Закон о доступном медицинском обслуживании

Закон о доступном медицинском обслуживании

Длинное название	Закон о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании
Акронимы (разговорный)	ACA, PPACA
Никнеймы	Obamacare, Закон о доступном медицинском обслуживании, Реформа медицинского страхования, Реформа здравоохранения
Принят	111th Конгресс Соединенных Штатов Америки
Эффективный	23 марта 2010 г . ; 10 лет назад Большинство основных положений были введены в действие к январю 2014 г .; остальные положения вводятся поэтапно к 2020 году; штраф за исполнение индивидуального мандата отменен с 2019 года (2010-03-23)
Цитаты
Публичное право	111–148
Устав в целом	124  Stat.  С 119 по 124  Стат.  1025 (906 стр.)
Законодательная история
Введенный в доме , как в «Закон о Обслуживающем домовладения Налогового 2009» ( HR 3590 ) по Charles Rangel ( D - Нью - Йорк ) по 17 сентября 2009 Рассмотрение Комитетом способами и средствами Сдал дом 7 ноября 2009 г. ( 220–215 ) Сдал Сенат как «Закон о защите пациентов и доступных медицинских» на 24 декабря 2009 ( 60-39 ) с поправкой Дом согласился с поправкой Сената 21 марта 2010 г. ( 219–212 ) Подписан закон президент Барак Обама на 23 марта 2010
Основные поправки
Закон о согласовании в области здравоохранения и образования от 2010 года Закон о комплексной защите налогоплательщиков 1099 и выплате переплаты по валютным субсидиям 2011 года. Публичный закон 115-97, предложенный в качестве Закона о сокращении налогов и рабочих местах от 2017 года.
Дела Верховного суда США
Национальная федерация независимого бизнеса против Себелиуса Беруэлла против Хобби Лобби Кинга против Беруэлла

Закон о доступном медицинском обслуживании ( ACA ), официально известный как Закон о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании и широко известный как Obamacare , является федеральным законом США, принятым 111-м Конгрессом США и подписанным президентом Бараком Обамой 23 марта. 2010. Вместе с поправкой к Закону о согласовании в области здравоохранения и образования от 2010 года он представляет собой наиболее значительный нормативный пересмотр системы здравоохранения США и расширение охвата с момента принятия Medicare и Medicaid в 1965 году. ^{[1] [2][3] [4]}

Основные положения ACA вступили в силу в 2014 году. К 2016 году доля незастрахованного населения сократилась примерно вдвое, и, по оценкам, было охвачено от 20 до 24 миллионов дополнительных людей. ^{[5] [6]} Закон также ввел в действие ряд реформ системы предоставления медицинских услуг, направленных на ограничение затрат на здравоохранение и повышение качества. После того, как он вступил в силу, рост общих расходов на здравоохранение замедлился, в том числе премий по планам страхования от работодателей. ^[7]

Увеличение покрытия примерно в равной степени было связано с расширением права на участие в программе Medicaid и изменениями на отдельных страховых рынках. Оба получили новые расходы, профинансированные за счет сочетания новых налогов и снижения ставок поставщиков услуг Medicare и Medicare Advantage . В нескольких отчетах Бюджетного управления Конгресса говорится, что в целом эти положения уменьшили бюджетный дефицит , что отмена ACA увеличит дефицит ^{[8] [9]} и что закон сократил неравенство доходов за счет налогообложения в первую очередь 1% для финансирования примерно 600 долларов США в виде льгот на в среднем для семей из нижних 40% распределения доходов. ^[10]

Закон в значительной степени сохранил существующую структуру Medicare , Medicaid и рынка работодателей , но отдельные рынки были радикально переработаны. ^{[1] [11]} Страховщикам пришлось принимать всех заявителей без взимания платы на основании ранее существовавших условий или демографического статуса (кроме возраста). Чтобы противодействовать результирующему неблагоприятному отбору , закон предписывал физическим лицам покупать страховку (или платить штраф / налог), а страховщики покрывали список « основных медицинских льгот ».

До и после принятия закона ACA столкнулся с сильной политической оппозицией, призывами к отмене и юридическими проблемами . В Национальной федерации независимого бизнеса против Сибелиус , то Верховный суд постановил , что государства могут не участвовать в расширении Medicaid этого закона, но оставил в силу закона в целом. ^[12] Федеральная биржа медицинского страхования HealthCare.gov столкнулась с серьезными техническими проблемами в начале своего развертывания в 2013 году. Опросы первоначально показали, что большинство американцев выступили против этого закона, хотя его отдельные положения в целом были более популярными. ^[13] К 2017 году закон получил поддержку большинства. ^[14] ПрезидентДональд Трамп отменил федеральный налоговый штраф за нарушение индивидуального мандата на основании Закона о сокращении налогов и занятости от 2017 года , начиная с 2019 года ^[15]. Это вызвало вопросы о том, оставался ли ACA конституционным. ^{[16] [17] [18]}

Положения

ACA внесла поправки в Закон об общественном здравоохранении 1944 года и добавила новые положения о доступном медицинском обслуживании в Раздел 42 Свода законов США . ^{[1] [2] [3] [19] [4]} Рынок индивидуального страхования был радикально переработан, и многие положения закона применялись специально к этому рынку ^{[1], в} то время как структура Medicare, Medicaid и рынка работодателей были в основном сохранены. ^[2] Некоторые правила применялись к рынку работодателей, и закон также внес изменения в систему предоставления услуг, которые затронули большую часть системы здравоохранения. ^[2]

Правила страхования: индивидуальные полисы

Все новые индивидуальные основные полисы медицинского страхования, проданные отдельным лицам и семьям, столкнулись с новыми требованиями. ^[20] Требования вступили в силу 1 января 2014 года. Они включают:

• Гарантированная эмиссия запрещает страховщикам отказывать в страховании физическим лицам из-за ранее существовавших условий . ^[21]
• От государств требовалось обеспечить наличие страховки для отдельных детей, которые не имели страхового покрытия через их семьи.
• Частичный рейтинг сообщества позволяет разным страховым взносам варьироваться только в зависимости от возраста и местоположения, независимо от ранее существовавших условий. Премии для старших претендентов не могут быть более чем в три раза выше, чем для самых молодых. ^[22]
• Должна быть обеспечена существенная польза для здоровья . Национальной академии медицинских наук определяет «существенные преимущества для здоровья» закон как «амбулаторные услуги пациентов, аварийно - спасательных служб, госпитализация, по беременности и родам и уходу за новорожденными, психическое здоровье и употреблением психоактивных веществ услуг расстройства, в том числе поведенческой терапии здоровья, отпускаемых по рецепту лекарств, реабилитационные и habilitative услуг и приборы; лабораторные услуги, профилактические и оздоровительные услуги и ведения хронических заболеваний, а также педиатрические услуги, в том числе устной и зрения ухода» ^{[23] [24]} и другие ^[25] оценили уровень A или B ^[26] по превентивной целевой группы служб США . ^[27]При определении основных льгот закон требовал, чтобы стандартные льготы предлагали, по крайней мере, «типовой план работодателя». ^[28] Государствам могут потребоваться дополнительные услуги. ^[29]
• Профилактика и обследования для женщин. ^[30] «[Все] Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов одобрило методы контрацепции , процедуры стерилизации, а также просвещение и консультирование пациентов для всех женщин с репродуктивной способностью». ^[31] Этот мандат распространяется на всех работодателей и образовательные учреждения, за исключением религиозных организаций. ^{[32] [33]} Эти правила были включены в рекомендации Института медицины . ^{[34] [35]}

• Были запрещены ограничения на годовое и пожизненное страховое покрытие основных пособий. ^{[36] [37] [38]}
• Страховщикам запрещается бросать страхователей, когда они заболевают. ^{[39] [40]}
• Все полисы должны предусматривать максимальную годовую максимальную выплату из кармана (MOOP) для медицинских расходов человека или семьи (за исключением страховых взносов). После получения выплаты MOOP все оставшиеся расходы должны быть оплачены страховщиком. ^[41]
• Профилактическая помощь, вакцинация и медицинские осмотры не подлежат доплате , совместному страхованию или франшизе . ^{[42] [43] [44]} Конкретные примеры покрываемых услуг включают: маммографию и колоноскопию , посещение оздоровительного центра , обследование на гестационный диабет , тестирование на ВПЧ , консультирование на ИППП , скрининг и консультирование на ВИЧ , методы контрацепции, поддержку / предметы снабжения грудного вскармливания и скрининг домашнего насилия и консультирование. ^[45]
• Закон установил четыре уровня защиты: бронзовый, серебряный, золотой и платиновый. Все категории обладают существенной пользой для здоровья. Категории различаются по своему разделению страховых взносов и наличных расходов: у бронзовых планов самые низкие ежемесячные страховые взносы и самые высокие наличные расходы, а у платиновых - наоборот. ^{[28] [46]} Процент расходов на здравоохранение, которые планы должны покрывать за счет страховых взносов (в отличие от личных расходов), в среднем составляют: 60% (бронза), 70% (серебро), 80%. (золото) и 90% (платина). ^[47]
• Страховщики должны внедрить процесс апелляции для определения покрытия и требований по всем новым планам. ^[39]
• Страховщики должны тратить не менее 80–85% долларов страховых взносов на медицинские расходы; в случае нарушения должны быть предоставлены скидки. ^{[48] [49]}

Индивидуальный мандат

Индивидуальный мандат ^[50] требуется , чтобы все иметь страховку или заплатить штраф . Полномочия и ограничения на открытый набор ^{[51] [52]} были разработаны, чтобы избежать спирали смерти по страхованию , минимизировать проблему безбилетника и не допустить, чтобы система здравоохранения поддавалась неблагоприятному отбору .

Мандат был направлен на увеличение размера и разнообразия застрахованного населения, включая более молодых и здоровых участников, для расширения пула рисков , распределения затрат. ^[53]

Среди групп, не подпадающих под индивидуальный мандат:

• Незаконные иммигранты , численность которых оценивается примерно в 8  миллионов - или примерно треть от предполагаемых 23 миллионов - не имеют права на страховые субсидии и Medicaid. ^{[54] [55]} Они по-прежнему имеют право на получение экстренной помощи.
• Граждане, имеющие право на Медикейд, не зарегистрированные в Медикейд. ^[56]
• Граждане, страховое покрытие которых будет стоить более 8% семейного дохода. ^[56]
• Граждане, проживающие в штатах, которые отказываются от расширения Medicaid и не имеют права ни на существующее покрытие Medicaid, ни на субсидируемое покрытие. ^[57]

Закон о сокращении налогов и занятости от 2017 года ^[58] снизил до 0 штраф / налог за нарушение индивидуального мандата, начиная с 2019 года ^[15].

Биржи

ACA обязало предоставлять биржи медицинского страхования для каждого штата. Биржи регулируются, в основном это онлайн-рынки, управляемые либо федеральным правительством, либо правительством штата, где отдельные лица, семьи и малые предприятия могут приобретать планы частного страхования. ^{[59] [60] [61]} Биржи впервые предложили страховку на 2014 год. Некоторые биржи также предоставляют доступ к Medicaid. ^{[62] [63]}

Государства, которые создают свои собственные биржи, предоставляют им определенную свободу действий в отношении стандартов и цен. ^{[64] [65]} Например, государства утверждают планы продажи и тем самым влияют (путем переговоров) на цены. Они могут наложить дополнительные требования к страхованию, например, на аборт. ^{[66] В} качестве альтернативы штаты могут возложить ответственность за управление своими биржами на федеральное правительство. ^[64]

Премиальные субсидии

Лица, семейные доходы которых составляют от 100% до 400% от федерального уровня бедности (FPL), имеют право на получение федеральных субсидий, применяемых к страховым взносам за полисы, приобретенные через обмен ACA, при условии, что они не имеют права на участие в программах Medicare , Medicaid и детском медицинском страховании. Программа или другие формы медицинского страхования государственной помощи, и при условии, что у них нет доступа к доступному страхованию (не более 9,86% дохода для покрытия работника) через своего собственного работодателя или работодателя члена семьи. ^{[67] [68] [69]}Домохозяйства, находящиеся ниже федерального уровня бедности, не имеют права на получение этих субсидий. Законно проживающие иммигранты, семейный доход которых ниже 100% FPL и не имеет права на участие в программе Medicaid, имеют право на субсидии, если они соответствуют всем другим требованиям. ^[67] ) Женатые лица должны подавать налоги совместно, чтобы получать субсидии. Для получения субсидии абитуриенты должны иметь гражданство США или документ, подтверждающий законное место жительства.

Субсидии для плана ACA, приобретенного на обмене, не превышают 400% от федерального уровня бедности (FPL). Согласно Kaiser Foundation, это приводит к резкому «прерыванию лечения» на уровне 400% FPL, что иногда называют «обрывом субсидий». ^[70] Премии после субсидирования для второго плана с наименьшей стоимостью серебра (SCLSP) чуть ниже обрыва составляют 9,86% дохода в 2019 году. ^[71]

Субсидии предоставляются в виде авансового возмещаемого налогового кредита . ^{[72] [73]}

Сумма субсидии достаточна, чтобы уменьшить премию для второго по самой низкой стоимости серебряного плана (SCLSP) при обмене, составляющем процент от дохода по скользящей шкале. Процент основан на процентном отношении к федеральному уровню бедности (FPL) для домохозяйства и незначительно варьируется от года к году. В 2019 году он варьировался от 2,08% дохода (100% -133% FPL) до 9,86% дохода (300% -400% FPL). ^[69] Субсидия может быть использована на любой план, доступный на бирже, но не на катастрофические планы. Размер субсидии не может превышать премию по приобретенному плану.

(В этом разделе термин «доход» относится к модифицированному скорректированному валовому доходу . ^{[67] [74]} )

Малые предприятия имеют право на налоговую скидку при условии, что они зарегистрированы на Торговой площадке SHOP . ^[75]

Субсидии на сокращение долевого участия

Как написано, ACA обязало страховщики снизить доплаты и франшизы для участников программы обмена ACA, зарабатывающих менее 250% от FPL. Получатели Medicaid не имели права на скидки.

Так называемые субсидии на сокращение долевого участия (CSR) должны были выплачиваться страховым компаниям для финансирования сокращений. В течение 2017 года должны были быть выплачены субсидии КСО на сумму около 7 миллиардов долларов по сравнению с 34 миллиардами долларов в виде налоговых льгот. ^[76]

Последние были определены как обязательные расходы , не требующие ежегодных ассигнований Конгресса. Выплаты CSR не были четко определены как обязательные. Позже это привело к судебным разбирательствам и срыву.

Управление рисками

ACA реализовала несколько подходов, чтобы помочь страховщикам смягчить сбои, вызванные его многочисленными изменениями.

Коридоры риска

Программа коридора рисков была средством временного управления рисками. ^{[77] : 1} Это было предназначено для поощрения упорных страховщиков на страховой рынок ACA с 2014 по 2016 годы. В те годы Министерство здравоохранения и социальных служб (DHHS) покрывало часть убытков страховщиков, планы которых были хуже, чем они ожидали. Убыточные страховщики будут получать выплаты, частично оплачиваемые прибыльными страховщиками. ^{[78] [79] [ требуется указание источника ]} Аналогичные коридоры риска были установлены для льгот по рецепту на лекарства в рамках программы Medicare . ^[80]

Многие страховщики изначально предлагали обменные планы. Однако программа не окупилась, как планировалось, потеряв до 8,3 миллиарда долларов за 2014 и 2015 годы. Необходимо было дать разрешение, чтобы DHHS мог платить страховщикам из «доходов сектора государственного управления». ^{[ требуется указание источника ]} Однако в Законе о консолидированных ассигнованиях 2014 г. (HR 3547) говорится, что никакие средства «не могут использоваться для платежей в рамках коридора рисков». ^{[81] [ требуется указание источника ], в} результате чего правительство может нарушить договор со страховщиками, предлагавшими квалифицированные планы медицинского страхования. ^[82]

Несколько страховых компаний подали в суд на правительство в Федеральный суд США по искам о взыскании средств, которые, как они считали, были им причитались в рамках программы «Коридоры рисков». Хотя некоторые из них были закрыты в дисциплинарном порядке, в деле Moda Health против Соединенных Штатов Moda Health выиграла судебное решение на сумму 214 миллионов долларов в феврале 2017 года. Судья по федеральным претензиям Томас К. Уиллер заявил, что «правительство дало обещание в программе коридоров риска, что он еще не выполнен. Сегодня суд поручает правительству выполнить это обещание. В конце концов, сказать [Моде]: «Шутка над тобой. Ты не должен был нам доверять» вряд ли достойно нашего великого правительство." ^[83] Дело Moda Health было обжаловано правительством вАпелляционный суд Федерального округа США вместе с апелляциями других страховщиков; здесь Федеральный округ отменил постановление Moda Health и вынес решение во всех случаях в пользу правительства, согласно которому распорядители ассигнований уступили правительству от выплаты оставшихся денег, причитающихся страховщикам. Верховный суд отменил это постановление в объединенном деле Maine Community Health Options против Соединенных Штатов , подтвердив, как и в случае с судьей Уиллером, что правительство несет ответственность за выплату этих средств в соответствии с ACA и использование гонщиков для освобождения от обязательств перед выплаты были незаконными. ^[84]

Перестрахование

Программа временного перестрахования предназначена для стабилизации премий за счет уменьшения стимулов для страховщиков повышать страховые взносы из-за опасений по поводу зачисленных лиц из группы повышенного риска. Перестрахование основывалось на ретроспективных затратах, а не на перспективных оценках рисков. Перестрахование было доступно с 2014 по 2016 год. ^[85]

Регулировка риска

Корректировка рисков включает перевод средств из планов с участниками с более низким уровнем риска в планы с участниками с более высоким риском. Он был призван побудить страховщиков конкурировать на основе ценности и эффективности, а не за счет привлечения более здоровых участников. Из трех программ управления рисками только корректировка рисков была постоянной. Планы с низким актуарным риском компенсируют планы с высоким актуарным риском. ^[85]

Расширение Medicaid

ACA пересмотрело и расширило право на участие в программе Medicaid, начиная с 2014 года. Все граждане США и законные резиденты с доходом до 133% от черты бедности , включая взрослых без детей-иждивенцев, будут иметь право на страхование в любом штате, участвовавшем в программе Medicaid. Федеральное правительство должно было оплатить 100% увеличенной стоимости в 2014, 2015 и 2016 годах; 95% в 2017 году, 94% в 2018 году, 93% в 2019 году и 90% в 2020 году и во все последующие годы. ^{[86] [87] [88]} 5% «пренебрежение доходом» сделало эффективный предел дохода для участия в программе Medicaid 138% от уровня бедности. ^[89] Однако Верховный суд вынес решение по делу NFIB против Себелиуса. что это положение ACA носит принудительный характер, и что штаты могут по своему усмотрению продолжить на уровнях допуска до ACA.

Экономия по программе Medicare

Возмещение по программе Medicare было уменьшено страховщикам и фармацевтическим компаниям для частных полисов Medicare Advantage , которые Государственная бухгалтерская служба и Консультативная комиссия по выплатам Medicare сочли чрезмерно дорогостоящими по сравнению со стандартной программой Medicare; ^{[90] [91]} и больницам, которые не достигли стандартов эффективности и ухода. ^[90]

Налоги

Налоги на Medicare

Доход от самозанятости и заработная плата одиноких физических лиц, превышающая 200 000 долларов в год, облагаются дополнительным налогом в размере 0,9%. Пороговая сумма составляет 250 000 долларов США для совместной подачи заявки супружеской парой (пороговая величина применяется к их общей компенсации) или 125 000 долларов США для отдельной подачи заявки от женатого лица. ^[92]

В сопутствующем законодательстве ACA, Законе о согласовании в области здравоохранения и образования от 2010 г. , дополнительный налог в размере 3,8% был применен к нетрудовому доходу, в частности, к наименьшему из чистого инвестиционного дохода и сумме, на которую скорректированный валовой доход превышает вышеуказанные пределы дохода. ^[93]

Акцизы

ACA включает акцизный налог в размере 40% (« налог Cadillac ») на общие расходы работодателя на премии, превышающие указанные суммы в долларах (первоначально 10 200 долларов для единовременного страхового покрытия и 27 500 долларов для семейного страхового покрытия ^[94] ), индексированные с учетом инфляции. Первоначально этот налог планировалось ввести в действие в 2018 году, но был отложен до 2020 года в соответствии с Законом о консолидированных ассигнованиях от 2016 года . С импортеров и производителей рецептурных лекарств облагались акцизы на общую сумму 3 миллиарда долларов. Также были применены акцизный налог в размере 2,3% на медицинские устройства и 10% акцизный налог на услуги солярия в помещении. ^[95]

SCHIP

В государственном детской программе медицинского страхования Процесс регистрации (ЧИП) был упрощен. ^[96]

Иждивенцы

Иждивенцам было разрешено оставаться в страховом плане своих родителей до их 26-летия, в том числе иждивенцы, которые больше не жили со своими родителями, не являются иждивенцами по налоговой декларации родителей, больше не являются студентами или состоят в браке. ^{[97] [98]}

Мандат работодателя

Компании, на которых работает пятьдесят или более человек, но не предлагают медицинское страхование своим штатным сотрудникам, облагаются дополнительным налогом, если государство субсидирует медицинское обслуживание штатных сотрудников за счет налоговых вычетов или других средств. Это широко известно как мандат работодателя . ^{[99] [100]} Это положение было включено, чтобы побудить работодателей продолжать страхование после начала работы бирж. ^[101]

Реформы системы доставки

Закон включает реформы системы доставки, направленные на ограничение затрат и повышение качества. К ним относятся изменения в оплате программы Medicare для предотвращения повторных госпитализаций и госпитализации , инициативы по пакетным платежам , Центр инноваций в рамках Medicare и Medicaid , Независимый консультативный совет по оплате и подотчетные организации по уходу .

Качество больниц

Инициативы по стоимости / качеству медицинской помощи включали стимулы к сокращению госпитальных инфекций , внедрению электронных медицинских записей , а также для координации помощи и приоритета качества над количеством. ^[102]

Пакетные платежи

Medicare перешла с платы за услуги на пакетные платежи . ^{[103] [104]} Единый платеж должен был быть выплачен больнице и группе врачей за определенный эпизод лечения (например, замена тазобедренного сустава ), а не отдельные платежи отдельным поставщикам услуг. ^[105]

Подотчетные организации по уходу

Программа общих сбережений Medicare (MSSP) была учреждена разделом 3022 Закона о доступном медицинском обслуживании. Это программа, с помощью которой подотчетная организация по уходу взаимодействует с федеральным правительством и с помощью которой могут создаваться подотчетные организации по уходу. ^[106] Это модель с оплатой за услуги .

Закон разрешил создание подотчетных организаций по уходу (ACO), которые представляют собой группы врачей, больниц и других поставщиков, которые обязуются оказывать скоординированный уход за пациентами Medicare. ACO было разрешено продолжать использовать выставление счетов с оплатой за услуги . Они получают премиальные выплаты от правительства за минимизацию затрат при достижении контрольных показателей качества, делающих упор на профилактику и смягчение последствий хронических заболеваний . Отсутствие эталонов стоимости или качества повлекло за собой штрафные санкции. ^[107]

В отличие от организаций по поддержанию здоровья , пациенты с ACO не обязаны получать всю медицинскую помощь от ACO. Кроме того, в отличие от HMO, ACO должны достигать целей в области качества медицинской помощи. ^[107]

Пособие по программе Medicare (Часть D)

Участники программы Medicare Part D получили 50% скидку на фирменные препараты, приобретенные после исчерпания их первоначального покрытия и до достижения порогового значения страхового покрытия . ^[108] К 2020 году «бублик» будет полностью заполнен. ^[109]

Государственные отказы

Начиная с 2017 года государства могут подавать заявки на «отказ от государственных инноваций», что позволяет им проводить эксперименты, соответствующие определенным критериям. ^[110] Чтобы получить отказ, штат должен принять закон, устанавливающий альтернативную систему здравоохранения, которая обеспечивает, по крайней мере, такое же всеобъемлющее и такое же доступное страхование, как ACA, покрывает как минимум такое же количество жителей и не увеличивает федеральный дефицит. ^[111] Эти государства могут избежать некоторых из основных требований ACA, включая индивидуальные полномочия и мандаты работодателя и предоставление страхового обмена. ^[112]Штат получит компенсацию, равную совокупной сумме любых федеральных субсидий и налоговых льгот, на которые его резиденты и работодатели имели бы право в соответствии с ACA, если они не могут быть выплачены в соответствии с планом штата. ^[110]

Прочие условия страхования

Закон об общественных услугах по оказанию помощи и поддержке (или Закон CLASS) установил для сотрудников вариант добровольного и государственного долгосрочного страхования по уходу ^{[113] [114] [115]} . Программа была отменена как непрактичная, но так и не вступила в силу. ^[116]

Ориентированные на потребителя планы (CO-OP), некоммерческие страховщики, управляемые членами, могут начать предоставлять медицинское страхование на основе 5-летнего федерального кредита. ^[117] По состоянию на 2017 год только четыре из первоначальных 23 кооперативов все еще работали. ^[118]

Требования к маркировке пищевых продуктов

Требования к маркировке пищевых продуктов официально вступили в силу в 2010 году, но внедрение было отложено, и фактически они вступили в силу 7 мая 2018 года. ^[119]

Законодательная история

ACA последовало за длинной серией неудачных попыток той или иной стороны провести серьезные реформы в сфере страхования. Нововведения ограничивались медицинскими сберегательными счетами (2003 г.), медицинскими сберегательными счетами (1996 г.) или гибкими расходными счетами , что увеличивало возможности страхования, но не увеличивало существенно покрытие. Здравоохранение было основным фактором при множественных выборах, но до 2009 года ни одна из сторон не имела голосов, чтобы преодолеть оппозицию другой.

Индивидуальный мандат

Концепция индивидуального мандата восходит как минимум к 1989 году, когда The Heritage Foundation , консервативный аналитический центр, предложил индивидуальный мандат в качестве альтернативы системе здравоохранения с одним плательщиком . ^{[120] [121]} Какое-то время консервативные экономисты и сенаторы- республиканцы отстаивали его как рыночный подход к реформе здравоохранения на основе индивидуальной ответственности и избежания проблем безбилетника . В частности, потому что Закон 1986 года о неотложной медицинской помощи и активных родах(EMTALA) требует, чтобы любая больница, участвующая в программе Medicare (почти все это делают), оказывала неотложную помощь всем, кто в ней нуждается, правительство часто косвенно несло расходы на тех, кто не имел возможности платить. ^{[122] [123] [124]}

Президент Билл Клинтон предложил в 1993 году ^[125] крупный законопроект о реформе здравоохранения ^[125], который в конечном итоге провалился. ^[126] Клинтон договорилась с 105-м Конгрессом о компромиссе, чтобы вместо этого принять Государственную программу медицинского страхования детей (SCHIP) в 1997 году. ^[127] Несостоявшийся план Клинтона включал в себя требование для работодателей предоставлять медицинское страхование всем работникам через регулируемый рынок организации здравоохранения . Сенаторы-республиканцы предложили альтернативу, которая потребовала бы от частных лиц, но не от работодателей, покупать страховку.

Республиканский закон 1993 года о реформе равноправия и доступа к здравоохранению сегодня (HEART) содержал требование «всеобщего охвата» со штрафом за несоблюдение - индивидуальный мандат - а также субсидии, которые должны использоваться в государственных «закупочных группах». ^[128] Среди защитников были видные сенаторы-республиканцы, такие как Джон Чейфи , Оррин Хэтч , Чак Грассли , Боб Беннетт и Кит Бонд . ^{[129] [130]} Республиканский закон о защите здоровья потребителей от 1994 года изначально содержал индивидуальный мандат с положением о штрафных санкциях; ^[131] однако автор Дон Никлзвпоследствии отменили мандат, заявив, что «правительство не должно принуждать людей покупать медицинскую страховку». ^[132] Во время этих предложений республиканцы не поднимали конституционных вопросов; Марк Поли, который помогал разработать предложение, которое включало индивидуальный мандат Джорджа Буша-старшего , заметил: «Я не помню, чтобы это поднималось вообще. То, как это рассматривалось Бюджетным управлением Конгресса в 1994 году, было, по сути, как налог ". ^[120]

В 2006 году на уровне штата Массачусетс был принят закон о расширении страхования . Законопроект содержал как индивидуальный мандат, так и страховой обмен . Губернатор-республиканец Митт Ромни наложил вето на мандат, но после того, как демократы отменили его вето, он подписал его в качестве закона. ^[134] Реализация Ромни программы обмена информацией о здоровье и индивидуального мандата в Массачусетсе сначала была одобрена республиканцами. Во время президентской кампании Ромни в 2008 году сенатор Джим ДеМинтвысоко оценил способность Ромни «взять некоторые хорошие консервативные идеи, такие как частное медицинское страхование, и применить их к необходимости застраховать всех». Ромни сказал об индивидуальном мандате: «Я горжусь тем, что мы сделали. Если Массачусетсу удастся его реализовать, то это станет образцом для нации». ^[135]

В 2007 году сенатор-республиканец Боб Беннетт и сенатор-демократ Рон Уайден представили Закон о здоровых американцах , который включал индивидуальный мандат и регулируемые на уровне штата регулируемые рынки страхования под названием «Агентства государственной помощи в области здравоохранения». ^{[124] [135]} Законопроект получил поддержку обеих партий, но умер на заседании комитета. Многие из его спонсоров и коспонсоров остались в Конгрессе во время дебатов о здравоохранении в 2008 году. ^[136]

К 2008 году многие демократы рассматривали этот подход как основу реформы здравоохранения. Эксперты заявили, что закон, который в конечном итоге был принят Конгрессом в 2009 и 2010 годах, имеет сходство с законопроектом 2007 года ^[128] и что он основывается на идеях реформ Массачусетса. ^[137]

Дебаты по вопросам здравоохранения, 2008–2010 гг.

Реформа здравоохранения была главной темой президентских праймериз от демократов в 2008 году . Когда гонка сузилась, внимание сосредоточилось на планах, представленных двумя ведущими кандидатами, Хиллари Клинтон и возможным кандидатом Бараком Обамой . Каждый кандидат предлагал план по охвату примерно 45 миллионов американцев, которые, по оценкам, не имели медицинской страховки в какой-то момент каждый год. Предложение Клинтона потребовало бы, чтобы все американцы получили покрытие (фактически, индивидуальный мандат), в то время как предложение Обамы предусматривало субсидию без мандата. ^{[138] [139]}

Во время всеобщих выборов Обама сказал, что налаживание здравоохранения будет одним из четырех его главных приоритетов на посту президента. ^[140] Обама и его оппонент, сенатор Джон Маккейн , оба предложили реформы медицинского страхования, хотя их планы расходились. Маккейн предложил налоговые льготы для медицинского страхования, приобретаемого на индивидуальном рынке, что, по оценкам, сократит количество незастрахованных людей примерно на 2  миллиона к 2018 году. Обама предложил частное и государственное групповое страхование, субсидии на основе дохода, защиту потребителей и расширение Medicaid и SCHIP, который, по оценкам, в то время сократит количество незастрахованных людей на 33,9 миллиона к 2018 году при более высоких затратах. ^[141]

Обама объявил на совместном заседании Конгресса в феврале 2009 года о своем намерении работать с Конгрессом над разработкой плана реформы здравоохранения. ^{[142] [143]} К июлю ряд законопроектов был одобрен комитетами Палаты представителей . ^[144] Со стороны Сената с июня по сентябрь Финансовый комитет Сената провел серию из 31 заседания для разработки предложения. Эта группа - в частности, демократы Макс Бокус , Джефф Бингаман и Кент Конрад , а также республиканцы Майк Энци , Чак Грассли и Олимпия Сноу.- заседали более 60 часов, и принципы, которые они обсуждали вместе с другими комитетами, легли в основу законопроекта Сената. ^{[145] [146] [147]}

Конгрессмены-демократы и эксперты по политике в области здравоохранения, профессор экономики Массачусетского технологического института Джонатан Грубер ^[148] и Дэвид Катлер утверждали, что гарантированная проблема потребует как рейтинга сообщества, так и индивидуального мандата, чтобы гарантировать, что неблагоприятный отбор и / или «безбилетник» не приведет к страховой «смерти». спираль » . ^[149] Они выбрали этот подход после того, как пришли к выводу, что защита от пиратов в Сенате отсутствовала для более прогрессивных планов, таких как система единого плательщика.. Сознательно опираясь на двухпартийные идеи - тот же базовый план был поддержан бывшими лидерами большинства в Сенате Ховардом Бейкером , Бобом Доулом , Томом Дэшлом и Джорджем Дж. Митчеллом - составители законопроекта надеялись получить необходимое количество голосов. ^{[150] [151]}

Однако после включения в предложение индивидуального мандата республиканцы пригрозили обуздать любой законопроект, который его содержал. ^[120] Лидер сенатского меньшинства Митч МакКоннелл , возглавивший ответ республиканцев, пришел к выводу, что республиканцы не должны поддерживать закон. ^[152]

Сенаторы-республиканцы, включая тех, кто поддерживал более ранние предложения с аналогичным мандатом, начали описывать мандат как "неконституционный". Журналист Эзра Кляйн написал в The New Yorker , «политика, которая когда-то пользовалась широкой поддержкой в ​​Республиканской партии, внезапно натолкнулась на единую оппозицию». ^[124]

Реформа привлекла внимание лоббистов , ^[153] в том числе сделок между лоббистскими группами и сторонниками , чтобы заручиться поддержкой групп , которые выступали против прошлых предложений. ^{[154] [155] [156]}

Во время летнего перерыва в работе Конгресса в августе 2009 года многие члены вернулись в свои районы и провели собрания муниципалитета по предложениям. Возникшее движение «Чайная партия» организовало протесты, и многие консервативные группы и отдельные лица посетили собрания, чтобы выступить против предложенных реформ. ^{[143] В} ходе дебатов в адрес членов Конгресса высказывались угрозы. ^[157]

В сентябре 2009 года Обама выступил с очередной речью на совместном заседании Конгресса в поддержку переговоров. ^[158] 7 ноября Палата представителей приняла Закон о доступном медицинском обслуживании для Америки 220–215 голосов и направила его в Сенат для принятия. ^[143]

Сенат

Сенат начал работу над своими собственными предложениями, когда палата еще работала. Конституция Соединенных Штатов требует от всех доходов , связанных счетов, происходит в доме. ^[159] Чтобы формально соответствовать этому требованию, Сенат перепрофилировал законопроект HR 3590, касающийся изменений жилищного налога для военнослужащих. ^[160] Он был принят Палатой представителей как поправка к Налоговому кодексу, связанная с доходами . Законопроект стал средством Сената для его предложения по реформе здравоохранения, отказавшись от первоначального содержания законопроекта. ^[161] Законопроект в конечном итоге включил элементы предложений, которые были одобрены Сенатом здравоохранения и финансов.комитеты. Поскольку меньшинство республиканцев в Сенате пообещало флибустьерствовать , для того, чтобы пройти Сенат, потребуется 60 голосов. ^[162] В начале 111-го Конгресса демократы имели 58 голосов. На выборах в Сенат Миннесоты в конечном итоге победил демократ Аль Франкен , в результате чего было 59. Арлен Спектер перешел в Демократическую партию в апреле 2009 года, предоставив им 60 мест, чего достаточно, чтобы положить конец обструкции.

Были предприняты переговоры, чтобы удовлетворить умеренных демократов и привлечь сенаторов-республиканцев на борт; особое внимание было уделено республиканцам Беннету, Энци, Грассли и Сноу.

После голосования в Финансовом комитете 15 октября переговоры перешли к умеренным демократам. Лидер большинства Гарри Рид сосредоточился на удовлетворении центристов. Возражения дошли до Джо Либермана из Коннектикута, независимого представителя, который выступал за демократов, и консервативного демократа из Небраски Бена Нельсона . Требование Либермана о том, чтобы в законопроект не было включено публичное право ^{[149] [163],} было удовлетворено, ^[164] хотя сторонники выиграли различные уступки, в том числе разрешили государственные общественные варианты, такие как проваленная в Вермонте Green Mountain Care . ^{[164] [165]}

Белый дом и Рейд обратились к проблемам Нельсона ^{[166] в} ходе 13-часовых переговоров, сделав две уступки: компромисс в отношении абортов , изменив формулировку законопроекта, «чтобы дать штатам право запрещать покрытие абортов в рамках их собственных страховых бирж», который потребовал бы от потребителей оплачивать процедуру из своего кармана, если бы государство так решило; и поправка, предлагающая более высокую ставку возмещения Medicaid для Небраски. ^{[143] [167]} Вторая половина компромисса была насмешливо названа "Cornhusker Kickback" ^[168] и позже была удалена.

23 декабря Сенат проголосовал 60–39 за прекращение дебатов по законопроекту: голосование о закрытии, чтобы положить конец пирату . ^[169] Затем законопроект был принят, также 60–39, 24 декабря 2009 года, когда все демократы и два независимых представителя проголосовали за него, а все республиканцы - против (кроме Джима Баннинга , который не голосовал). ^[170] Законопроект был одобрен Американской медицинской ассоциацией и AARP . ^[171]

19 января 2010 года республиканец из Массачусетса Скотт Браун был избран в сенат на дополнительных выборах, чтобы заменить недавно умершего Эдварда Кеннеди , проводя кампанию за предоставление республиканскому меньшинству 41-го голоса, необходимого для поддержки республиканских флибустьеров. ^{[143] [172] [173]} Его победа была значительной из-за ее влияния на законодательный процесс. Первый был психологическим: символическая важность потери Кеннеди традиционно демократического места в Массачусетсе заставила многих демократов в Конгрессе обеспокоиться политической ценой этого законопроекта. ^{[174] [175]}

жилой дом

Избрание Брауна означало, что демократы больше не могли бороться с пиратом в Сенате. В ответ глава администрации Белого дома Рам Эмануэль заявил, что демократам следует отказаться от менее амбициозного законопроекта; Спикер палаты представителей Нэнси Пелоси отозвалась, назвав это «Детской заботой». ^{[176] [177]}

Обама по-прежнему настаивал на всеобъемлющей реформе. Известие о том, что Anthem в Калифорнии намеревается поднять страховые взносы для своих пациентов на целых 39%, дало ему новое свидетельство необходимости реформы. ^{[176] [177]} 22 февраля он изложил «ориентированное на сенат» предложение по консолидации законопроектов. ^[178] 25 февраля он провел встречу с лидерами обеих партий. Демократы решили, что Палата представителей примет законопроект в Сенат, чтобы избежать повторного голосования в Сенате.

Демократы Палаты представителей ожидали, что смогут обсудить изменения на конференции Палаты представителей и Сената до принятия окончательного законопроекта. Поскольку любой законопроект, принятый на конференции и отличающийся от законопроекта Сената, должен был пройти Сенат над другим республиканским пиратом, большинство демократов в Палате представителей согласились принять законопроект Сената при условии, что он будет изменен последующим законопроектом. ^[175] Они разработали Закон о согласовании в области здравоохранения и образования , который может быть принят в процессе согласования . ^{[176] [179] [180]}

Согласно Закону о бюджете Конгресса 1974 года , примирение не может быть предметом обструкции . Но согласование ограничивается изменениями бюджета , поэтому процедура не использовалась для прохождения ACA в первую очередь; законопроект изначально имел внебюджетные правила. ^{[181] [182]} Хотя уже принятый Сенатом законопроект не мог быть принят путем примирения, большинство требований демократов в Палате представителей были бюджетными: «эти изменения - более высокие уровни субсидий, различные виды налогов для их уплаты, исключение Небраски». Сделка по программе Medicaid - в основном связана с налогами и расходами. Другими словами, это именно те виды политики, которые хорошо подходят для примирения ». ^[179]

Оставшимся препятствием была основная группа демократов, выступающих за жизнь, во главе с Бартом Ступаком , которые поначалу не хотели поддерживать законопроект. Группа сочла возможность федерального финансирования абортов достаточно значительной, чтобы вызвать возражения. В законопроект Сената не были включены формулировки, которые удовлетворяли бы их опасения, но они не могли затрагивать аборты в законопроекте о примирении, поскольку он был бы внебюджетным. Вместо этого Обама издал Указ 13535 , подтверждающий принципы поправки Хайда . ^[183] Это получило поддержку Ступака и членов его группы и обеспечило принятие законопроекта. ^{[180] [184]}21 марта 2010 года Палата представителей приняла законопроект Сената 219–212 голосами, против него проголосовали 34 демократа и все 178 республиканцев. ^[185] На следующий день республиканцы представили закон об отмене законопроекта. ^[186] Обама подписал закон о ACA 23 марта 2010 года. ^[187]

Пост-постановление

С момента принятия республиканцы голосовали за отмену всего или части Закона о доступном медицинском обслуживании более шестидесяти раз; ни один из них не был успешным. ^[188]

Закон о сокращении налогов и занятости от 2017 года отменил штраф за нарушение индивидуального мандата, начиная с 2019 года. (Само требование все еще в силе.) ^[15] В 2019 году Конгресс отменил так называемый налог «Кадиллак» на пособия по медицинскому страхованию. , акцизный налог на медицинские устройства и налог на медицинское страхование. ^[189]

Влияние

Покрытие

Закон привел к значительному сокращению количества и доли людей, не имеющих медицинской страховки. CDC сообщил, что процент людей без медицинской страховки упал с 16,0% в 2010 году до 8,9% с января по июнь 2016 года. ^[190] Уровень незастрахованных снизился во всех округах Конгресса США с 2013 по 2015 год. ^[191] The Congressional Бюджетное управление сообщило в марте 2016 года, что примерно 12 миллионов человек были охвачены биржами (10 миллионов из которых получили субсидии) и 11 миллионов были добавлены к Medicaid. Еще один миллион был охвачен «Базовой программой здравоохранения» ACA, всего 24 миллиона. ^[5]CBO подсчитала, что ACA сократит чистое количество незастрахованных на 22 миллиона в 2016 году, используя несколько иной расчет для приведенных выше цифр, в результате чего общий охват ACA составляет 26 миллионов, за вычетом 4  миллионов сокращений в «покрытии на основе занятости» и «негрупповом покрытии». и другое освещение ». ^[5]

По оценкам Министерства здравоохранения и социальных служб США (HHS), по состоянию на февраль 2016 года 20,0 миллионов взрослых (в возрасте 18–64 лет) получили медицинское страхование через ACA; ^[6] Аналогичным образом, Urban Institute обнаружил в 2016 году, что 19,2 миллиона не пожилых американцев получили медицинское страхование с 2010 по 2015 год. ^[192] В 2016 году CBO оценило незастрахованных примерно в 27 миллионов человек, или около 10% населения. или 7–8% без учета нелегальных иммигрантов. ^[5]

В штатах, в которых была расширена программа Medicaid, в первом квартале 2016 года уровень незастрахованных лиц составлял 7,3%, а среди взрослых в возрасте 18–64 лет - 14,1%. ^[193] По состоянию на декабрь 2016 года 32 штата (включая Вашингтон, округ Колумбия) приняли продление Medicaid. ^[194]

Исследование 2017 года показало, что ACA сокращает социально-экономические различия в доступе к медицинской помощи. ^[195]

Закон о доступном медицинском обслуживании снизил процент незастрахованных американцев в возрасте от 18 до 64 лет с 22,3 процента в 2010 году до 12,4 процента в 2016 году. Около 21 миллиона человек получили покрытие через десять лет после вступления в силу ACA. ^{[196] [197]} Спустя десять лет после его принятия исследования показали, что ACA также положительно влияет на здоровье и вызывает снижение смертности. ^[197]

Налоги

В 2015 финансовом году акцизы по Закону о доступном медицинском обслуживании повысили 16,3 миллиарда долларов. 11,3 миллиарда долларов поступили от акцизного налога, взимаемого непосредственно с медицинских страховых компаний в зависимости от их доли на рынке. Ежегодные акцизы на сумму 3 миллиарда долларов взимались с импортеров и производителей рецептурных лекарств.

Индивидуальный мандат налог составил $ 695 на одного человека или $ 2085 на семью как минимум, достигая 2,5% доход семьи ( в зависимости от того было выше). В конце 2018 года налог был снижен до 0 ^[198].

В 2018 финансовом году индивидуальный заказ и мандат работодателя принесли по 4 миллиарда долларов каждый. Акцизы на страховщиков и производителей лекарств добавили 18 миллиардов долларов. Начисления по подоходному налогу произведены 437 миллиардов долларов. ^[199]

ACA снизила неравенство доходов, измеряемое после уплаты налогов, благодаря надбавкам и субсидиям подоходного налога. ^{[200] По} оценкам CBO, субсидии, выплаченные в соответствии с законом в 2016 году, в среднем составили 4240 долларов на человека на 10 миллионов человек, что составляет примерно 42 миллиарда долларов. Налоговая субсидия для рынка работодателей составила примерно 1700 долларов на человека в 2016 году, или 266 миллиардов долларов в целом. ^[5]

Страховые биржи

По состоянию на август 2016 года в 15 штатах имелись собственные рынки медицинского страхования . Другие штаты либо использовали федеральную биржу, либо работали в партнерстве с федеральным правительством или при его поддержке. ^[201] К 2019 году 12 штатов и Вашингтон имели свои собственные биржи. ^[202]

Расширение Medicaid

По состоянию на декабрь 2019 года 37 штатов (включая Вашингтон, округ Колумбия) приняли продление Medicaid. ^{[194] В} тех штатах, которые расширили Medicaid, в первом квартале 2016 года уровень незастрахованных лиц составлял 7,3% в среднем, в то время как в других штатах показатель незастрахованных лиц составлял 14,1% среди взрослых в возрасте от 18 до 64 лет. ^[193] После постановления Верховного суда в 2012 году. , который постановил, что штаты не потеряют финансирование Medicaid, если они не расширят Medicaid в рамках ACA, несколько штатов отклонили этот вариант. В этих штатах проживало более половины незастрахованного населения страны. ^[205]

В Центры по Medicare и Medicaid Services (CMS) подсчитали , что стоимость расширения составила $ 6366 на человека в 2015 году, около 49 процентов выше предыдущих оценок. По оценкам, от 9  до 10 миллионов человек получили покрытие Medicaid, в основном это взрослые с низким доходом. ^[206] По оценкам Фонда семьи Кайзера в октябре 2015 года, еще 3,1 миллиона человек не были охвачены из-за того, что штаты отклонили расширение Medicaid. ^[207]

Во многих штатах пороговые значения дохода были значительно ниже 133% от черты бедности. ^[208] Многие штаты не сделали программу Medicaid доступной для бездетных взрослых с любым уровнем дохода. ^[209] Поскольку субсидии по планам валютного страхования не были доступны тем, кто живет за чертой бедности, у таких лиц не было новых возможностей. ^{[210] [211]} Например, в Канзасе, где право на участие в программе Medicaid имели только трудоспособные взрослые с детьми и доходом ниже 32% от черты бедности, лица с доходом от 32% до 100% от уровня бедности ( От 6250 до 19 530 долларов на семью из трех человек) не имели права на получение страховки ни по программе Medicaid, ни по федеральным субсидиям. Отсутствующие дети, трудоспособные взрослые не имели права на участие в программе Medicaid. ^[205]

Исследования влияния отказа от расширения Medicaid подсчитали, что до 6,4 миллиона человек будут иметь слишком большой доход для Medicaid, но не будут иметь право на субсидии обмена. ^[212] Некоторые штаты утверждали, что они не могут позволить себе 10% -ный взнос в 2020 году. ^{[213] [214] В} некоторых исследованиях предполагалось, что отказ от расширения будет стоить дороже из-за увеличения расходов на некомпенсированную неотложную помощь, которую в противном случае частично оплачивали бы Страхование Medicaid, ^[215]

Исследование, проведенное в 2016 году, показало, что жители Кентукки и Арканзаса, которые расширили программу Medicaid, с большей вероятностью будут получать медицинские услуги и с меньшей вероятностью будут нести расходы на отделение неотложной помощи или иметь проблемы с оплатой своих медицинских счетов. Жители Техаса, которые не согласились с расширением программы Medicaid, не увидели подобного улучшения за тот же период. ^[216] Кентукки выбрал более управляемую медицинскую помощь, в то время как Арканзас субсидировал частное страхование. Позже губернаторы Арканзаса и Кентукки предложили сократить или изменить свои программы. С 2013 по 2015 год ставка незастрахованных снизилась с 42% до 14% в Арканзасе и с 40% до 9% в Кентукки по сравнению с 39% до 32% в Техасе. ^[217]

Исследование DHHS, проведенное в 2016 году, показало, что в штатах, где расширенная программа Medicaid была меньше страховых взносов по обменным курсам, у них было меньше участников с низким доходом, чье здоровье в среднем хуже, чем у лиц с более высоким доходом. ^[218]

В сентябре 2019 года Бюро переписи населения сообщило, что в штатах, в которых расширенная программа Medicaid в рамках ACA, ставки незастрахованных лиц были значительно ниже, чем в штатах, в которых этого не было. Например, для взрослых с уровнем бедности от 100% до 399% незастрахованный уровень в 2018 году составлял 12,7% в государствах расширения и 21,2% в штатах без расширения. Из 14 штатов с незастрахованными ставками 10% и более 11 не расширили программу Medicaid. ^[204] Падение незастрахованных ставок в связи с расширением программы Medicaid расширило доступ к медицинской помощи среди взрослых с низкими доходами, при этом исследования, проведенные после ACA, указывают на улучшение ценовой доступности, доступа к врачам и обычным источникам медицинской помощи. ^[219]

Исследование с использованием национальных данных Обзора по мониторингу реформы здравоохранения показало, что неудовлетворенные потребности из-за затрат и неспособности оплачивать медицинские счета значительно снизились среди взрослых с низким доходом (до 138% FPL) и со средним уровнем дохода (139-199% FPL). с неудовлетворенной потребностью из-за снижения затрат примерно на 11 процентных пунктов среди взрослых с низкими доходами ко второму периоду зачисления. ^[219] Важно отметить, что проблемы, связанные с неудовлетворенными медицинскими потребностями, пропущенными лекарствами, оплатой медицинских счетов и ежегодными наличными расходами, были значительно сокращены среди взрослых с низкими доходами в штатах расширения Medicaid по сравнению со штатами без расширения. ^[219]

Кроме того, расширенная программа Medicaid привела к увеличению количества посещений врача взрослыми с низкими доходами на 6,6%, а также к более широкому использованию профилактических услуг, таких как посещения стоматолога и обследования на рак среди бездетных взрослых с низким доходом. ^[219] Улучшение охвата медицинским обслуживанием благодаря расширению программы Medicaid было обнаружено в различных группах пациентов, таких как взрослые с психическими расстройствами и расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, пациенты с травмами, больные раком и люди, живущие с ВИЧ. ^{[220] [221] [222] [223]}По сравнению с 2011-2013 гг., В 2014 году произошло снижение незастрахованного уровня взрослых с психическими расстройствами на 5,4 процентных пункта (с 21,3% до 15,9%) и снижение на 5,1 процентных пункта незастрахованного уровня взрослых с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ (с От 25,9% до 20,8%); с увеличением охвата, главным образом, через Medicaid. ^[223] Использование психиатрических услуг увеличилось на 2,1 процентных пункта, с 43% до 45,1%. ^[223]

Среди пациентов с травмами по всей стране уровень незастрахованных снизился примерно на 50%. ^[220] Взрослые пациенты с травмами в состояниях расширения испытали снижение незастрахованных ставок на 13,7 процентных пункта по сравнению со взрослыми пациентами с травмами в состояниях без расширения, и сопутствующее увеличение на 7,4 процентных пункта выписок на реабилитацию. ^[224] После расширения Medicaid и расширения иждивенческого охвата у молодых людей, госпитализированных с острой травмой в Мэриленде, на 60% увеличилась реабилитация, на 25% снизилась смертность и на 29,8% снизилось количество случаев отказа от помощи. ^[225]Быстрое влияние расширения Medicaid на онкологических больных было продемонстрировано в исследовании с использованием программы Национального института рака по надзору, эпидемиологии и конечным результатам (SEER), в ходе которого с 2010 года было оценено более 850 000 пациентов с диагнозом рака груди, легких, колоректального рака, рака простаты или щитовидной железы. по 2014. Исследование показало, что диагноз рака в 2014 году был связан с абсолютным снижением на 1,9 процентных пункта и относительным снижением на 33,5% незастрахованных показателей по сравнению с диагнозом, поставленным в период с 2010 по 2013 год. ^[222] Другое исследование, проведенное с использованием надзора, эпидемиологии, и данные программы «Конечные результаты» (SEER) за 2010–2014 годы показали, что расширение Medicaid было связано с чистым увеличением на 6,4% случаев диагностики всех видов рака на ранних стадиях (in situ, на местном или региональном уровне) вместе взятых. ^[226]

Данные Проекта медицинского мониторинга Центров по заболеваниям и профилактике (CDC) показали, что в период с 2009 по 2012 год примерно 18% людей, живущих с ВИЧ (ЛЖВ), которые активно получали лечение от ВИЧ, не имели страховки ^[227] и что не менее 40% ВИЧ-инфицированные взрослые, получающие лечение, были застрахованы через Medicaid и / или Medicare, программы, на которые они имели право только после того, как их заболевание стало достаточно распространенным, чтобы их можно было покрыть как инвалидность в рамках социального обеспечения. ^[227] Расширение охвата ЛЖВ программой Medicaid положительно связано с такими последствиями для здоровья, как подавление вируса, сохранение лечения, частота госпитализаций и заболеваемость на момент госпитализации. ^[221]Анализ данных обследования Системы надзора за поведенческими факторами риска (BRFSS) показал, что с 2010 по 2015 год уровень подавления вируса среди всех ЛЖВ увеличивался на 2,8% в год благодаря расширению программы Medicaid. ^[228] В Небраске у ЛЖВ, недавно охваченных расширением программы Medicaid в 2013–2014 годах, вероятность подавления вирусной нагрузки в четыре раза выше, чем у ЛЖВ, которые имели право на участие, но остались незастрахованными. ^[228] Массачусетс, одним из первых последователей расширения программы Medicaid, обнаружил, что в 2014 г. уровень подавления вируса составлял 65% среди всех ЛЖВ и 85% среди оставшихся в системе здравоохранения, что значительно выше, чем в среднем по стране. ^[228]

Анализ данных о выписках из больниц с 2012 по 2014 год в четырех штатах расширения Medicaid и двух штатах без расширения показал, что количество госпитализаций незастрахованных ЛЖВ снизилось с 13,7% до 5,5% в четырех штатах расширения и выросло с 14,5% до 15,7% в двух штатах без расширения. -расширение состояний. ^[229] Важно отметить, что вероятность смерти незастрахованных ЛЖВ в больнице на 40% выше, чем у застрахованных ЛЖВ. ^[229] Другие заметные результаты для здоровья, связанные с расширением программы Medicaid, включают улучшение показателей мониторинга уровня глюкозы у пациентов с диабетом, лучший контроль над гипертонией и снижение показателей основной послеоперационной заболеваемости. ^[230]

Исследование, проведенное в июле 2019 года Национальным бюро экономических исследований (NBER), показало, что штаты, вводящие в действие программу расширения Medicaid, продемонстрировали статистически значимое снижение показателей смертности. ^[231] В этом исследовании говорится, что расширение программы Medicaid «спасло жизни по меньшей мере 19 200 взрослых в возрасте от 55 до 64 лет за четырехлетний период с 2014 по 2017 год». ^[232] Кроме того, по данным исследования NBER, 15 600 пожилых людей умерли преждевременно в штатах, которые не вводили в действие программу Medicaid в те годы. «Воздействие расширения программы Medicaid на спасение жизни очень велико: по оценкам, на 39–64 процента ежегодный уровень смертности пожилых людей, получающих страховое покрытие, снижается». ^[232]

Расходы на страхование

Национальные расходы на здравоохранение росли быстрее, чем национальный доход, как до (2009-2013: 3,73%), так и после (2014-2018: 4,82%), основные положения ACA вступили в силу. ^[233] Премиальные цены значительно выросли до и после. Например, исследование, опубликованное в 2016 году, показало, что среднее запрашиваемое увеличение страховых взносов в 2017 году среди 40-летних некурящих составляло около 9  процентов, согласно анализу 17 городов, хотя Blue Cross Blue Shield предлагал увеличение на 40 процентов в Алабаме. и 60 процентов в Техасе. ^[234] Однако некоторые или все эти расходы были компенсированы налоговыми льготами. Например, Фонд семьи Кайзерсообщили, что для второго по самой низкой стоимости «Серебряного плана» 40-летний некурящий, зарабатывающий 30 000 долларов в год, будет платить в 2017 году ту же сумму, что и в 2016 году (около 208 долларов в месяц) после получения налоговой льготы, несмотря на большое увеличение прейскуранта. Это было последовательно на национальном уровне. Другими словами, субсидии увеличивались вместе с ценой надбавки, полностью компенсируя увеличение количества учащихся, имеющих право на субсидию. ^[235]

Рост стоимости страховых премий на рынке работодателей замедлился после 2009 года. Например, страховые взносы для тех, кто оплачивается работодателем, выросли на 69% с 2000 по 2005 год, но только на 27% с 2010 по 2015 год ^[7], только на 3% больше, чем в 2015 году. по 2016 г. ^[236] С 2008 по 2010 г. (до принятия ACA) взносы на медицинское страхование росли в среднем на 10% в год. ^[237]

Несколько исследований показали, что финансовый кризис и сопутствующая ему рецессия не могут объяснить замедление темпов роста в целом и что структурные изменения, вероятно, обеспечили, по крайней мере, частичную кредитоспособность. ^{[238] [239] [240] [241]} По оценкам исследования 2013 года, изменения в системе здравоохранения стали причиной примерно четверти недавнего снижения инфляции. ^{[242] [ требуется разъяснение ]} Пол Кравзак утверждал, что даже если контроль затрат приведет к сокращению суммы, расходуемой на здравоохранение, таких усилий самих по себе может быть недостаточно, чтобы перевесить долгосрочное бремя демографических изменений, особенно роста населения. по программе Medicare . ^[243]

В обзоре 2016 года Барак Обама утверждал, что с 2010 по 2014 год средний годовой рост реальных расходов на участие в программе Medicare был отрицательным, по сравнению со средним показателем 4,7% в год с 2000 по 2005 год и 2,4% в год с 2006 по 2010 год; аналогично, средний реальный рост расходов на частное страхование на одного абонента составлял 1,1% в год за период по сравнению со средним значением 6,5% с 2000 по 2005 год и 3,4% с 2005 по 2010 год. ^[244]

Франшизы и доплаты

Фактором, способствовавшим снижению стоимости страховых премий, было то, что застрахованные сталкивались с более высокими франшизами , доплатами и максимальными выплатами из кармана. Кроме того, многие сотрудники предпочли объединить счет медицинских сбережений с планами с более высокими вычетами, что затрудняет точное определение чистого воздействия ACA.

Что касается группового рынка (страхование работодателей), исследование 2016 года показало, что:

• С 2011 по 2016 год франшизы выросли на 63%, в то время как страховые взносы увеличились на 19%, а заработки работников выросли на 11%.
• В 2016 году 4 из 5 работников имели страховую франшизу, которая в среднем составляла 1478 долларов. Для фирм с менее чем 200 сотрудников франшиза в среднем составляла 2069 долларов.
• Доля работников с франшизой не менее 1000 долларов выросла с 10% в 2006 году до 51% в 2016 году. В 2016 году этот показатель упал до 38% с учетом взносов работодателей. ^[245]

Для негруппового рынка, две трети которого покрываются биржами ACA, исследование данных за 2015 год показало, что:

• 49% имели индивидуальную франшизу не менее 1500 долларов (3000 долларов для семьи) по сравнению с 36% в 2014 году.
• Многие участники программы обмена имеют право на получение субсидий совместного несения расходов, которые уменьшают их чистый вычет.
• В то время как около 75% участников были «очень довольны» или «в некоторой степени удовлетворены» своим выбором врачей и больниц, только 50% были удовлетворены своей годовой франшизой.
• В то время как 52% тех, кто застрахован на биржах ACA, чувствовали себя «хорошо защищенными» своей страховкой, на групповом рынке 63% чувствовали себя так же. ^[246]

Последствия для здоровья

Согласно исследованию 2014 года, ACA, вероятно, предотвратила около 50 000 предотвратимых смертей пациентов с 2010 по 2013 год. ^[247] Химмельштейн и Вулхандлер написали в январе 2017 года, что только откат расширения программы Medicaid ACA приведет к примерно 43 956 смертельным случаям ежегодно. ^[248]

По данным Kaiser Foundation, расширение Medicaid в остальных штатах охватит до 4,5 миллионов человек. ^[249] