Из Википедии, бесплатной энциклопедии
Перейти к навигации Перейти к поиску
Замена митрального клапана
МКБ-9-СМ35,23 - 35,24

Замена митрального клапана - это процедура, при которой пораженный митральный клапан сердца пациента заменяется механическим или тканевым (биопротезным) клапаном.

Может потребоваться замена митрального клапана по следующим причинам:

Причины болезни митрального клапана включают инфекцию , кальциноз и наследственное заболевание коллагена . Современные подходы к замене митрального клапана включают операцию на открытом сердце и минимально инвазивную кардиохирургию (MICS).

Нормальная анатомия и физиология митрального клапана [ править ]

Слева направо: струя жидкости из левого предсердия через митральный клапан в левый желудочек, жидкость, создающая вихрь возле верхушки левого желудочка, и жидкость перенаправляется из левого желудочка через аортальный клапан.

Митральный клапан - это двухстворчатый клапан, расположенный между левым предсердием и левым желудочком , он отвечает за предотвращение кровотока из желудочка в предсердие при сокращении сердца. Он имеет форму эллипса, а его площадь варьируется от 5,0 до 11,4 см 2 . Створки клапана разделены двумя комиссурами , и каждая створка клапана (передняя створка большая и задняя створка малая) имеет три секции (p1, p2, p3). Гистологически каждая створка состоит из твердой фиброзы, спонгиозы на поверхности предсердия и другого фиброэластичного слоя, покрывающего створки. [1] Две сосочковые мышцы.исходящие из основания левого желудочка, удерживают митральные створки на месте через сухожильные хорды , которые вставляют края створок, предотвращая их утечку во время систолы левого желудочка . [2]

Формирование Вихря [ править ]

Во время нормальной функции митрального клапана жидкость из левого предсердия через митральный клапан выходит в левый желудочек . Вихорь создан из этого струйного перемещается по направлению к верхушке левого желудочка из-за асимметричную формой митральных створок клапана. Этот вихрь вращается по часовой стрелке до тех пор, пока изоволюметрическое сокращение левого желудочка не откроет аортальный клапан и перенаправит поток жидкости от верхушки левого желудочка в системный кровоток и остальную часть тела.

Важно подчеркнуть, что асимметрия митрального клапана очень важна в диастолических моделях трансмитрального потока. Дополнительно целые системы; митральное кольцо, сосочковые мышцы и сухожильные хорды играют жизненно важную роль в формировании сложного вихря, который оптимизирует поток жидкости в левых отделах сердца. Было проведено моделирование, показывающее, как все эти аспекты митрального клапана способствуют нормальному образованию вихрей в левом отделе сердца. [3] [4]

Митральный стеноз и регургитация [ править ]

Наиболее частой причиной митрального стеноза является ревматическая лихорадка, встречающаяся в основном в развивающихся странах. Другими причинами являются митральное дегенеративное заболевание, тяжелая кальцификация (пожилые люди), врожденные деформации, злокачественный карциноидный синдром, новообразование , тромб ушка левого предсердия , эндокардитные вегетации, некоторые наследственные метаболические заболевания или осложнения предыдущих процедур на аортальном клапане. [5] Митральный стеноз вызывает повышение давления в левом предсердии, которое, если его не лечить, может привести к расширению желудочков, гипертрофии , фибрилляции предсердий и образованию тромба . Симптомы включают одышку ( одышку ) при физической нагрузке, в горизонтальном положении (ортопноэ ) или в ночное время ( приступообразная ночная одышка ) и утомляемость. [6]

Если створки митрального клапана не сжимаются (закрываются) эффективно, кровь течет назад (регургитация) из левого желудочка в сторону левого предсердия во время систолы. Наиболее частыми причинами являются миксоматозная дегенерация (болезнь Барлоу), ишемическая болезнь сердца, дилатационная кардиомиопатия, ревматическая болезнь клапана, кальцификация митрального кольца, инфекционный эндокардит, врожденные аномалии, фиброз эндокарда, миокардит и коллаген-сосудистые нарушения. [7] Наиболее используемой системой для классификации регургитации митрального клапана является классификация Карпентье, которая разделяет митральную регургитацию на три типа, в зависимости от движения створки по отношению к плоскости митрального кольца: [ необходима цитата ]

