). . ^{[21] [22] [23]}

В 1935 году администрация Рузвельта приняла решение не включать крупномасштабную программу медицинского страхования в новую программу социального обеспечения . Проблема заключалась не в атаке какой-либо организованной оппозиции, например, со стороны Американской медицинской ассоциации.это сорвало предложения Трумэна в 1949 году. Вместо этого не было активной поддержки со стороны народа, конгресса или групп интересов. Стратегия Рузвельта заключалась в том, чтобы дождаться материализации спроса и программы, а затем, если он сочтет ее достаточно популярной, поддержать ее. Его Комитет по экономической безопасности (CES) намеренно ограничил медицинский сегмент социального обеспечения расширением медицинских услуг и учреждений. Страхование от безработицы считается основным приоритетом. Рузвельт заверил медицинское сообщество, что медицина будет вне политики. Яап Койман говорит, что ему удалось «умиротворить оппонентов, не отпугнув реформаторов». Для него не настал подходящий момент, чтобы снова ввести эту тему. ^{[24] [25]}

Рост охвата, спонсируемого работодателем [ править ]

Планы медицинского страхования, спонсируемые работодателями, резко расширились как прямой результат контроля заработной платы, введенного федеральным правительством во время Второй мировой войны . ^[21] Рынок труда был ограничен из-за повышенного спроса на товары и сокращения предложения рабочих во время войны. Установленный на федеральном уровне контроль над заработной платой и ценами запрещал производителям и другим работодателям повышать заработную плату в достаточной степени для привлечения рабочих. Когда Военный совет по труду объявил, что дополнительные льготы , такие как отпуск по болезни и медицинское страхование, не засчитываются в качестве заработной платы для целей контроля заработной платы, работодатели ответили значительно увеличившимися предложениями дополнительных льгот, особенно медицинского страхования, для привлечения рабочих. ^[21]Позднее налоговый вычет был закреплен в Законе о доходах 1954 года . ^[26]

Президент Гарри С. Трумэн предложил систему государственного медицинского страхования в своем обращении 19 ноября 1945 года. Он представил национальную систему, которая будет открыта для всех американцев, но останется необязательной. Участники будут вносить ежемесячные взносы в план, который покроет все медицинские расходы, возникшие в случае необходимости. Правительство будет оплачивать стоимость услуг, оказываемых любым врачом, который решит присоединиться к программе. Кроме того, план страхования предоставит держателю полиса денежные средства для возмещения заработной платы, потерянной из-за болезни или травмы. Предложение было довольно популярным среди общественности, но против него яростно выступили Торговая палата , Американская ассоциация больниц и Американская медицинская ассоциация , которые осудили его как «социализм».^[27]

Предвидя долгую и дорогостоящую политическую битву, многие профсоюзы решили провести кампанию за спонсируемое работодателем страховое покрытие, которое они считали менее желательной, но более достижимой целью, и по мере расширения страхового покрытия национальная система страхования потеряла политический импульс и в конечном итоге не смогла добиться успеха. Используя медицинское обслуживание и другие дополнительные льготы для привлечения лучших сотрудников, частный сектор и белые воротнички по всей стране расширили систему здравоохранения США. Работодатели государственного сектора последовали их примеру, пытаясь конкурировать. Между 1940 и 1960 годами общее число людей, включенных в планы медицинского страхования, выросло в семь раз, с 20 662 000 до 142 334 000 ^[28], а к 1958 году 75% американцев имели ту или иную форму медицинского страхования. ^[29]

Закон Керра-Миллса [ править ]

Тем не менее, частное страхование оставалось недоступным или просто недоступным для многих, включая бедных, безработных и пожилых людей. До 1965 года только половина пожилых людей имела медицинское страхование, и они платили в три раза больше, чем более молодые взрослые, имея при этом более низкие доходы. ^[30] Следовательно, сохранялся интерес к созданию государственного медицинского страхования для тех, кто остался вне частного рынка.

Закон Керра-Миллса 1960 года предусматривал соответствующие фонды штатам, помогающим пациентам оплачивать медицинские счета. В начале 1960-х годов Конгресс отклонил план субсидирования частного страхования для людей с социальным обеспечением как неработающий, и была предложена поправка к Закону о социальном обеспечении, создающая альтернативу, управляемую государством. Наконец, президент Линдон Б. Джонсон подписал в 1965 году программы «Медикэр» и «Медикейд», создав государственную страховку для престарелых и бедных. ^[31] Медикэр позже был расширен, чтобы охватить людей с ограниченными возможностями, терминальной стадией почечной недостаточности и БАС .

Пулы государственных рисков [ править ]

До принятия Закона о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании , вступившего в силу с 2014 г., около 34 штатов предлагали пулы рисков с гарантированной выдачей, которые позволяли лицам, не имеющим медицинской страховки через частное медицинское страхование, приобретать спонсируемый государством план медицинского страхования, обычно по более высокой цене. с высокими франшизами и, возможно, пожизненными максимумами. ^[32] Планы сильно различались от штата к штату, как по затратам и выгодам для потребителей, так и по методам финансирования и операций. Первый такой план был реализован в 1976 г. ^[32]

Попытки пройти национальный пул долгие годы не увенчались успехом. С принятием Закона о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании людям с уже существующими заболеваниями стало легче позволить себе регулярное страхование, поскольку всем страховщикам полностью запрещается дискриминировать или взимать более высокие ставки с любых лиц на основании ранее существовавших медицинских условий. ^{[33] [34]} Таким образом, большинство пулов на основе состояний закрываются. ^[35] По состоянию на 2017 год некоторые из них остаются в силе из-за того, что уставы не были обновлены, но они также могут охватывать людей с пробелами в покрытии, таких как иммигранты без документов ^[35] или лица в возрасте до 65 лет, имеющие право на Medicare. ^[35]

К всеобщему охвату [ править ]

Постоянное отсутствие страховки среди многих работающих американцев продолжало создавать давление в пользу всеобъемлющей национальной системы медицинского страхования. В начале 1970-х годов велись ожесточенные споры между двумя альтернативными моделями всеобщего охвата. Сенатор Тед Кеннеди предложил универсальную систему единого плательщика, в то время как президент Никсон в ответ выдвинул собственное предложение, основанное на полномочиях и стимулах для работодателей обеспечивать страховое покрытие при одновременном расширении государственного страхового покрытия для низкооплачиваемых рабочих и безработных. Компромисс так и не был достигнут, а отставка Никсона и ряд экономических проблем в конце десятилетия отвлекли внимание Конгресса от реформы здравоохранения.

Вскоре после инаугурации президент Клинтон выдвинул новое предложение о всеобщей системе медицинского страхования. Как и план Никсона, план Клинтона опирался на мандаты как для физических лиц, так и для страховщиков, а также на субсидии для людей, которые не могли позволить себе страховку. Законопроект также создал бы «альянсы по покупке здоровья», чтобы объединить риски между несколькими предприятиями и большими группами людей. План встретил решительную оппозицию со стороны страховой отрасли и групп работодателей и получил лишь умеренную поддержку со стороны либеральных групп, особенно профсоюзов, которые предпочли систему единого плательщика. В конечном итоге он потерпел неудачу после захвата Конгресса республиканцами в 1994 году . ^[36]

Наконец, достижение всеобщего охвата услугами здравоохранения оставалось главным приоритетом среди демократов, а принятие закона о реформе здравоохранения было одним из главных приоритетов администрации Обамы. Закон о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании был аналогичен планам Никсона и Клинтона, предусматривая обязательное страховое покрытие, наказывая работодателей, которые его не предоставили, и создавая механизмы, позволяющие людям объединять риски и совместно покупать страховку. ^[9] В более ранних версиях законопроекта упоминалась государственная страховая компания, которая могла бы конкурировать за страхование тех, у кого не было спонсируемого работодателем покрытия (так называемый публичный вариант), но в конечном итоге он был исключен, чтобы обеспечить поддержку умеренных. Законопроект был принят Сенатом в декабре 2009 года, когда все демократы проголосовали за, а Палата представителей - в марте 2010 года при поддержке большинства демократов. Ни один республиканец не проголосовал за него ни разу.

