Несчастный случай | |
---|---|
Дата | 31 августа 1988 г. |
Резюме | Разбился при взлете; неправильная взлетная конфигурация из-за ошибки пилота и неправильного обслуживания самолета [1] : v |
Сайт | Международный аэропорт Даллас / Форт-Уэрт , Юлесс , округ Таррант, Техас , округ Даллас, Техас 32 ° 52′13 ″ с.ш. 097 ° 03′04 ″ з.д. / 32,87028 ° с.ш.97,05111 ° з. Координаты : 32 ° 52′13 ″ с.ш. 097 ° 03′04 ″ з.д. / 32,87028 ° с.ш.97,05111 ° з. |
Самолет | |
Тип самолета | Боинг 727-232 Продвинутый |
Оператор | Дельта Эйр Лайнз |
Номер рейса IATA. | DL1141 |
Номер рейса ИКАО. | DAL1141 |
Позывной | ДЕЛЬТА 1141 |
Регистрация | N473DA |
Начало полета | Муниципальный аэропорт Джексона |
Остановка в пути | Международный аэропорт Даллас / Форт-Уэрт |
Назначения | Международный аэропорт Солт-Лейк-Сити |
Жильцы | 108 |
Пассажиры | 101 |
Экипаж | 7 |
Смертельные случаи | 14 |
Травмы | 76 (26 серьезных) |
Выжившие | 94 |
Рейс 1141 авиакомпании Delta Air Lines был регулярным внутренним пассажирским рейсом между Далласом / Форт-Уэртом, штат Техас, и Солт-Лейк-Сити, штат Юта . 31 августа 1988 г. самолет Boeing 727 -200 серии потерпел крушение при взлете, в результате чего 14 из 108 человек на борту погибло, 76 человек получили ранения. [1]
Вовлечены [ править ]
Самолет [ править ]
Самолетом был Boeing 727-200 Advanced , регистрационный N473DA [2] , узкофюзеляжный реактивный самолет с тремя двигателями . Он был доставлен компании Delta Air Lines в ноябре 1973 года и стал 992-м самолетом Boeing 727, который должен был быть произведен. Самолет оснащался тремя ТРДД Pratt & Whitney JT8D-15 . [1] : 6–7 До крушения самолет налетал более 43 000 часов. [3] [ требуется дополнительное цитирование ]
Экипаж [ править ]
Летный экипаж состоял из капитана Ларри Дэвиса (48 лет); Первый помощник Кэри (Уилсон) Киркланд (36); и бортинженер Стивен Джадд (30). [1] : 102–103 В бортпроводник входили четыре бортпроводника: Дикси Данн (56 лет); Дайана Джордж (40); Розилин Марр (43 года); и Мэри О'Нил (57). [4]
Сбой [ править ]
Рейс 1141 был регулярным пассажирским рейсом из муниципального аэропорта Джексона в Джексоне, штат Миссисипи, в международный аэропорт Солт-Лейк-Сити в Солт-Лейк-Сити, штат Юта , с промежуточной остановкой в международном аэропорту Даллас / Форт-Уэрт (DFW) в Северном Техасе . [1] : 6–7 Полет из Джексона в DFW прошел без происшествий, и рейс 1141 прибыл в DFW в 07:38 по центральному летнему времени . [1] : 1 На рейсе из DFW в Солт-Лейк-Сити на борту рейса 1141 находился 101 пассажир и 7 членов экипажа. [1] : v
В 08:30 рейс 1141 вылетел из выхода на посадку в DFW и получил разрешение от наземного диспетчера рулить на взлетно-посадочную полосу 18L. [1] : 2 Самолету было дано указание выстроиться на взлетно-посадочной полосе и удержаться в течение одной минуты из-за возможности турбулентности в спутном следе от вылетающего самолета DC-10 American Airlines. Экипаж попросил продлить время ожидания до двух минут, и это было разрешено. Экипаж некоторое время разговаривал с бортпроводниками о том, что они скажут на самописце в кабине самолета в случае крушения. В конце концов этот разговор прекратился, когда экипаж получил разрешение на взлет. Взлет был нормальным, пока основные колеса не оторвались от земли, после чего самолет начал резкое качение, и правое крыло упало. [1] : 2Хвост самолета на короткое время соприкоснулся с взлетно-посадочной полосой, а спустя 650 футов (200 м) правое крыло ударилось о взлетно-посадочную полосу. [1] : 14 У самолета возникли скачки напряжения компрессора (из-за нарушения воздушного потока, проходящего через двигатель), и он не смог набрать высоту или поддерживать стабильный полет. [1] : 70 Примерно в 900 футах (270 м) от конца взлетно-посадочной полосы 18L правое крыло самолета задело антенну курсового радиомаяка ILS, в результате чего крыло загорелось и начало распадаться, пока самолет еще находился в полете. [1] : 14–16,84 Самолет оставался в воздухе еще 400 футов (120 м), прежде чем ударился о землю, соскользнув вбок и оставив за собой след обломков в 800 футов (240 м) задолго до того, как наконец остановиться в 3200 футах (980 м) от конца пролета. посадочная полоса. [1] : 14 Огонь вспыхнул в районе правого крыла, быстро распространился и охватил заднюю часть самолета. [1] : 30 Общее время полета составило 22 секунды, от старта до первого удара о землю. [1] : 55 [5] [6]
Потери [ править ]
В авиакатастрофе погибли двое из четырех бортпроводников и 12 из 101 пассажира на борту. [1] : 5 Медицинское обследование показало, что все, кроме одного, смертельные случаи произошли из-за вдыхания дыма. [1] : 30 Один пассажир, который успешно покинул самолет, попытался снова сесть в самолет, чтобы помочь своей жене и другим пассажирам, все еще остававшимся внутри; [1] : 5 он получил тяжелые ожоги и скончался от полученных травм через 11 дней после аварии. [1] : 30
Капитан Дэвис, первый помощник капитана Киркланд, два члена экипажа и 22 пассажира были серьезно ранены. Бортинженер Джадд и 49 пассажиров получили легкие травмы. 18 пассажиров не пострадали. [1] Многие пассажиры сообщили, что силы удара не были серьезными и в основном сосредоточивались в задней части самолета. Капитан Дэвис был зажат между своим сиденьем и приборной панелью, и спасателям пришлось его вытащить (из-за этого он был последним, кто покинул самолет примерно через 45 минут после крушения). [ необходима цитата ] У него были серьезные переломы грудной клетки и позвоночника, которые потребовали операции. [ необходима цитата ]Первый помощник Киркланд был сильно ушиблен и получил сотрясение мозга . [1] : 30
Расследование [ править ]
Летно-технические характеристики [ править ]
Национальный совет по безопасности на транспорте расследование (NTSB) в результате аварии попытались восстановить производительность самолета на основе отчетов свидетелей и пострадавших. Свидетели сообщили, что самолет пытался набрать высоту под большим, чем обычно, углом, и что самолет перекатился из стороны в сторону и, похоже, вышел из-под контроля. [1] : 5 Основываясь на осмотре обломков, NTSB определила, что столкновение с антенной решеткой курсового радиомаяка системы посадки по приборам (ILS) примерно в 900 футах (270 м) за вылетным концом взлетно-посадочной полосы 18L привело к поломке самолета. . [1] : 14–16Утечка реактивного топлива привела к пожару, который быстро охватил фюзеляж. Двигатель №3 отделился от оперения. [1] : 14–16Пассажиры сообщили, что самолет сильно трясся при взлете. Свидетели на земле утверждали, что один из двигателей загорелся, но, хотя двигатель был сильно раздавлен в результате удара о землю, не было никаких признаков пожара или теплового повреждения. Официальные лица Delta быстро отреагировали на вопросы о состоянии эксплуатации и технического обслуживания 727, указав, что оригинальные заводские двигатели 1973 года (когда самолет был первоначально приобретен авиакомпанией) были заменены в последние несколько лет более новой моделью, которая работала более тихо. и использовал меньше топлива. Они также заявили, что не было известных механических проблем или проблем с обслуживанием самолета до полета (вибрация, о которой сообщили пассажиры, была помпажем компрессора, упомянутым выше). [ необходима цитата ]
NTSB выяснил, почему самолет не смог набрать высоту после того, как покинул взлетно-посадочную полосу. После проведения исследований характеристик самолета NTSB определил, что события рейса 1141 могут быть объяснены только попыткой самолета взлететь без выдвинутых закрылков и предкрылков до надлежащей взлетной конфигурации. [1] : 70 Неустойчивость самолета и внезапный крен вправо соответствовали известным характеристикам Boeing 727 с убранными закрылками и предкрылками. [1] : 70 Капитан продолжал тянуть штангу управления, пытаясь удержать нос самолета поднятым, что создавало турбулентность над установленными сзади двигателями и вызывало скачки напряжения в компрессоре. [1]: 70 Однако NTSB пришел к выводу, что скачки компрессора не привели бы к значительному снижению тяги двигателей, и что неспособность самолета набрать скорость была связана с аэродинамическим сопротивлением самолета из-за большого угла атаки , а не с потерей тяги. тяга двигателя. [1] : 70 NTSB проверил CVR и отметил, что не слышно ни звука пилота, объявляющего о раскрытии закрылков или предкрылков, ни звука движения рычага закрылка. [1] : 71 NTSB посчитал крайне маловероятным, что пилот переместил бы закрылки или предкрылки, не объявив о своих действиях остальной части летного экипажа. [1] : 71 На основании того, что самолет не набирал высоту на взлетной скорости, его нестабильность по крену, положение подъемных винтов закрылка в полностью убранном положении [1] : 58 и отсутствие звуков, указывающих на то, что закрылки или предкрылки были раскрыты, NTSB определил, что Невозможность набора высоты произошла из-за того, что летный экипаж не раскрыл закрылки и предкрылки в соответствии с требованиями предполетного контрольного листа. [1] : 71
Основываясь на отсутствии предупреждающих звуков на CVR, NTSB также определил, что система предупреждения о взлете самолета (TOWS), предназначенная для предупреждения экипажа, если двигатели дросселируются до взлетной мощности без правильной установки закрылков и предкрылков. , не удалось предупредить пилотов о неправильной взлетной конфигурации. [1] : 71 Переключатель, который приводил в действие TOWS на самолете, где произошел инцидент, был ранее модифицирован в соответствии с инструкциями Boeing, чтобы предотвратить ложное срабатывание во время руления самолета. [1] : 36 Инспекция Boeing 727 по всему флоту, заказанная Федеральным управлением гражданской авиации после крушения рейса 1141, выявила 35 аномалий в TOWS из 1190 проверенных самолетов.[1] : 40 FAA рекомендовало заменить Boeing 727 TOWS системой, активируемой дросселями самолета, на систему, активируемую соотношением давлений в двигателе (EPR), и хотя Delta владела Boeing 727 с активированным EPR TOWS, эти были все самолеты, которые Delta приобрела у других авиакомпаний, и Delta не преобразовывала свои самолеты в систему, активируемую EPR. [1] : 40 NTSB пришел к выводу, что TOWS не активировался, потому что у него была временная проблема, которая не была обнаружена или исправлена во время последнего действия по техническому обслуживанию самолета. [1] : 64
Экипаж и авиалиния [ править ]
NTSB исследовал взаимосвязь между работой экипажа и событиями аварии. [1] : 73 Правила FAA требуют стерильной кабины перед взлетом, а это означает, что не должно быть никаких разговоров, не связанных с самолетом и ожидающим полетом. Тем не менее, записи диктофона кабины (CVR) записали обширный несущественный разговор, в том числе о самом CVR, крушении рейса 1713 Continental Airlines и привычках встречаться бортпроводников. CVR также показал, что перед взлетом летный экипаж отвлекался на беседу с бортпроводником о предстоящих президентских выборах , коктейлях., и различные другие темы, не связанные с эксплуатацией самолета. Из летного экипажа первый помощник был наиболее активно вовлечен в эти несущественные разговоры, а капитан лишь изредка присоединялся к нему. [1] : 72 Однако, хотя капитан не принимал активного участия в этих несущественных разговорах, ему также не удалось остановить разговор. неоднократные прерывания и разговоры первого офицера с бортпроводником. [1] : 73 NTSB определил, что, если бы капитан взял на себя более активную роль в управлении кабиной, аварию можно было бы предотвратить. [1] : 74
Вскоре после слушания NTSB, на котором обсуждались стенограммы CVR, все три члена летного экипажа были уволены из Delta. [7] Однако виновата была и сама авиакомпания. NTSB определил, что Delta не настаивала на стандартизированном управлении кабиной экипажа, и что летным экипажам была предоставлена значительная свобода действий при проведении операций в кабине экипажа. [1] : 72 Эта небрежная корпоративная философия способствовала плохой дисциплине и плохой работе экипажа рейса 1141. [1] : 93 NTSB также обнаружил, что FAA уже знало о недостатках в работе Delta в отношении работы летного экипажа, но что ни Delta, ни FAA не предприняли достаточных корректирующих действий для устранения уже известных недостатков в работе летных экипажей Delta. [1] : 93
Возможная причина и несогласие [ править ]
26 сентября 1989 года NTSB опубликовало окончательный отчет об аварии. [1] В нем NTSB в конечном итоге определил, что имелись две вероятные причины аварии: (1) несоответствующая дисциплина в кабине экипажа, в результате которой летный экипаж не смог выдвинуть закрылки и предкрылки самолета до надлежащей взлетной конфигурации, и (2) ) отказ TOWS самолета по звуку и предупреждению экипажа о том, что их самолет не был должным образом настроен для взлета. [1] : 94 К аварии способствовали медленное внедрение Delta изменений в свои программы управления летным экипажем, отсутствие достаточно агрессивных действий FAA, чтобы заставить Delta исправить известные недостатки, а также отсутствие достаточной подотчетности в процессе инспекции авиаперевозчиков FAA. . [1] :94
Один из членов совета по безопасности, Джим Бернетт, не согласился с заявлением NTSB о вероятной причине. Хотя Бернетт согласился с фактами и выводами отчета об авиационном происшествии, он полагал, что действия FAA и Delta были прямыми причинами аварии, а не просто способствовавшими факторами. [1] : 96–97 Несогласие Бернетта предлагало формулировку вероятной причины, которая включала две вероятные причины, названные в основном отчете, и добавляла третью вероятную причину: [1] : 99
"Кроме того, причиной аварии была неспособность руководства Delta Air Lines обеспечить руководство и руководство своим летным экипажам посредством программ обучения и проверки пилотов для продвижения и содействия оптимальным процедурам управления кабиной экипажа, а также неспособность Федерального управления гражданской авиации исправить известные недостатки в программах обучения и проверки пилотов Delta Air Lines ».
Последствия [ править ]
Хотя NTSB специально обвинил капитана и второго пилота в аварии и не винил Джадда (бортинженера), Джадд не смог найти работу коммерческого пилота после увольнения из Delta. Бывший пилот ВМС, Джадд работал резервным пилотом на военно-морской авиабазе Даллас , подавая апелляцию на его увольнение. [8] Джадд был позже восстановлен в компании «Дельта». [9]
Трансляция в СМИ лент CVR, демонстрирующих, почему экипажу не удалось выдвинуть закрылки или предкрылки самолета для взлета, вызвала такой протест пилотов, что последующие публикации данных CVR были ограничены законом и тщательно проверялись NTSB . [10] Закон запрещает NTSB вообще публиковать расшифровки или записи CVR; в то время как исключение разрешает NTSB публиковать стенограммы, относящиеся к расследованию безопасности, нет исключения, разрешающего NTSB публиковать копии фактических записей. [11]
Драматизация [ править ]
Авария была показана в третьем эпизоде 18 сезона Mayday . Эпизод называется «Смертельное отвлечение».
См. Также [ править ]
- Рейс 548 British European Airways
- LAPA, рейс 3142
- Рейс 540 авиакомпании Lufthansa
- Рейс 091 авиакомпании Mandala Airlines
- Рейс 255 Northwest Airlines
- Рейс 5022 Spanair
Ссылки [ править ]
- ^ a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u v w x y z aa ab ac ad ae af ag ah ai aj ak al am an ao ap aq ar as at au av aw "Delta Air Lines, Inc .; Боинг 727-232, N473DA; Международный аэропорт Даллас-Форт-Уэрт, Техас; 31 августа 1988 г." (PDF) . Отчет об авиационной катастрофе . Национальный совет по безопасности на транспорте . 26 сентября 1989 г. AAR-89/04 . Проверено 18 января, 2016 .
- ^ "Реестр FAA (N473DA)" . Федеральное управление гражданской авиации .
- ^ "Регистрационные данные для N473DA (Delta Air Lines) 727-232" . www.planelogger.com . PlaneLogger . Проверено 9 октября, 2020 .
- ^ Fensch, Томас (16 июля 2015). Освещение Associated Press крупной катастрофы: крушение рейса 1141 компании Delta . Ассошиэйтед Пресс. ISBN 9781317403821. Проверено 14 ноября 2017 года .
- ^ "Описание аварии ASN" . Aviation-safety.net . Проверено 10 июня 2013 года .
- ^ "Специальные отчеты: Рейс 1141 авиакомпании Delta Air Lines" . Airdisaster.com. Архивировано 26 июня 2013 года . Проверено 10 июня 2013 года .CS1 maint: неподходящий URL ( ссылка )
- ^ "Экипаж рейса 1141 шутил о привычках встречаться" . Новости пустыни . 2 августа 1989 . Проверено 2 марта 2018 года .
- ^ «Член Crash Crew без вины, но не может получить работу» . Ассошиэйтед Пресс . 9 октября 1989 . Проверено 24 января 2020 года .
- ^ "Список старшинства пилота 2002" (PDF) . Дельта Эйр Лайнз. 1 ноября 2002 . Проверено 24 января 2020 года . (Примечание: идентифицирован как Джадд, С.М., выслугу лет 20.11.87)
- ^ "Общественные слушания по записи изображений авиации NTSB 27–28 июля 2004 г." (PDF) . Национальный совет по безопасности на транспорте . Проверено 2 февраля 2010 года .
- ^ 49 USC § 1114
Внешние ссылки [ править ]
Викискладе есть медиафайлы по теме рейса 1141 авиакомпании Delta Air Lines . |
- Отчет NTSB ( Архив )
- Страница авиакатастрофы на рейсе 1141 ( архив )
- Запись голоса из кабины с 1141
- Крушение рейса 1141 / Крушение воскрешает воспоминания о 1985 году