Из Википедии, бесплатной энциклопедии
Перейти к навигации Перейти к поиску
Хирургия Мооса
Mohs ear.jpg
Ухо 63-летнего мужчины, сфотографированное через шестнадцать дней после операции Мооса по удалению плоскоклеточного рака левого верхнего края уха и через три дня после снятия швов.
MeSHD015580

Моос хирургия , разработанная в 1938 годе общим хирургом , Фредерик Е. Мооса , микроскопически контролируемая операция используется для лечения распространенных типов рака кожи . Во время операции, после каждого удаления ткани и пока пациент ждет, ткань исследуется на наличие раковых клеток. Это обследование диктует решение о дополнительном удалении тканей. Хирургия Мооса является золотым стандартом для получения полного контроля маржи во время удаления рака кожи (полная оценка периферических периферических и глубоких краев - CCPDMA ) с использованием гистологии замороженных срезов . [1] CCPDMA или операция Мооса позволяет удалить рак кожи с очень узкойхирургический край и высокий процент излечения.

Показатель излечения с помощью операции Мооса, указываемый в большинстве исследований, составляет от 97% до 99,8% для первичной базальноклеточной карциномы , наиболее распространенного типа рака кожи. [2] : 13 Процедура Мооса также используется при плоскоклеточном раке , но с более низким показателем излечения. Рецидивирующий базально-клеточный рак имеет более низкую частоту излечения с помощью операции Мооса, больше в диапазоне 94%. [2] : 7 Он использовался при удалении меланомы на месте (уровень излечения от 77% до 98% в зависимости от хирурга) и некоторых типов меланомы (показатель излечения 52%). [2] : 4 [3] : 211–20

Другие показания для Мооса хирургии включают dermatofibrosarcoma protuberans , Кератоакантому , шпиндели клеточных опухоли, сальные карциномы , microcystic придатков матки раки , рак Merkel клеток , болезнь Педжета молочной железы , атипичный fibroxanthoma и Лейомиосаркому . [3] : 193–203 [4]Поскольку процедура Мооса контролируется микрографически, она обеспечивает точное удаление раковой ткани, в то время как здоровые ткани сохраняются. Хирургия Мооса также может быть более рентабельной, чем другие хирургические методы, если учесть стоимость хирургического удаления и отдельный гистопатологический анализ. Однако хирургия Мооса должна использоваться для лечения рака кожи в анатомических областях, где сохранение тканей имеет первостепенное значение (лицо, шея, руки, голени, ступни, гениталии). [4]

Использует [ редактировать ]

Хирургия Мооса не должна применяться на туловище или конечностях при неосложненном немеланомном раке кожи размером менее одного сантиметра. [4] [5] Для этих частей тела риски превышают пользу от процедуры. [4] [5] Из-за высокого риска рецидива среди других причин, операция Мооса может рассматриваться при раке кожи рук, ног, лодыжек, голеней, сосков или гениталий. [4] [5]

Техника [ править ]

Разделенный раздел Мооса
Pacman 1 шт.
Двойной Пакман

В 2012 году Американская академия дерматологии опубликовала соответствующие критерии использования (AUC) по микрографической хирургии Мооса в сотрудничестве со следующими организациями: Американский колледж хирургии Мооса; Американское общество хирургии Мооса; и Американское общество дерматологической хирургической ассоциации. Более 75 врачей внесли свой вклад в разработку AUC для хирургии Мооса, которые были опубликованы в Журнале Американской академии дерматологии и дерматологической хирургии . [4]

Австралазийский колледж дерматологов в сотрудничестве с Австралийским хирургическим комитетом Моса также разработал руководящие принципы по хирургии Моса, основанные на фактических данных.

Процедура Мооса - это метод секционирования при патологии, который позволяет полностью исследовать хирургический край. Он отличается от стандартной техники разрезания хлеба , когда исследуются случайные образцы хирургического края. [6] : 112–3 [2] : 3–4 [7]

Операция Мооса проводится в четыре этапа:

  • Хирургическое удаление тканей (хирургическая онкология)
  • Картирование кусочка ткани, замораживание и разрезание ткани толщиной от 5 до 10 микрометров с использованием криостата и окрашивание гематоксилином и эозином (H&E) или другими красителями (включая толуидиновый синий )
  • Интерпретация предметных стекол микроскопа (патология)
  • Возможная реконструкция хирургического дефекта (реконструктивная хирургия)

Процедура обычно проводится в кабинете врача под местной анестезией. Небольшой скальпель используется для срезания видимой опухоли. Используется очень маленький хирургический край, обычно от 1 до 1,5 мм «свободного края» или непораженной кожи. Количество удаляемого свободного края намного меньше обычных 4-6 мм, необходимых для стандартного удаления раковых образований кожи . [8] После каждого хирургического удаления ткани образец обрабатывается, разрезается на криостате.и помещены на предметные стекла, окрашены H&E, а затем прочитаны хирургом / патологоанатомом Мооса, который исследует срезы на наличие раковых клеток. При обнаружении рака его местоположение отмечается на карте (рисунок ткани), и хирург удаляет указанную злокачественную ткань у пациента. Эта процедура повторяется до тех пор, пока не перестанет обнаруживаться рак. [9] В подавляющем большинстве случаев хирург Мооса реконструирует. Некоторые хирурги используют 100 микрометров между каждой секцией, а некоторые используют 200 микрометров между первыми двумя секциями и 100 микрометров между последующими секциями (10 кривых ткани, установленные на 6-10 микрометрах, примерно равны 100 микрометрам, если допускать физическое сжатие из-за к лезвию).

Разжижители крови [ править ]

Тенденция в кожной хирургии за последние 10 лет заключалась в продолжении приема антикоагулянтов во время кожных хирургических вмешательств. Большинство кожных кровотечений можно контролировать с помощью электрокоагуляции, особенно биполярных щипцов. Польза от простоты гемостаза сравнивается с риском прекращения приема антикоагулянтов; и обычно предпочтительно продолжать прием антикоагулянтов. [10]

Скорость лечения [ править ]

Немногие специалисты оспаривают эффективность лечения Мооса, особенно патологоанатомы, знакомые с этой процедурой. [6] : 116 Обширные исследования, проведенные Моосом с участием тысяч пациентов с фиксированными и свежими тканями, описаны в литературе. [11] Другие хирурги повторили исследования с тысячами случаев с почти такими же результатами. [2] [ необходима страница ]

Клинические 5-летние показатели излечения после операции Мооса:

  1. 4085 случаев первичного и рецидивирующего рака лица, волосистой части головы и шеи. Показатель излеченности 96,6%. [11] : 55
  2. 1065 случаев плоскоклеточного рака лица, волосистой части головы и шеи - показатель излеченности 94,8% [11] : 57
  3. 2075 случаев базальноклеточного рака носа как первичного, так и рецидивирующего, показатель излеченности 99,1%. [11] : 79
  4. Показатель излеченности базальноклеточного рака уха размером менее 1 см, 124 случая, показатель излечения 100%. [11] : 101
  5. Излеченность базальноклеточного рака уха от 1 до 2 см, 170 случаев, 100%. [ необходима цитата ] Следует иметь в виду, что случаи, выполненные Моосом, были для больших и обширных опухолей, которые раньше часто лечили много раз другими хирургами. Несмотря на это, его показатель излечения малых первичных опухолей составлял 100% или почти 100% при отделении от более крупных или рецидивирующих опухолей.

Это лишь небольшое количество случаев, о которых сообщил Моос, и множество других статей других авторов показали огромные показатели излечения от первичной базальноклеточной карциномы. Исследования Smeet, et al. показывает, что уровень излечения по Моосу составляет около 95%, а другое исследование в Швеции показывает, что показатель излечения по Моосу составляет около 94%. [12]

Вариация скорости лечения [ править ]

Некоторые данные Мооса показали, что показатель излечения составляет всего 96%, но часто это были очень большие опухоли, ранее лечившиеся другими методами. Некоторые авторы утверждают, что их 5-летний показатель излечения первичного базально-клеточного рака превысил 99%, в то время как другие отметили более консервативный показатель излечения 97%. Приведенный уровень излечения от операции Мооса ранее пролеченного базальноклеточного рака составляет около 94%. [2] : 6–7 Причины различий в скорости излечения включают следующее.

  1. Современный метод замороженного сечения. Гистология замороженных срезов не дает дополнительного запаса прочности цитотоксической пасты Мооса [13], первоначально использованной Моосом. Эта паста могла уничтожить любые остаточные раковые клетки, не обнаруженные патологом.
  2. Отсутствуют границы эпидермиса. В идеале разрез Мооса должен включать 100% эпидермального края, но часто допускается более 95%. [3] : 62 К сожалению, тщательная очистка, плохо контролируемый начальный кюретаж, плохое состояние тканей, ошибка техника и ошибка хирурга могут привести к появлению участков, в которых отсутствует эпителиальный край. Некоторые хирурги считают приемлемым 70% эпителиального края, в то время как другие предлагают 100% маржу. В идеальной ситуации 100% эпителиального края должны быть доступны для изучения при серийном разрезе образца Мооса.
  3. Неправильное прочтение слайда патологии. Трудно отличить небольшой островок базальноклеточной карциномы от структуры волосяного фолликула. Многие хирурги Мооса ограничивают обработку своих тканей только двумя участками ткани. [2] : 307 Это серьезно ограничивает их способность определять, является ли структура волосяным фолликулом или карциномой. Два гистологических среза не могут полностью различить эти две почти идентичные структуры и могут привести либо к «ложноотрицательным», либо к «ложноположительным» ошибкам, вызвав срез, очищенный от опухоли, или положительный срез на опухоль соответственно. [6] : 134, 453 Другие хирурги предпочитают серийный разрез опухоли. [3] : 62, 272Хирурги, выполняющие серийное рассечение блока ткани (обычно на расстоянии 100 микрометров), уверены в том, что опухоль прилегает к опухоли, и насколько она удалена от хирургического края, а также знакомы с природой опухоли. Последовательное сечение также упрощает работу с трехмерной опухолью с трудно сжимаемыми краями.
  4. Сжатие артефакт, замораживание артефакта, прижигание артефакта, складка ткани, раздавливание артефакт из щипцов, расслабляющий разрез артефакта, хрящ выпадающим, сжатия жира, плохое окрашивание, сбросив опухоли и т.д. [6] : 149-62 Они могут быть введены как опухоль «сплющена». Пятно может стекать с хирургического края и окрашивать хирургический край, создавая ложное впечатление, что весь хирургический край чист, когда это не так. Хотя некоторые хирурги не знакомы с «целым элементом» или « PacMan » [3] : 86–9методы обработки могут предполагать, что срезы из нескольких частей лучше, чем один, на самом деле, чем больше срезов ткани будет разрезано, тем больше будет артефактов при окрашивании и деформации ткани. Крайне важно, чтобы хирург был полностью знаком с обращением с тканями и их обработкой; и не просто полагаться на квалифицированного технолога для выполнения его секционирования.
  5. Невидимая опухоль в тяжелом воспалительном инфильтрате. [6] : 446 Это может произойти с плоскоклеточной карциномой, особенно когда она осложнена местной инфекцией, или внутренними лимфопролиферативными нарушениями (хронический лимфолейкоз). Из-за аномального профиля периферической крови реакция на воспалительные состояния кожи у пациентов с миеломоноцитарным лейкозом может иметь появление атипичных клеток в местах воспаления, что сбивает хирурга Мооса с толку. [6] : 446
  6. Периневральное распространение и доброкачественные изменения, имитирующие периневральное распространение. Опухоль, распространяющуюся по нерву, трудно визуализировать, и иногда доброкачественные плазматические клетки могут окружать нерв, симулируя рак. [6] : 446–7
  7. Анатомическая область, которую сложно разрезать и обработать. [14] : 16 Примерами могут служить ухо и другие трехмерные структуры, такие как веки. Сделать разрез в форме гребешка становится все труднее, когда хирургическая поверхность перестает быть плоской, а представляет собой трехмерную жесткую структуру.
  8. Рецидивирующий рак кожи с множественными островками рецидива. Это может произойти либо при предыдущем иссечении, либо после электродесикации и выскабливания. Поскольку эти остаточные опухоли кожи часто связаны в рубцовой ткани и присутствуют в нескольких местах в рубце предыдущего хирургического дефекта, они больше не являются смежными по своей природе. Некоторые хирурги рекомендуют удаление всего рубца при лечении «рецидивирующего» рака кожи. Другие рекомендуют удалить только островок местного рецидива и оставить после себя предыдущий хирургический рубец. Решение часто принимается в зависимости от локализации опухоли и цели пациента и врача.
  9. Незарегистрированное или заниженное повторение. Многие пациенты не возвращаются к своему хирургу, чтобы сообщить о рецидиве. Хирург-консультант по поводу повторной операции может не сообщить первому хирургу о рецидиве. Время, необходимое для того, чтобы рецидивирующая опухоль стала видимой пациенту, может составлять 5 и более лет. Заявленные показатели «излечения» следует рассматривать с пониманием того, что 5-летняя скорость излечения может не быть правильной. Поскольку базальноклеточная карцинома - это очень медленно прогрессирующая опухоль, 5-летняя частота отсутствия рецидивов может быть недостаточной. Для обнаружения медленно растущей опухоли, оставшейся в хирургическом рубце, может потребоваться более длительное наблюдение.
  10. Плохая подготовка хирурга / патолога / гистотехнолога. Хотя операция Мооса - это, по сути, технический метод обращения с тканями и их обработки, навыки и подготовка хирурга могут сильно повлиять на результат. Успех требует хорошего обращения с тканями, хорошего хирургического мастерства и гемостаза, основанного на технике обработки и окрашивания тканей. Хирург без хорошего гистотехнолога не имеет доступа к достаточно качественной информации о раке, а гистотехнолог без хорошего хирурга не может создавать качественные слайды. Первоначально хирурги изучали эту процедуру, проводя с Моосом от нескольких часов до нескольких месяцев. [3] : 4Сегодня хирурги проходят ординатуру и стажировку, тратя сотни часов на наблюдение и выполнение операции Мооса. Настоятельно рекомендуется, чтобы врач, заинтересованный в изучении хирургии Мооса, тратил много времени на наблюдение, вырезание, обработку и окрашивание образцов Мооса. Гистологический блок должен быть правильно установлен и разрезан в первый раз, поскольку в гистологии Мооса нет второго шанса. Это не процедура, которой можно научить или научиться за короткий период времени. Многие ординатуры и стипендии Мооса продолжают обучать обработке только 2 срезов Мооса на опухоль. [2] : 307

Сравнение с другими методами лечения [ править ]

Пиктограмма CCPDMA или гистологии с контролируемым краем
Пиктограмма гистологии стандартного хлеба
Ложноотрицательный результат в гистологии стандартного хлеба
Сравнение метода Мооса с разбиванием алюминиевой миски
Как сечение Мооса выравнивается с помощью расслабляющих разрезов

Операция Мооса подходит не для всех видов рака кожи . [4]

Микрографическая хирургия Мооса является наиболее надежной формой контроля маржи; с использованием уникальной техники обработки гистологии замороженных срезов, позволяющей полностью исследовать 100% хирургического края. Этот метод уникален тем, что это простой способ обрабатывать мягкие, трудно разрезаемые ткани. Он превосходит серийную выпечку хлеба с интервалом 0,1 мм для повышения частоты ложноотрицательных ошибок, требует меньше времени, обработки тканей и меньшего количества установленных стеклянных предметных стекол.

Клинические показатели излечения от операции Мооса составляют от 97% до 99,8% через 5 лет для вновь диагностированного базально-клеточного рака (BCC), снижаясь до 94% или менее для рецидивирующего базально-клеточного рака. Онкологи-радиологи указывают процент излечения от 90 до 95% для ОЦК менее 1 или 2 см и от 85 до 90% для ОЦК более 1 или 2 см. Показатель эффективности хирургического иссечения варьируется от 90-95% для широких краев (4-6 мм) и небольших опухолей, до 70% для узких краев и больших опухолей.

Общество и культура [ править ]

Некоторые комментаторы утверждают, что хирургия рака кожи, в том числе операция Мооса, чрезмерно используется, поскольку во всем мире растет число операций по лечению рака кожи. Неясно, связано ли это с более высоким уровнем заболеваемости раком кожи, повышенным вниманием к диагностике и повышенной доступностью процедуры или с предпочтениями пациента и врача. Частота хирургических вмешательств по Моосу значительно увеличилась за десятилетие между 2004 и 2014 годами. В выборке из 100 операций по Моосу общая стоимость варьировалась от 474 до 7 594 долларов США, с более высокими затратами на сложные процедуры в больницах. В Австралии прямые наличные расходы для пациентов могут варьироваться от 0 до 4000 долларов. Когда операция не по Моосу проводится несколькими врачами, включая патологов, расходы могут еще больше возрасти. Это особенно верно, когда рак удален не полностью и требует повторной операции.

История [ править ]

Первоначально Моос использовал химическую пасту ( эхаротический агент) для прижигания и уничтожения тканей. Он был сделан из хлорида цинка и кровяного корня (корень растения Sanguinaria canadensis , который содержит алкалоид сангвинарин ). Исходными ингредиентами были 40,0 г Stibnite , 10,0 г Sanguinaria canadensis и 34,5 мл насыщенного раствора хлорида цинка. [11] : 3–6

Эта паста похожа на черную мазь или «пасту Хокси» (см. « Терапия Хокси» ), мошенническое запатентованное лекарство , но ее использование отличается. Хокси использовал пасту в течение длительного времени - вредная практика, которая была быстро дискредитирована. [15] Моос оставил пасту на ране только на ночь, а на следующий день рак и окружающую кожу анестезировали, а рак удалили. Затем образец вырезали, а ткань исследовали под микроскопом. Если рак оставался, наносили еще пасту, и пациент возвращался на следующий день. Позже местная анестезия и гистопатология замороженных срезов, примененная к свежей ткани, позволили провести процедуру в тот же день, с меньшим разрушением ткани и аналогичной скоростью излечения.[2] : 3–4

См. Также [ править ]

  • Американский колледж хирургии Мооса

Ссылки [ править ]

  1. ^ Минтон TJ (август 2008). «Современные приложения хирургии Мооса». Текущее мнение в области отоларингологии и хирургии головы и шеи . 16 (4): 376–80. DOI : 10.1097 / MOO.0b013e3283079cac . PMID  18626258 . S2CID  10668953 .
  2. ^ a b c d e f g h я Михаил, Джордж Р .; Моос, Фредерик Эдвард (1991). Микрографическая хирургия Мооса . Филадельфия: У. Б. Сондерс. п. 13. ISBN 978-0-7216-3415-9.
  3. ^ a b c d e f Гросс, Кеннет Гэри; Steinman, Howard K .; Рапини, Рональд П. (1999). Хирургия Мооса: основы и методы . Сент-Луис: Мосби. ISBN 978-0-323-00012-3.
  4. ^ a b c d e f g Специальная целевая группа .; и другие. (Октябрь 2012 г.). «Критерии надлежащего использования AAD / ACMS / ASDSA / ASMS 2012 для микрографической хирургии Мооса: отчет Американской академии дерматологии, Американского колледжа хирургии Мооса, Американского общества дерматологической хирургической ассоциации и Американского общества хирургии Мооса» . Журнал Американской академии дерматологии . 67 (4): 531–50. DOI : 10.1016 / j.jaad.2012.06.009 . PMID 22959232 . 
  5. ^ a b c Американская академия дерматологии (февраль 2013 г.), «Пять вещей, которые должны задавать врачам и пациентам» , « Мудрый выбор» : инициатива ABIM Foundation , Американской академии дерматологии , получено 5 декабря 2013 г.
  6. ^ a b c d e f g Мэлони, Мэри Э. (1999). Хирургическая дерматопатология . Молден, Массачусетс: Blackwell Science. ISBN 978-0-86542-299-5.
  7. ^ Bowen GM, Белый GL, Gerwels JW (сентябрь 2005). "Микрографическая хирургия Мооса" . Американский семейный врач . 72 (5): 845–8. PMID 16156344 . 
  8. ^ О'Рейли, Сьюзен Э .; Ноулинг, Мэг (4 марта 2005 г.). «Базально-клеточная карцинома» . Рекомендации по лечению рака . BC Cancer Agency . Архивировано из оригинала на 2 февраля 2009 года.
  9. ^ «Хирургия Мооса» . Клиника Мэйо . Дата обращения 12 мая 2020 .
  10. ^ Алкалай J (август 2001). «Кожная хирургия у пациентов, получающих терапию варфарином». Дерматологическая хирургия . 27 (8): 756–8. DOI : 10,1046 / j.1524-4725.2001.01056.x . PMID 11493301 . S2CID 43738930 .  
  11. ^ a b c d e f Моос, Фредерик Эдвард (1978). Химиохирургия: хирургия под микроскопом при раке кожи . Спрингфилд, штат Иллинойс: Томас. ISBN 978-0-398-03725-3.[ требуется страница ]
  12. ^ Wennberg AM, Larkö O, Stenquist B (сентябрь 1999). «Пятилетние результаты микрографической хирургии Мооса агрессивной базальноклеточной карциномы лица в Швеции» . Acta Dermato-venereologica . 79 (5): 370–2. DOI : 10.1080 / 000155599750010292 . PMID 10494714 . 
  13. ↑ McDaniel S, Goldman GD (декабрь 2002 г.). «Последствия использования эхаротических агентов в качестве основного лечения немеланомного рака кожи» . Архив дерматологии . 138 (12): 1593–6. DOI : 10.1001 / archderm.138.12.1593 . PMID 12472348 . 
  14. ^ Мос, Фредерик Эдвард (1956). Химиохирургия при раке, гангрене и инфекциях: новый метод удаления рака под микроскопом . Спрингфилд, штат Иллинойс: Томас. OCLC 488726321 . 
  15. ^ «На этой неделе в истории FDA» . Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США . Архивировано из оригинала 8 ноября 2006 года . Проверено 27 августа 2008 .

Внешние ссылки [ править ]

  • Заявление Американского онкологического общества о лечении базальноклеточного рака, в том числе с помощью операции Мооса
  • Американский колледж хирургии Мооса