Государственное и федеральное регулирование [ править ]

Исторически медицинское страхование регулировалось штатами в соответствии с законом Маккаррана-Фергюсона . Детали того, какая медицинская страховка может быть продана, оставались на усмотрение штатов с различными законами и постановлениями. Типовые акты и правила, принятые Национальной ассоциацией комиссаров по страхованию (NAIC), обеспечивают некоторую степень единообразия между государством. Эти модели не имеют силы закона и не действуют, если они не приняты государством. Однако они используются в качестве руководств в большинстве штатов, а некоторые штаты принимают их с небольшими изменениями или без них.

Однако с принятием Закона о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании , вступившего в силу с 2014 года, федеральные законы привели к некоторому единообразию в партнерстве с существующей системой на уровне штата. Страховщикам запрещается дискриминировать или взимать более высокие ставки с физических лиц на основании ранее существовавших заболеваний, и они должны предлагать стандартный набор страхового покрытия. ^{[33] [34]}

Калифорния [ править ]

В 2007 году 87% калифорнийцев имели медицинскую страховку в той или иной форме. ^[37] Услуги в пределах Калифорнии от частных размещений: ОПЗ , ОПП на государственные программы: Medi-Cal , Medicare и здоровые семьи ( SCHIP ). Страховщики могут выплачивать поставщикам подушевые выплаты только в случае ОПЗ. ^[38]

Калифорния разработала решение для оказания помощи людям по всему штату и является одним из немногих штатов, где есть офис, посвященный предоставлению людям советов и ресурсов для получения наилучшего медицинского обслуживания. В июле 2000 г. в Калифорнии было создано Управление по защите интересов пациентов с целью публикации ежегодного отчета о качестве медицинского обслуживания ^[39] для ведущих HMO, PPO и медицинских групп, а также для создания и распространения полезных советов и ресурсов, чтобы дать калифорнийцам инструменты, необходимые для получения лучший уход. ^[40]

Кроме того, в Калифорнии есть справочный центр, который помогает жителям Калифорнии, когда у них возникают проблемы со страхованием здоровья. Справочный центр находится в ведении Департамента управляемого здравоохранения , государственного департамента, который контролирует и регулирует деятельность HMO и некоторых PPO.

Массачусетс [ править ]

В 2006 году государство провело реформу здравоохранения , чтобы снизить уровень незастрахованных граждан. Федеральный закон о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании (в просторечии известный как «Obamacare») в значительной степени основан на реформе здравоохранения штата Массачусетс. ^[41] Из-за этого разговорного стиля реформа Массачусетса получила прозвище «Ромникар» в честь тогдашнего губернатора Митта Ромни. ^[42]

Страхование общественного здравоохранения [ править ]

Государственные программы являются основным источником страхового покрытия для большинства пожилых людей, а также для детей с низким доходом и семей, которые соответствуют определенным требованиям. Основными государственными программами являются Medicare, федеральная программа социального страхования для пожилых людей (обычно для лиц в возрасте 65 лет и старше) и некоторых инвалидов; Медикейд, финансируемый совместно федеральным правительством и штатами, но управляемый на уровне штата, который распространяется на некоторых детей с очень низким доходом и их семьи; и CHIP , также партнерство федерального уровня и штата, которое обслуживает определенных детей и семьи, которые не имеют права на Medicaid, но не могут позволить себе частное страхование. Другие государственные программы включают медицинские льготы для военных, предоставляемые через TRICARE и Управление здравоохранения ветеранов.и льготы, предоставляемые через Службу здравоохранения Индии . В некоторых штатах есть дополнительные программы для лиц с низким доходом. ^[43] Бюро переписи населения США, «Определения медицинского страхования CPS». Архивировано 5 мая 2010 г. в Wayback Machine. </ref> В 2011 году примерно 60 процентов пребывания были выставлены на счет Medicare и Medicaid - по сравнению с 52 процентами в 1997 году ^{[ 43]. 44]}

Medicare [ править ]

В Соединенных Штатах Medicare - это федеральная программа социального страхования, которая обеспечивает медицинское страхование людям старше 65 лет, лицам, которые становятся полностью и навсегда инвалидами, пациентам с терминальной стадией почечной недостаточности (ESRD) и людям с ALS . Недавние исследования показали, что тенденции в отношении здоровья ранее незастрахованных взрослых, особенно с хроническими проблемами со здоровьем, улучшаются после того, как они вступают в программу Medicare. ^[45] Традиционная программа Medicare требует значительного разделения затрат, но девяносто процентов участников программы Medicare имеют какую-либо дополнительную страховку - спонсируемую работодателем или пенсионерами, Medicaid или частный план Medigap, - которая покрывает часть или всю их долю в расходах. . ^[46] Благодаря дополнительному страхованию Medicare гарантирует, что ее участники будут иметь предсказуемые и доступные расходы на медицинское обслуживание независимо от непредвиденных болезней или травм.

По мере роста населения, охваченного программой Medicare, ее расходы, согласно прогнозам, вырастут с немногим более 3 процентов ВВП до более чем 6 процентов, что внесет существенный вклад в дефицит федерального бюджета. ^[47] В 2011 году Medicare была основным плательщиком примерно 15,3 миллиона госпитализаций, что составляет 47,2 процента (182,7 миллиарда долларов) от общих совокупных затрат на стационарное лечение в Соединенных Штатах. ^[12] Закон о доступном медицинском обслуживании предпринял некоторые шаги для сокращения расходов на Medicare, и ходят различные другие предложения по их дальнейшему сокращению.

Medicare Advantage [ править ]

Планы Medicare Advantage расширяют возможности медицинского страхования для участников программы Medicare. Программа Medicare Advantage была создана в соответствии с Законом о сбалансированном бюджете 1997 года с целью лучше контролировать быстрый рост расходов на Medicare, а также предоставить бенефициарам Medicare больший выбор. Но в среднем планы Medicare Advantage стоят на 12% дороже, чем традиционные программы Medicare. ^[48] ACA предприняло шаги для согласования выплат по планам Medicare Advantage со стоимостью традиционной программы Medicare.

Есть некоторые свидетельства того, что планы Medicare Advantage отбирают пациентов с низким риском понесения крупных медицинских расходов, чтобы максимизировать прибыль за счет традиционной Medicare. ^[49]

Medicare Часть D [ править ]

Medicare Part D предоставляет вариант частного страхования, позволяющий получателям Medicare приобретать субсидированное покрытие стоимости рецептурных лекарств . Он был принят как часть Закона о лекарствах, отпускаемых по рецепту, их усовершенствовании и модернизации Medicare 2003 года (MMA), и вступил в силу 1 января 2006 года ^[50].

Медикейд [ править ]

Программа Medicaid была учреждена для очень бедных в 1965 году. Поскольку участники должны пройти проверку на нуждаемость, Medicaid является скорее программой социального обеспечения или социальной защиты , чем программой социального страхования. Несмотря на ее создание, процент жителей США, не имеющих какой-либо формы медицинского страхования, с 1994 года увеличился. ^[51] Сообщалось, что количество врачей, принимающих Medicaid, уменьшилось в последние годы из-за более низких ставок возмещения расходов. ^[52]

Закон о доступном медицинском обслуживании резко расширил возможности Medicaid. Теперь программа распространяется на всех с доходом ниже 133% федерального уровня бедности, которые не имеют права на участие в программе Medicare, при условии, что такое расширение охвата было принято штатом, в котором проживает человек. Между тем, льготы Medicaid должны быть такими же, как и основные льготы во вновь созданных государственных биржах. Первоначально федеральное правительство полностью профинансирует расширение программы Medicaid, при этом к 2020 году часть финансовой ответственности (10% медицинских расходов) будет постепенно передана штатам.

Программа медицинского страхования детей (CHIP) [ править ]

Программа медицинского страхования детей (CHIP) - это совместная государственная / федеральная программа по обеспечению медицинского страхования детей в семьях, которые зарабатывают слишком много денег, чтобы иметь право на участие в программе Medicaid, но не могут позволить себе покупать частную страховку. Законные полномочия CHIP находятся в соответствии с разделом XXI Закона о социальном обеспечении . Программы CHIP управляются отдельными штатами в соответствии с требованиями, установленными федеральными центрами услуг Medicare и Medicaid , и могут быть структурированы как независимые программы, отдельные от Medicaid (отдельные программы охраны здоровья детей), как расширения их программ Medicaid (программы расширения CHIP Medicaid). ) или комбинируйте эти подходы (комбинированные программы CHIP). Штаты получают увеличенное федеральное финансирование для своих программ CHIP по ставке, превышающей стандартную ставку Medicaid.

Польза для здоровья военных [ править ]

Пособия по здоровью предоставляются военнослужащим , находящимся на действительной военной службе, военнослужащим в отставке и их иждивенцам Системой здравоохранения Министерства обороны США (MHS). MHS состоит из сети военных лечебных учреждений и сети платных медицинских учреждений, известной как TRICARE . Кроме того, ветераны также могут иметь право на получение льгот через Управление здравоохранения ветеранов .

Индийская служба здравоохранения [ править ]

Служба здравоохранения индейцев (IHS) предоставляет медицинскую помощь соответствующим критериям американским индейцам в учреждениях IHS и помогает оплачивать стоимость некоторых услуг, предоставляемых поставщиками медицинских услуг, не входящих в IHS. ^[53]

Страхование частного здравоохранения [ править ]

Частное медицинское страхование может приобретаться на групповой основе (например, фирмой для покрытия своих сотрудников) или приобретаться отдельными потребителями. Большинство американцев, имеющих частную медицинскую страховку, получают ее через программу, спонсируемую работодателем. По данным Бюро переписи населения США , около 60% американцев застрахованы через работодателя, а около 9% приобретают медицинскую страховку напрямую. ^[54] Частное страхование было выставлено на счет за 12,2 миллиона госпитализаций в 2011 году, что составило примерно 29% (112,5 миллиардов долларов) от общих совокупных затрат на стационарное лечение в Соединенных Штатах. ^[12]

В США существует совместная федеральная и штатная система регулирования страхования, при этом федеральное правительство передает основную ответственность штатам в соответствии с законом Маккаррана-Фергюсона . Государства регулируют содержание полисов медицинского страхования и часто требуют покрытия определенных видов медицинских услуг или поставщиков медицинских услуг. ^{[55] [56]} Государственные мандаты , как правило , не распространяются на планы в области здравоохранения , предлагаемых крупными работодателями, из - за оговорками прерываний в Законе пенсионного обеспечения .

По состоянию на 2018 год в Соединенных Штатах насчитывалось 5965 медицинских страховых компаний ^[57], хотя на 10 крупнейших компаний приходится около 53% доходов, а на 100 крупнейших - 95% доходов. ^{[58] : 70}

Спонсируемый работодателем [ править ]

Медицинское страхование, спонсируемое работодателем, оплачивается предприятиями от имени своих сотрудников как часть пакета льгот для сотрудников . Большая часть частного (негосударственного) медицинского страхования в США основана на трудоустройстве. Почти все крупные работодатели в Америке предлагают своим сотрудникам групповое медицинское страхование. ^[59] Типичный план PPO крупного работодателя обычно более щедрый, чем Medicare или Стандартный вариант программы медицинского страхования федеральных служащих . ^[60]

Работодатель обычно вносит существенный вклад в покрытие стоимости страхового покрытия. Как правило, работодатели платят около 85% страховых взносов своим сотрудникам и около 75% страховых взносов за иждивенцев своих сотрудников. Сотрудник оплачивает оставшуюся часть страхового взноса, обычно из прибыли до налогообложения / не облагаемой налогом прибыли. Эти процентные соотношения стабильны с 1999 года. ^[61] Льготы по здоровью, предоставляемые работодателями, также имеют налоговые льготы: взносы сотрудников могут производиться до налогообложения, если работодатель предлагает льготы через план кафетерия по разделу 125 .

Работники, получающие спонсируемое работодателем медицинское страхование, как правило, получают меньшую заработную плату в денежной форме, чем они получали бы без пособия, из-за стоимости страховых взносов для работодателя и ценности пособия для работника. Ценность для работников обычно выше, чем снижение заработной платы из-за эффекта масштаба , уменьшения давления со стороны неблагоприятного отбора на страховой пул (страховые взносы ниже, когда участвуют все сотрудники, а не только самые больные), и снижения подоходного налога. ^[21] К недостаткам работников относятся сбои, связанные со сменой места работы, регрессивный налоговый эффект (работники с высоким доходом гораздо больше получают выгоду от освобождения от уплаты налогов на страховые взносы, чем работники с низкими доходами), а также увеличение расходов на здравоохранение.^[21]

Расходы на медицинское страхование, оплачиваемое работодателем, быстро растут: в период с 2001 по 2007 год страховые взносы для семей увеличились на 78%, в то время как заработная плата выросла на 19%, а инфляция выросла на 17%, согласно исследованию 2007 года, проведенному Фондом семьи Кайзера . ^[62] Затраты работодателя заметно выросли за час работы и значительно различаются. В частности, средние затраты работодателя на пособия по здоровью зависят от размера фирмы и рода занятий. Стоимость одного часа медицинских льгот обычно выше для работников высокооплачиваемых профессий, но составляет меньший процент от фонда оплаты труда. ^[63] Процент общей компенсации, выделяемой на пособия по здоровью, растет с 1960-х годов. ^[64] В 2008 году средний размер страховых взносов, включая взносы работодателя и работника, составил 4704 доллара США для единовременного страхового покрытия и 12 680 долларов США для семейного страхового покрытия ^{[61] [65].}

Тем не менее, в анализе 2007 года Исследовательский институт пособий сотрудникам пришел к выводу, что доступность медицинских пособий на основе занятости для активных работников в США является стабильной. «Коэффициент приема», или процент правомочных работников, участвующих в планах, спонсируемых работодателем, несколько снизился, но не резко. EBRI опросил работодателей для исследования и обнаружил, что другие могут последовать его примеру, если крупный работодатель прекратит предоставление льгот для здоровья. С 1 января 2014 года Закон о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании вводит налоговый штраф в размере 2000 долларов на каждого сотрудника для работодателей, у которых более 50 сотрудников, которые не предлагают медицинское страхование своим штатным сотрудникам. (В 2008 году более 95% работодателей, имеющих не менее 50 сотрудников, предлагали медицинское страхование. ^[66] ) ^[67]С другой стороны, изменения государственной политики могут также привести к сокращению поддержки работодателем пособий по охране здоровья, связанных с трудоустройством. ^[68]

Хотя гораздо больше шансов предложить пенсионерам медицинские льготы, чем небольшие фирмы, процент крупных фирм, предлагающих эти льготы, упал с 66% в 1988 году до 34% в 2002 году ^[59].

По словам Джейкоба Хакера, развитие медицинского страхования на основе работодателей во время Второй мировой войны усугубило трудности в Соединенных Штатах с проведением реформ в системе медицинского страхования. ^[69]

Охват небольшой группы работодателей [ править ]

Согласно исследованию 2007 года, около 59% работодателей малых фирм (3–199 рабочих) в США предоставляют медицинское страхование своих сотрудников. Процент малых фирм, предлагающих страховое покрытие, неуклонно снижается с 1999 года. В исследовании отмечается, что стоимость остается основной причиной, которую называют небольшие фирмы, которые не предлагают льготы для здоровья. ^[70] Небольшие новые фирмы с меньшей вероятностью предложат страховое покрытие, чем те, которые существуют уже несколько лет. Например, используя данные за 2005 год для фирм с менее чем 10 сотрудниками, 43% из тех, которые существовали не менее 20 лет, предлагали покрытие, но только 24% из тех, которые существовали менее 5 лет, сделали. Волатильность ставок предложения из года в год также кажется выше для новых малых предприятий. ^[71]

Типы покрытия, доступные для мелких работодателей, аналогичны тем, которые предлагаются крупными фирмами, но малые предприятия не имеют таких же возможностей для финансирования своих пенсионных планов. В частности, самофинансируемое медицинское обслуживание (когда работодатель предоставляет своим работникам пособия по болезни или инвалидности из собственных средств, а не заключает договор со страховой компанией ^[72] ) не является практичным вариантом для большинства мелких работодателей. ^[73] Исследование корпорации RAND, опубликованное в апреле 2008 года, показало, что стоимость медицинского страхования ложится более тяжелым бременем на небольшие фирмы в процентах от фонда заработной платы, чем на более крупные фирмы. ^[74] Исследование, опубликованное Американским институтом предпринимательства.в августе 2008 года исследовали влияние государственных пособий на самозанятых лиц и обнаружили, что «чем больше количество мандатов в штате, тем ниже вероятность того, что самозанятый человек будет значительным источником занятости». ^[75] Участие бенефициаров в расходах в среднем выше среди малых фирм, чем среди крупных фирм. ^[76]

Когда планы для небольших групп имеют медицинское страхование, сотрудников просят предоставить медицинскую информацию о себе и членах своей семьи при подаче заявления на страховое покрытие. При определении ставок страховые компании используют медицинскую информацию из этих приложений. Иногда они запрашивают дополнительную информацию у врача заявителя или просят у заявителя разъяснений. ^[77]

Государства регулируют ставки страховых взносов для малых групп, как правило, путем установления ограничений на допустимые колебания страховых взносов между группами (диапазоны ставок). Страховщики платят за возмещение своих затрат на весь портфель бизнеса малых групп, соблюдая правила рейтинга штата. ^[78] Со временем эффект первоначального андеррайтинга «ослабевает» по мере того, как стоимость группы снижается до среднего значения . Недавние претензии - лучше или хуже среднего - являются надежным предиктором будущих затрат в ближайшем будущем. Но среднее состояние здоровья конкретной небольшой группы работодателей имеет тенденцию со временем снижаться до уровня средней группы. ^[79] Процесс, используемый для определения цены на страховое покрытие малых групп, когда штат принимает законы о реформе малых групп. ^[80]

Страховые брокеры играют важную роль в оказании помощи мелким работодателям в поиске медицинского страхования, особенно на более конкурентных рынках. Средние комиссионные для малых групп варьируются от 2 до 8 процентов от премий. Брокеры предоставляют услуги помимо страховых продаж, такие как помощь в приеме на работу и помощь в решении вопросов, связанных с выплатами. ^[81]

Медицинское страхование студентов, спонсируемое колледжем [ править ]

Многие колледжи, университеты, аспирантуры, профессиональные училища и профессиональные училища предлагают план медицинского страхования, спонсируемый школой. Многие школы требуют, чтобы вы записались в спонсируемый школой план, если вы не можете доказать, что у вас есть сопоставимое покрытие из другого источника.

Годы действия группового плана медицинского страхования, начинающиеся после 23 сентября 2010 г., если план медицинского страхования, спонсируемый работодателем, позволяет детям сотрудников участвовать в страховом покрытии, то план медицинского обслуживания должен разрешать участие взрослых детей сотрудников, а также до тех пор, пока взрослый ребенок не будет но возраст 26. Некоторые планы группового медицинского страхования могут также требовать, чтобы взрослый ребенок не имел права на другое групповое медицинское страхование, но только до 2014 года. ^[82]

Согласно документам Белого дома, это расширение покрытия поможет охватить каждого третьего молодого взрослого человека.

План медицинского страхования федеральных служащих (FEHBP) [ править ]

В дополнение к таким государственным планам, как Medicare и Medicaid, федеральное правительство также спонсирует план медицинского страхования для федеральных служащих - Программу льгот по здоровью федеральных служащих (FEHBP). FEHBP предоставляет медицинские льготы штатным гражданским служащим. Военнослужащие, находящиеся на действительной военной службе, бывшие военнослужащие и их иждивенцы застрахованы системой здравоохранения Министерства обороны США (MHS). FEHBP находится в ведении Федерального управления кадров .

Покрытие COBRA [ править ]

Закон о консолидированном омнибусном согласовании бюджета 1985 г. (COBRA) позволяет определенным лицам с покрытием, спонсируемым работодателем, расширить свое страховое покрытие, если определенные « квалификационные события » в противном случае могут привести к его потере. Работодатели могут потребовать от лиц, имеющих квалификацию COBRA, оплатить полную стоимость страхового покрытия, и покрытие не может быть продлено на неопределенный срок. COBRA применяется только к фирмам с 20 или более сотрудниками, хотя в некоторых штатах также есть законы «mini-COBRA», которые применяются к небольшим работодателям.

План здравоохранения ассоциации (AHP) [ править ]

В конце 1990-х годов в федеральном законодательстве было предложено «создать признанные на федеральном уровне планы здравоохранения ассоциаций, которые тогда» в некоторых законопроектах назывались «планами здравоохранения для малого бизнеса». ^[83] Национальная ассоциация страховых комиссаров (СИК), который является «установление стандартов и нормативно из главных регуляторов страхования от всех штатов, округа Колумбия и территорий, предостерег от исполнителей AHPS со ссылкой на » неудачи плана , как мы видели множественного Соглашения о социальном обеспечении работодателей (MEWA) в 1990-х. " ^[84] " [S] торговые центры в Калифорнии, такие как молочные фермы, автомобильные дилеры и бухгалтеры, создали AHP, "чтобы покупать медицинскую страховку, исходя из предположения, что большее количество участников получит им выгоднее ".^[85]В статье в Los Angeles Times от ноября 2017 года описывается, что в Калифорнии осталось всего 4 AHP. Многие из AHP объявили о банкротстве, «иногда из-за мошенничества». Законодатели штата были вынуждены принять «радикальные изменения в 1990-е годы», которые почти привели к исчезновению AHP. ^[85]

Согласно отчету Бюджетного управления Конгресса (CBO) за 2000 год, Конгресс принял закон о создании «двух новых транспортных страховых планов (AHP) и HealthMarts, чтобы упростить продажу медицинского страхования сотрудникам небольших фирм» в ответ на обеспокоенность по поводу » большое и постоянно растущее число незастрахованных людей в США ». ^[86]

В 2003 году, по словам Меррилла Мэтьюза из Heartland Institute, планы медицинского страхования ассоциаций предлагали доступную медицинскую страховку «примерно 6 миллионам американцев». Мэтьюз ответил на критику, согласно которой некоторые ассоциации слишком тесно работают со своими страховыми компаниями. Он сказал: «Вы ожидаете, что у главы AARP будут хорошие рабочие отношения с генеральным директором Prudential, который продает полисы старшим руководителям AARP». ^[87]

В марте 2017 года Палата представителей США приняла Закон о справедливости в отношении здоровья малого бизнеса (HR 1101) , который установил «требования для создания сертифицированного на федеральном уровне AHP, в том числе для самой сертификации, спонсоров и попечительских советов, участия и охвата, недискриминации». ставки взносов и добровольное увольнение ". ^{[83] [88]}

AHP будут «освобождены от большей части государственного регулирования и надзора, при условии соблюдения только Закона о пенсионном обеспечении сотрудников (ERISA) и надзора со стороны Министерства труда США, и большинство предложений также допускают межгосударственные планы». ^[83]

Критики заявили, что «исключения приведут к нестабильности рынка и более высоким премиям на традиционном рынке малых групп. Освобожденные от государственного регулирования и надзора AHP позволят им более избирательно относиться к тому, кого они охватывают. Они с меньшей вероятностью будут покрывать группы повышенного риска. населения, что вызовет дисбаланс в пуле рисков для других планов медицинского страхования малого бизнеса, которые входят в пул рисков для малых групп штата. Вероятно, будет изобиловать неблагоприятный отбор, и планы медицинского страхования ассоциаций будут продавать нерегулируемый продукт вместе с планами для небольших групп, что создает неравномерное игровое поле ". ^[83] По данным Бюджетного управления Конгресса (CBO), «ремиумы будут расти для тех, кто покупает на традиционном рынке малых групп».конкурировать с AHP, которые предлагают менее дорогие и менее комплексные планы.^{[83] [86]}

Национальная ассоциация страховых комиссаров (СИК), то Национальная ассоциация губернаторов и „несколько страховых и групп потребителей“ против законодательства АНР. ^[84] NAIC выпустил оповещение потребителей относительно AHP, как это предлагается в Законе о разработке нового поколения малых предприятий от 2017 года. HR 1774 . ^{[84] В} их заявлении говорится, что AHP «[t] угрожает стабильности рынка малых групп» и обеспечивает «неадекватные льготы и недостаточную защиту потребителей». ^[84]В соответствии с AHP, «[другие] потребители будут защищены свои права», AHP также будут освобождены от государственных требований платежеспособности, что подвергнет потребителей серьезному риску предъявления медицинских требований, которые не могут быть оплачены их планом медицинского страхования ассоциации » ^[83].

В ноябре 2017 года президент Трамп поручил «Министерству труда изучить способы, которые« позволили бы большему количеству малых предприятий избежать многих дорогостоящих требований [Закона о доступном медицинском обслуживании] » ^[85]. В соответствии с ACA мелкие работодатели и отдельные рынки имели «получили важные меры защиты потребителей в соответствии с ACA и законами штата о здравоохранении, включая минимальные уровни льгот» ^[85]. В интервью New York Times от 28 декабря 2017 г., Трамп объяснил, что «Мы создали ассоциации, миллионы людей присоединяются к ассоциациям ... Они раньше были в Obamacare или не имели страховки. Или не имели медицинской помощи ... Это могло быть так же высоко. как 50 процентов людей. Итак, теперь у вас есть ассоциации, и люди даже не говорят об ассоциациях. Это может быть половина людей, которые собираются присоединиться ... Итак, теперь у вас есть ассоциации и индивидуальный мандат. полагаю, что из-за индивидуального мандата и ассоциации ". ^[89]

Окончательные правила были опубликованы Министерством труда 19 июня 2018 года. ^{[90] [91] [92]} До даты вступления в силу 1 апреля 2019 года федеральный судья отменил правило. ^[93] Суд установил, что DOL не установил значимых ограничений для AHP. ^[94] Апелляционный суд округа Колумбия удовлетворил ускоренную апелляцию администрации Трампа. 14 ноября 2019 г. коллегия из трех судей заслушала устные аргументы. ^[95]

Индивидуальная покупка [ править ]

До вступления в силу ACA, вступившей в силу в 2014 году, отдельный рынок часто подвергался медицинскому страхованию, что затрудняло приобретение страховки физическими лицами с уже существующими условиями . ^[33] ACA запрещает медицинское страхование на индивидуальном рынке планов медицинского страхования . ^[33]

До ACA по состоянию на 2007 год около 9% американцев имели медицинское страхование, приобретенное напрямую ^[54], при этом средние расходы из кармана выше на индивидуальном рынке, с более высокими франшизами, доплатами и другими расходами. разделение положений. ^{[76] [96] [97]} В то время как индивидуальные предприниматели получают налоговый вычет за свое медицинское страхование и могут покупать медицинское страхование с дополнительными налоговыми льготами, большинство потребителей на индивидуальном рынке не получают никаких налоговых льгот. ^[98]

Виды медицинского страхования [ править ]

Традиционное возмещение ущерба или плата за услуги [ править ]

По планам раннего госпитализации и медицинского обслуживания, предлагаемым страховыми компаниями, выплачивается либо фиксированная сумма за определенные заболевания или медицинские процедуры (запланированные выплаты), либо процент от оплаты поставщика. Отношения между пациентом и врачом не изменились. Пациенту была оказана медицинская помощь, и он должен был платить поставщику. Если услуга покрывается полисом, страховая компания несет ответственность за возмещение или компенсацию пациенту в соответствии с положениями договора страхования («возмещение»). Планы медицинского страхования, которые не основаны на сети поставщиков, работающих по контракту, или основанные на выплатах на основе процента от сборов поставщика , по-прежнему описываются как возмещение или плата за услуги.планы. ^[20]

Blue Cross Blue Shield Association [ править ]

Ассоциация Blue Cross Blue Shield ( BCBSA ) представляет собой федерацию из 38 отдельных медицинских страховых организаций и компаний в Соединенных Штатах . В совокупности они прямо или косвенно обеспечивают медицинское страхование более чем 100 миллионам американцев. ^[99] Страховые компании BCBSA являются франчайзи, независимыми от ассоциации (и традиционно друг от друга), предлагая планы страхования в определенных регионах под одним или обоими брендами ассоциации. Страховые компании Blue Cross Blue Shield предлагают ту или иную форму медицинского страхования в каждом штате США , а также действуют в качестве администраторов Medicare.во многих штатах или регионах США, и обеспечивать покрытие государственных служащих штата, а также служащих федерального правительства в рамках общенационального варианта плана медицинского страхования федеральных служащих . ^[100]

Организации по поддержанию здоровья [ править ]

Организация медицинского обслуживания ( ОМО ) является одним из видов управляемой организации медицинской помощи (MCO) , которая обеспечивает форму охвата медико - санитарной помощи , которая осуществляется через больницы, врачей и других поставщиков услуг , с которыми ОПЗ есть договор. Закон об организации технического обслуживания здравоохранения 1973 года требуется работодателям с 25 или более сотрудников , чтобы предложить федерально сертифицированные варианты ОПЗ. ^[101] В отличие от традиционной компенсациистрахование, HMO покрывает только лечение, оказываемое теми врачами и другими специалистами, которые согласились лечить пациентов в соответствии с руководящими принципами и ограничениями HMO в обмен на постоянный поток клиентов. Льготы предоставляются через сеть поставщиков. Провайдеры могут быть сотрудниками HMO («модель персонала»), сотрудниками группы поставщиков, заключивших договор с HMO («групповая модель»), или членами независимой практической ассоциации («модель IPA»). ОПЗ могут также использовать комбинацию этих подходов («сетевая модель»). ^{[20] [102]}

Управляемая помощь [ править ]

Термин «управляемая помощь» используется для описания множества методов, направленных на снижение стоимости медицинских услуг и улучшение качества медицинской помощи. Он также используется для описания организаций, использующих эти методы («организация управляемого медицинского обслуживания»). ^[103] Многие из этих методов были впервые предложены ОПЗ, но сейчас они используются в большом количестве программ частного медицинского страхования. В течение 1990-х годов управляемая медицинская помощь выросла с примерно 25% сотрудников в США с покрытием, спонсируемым работодателем, до подавляющего большинства. ^[104]

Сетевой управляемый уход [ править ]

Многие программы управляемого медицинского обслуживания основаны на группе или сети поставщиков медицинских услуг по контракту. Такие программы обычно включают:

• Набор отобранных поставщиков, которые предоставляют участникам полный спектр медицинских услуг;
• Четкие стандарты выбора провайдеров;
• Официальный обзор использования и программы повышения качества;
• Акцент на профилактику; и
• Финансовые стимулы для поощрения зачисленных к эффективному использованию медицинской помощи.

Сети поставщиков могут использоваться для снижения затрат путем переговоров с поставщиками о выгодных тарифах, выбора эффективных с точки зрения затрат поставщиков и создания финансовых стимулов для более эффективной работы поставщиков. ^[23] Опрос, проведенный в 2009 году Американским фондом медицинского страхования, показал, что с пациентов, обращающихся к поставщикам, не входящим в сеть, иногда взимают чрезвычайно высокие сборы . ^{[106] [107]}

Сетевые планы могут быть как закрытыми, так и открытыми. В закрытой сети расходы участников обычно покрываются только тогда, когда они обращаются к сетевым провайдерам. За пределами сети покрываются только ограниченные услуги - обычно только неотложная помощь и помощь за пределами зоны обслуживания. Большинство традиционных HMO были закрытыми сетевыми планами. Планы открытой сети обеспечивают некоторое покрытие, когда участник обращается к поставщику, не входящему в сеть, обычно с более низким уровнем льгот, чтобы стимулировать использование сетевых поставщиков. Наиболее предпочтительными планами организации поставщика являются планы открытой сети (те, которые не часто описываются как эксклюзивные организации поставщиков или EPO), как и планы точек обслуживания (POS).

Термины «открытая группа» и «закрытая группа» иногда используются для описания того, какие поставщики медицинских услуг в сообществе имеют возможность участвовать в плане. В HMO с «закрытой панелью» сетевые поставщики услуг являются либо сотрудниками HMO (штатная модель), либо членами больших групповых практик, с которыми HMO имеет контракт. В плане «открытой панели» HMO или PPO заключают контракты с независимыми практикующими специалистами, открывая доступ к сети для любого поставщика в сообществе, который соответствует требованиям к учетным данным плана и готов принять условия контракта плана.

Другие методы управляемого ухода [ править ]

Другие методы , управляемый по уходу включают в себя такие элементы , как управление заболеванием , управление делами , оздоровительные стимулы , образование пациента , управление использованием и обзор использования . Эти методы могут применяться как к сетевым программам льгот, так и к программам льгот, которые не основаны на сети поставщиков. Использование методов управляемого медицинского обслуживания без сети поставщиков иногда называют «управляемой компенсацией».

Размытые линии [ править ]

Со временем операции многих компаний Blue Cross и Blue Shield стали больше похожи на операции коммерческих страховых компаний. ^[108] Однако некоторые планы Blue Cross и Blue Shield по-прежнему служат страховщиками последней инстанции. ^[109] Точно так же выгоды, предлагаемые планами Blues, коммерческими страховщиками и ОПЗ, сходятся во многих отношениях из-за давления рынка. Одним из примеров является конвергенция планов организации предпочтительного поставщика (PPO), предлагаемых Blues и коммерческими страховщиками, и точкой обслуживания.планы, предлагаемые больничными кассами. Исторически сложилось так, что коммерческие страховщики, планы Blue Cross и Blue Shield, а также HMOs могут подпадать под другой регулирующий надзор в штате (например, Департамент страхования для страховых компаний по сравнению с Департаментом здравоохранения для HMO). Сегодня коммерческие страховые компании обычно имеют ОПЗ в качестве дочерних компаний, а ОПЗ имеют страховщиков в качестве дочерних компаний (государственная лицензия для ОПЗ обычно отличается от лицензии страховой компании). ^{[20] [102] [110]} В свое время различия между традиционным страхованием возмещения ущерба, ОПЗ и ОПЗ были очень четкими; Сегодня бывает трудно провести различие между продуктами, предлагаемыми организациями различных типов, работающих на рынке. ^[111]

Стирание различий между различными типами медицинского страхования можно увидеть в истории отраслевых профессиональных ассоциаций. Двумя основными торговыми ассоциациями ОПЗ были Американская ассоциация группового здравоохранения и Американская ассоциация управляемого медицинского обслуживания и проверки. После слияния они были известны как Американская ассоциация планов здравоохранения (AAHP). Основной торговой ассоциацией коммерческих страховщиков здоровья была Американская ассоциация медицинского страхования (HIAA). Эти два теперь объединились и известны как Американские планы медицинского страхования (AHIP).

Новые типы медицинских планов [ править ]

В последние годы ^{[ когда? ]} были введены различные новые типы медицинских планов.

План медицинского страхования с высокой франшизой (HDHP)

Были введены планы с гораздо более высокими отчислениями по сравнению с традиционными планами медицинского страхования, в первую очередь обеспечивающими покрытие катастрофических заболеваний . ^[112] Из-за высокой франшизы они мало покрывают повседневные расходы - и, следовательно, имеют потенциально высокие наличные расходы - но покрывают основные расходы. Вместе с этим существуют различные формы сберегательных планов.

Счет расходов на здравоохранение с налоговыми льготами

Наряду с планами с высокой франшизой существуют различные планы сбережений с налоговыми льготами - средства (например, заработная плата) могут быть помещены в план сбережений, а затем пойти на оплату личных расходов. Такой подход к решению проблемы увеличения страховых взносов получил название « здравоохранение, ориентированное на потребителя », и он получил поддержку в 2003 году, когда президент Джордж Буш подписал Закон о лекарствах, отпускаемых по рецепту, улучшении и модернизации Medicare . Закон создал не облагаемые налогом сберегательные счета для здоровья.(HSA), необлагаемые налогом частные банковские счета для медицинских расходов, которые могут открывать те, у кого уже есть медицинская страховка. Выплаты из HSA наказываются только в том случае, если деньги тратятся на немедицинские товары или услуги. Денежные средства могут быть использованы для оплаты квалифицированных расходов, включая оплату услуг врача, части A и B Medicare и лекарства, без налогообложения. ^[113]

Потребители, желающие внести средства до налогообложения в HSA, должны быть зарегистрированы в плане страхования с высокой франшизой (HDHP) с рядом ограничений в отношении структуры льгот; в 2007 г. минимальная франшиза для соответствующих планов должна составлять 1 050 долларов США. В настоящее время минимальная франшиза увеличена до 1 200 долларов для физических лиц и 2400 долларов для семей. HSA позволяет более здоровым людям платить меньше за страховку и вносить деньги на свои будущие медицинские, стоматологические и зрительные расходы. ^[114]

HSAs - одна из форм счетов расходов на здравоохранение с льготным налогообложением. К другим относятся счета с гибкими расходами (FSA), сберегательные счета Archer Medical (MSA), которые были заменены новыми HSA (хотя существующие MSA устарели), и счета возмещения расходов на здравоохранение (HRA). Эти счета обычно используются как часть пакета медицинских услуг. ^[115]Хотя в настоящее время нет установленных правительством ограничений для FSA, законодательство, которое в настоящее время согласовывается между Палатой представителей и Сенатом, налагает ограничение в размере 2500 долларов США. В то время как законопроекты Палаты представителей и Сената будут скорректировать ограничение в соответствии с инфляцией, примерно 7 миллионов американцев, которые используют свои FSA для покрытия личных расходов на здравоохранение, превышающих 2500 долларов, будут вынуждены платить более высокие налоги и расходы на здравоохранение.

В июле 2009 года для защиты от ограниченного использования FSA в усилиях по реформе здравоохранения была сформирована национальная организация по защите правозащитных организаций Save Flexible Spending Plan. Save Flexible Spending Accounts спонсируется Советом работодателей по гибкой компенсации (ECFC), не являющимся -коммерческая организация, «занимающаяся сохранением и расширением льгот для частных сотрудников на льготной налоговой основе». ^[116] Членами ECFC являются такие компании, как WageWorks Inc., поставщик льгот, базирующийся в Сан-Матео, Калифорния .

Большинство участников FSA - американцы со средним доходом, зарабатывающие около 55 000 долларов в год. ^[117] Лица и семьи с хроническими заболеваниями обычно получают наибольшую пользу от FSA; даже если они застрахованы, они несут ежегодные наличные расходы в среднем 4398 долларов. ^[118] Приблизительно 44 процента американцев страдают одним или несколькими хроническими заболеваниями. ^[119]

План с ограниченными выплатами

В отличие от планов с высокой франшизой, также были введены планы, которые предоставляют ограниченные льготы - вплоть до низкого уровня. Эти планы с ограниченным медицинским пособием оплачивают обычную медицинскую помощь и не оплачивают помощь при катастрофах, они не обеспечивают эквивалентного финансового обеспечения крупному медицинскому плану. Предел годового пособия может составлять всего 2000 долларов. ^{[ Требуется цитата ]} Максимальный срок службы также может быть очень низким. ^{[ необходима цитата ]}

Скидочная медицинская карта

Один из вариантов, который становится все более популярным, - это дисконтная медицинская карта. Эти карты не являются страховыми полисами, но предоставляют доступ к скидкам от участвующих поставщиков медицинских услуг. Хотя некоторые из них предлагают определенную ценность, для потребителя существуют серьезные потенциальные недостатки. ^[120]

В ближайщем будущем

Краткосрочные планы медицинского страхования имеют короткий период полиса (обычно месяцы) и предназначены для людей, которым необходимо страхование только на короткий период времени, прежде чем будет получено более долгосрочное страхование. ^[121] Краткосрочные планы обычно стоят меньше, чем традиционные планы, и имеют более короткие процедуры подачи заявок, но не охватывают ранее существовавшие условия.

Совместное использование медицинских услуг

Министерство обменного здравоохранения является организацией , которая облегчает совместное использование медицинских расходов между отдельными членами , которые имеют общие этические или религиозные убеждения. Хотя министерство по совместному использованию медицинских услуг не является страховой компанией, участники освобождены от требований об индивидуальной ответственности Закона о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании. ^[122]

Рынки здравоохранения и цены [ править ]

Рынок медицинского страхования в США очень концентрирован, поскольку ведущие страховщики осуществили более 400 слияний с середины 1990-х до середины 2000-х (десятилетие). В 2000 году в двух крупнейших страховых компаниях ( Aetna и UnitedHealth Group ) было 32 миллиона членов. К 2006 году в двух крупнейших страховщиках, WellPoint (ныне Anthem ) и UnitedHealth, было 67 миллионов членов. Две компании вместе занимали более 36% национального рынка коммерческого медицинского страхования. AMAзаявил, что «уже давно обеспокоен влиянием консолидированных рынков на лечение пациентов». Исследование AMA 2007 года показало, что на 299 из 313 обследованных рынков один план медицинского страхования составлял не менее 30% рынка объединенной организации по поддержанию здоровья (HMO) / организации предпочтительного поставщика (PPO). На 90% рынков крупнейший страховщик контролирует не менее 30% рынка, а крупнейший страховщик контролирует более 50% рынка в 54% городских районов. ^[123] Министерство юстиции США признало, что этот процент рыночного контроля наделяет существенной монопсонической властью в отношениях между страховщиком и врачами. ^[124]

Большинство рынков поставщиков услуг (особенно больниц) также сильно концентрированы - примерно 80%, согласно критериям, установленным FTC и Министерством юстиции ^[125], поэтому у страховщиков обычно мало выбора, каких поставщиков включить в свои сети, и, следовательно, мало рычагов воздействия контролировать цены, которые они платят. Крупные страховщики часто обсуждают с поставщиками положения о наиболее благоприятствуемой нации, соглашаются значительно повысить ставки, гарантируя при этом, что поставщики будут взимать с других страховщиков более высокие ставки. ^[126]

По мнению некоторых экспертов, таких как Уве Рейнхардт ^[127] Шерри Глид, Меган Лаугенсен ^[128] Майкл Портер и Элизабет Тейсберг ^[129]эта система ценообразования крайне неэффективна и является основной причиной роста затрат на здравоохранение. Затраты на здравоохранение в США сильно различаются между планами и географическими регионами, даже когда затраты на вводимые ресурсы довольно схожи и растут очень быстро. Затраты на здравоохранение росли быстрее, чем экономический рост, по крайней мере, с 1970-х годов. Программы государственного медицинского страхования, как правило, обладают большей рыночной силой в результате их большего размера и обычно платят меньше за медицинские услуги, чем по частным планам, что приводит к более медленному росту затрат, но общая тенденция в ценах на здравоохранение привела к тому, что затраты на государственные программы выросли на в быстром темпе.

Другие виды медицинского страхования (немедицинское) [ править ]

В то время как термин «медицинское страхование» чаще всего используется населением для описания покрытия медицинских расходов, страховая отрасль использует этот термин в более широком смысле, включая другие связанные формы страхования, такие как доход по инвалидности и страхование на случай длительного ухода.

Страхование дохода по инвалидности [ править ]

Страхование дохода по инвалидности (DI) выплачивает пособия лицам, которые потеряли трудоспособность из-за травмы или болезни. Страхование DI заменяет потерянный доход, когда страхователь не может работать в течение периода нетрудоспособности (в отличие от страхования медицинских расходов, которое оплачивает стоимость медицинского обслуживания). ^[130] Для большинства взрослых трудоспособного возраста риск потери трудоспособности выше, чем риск преждевременной смерти, и, как следствие, сокращение заработка на протяжении всей жизни может быть значительным. Частное страхование нетрудоспособности продается как на групповой, так и на индивидуальной основе. Полисы могут быть разработаны для покрытия долгосрочной нетрудоспособности (покрытие LTD) или краткосрочной нетрудоспособности (покрытие STD). ^[131] Владельцы бизнеса также могут приобрести страхование накладных расходов по инвалидности.чтобы покрыть накладные расходы своего бизнеса, пока они не могут работать. ^[132]

Базовый уровень защиты дохода по инвалидности предоставляется через программу социального страхования по инвалидности (SSDI) для квалифицированных рабочих, которые являются полностью и постоянно инвалидами (работник не может заниматься какой-либо «значительной оплачиваемой работой», и ожидается, что инвалидность продлится до минимум 12 месяцев или привести к смерти).

Страхование на случай длительного ухода [ править ]

Страхование долгосрочного ухода (LTC) возмещает страхователю расходы на услуги по долгосрочному уходу или уходу, призванные минимизировать или компенсировать потерю работоспособности из-за возраста, инвалидности или хронического заболевания. ^[133] LTC имеет много общего с долгосрочным страхованием инвалидности. Однако есть как минимум два принципиальных отличия. Полисы LTC покрывают стоимость определенных видов лечения хронических заболеваний, в то время как полисы долгосрочной нетрудоспособности заменяют потерянный доход, когда страхователь не может работать. Для LTC пособие, инициирующее событие, - это потребность в лечении хронических заболеваний, в то время как исходным событием для страхования по инвалидности является невозможность работать. ^[130]

Частное страхование LTC становится все популярнее в США. Премии оставались относительно стабильными в последние годы. Однако покрытие довольно дорогое, особенно когда потребители ждут пенсионного возраста, чтобы приобрести его. В 2005 году средний возраст новых покупателей составлял 61 год и продолжает снижаться. ^[134]

Дополнительное покрытие [ править ]

Частные страховые компании предлагают различные дополнительные покрытия как на групповом, так и на индивидуальном рынках. Они не предназначены для обеспечения основного источника медицинской защиты или защиты от инвалидности для человека, но могут помочь с непредвиденными расходами и обеспечить дополнительное спокойствие застрахованным лицам. Дополнительные покрытия включают дополнительную страховку Medicare, страхование возмещения расходов на больничное лечение, стоматологическое страхование, страхование зрения, страхование от несчастных случаев и отчислений, а также страхование от определенных болезней. ^[20]

Дополнительные покрытия предназначены для:

• Дополнить план первичных медицинских расходов, оплатив расходы, которые исключены или подпадают под требования по совместному участию в расходах первичного плана (например, доплата, отчисления и т. Д.);
• Покрытие сопутствующих расходов, таких как уход за зубами или зрением
• Помощь с дополнительными расходами, которые могут быть связаны с серьезным заболеванием или травмой. ^[20]

Покрытие дополнений Medicare (Medigap) [ править ]

Полисы по программе Medicare Supplement предназначены для покрытия расходов, не покрытых (или покрытых лишь частично) «исходной программой Medicare» (части A и B) с оплатой за услуги. Они доступны только лицам, зарегистрированным в Medicare Parts A & B. Планы Medigap можно приобрести на гарантированной основе (без вопросов о здоровье) в течение шестимесячного периода открытой регистрации, когда человек впервые получает право на участие в программе Medicare. ^[135] Преимущества, предлагаемые планами Medigap, стандартизированы.

Страхование возмещения убытков [ править ]

Страхование больничного возмещения предусматривает фиксированное ежедневное, еженедельное или ежемесячное пособие, пока застрахованный находится в больнице. Оплата не зависит от фактических расходов больницы и чаще всего выражается в виде фиксированной суммы в долларах. Больничные пособия выплачиваются в дополнение к любым другим доступным пособиям и обычно используются для оплаты наличных и не покрываемых расходов, связанных с основным медицинским планом, а также для покрытия дополнительных расходов (например, уход за ребенком). ) понесенные в больнице. ^{[20] [102]}

Планы регулярного медицинского страхования [ править ]

Планы планового медицинского страхования - это расширенная форма планов выплаты госпиталей. В последние годы эти планы получили название мини-медицинские планы или планы ассоциации. Эти планы могут предоставлять льготы на госпитализацию, хирургические услуги и услуги врача. Однако они не предназначены для замены традиционного плана комплексного медицинского страхования. Планы планового медицинского страхования - это в большей степени базовая политика, обеспечивающая доступ к повседневной медицинской помощи, такой как посещение врача или получение рецептурных лекарств, но эти льготы будут ограничены и не должны быть эффективными в случае катастрофических событий. Выплаты основаны на «графике выплат» плана и обычно выплачиваются непосредственно поставщику услуг. Эти планы стоят намного меньше, чем полное медицинское страхование.Максимальные годовые выплаты для типичного планового плана медицинского страхования могут составлять от 1000 до 25000 долларов.

Стоматологическая страховка [ править ]

Стоматологическая страховка помогает оплатить стоимость необходимой стоматологической помощи. Некоторые планы медицинских расходов включают покрытие стоматологических расходов. Около 97% стоматологических льгот в Соединенных Штатах предоставляется по отдельным полисам от носителей - как автономных, так и медицинских аффилированных лиц - которые специализируются на этом покрытии. Как правило, эти стоматологические планы предлагают комплексные профилактические меры. Однако основные стоматологические расходы, такие как коронки и корневые каналы, покрываются лишь частично. Кроме того, большинство операторов связи предлагают более низкую ставку, если вы выбираете план, в котором используются их сетевые провайдеры. Также доступны стоматологические программы со скидкой. Они не являются страховкой, но предоставляют участникам доступ к скидкам на стоматологические услуги.

Страхование по зрению [ править ]

Страхование офтальмологической помощи обеспечивает покрытие обычного офтальмологического обслуживания и обычно выписывается в дополнение к другим медицинским льготам. Пособия по зрению предназначены для поощрения плановых осмотров глаз и обеспечения соответствующего лечения. ^[20]

Указанная болезнь [ править ]

Указанное заболевание дает преимущества при одном или нескольких конкретно выявленных состояниях. Пособия могут использоваться для заполнения пробелов в первичном медицинском плане, например, сооплаты и франшиз, или для помощи в дополнительных расходах, таких как расходы на транспорт и уход за ребенком. ^[20]

Страхование от несчастных случаев на случай смерти и расчленения [ править ]

Страхование AD&D предлагается групповыми страховщиками и предусматривает выплату пособий в случае смерти от несчастного случая. Он также предоставляет льготы при определенных типах телесных повреждений (например, потеря конечности или потеря зрения), когда они являются прямым результатом несчастного случая. ^[20]

• Страховые компании несут высокие административные расходы. ^[136] «Медицинское страхование: обзор и экономическое влияние в Штатах». Архивировано 27 ноября 2007 г. в планах медицинского страхования Wayback Machine America , ноябрь 2007 г. </ref>
• Компании медицинского страхования на самом деле не предоставляют традиционное страхование, которое предполагает объединение рисков, потому что подавляющее большинство покупателей действительно сталкиваются с вредом, от которого они «страхуются». Вместо этого, как по отдельности утверждали Эдвард Байзер и Джейкоб Аппель , страховщиков здоровья лучше рассматривать как менеджеров с низким уровнем риска, которые кладут проценты на то, что на самом деле является долгосрочными сберегательными счетами здравоохранения. ^{[137] [138]}
• Согласно исследованию, проведенному группой по реформированию здравоохранения, опубликованному 11 февраля, пять крупнейших страховых компаний страны продемонстрировали прирост прибыли в 2009 году на 56 процентов по сравнению с 2008 годом. Страховые компании ( Anthem , UnitedHealth , Cigna , Aetna и Humana ) покрывают большую часть Американцы со страховкой от болезней. ^[139]

См. Также [ править ]

Общий:

• Экономика здравоохранения
• Государственное страхование здоровья
• Здравоохранение
• Универсальное здравоохранение
• Благосостояние

Ссылки [ править ]

Внешние ссылки [ править ]

• Страхование здоровья | USA.gov