  • Тип I: листовки движутся нормально
  • Тип II: движение створки чрезмерное
  • Тип III: движение листовок ограничено. [7]

Типы искусственных клапанов [ править ]

Существует два основных типа искусственного митрального клапана: механические клапаны и тканевые (биопротезные) клапаны. [8] Они бывают разных размеров (обычно начиная с внешнего диаметра 19 мм и увеличиваясь на 2 мм для каждой модели). [9]

Механические клапаны [ править ]

Механические клапаны изготавливаются из металла и / или пиролитического углерода [10] и могут прослужить 20–30 лет. [11] Риск образования тромбов выше при использовании механических клапанов, чем при использовании биопротезных клапанов. В результате пациенты с механическими клапанами должны принимать разжижающие кровь препараты (антикоагулянты) всю оставшуюся жизнь, что делает их более склонными к кровотечениям. [11]

Есть три типа механических клапанов:

  1. Шаровой кран с клеткой (больше не используется)
  2. Наклонный диск
  3. Двусторонний диск

Двусторонние клапаны являются наиболее распространенным типом механических клапанов, обеспечивающих желаемую гемодинамику. [12] Две створки двустворчатого дискового клапана открываются во время диастолы и закрываются во время систолы .

Биопротезные клапаны [ править ]

Клапаны биопротеза изготавливаются из тканей животных. Большинству людей с биопротезными клапанами не требуется длительный прием антикоагулянтов. Однако биопротезные клапаны могут прослужить не более 10–15 лет. [11] Они имеют тенденцию к более быстрому ухудшению у молодых пациентов. [11] Распространенность отказов клапана через 10 лет составляет 30%, возрастая до 35–65% через 15 лет. [13] Новые технологии сохранения тканей изучаются, чтобы попытаться увеличить долговечность биопротезных клапанов. [14]

Выбор клапана [ править ]

Выбор клапана зависит от возраста пациента, состояния здоровья, предпочтений и образа жизни. [11] Обычно пациенты моложе 65 лет получают механический клапан, если они не могут принимать длительную антикоагулянтную терапию, а пациенты старше 70 лет получают биопротезный клапан. [8]

Процедура [ править ]

Наиболее распространенный доступ хирургов к сердцу - это срединная стернотомия (вертикальное рассечение грудины), но могут использоваться и другие разрезы, например, левосторонняя или правосторонняя торакотомия. [15] После воздействия на сердце пациента помещают в аппарат искусственного кровообращения , также известный как аппарат искусственного кровообращения . Этот аппарат дышит за пациента и перекачивает его кровь по его телу, минуя сердце, в то время как хирург заменяет сердечный клапан. Затем на аорту накладывается зажим для аорты, и сердце останавливается ( кардиоплегия ). [15]В зависимости от патологии митрального клапана и предпочтений хирурга для доступа к митральному клапану могут использоваться различные подходы. Доступ к межпредсердной борозде включает рассечение левого предсердия кзади от межпредсердной борозды. Наклонный трансатриальный доступ используется, когда левое предсердие невелико. При таком подходе открывается правое предсердие и делается еще один разрез на межпредсердной перегородке. [16]

Клапан иссекается на 4–5 мм от фиброзного кольца, оставляя неповрежденными прикрепленные хорды, если они не кальцифицированы или не поражены иным образом. Клапан заменяется механическим или биопротезным. Сменный клапан вшивают в фиброзное кольцо узловыми или горизонтальными матрасными швами с тампонами на предсердной стороне. [17] Стенки предсердий закрыты, чтобы не задерживать воздух в камерах сердца. [18] Сердце перезапускается, и пациента вынимают из аппарата искусственного кровообращения. [ необходима цитата ]

Восстановление [ править ]

После операции пациенты обычно отправляются в отделение интенсивной терапии для наблюдения. Им может потребоваться респиратор, чтобы помочь им дышать в течение первых нескольких часов или дней после операции. Пациент должен иметь возможность сидеть в постели в течение 24 часов. Через двое суток пациента могут перевести из отделения интенсивной терапии. Пациенты обычно выписываются через 7–10 дней. Если протезирование митрального клапана прошло успешно, пациенты могут ожидать значительного улучшения своих симптомов. [19]

Некоторые рубцы появляются после операции. После срединной стернотомии у пациента будет вертикальный рубец на груди над грудиной. Если доступ к сердцу осуществляется из-под левой груди, в этом месте будет меньший шрам. [20]

Пациентам с биопротезом митрального клапана назначают антикоагулянты, такие как варфарин , в течение от 6 недель до 3 месяцев после операции, а пациентам с механическими клапанами назначают антикоагулянты на всю оставшуюся жизнь. Антикоагулянты принимаются для предотвращения образования тромбов, которые могут перемещаться в другие части тела и вызывать серьезные проблемы со здоровьем, такие как сердечный приступ . Антикоагулянты не растворяют сгусток крови, но они предотвращают образование других сгустков или препятствуют их увеличению. [21]

После того, как их раны зажили, у пациентов должно быть немного ограничений в повседневной деятельности. Людям рекомендуется ходить или заниматься другими физическими упражнениями постепенно, чтобы восстановить силы. Пациентам, у которых есть тяжелая физическая работа, придется ждать немного дольше, чем тем, у кого ее нет. Пациентам также запрещено управлять автомобилем в течение шести недель после операции. [ необходима цитата ]

Осложнения [ править ]

Как и другие кардиологические процедуры, замена митрального клапана связана с такими рисками, как кровотечение, инфекция, тромбоэмболия, почечная недостаточность, тампонада сердца , инсульт или реакция на анестезию. [22] Риск смерти составляет около 1%. [23] Риски зависят от возраста пациента, общего состояния здоровья, конкретных заболеваний и функции сердца. [24]

Перевернутая циркуляция вихря [ править ]

Педризетти и др. [25] изучали жидкостную механику левых отделов сердца у 40 рандомизированных пациентов с механическими и тканевыми искусственными клапанами сердца. Используя эхокардиографию, они количественно проанализировали поле скорости в левом отделе сердца и обнаружили, что пациенты с искусственными митральными клапанами имели стабильную циркуляцию против часовой стрелки [ необходимо устранение неоднозначности ] в отличие от нормальной циркуляции по часовой стрелке, которая характерна для нормального трансмитрального потока.

Чтобы дополнительно охарактеризовать эту циркуляцию против часовой стрелки, было выполнено численное моделирование, которое подтвердило данные, взятые из исследования эхокардиографа.

Эта перевернутая вихревая циркуляция может привести к дальнейшим осложнениям у пациента, перенесшего операцию по замене митрального клапана, поскольку наблюдались точки застоя, перекрестные потоки, повышенные потребности в энергии и сдвиги давления от латеральной стенки к перегородке в левом отделе сердца.

Минимально инвазивная замена митрального клапана [ править ]

С 1990-х годов хирурги работают над менее инвазивными подходами к хирургии митрального клапана, известными как минимально инвазивная кардиохирургия (MICS). Минимально инвазивная замена митрального клапана включает небольшой разрез (5–8 см) чуть ниже правой груди. Преимущества MICS по сравнению с традиционной хирургией включают сокращение времени пребывания в больнице и необходимость переливания крови, а также меньший размер рубца. [26]

Транскатетерная замена митрального клапана [ править ]

Вместо удаления существующего клапана, транскатетерная замена митрального клапана [27] включает вклинивание нового клапана в место существующего клапана. Новый клапан доставляется к месту существующего клапана через трубку, называемую катетером. Катетер можно ввести через бедренную артерию бедра или через небольшой разрез в груди. [28] Как только новый клапан установлен на место, он расширяется, отодвигая створки старого клапана (открывающиеся и закрывающиеся секции) в сторону. [ необходима цитата ]

Транскатетерные митральные клапаны все еще изучаются в клинических испытаниях; ни один из них не имеется в продаже. [ необходима цитата ]

Альтернативы замене митрального клапана [ править ]

Ремонт [ править ]

Основная статья: Ремонт митрального клапана

Многие митральные клапаны можно отремонтировать вместо замены. Фактически, восстановление митрального клапана рекомендуется международными рекомендациями везде, где это возможно. [29] [30] Преимущества восстановления митрального клапана перед заменой включают более низкую хирургическую смертность (~ 1% при восстановлении против ~ 5% при замене [31] ), более низкие показатели инсульта и эндокардита (инфекция внутренней оболочки сердца), эквивалентная или лучшая долговечность [32] [33] [34] и улучшенная долговременная выживаемость. [32] Пациенты, которым отремонтирован клапан, имеют такую ​​же продолжительность жизни, как и население в целом. [35]Кроме того, пациентам может не потребоваться длительный прием антикоагулянтов после восстановления митрального клапана. [36]

Безоперационные варианты [ править ]

Для людей с небольшими симптомами или с противопоказаниями к хирургическому вмешательству существуют варианты лечения как митральной недостаточности, так и стеноза митрального клапана , хотя они не излечивают состояния. Такие медицинские процедуры включают диуретики , [37] [38] вазодилататоры , [38] [37] и ингибиторы АПФ . [37] [39] [40]

См. Также [ править ]

  • Митральная регургитация
  • Митральный стеноз
  • Искусственный клапан сердца
  • Операция на сердце
  • Аппарат сердце-легкие

Ссылки [ править ]

  1. ^ Фэнн, Ингельс & Miller 2017 , стр. 761.
  2. ^ Фэнн, Ингельс & Miller 2017 , стр. 784.
  3. ^ Сотиропулос, Фотис; Ле, Чунг Бао; Гильманов, Анвар (2016-01-03). «Гидравлическая механика клапанов сердца и их замены» . Ежегодный обзор гидромеханики . 48 (1): 259–283. DOI : 10.1146 / annurev-fluid-122414-034314 . ISSN  0066-4189 .
  4. ^ Вотта, Эмилиано; Ле, Чунг Бао; Стеванелла, Марко; Фузини, Лаура; Кайани, Энрико Джи; Редаэлли, Альберто; Сотиропулос, Фотис (2013). «К моделированию сердечных клапанов для конкретных пациентов: современное состояние и направления на будущее» . Журнал биомеханики . 46 (2): 217–228. DOI : 10.1016 / j.jbiomech.2012.10.026 . ISSN 0021-9290 . 
  5. ^ Фэнн, Ингельс & Miller 2017 , стр. 764.
  6. ^ Фэнн, Ингельс & Miller 2017 , стр. 767.
  7. ^ a b Fann, Ingels & Miller 2017 , стр. 770.
  8. ^ а б ван дер Мерве, J (2017). «Замена митрального клапана - текущие и будущие перспективы» . Открытый журнал сердечно-сосудистой хирургии . 9 : 1179065217719023. дои : 10,1177 / 1179065217719023 . PMC 5513524 . PMID 28757798 .  
  9. ^ Kouchoukos et al. 2013 , с. 518-19.
  10. Перейти ↑ Gott, VL (2003). «Механические клапаны сердца: 50 лет эволюции» . Анналы торакальной хирургии . 76 (6): S2230-9. DOI : 10.1016 / j.athoracsur.2003.09.002 . PMID 14667692 . 
  11. ^ а б в г д Тиллквист, Миннесота (2011). «Сердечный перекресток: выбор между механической или биопротезной заменой клапана сердца» . Предпочтения и приверженность пациентов . 5 : 91–9. DOI : 10.2147 / PPA.S16420 . PMC 3063655 . PMID 21448466 .  
  12. ^ Халили, Фардин; Гамаге, Пешала ПТ; Сандлер, Ричард Х .; Манси, Хансен А. (2018-09-16). «Неблагоприятные гемодинамические состояния, связанные с механической неподвижностью листка клапана сердца» . Биоинженерия . 5 (3): 74. DOI : 10.3390 / bioengineering5030074 . ISSN 2306-5354 . PMC 6165326 . PMID 30223603 .   
  13. ^ Kouchoukos et al. 2013 , с. 519-20.
  14. ^ Фламенг, Виллем; Германс, Хадевич; Вербекен, Эрик; Меурис, Барт (2015). «Рандомизированная оценка передовой технологии сохранения тканей на модели молодых овец» . Журнал торакальной и сердечно-сосудистой хирургии . 149 (1): 340–345. DOI : 10.1016 / j.jtcvs.2014.09.062 . ISSN 0022-5223 . PMID 25439467 .  
  15. ^ а б Хонсари и Синтек 2003 , стр. 81.
  16. ^ Khonsari & Sintek 2003 , стр. 82-83.
  17. ^ Kouchoukos et al. 2013 , с. 492-493.
  18. ^ Khonsari & Sintek 2003 , стр. 92-88.
  19. ^ NHS (2017-10-18). «Проблемы митрального клапана» . NHS . Проверено 6 июня 2019 .
  20. ^ «Ремонт / замена митрального клапана» . Медицинский колледж Бейлора . Проверено 18 февраля 2012 года .
  21. ^ «Тромбоз глубоких вен - Лечение» . nhs.uk . 2017-11-16 . Проверено 29 июля 2019 .
  22. ^ Kouchoukos et al. 2013 , с. 189 и 503.
  23. ^ Kouchoukos et al. 2013 , с. 504.
  24. ^ HealthLinkBC. «Хирургия замены митрального клапана» . HealthLinkBC . Проверено 6 июня 2019 .
  25. ^ Педризетти, Джанни; Доменикини, Федерико; Тонти, Джованни (2010). «О развороте вихря левого желудочка после замены митрального клапана» . Анналы биомедицинской инженерии . 38 (3): 769–773. DOI : 10.1007 / s10439-010-9928-2 . ISSN 0090-6964 . 
  26. ^ Рамлави, Базель; Гэмми, Джеймс С. (2016). «Хирургия митрального клапана: современные минимально инвазивные и транскатетерные варианты» . Методист Дебейки Кардиоваскулярный журнал . 12 (1): 20–26. DOI : 10.14797 / mdcj-12-1-20 . ISSN 1947-6094 . PMC 4847963 . PMID 27127558 .   
  27. ^ Alkhouli, Мохамад; Алькахтани, Фахад; Альджохани, Сами (2017). «Транскатетерная замена митрального клапана: революция в развитии» . Журнал торакальных заболеваний . 9 (S7): S668 – S672. DOI : 10,21037 / jtd.2017.05.60 . PMC 5505942 . PMID 28740722 .  
  28. ^ «Транскатетерная замена митрального клапана - объяснение TMVR • MyHeart» . MyHeart . 2017-12-27 . Проверено 29 июля 2019 .
  29. ^ Баумгартнер, Гельмут; Фальк, Фолькмар; Бакс, Джерун Дж; Де Бонис, Микеле; Хамм, Кристиан; Холм, Пер Йохан; Иунг, Бернард; Ланселотти, Патрицио; Лансак, Эммануэль (21 сентября 2017 г.). «Рекомендации ESC / EACTS по лечению клапанных пороков сердца, 2017 г.» . Европейский журнал сердца . 38 (36): 2739–2791. DOI : 10.1093 / eurheartj / ehx391 . ISSN 0195-668X . PMID 28886619 .  
  30. ^ Нисимура, Рик А .; Отто, Екатерина М .; Bonow, Роберт O .; Carabello, Blase A .; Эрвин, Джон П .; Fleisher, Lee A .; Джнейд, Хани; Мак, Майкл Дж .; Маклеод, Кристофер Дж. (Июль 2017 г.). «Обновление Руководства AHA / ACC 2014 г. по ведению пациентов с клапанной болезнью сердца, сфокусированное на AHA / ACC, 2017 г.» . Журнал Американского колледжа кардиологии . 70 (2): 252–289. DOI : 10.1016 / j.jacc.2017.03.011 . PMID 28315732 . 
  31. ^ Общество торакальных хирургов. «Краткое изложение кардиохирургии взрослых - Harvest 4 2018» (PDF) . Проверено 29 июля 2019 года .
  32. ^ a b Данешманд, Мани А .; Милано, Кармело А .; Ранкин, Дж. Скотт; Ханикатт, Эмили Ф .; Сваминатан, Мадхав; Шоу, Линда К .; Смит, Питер К .; Гловер, Дональд Д. (2009). «Ремонт митрального клапана при дегенеративных заболеваниях: 20-летний опыт». Анналы торакальной хирургии . 88 (6): 1828–1837. DOI : 10.1016 / j.athoracsur.2009.08.008 . PMID 19932244 . 
  33. ^ Гиллинов, А. Марк; Блэкстоун, Юджин Х .; Новицки, Эдвард Р .; Слисаткорн, Воравонг; Аль-Доссари, Ганнам; Johnston, Douglas R .; Джордж, Кристофер М .; Houghtaling, Penny L .; Гриффин, Брайан (2008). «Ремонт клапана по сравнению с заменой клапана при дегенеративном заболевании митрального клапана». Журнал торакальной и сердечно-сосудистой хирургии . 135 (4): 885–893.e2. DOI : 10.1016 / j.jtcvs.2007.11.039 . PMID 18374775 . 
  34. ^ Mohty, D .; Оршулак Т.А.; Шафф, HV (2001). «Очень долгосрочное выживание и долговечность восстановления митрального клапана при пролапсе митрального клапана». Обзор текущего журнала ACC . 11 (2): 78. DOI : 10.1016 / s1062-1458 (02) 00576-7 . ISSN 1062-1458 . 
  35. ^ Василева, Кристина М .; Мишкель, Григорий; Макнили, Кристиан; Боули, Тереза; Марквелл, Стивен; Скайф, Стивен; Хейзелригг, Стивен (07.05.2013). «Долгосрочная выживаемость пациентов, перенесших восстановление и замену митрального клапана: продольный анализ получателей платы за услуги по программе Medicare» . Тираж . 127 (18): 1870–1876. DOI : 10.1161 / CIRCULATIONAHA.113.002200 . ISSN 0009-7322 . PMID 23569153 .  
  36. ^ Moss, RR (2003-09-09). «Результат ремонта или замены митрального клапана: сравнение с помощью анализа оценки предрасположенности» . Тираж . 108 (90101): 90II –– 97. DOI : 10,1161 / 01.cir.0000089182.44963.bb . ISSN 0009-7322 . PMID 12970215 .  
  37. ^ a b c VOC = VITIUM ORGANICUM CORDIS, справочник отделения кардиологии Академической больницы Упсалы. Автор: Пер Квидаль, сентябрь 1999 г., отредактированный Эриком Бьёрклундом, май 2008 г.
  38. ^ а б Элизабет Д Агабеги; Агабеги, Стивен С. (2008). Step-Up to Medicine (серия Step-Up) . Хагерствон, доктор медицины: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс. ISBN 978-0-7817-7153-5. Глава 1: Заболевания сердечно-сосудистой системы> Раздел: Пороки клапанов сердца
  39. ^ Гринберг BH, Масси BM, Брендедж BH, Botvinick EH, Parmley WW, Чаттерджи K (1978). «Благоприятные эффекты гидралазина при тяжелой митральной регургитации» . Тираж . 58 (2): 273–9. DOI : 10.1161 / 01.cir.58.2.273 . PMID 668075 . 
  40. ^ Хойт BD (1991). «Медикаментозное лечение пороков сердца». Curr. Opin. Кардиол . 6 (2): 207–11. DOI : 10.1097 / 00001573-199104000-00005 . PMID 10149580 . S2CID 40731762 .  

Источники [ править ]

  • Fann, Джеймс I; Ingels, Neil B .; Миллер, Д. Крейг (28 августа 2017 г.). «Патофизиология болезни митрального клапана». В Лоуренс Х. Кон ; Дэвид Х. Адамс (ред.). Кардиохирургия для взрослых, пятое издание . McGraw-Hill Education. ISBN 978-0-07-184487-1.
  • Хонсари, Сиавош; Синтек, Коллин Флинт (2003). Кардиохирургия, меры предосторожности и подводные камни в оперативных методах, 3-е издание . Липпинкотт Уильямс и Уилкинс. ISBN 978-0781735407.
  • Кушукос, Николай; Блэкстоун, Юджин; Хэнли, Фрэнк; Кирклин, Джеймс К. (2013). Кардиохирургия . Elsevier Health Sciences. ISBN 9781416063919.