Медицинская карта
Термины « медицинская карта », « медицинская карта » и « медицинская карта» используются в некоторой степени взаимозаменяемо для описания систематического документирования истории болезни одного пациента и ухода за ним во времени в пределах юрисдикции одного конкретного поставщика медицинских услуг. [1] Медицинская карта включает в себя различные типы «заметок», которые со временем вносят медицинские работники ., запись наблюдений и введение лекарств и методов лечения, приказы о назначении лекарств и методов лечения, результаты анализов, рентгеновские снимки, отчеты и т. д. Ведение полных и точных медицинских записей является требованием поставщиков медицинских услуг и обычно соблюдается как обязательное условие лицензирования или сертификации.
Эти термины используются для письменных (бумажные заметки), физических (видеофильмы) и цифровых записей, которые существуют для каждого отдельного пациента, а также для всей содержащейся в них информации.
Медицинские записи традиционно составляются и ведутся поставщиками медицинских услуг, но достижения в области онлайн-хранения данных привели к разработке личных медицинских карт (PHR), которые ведутся самими пациентами, часто на сторонних веб-сайтах. [2] Эта концепция поддерживается национальными административными органами здравоохранения США [3] и AHIMA, Американской ассоциацией управления медицинской информацией. [4]
Поскольку многие считают информацию в медицинских записях конфиденциальной частной информацией, на которую распространяется ожидание конфиденциальности, их хранение связано со многими этическими и юридическими вопросами, такими как доступ третьих лиц, а также надлежащее хранение и удаление. [5] Хотя оборудование для хранения медицинских записей обычно является собственностью поставщика медицинских услуг, фактические записи считаются в большинстве юрисдикций собственностью пациента, который может получить копии по запросу. [6]
Информация, содержащаяся в медицинской карте, позволяет поставщикам медицинских услуг определить историю болезни пациента и оказать информированную помощь. Медицинская карта служит центральным хранилищем для планирования ухода за пациентом и документирования общения между пациентом, поставщиком медицинских услуг и специалистами, вносящими вклад в уход за пациентом. Все более важной целью медицинской документации является обеспечение документального соответствия институциональным, профессиональным или государственным нормам.
Традиционная медицинская карта для стационарного лечения может включать записи о поступлении , заметки о работе, заметки о ходе работы ( заметки SOAP ), предоперационные заметки , операционные заметки , послеоперационные заметки , заметки о процедурах, заметки о родах , послеродовые заметки и выписные заметки .
.jpg/440px-Ward_clerk_Menn_Hospital_La_Junta_CO_(24648175876).jpg)
.jpg){kind=link}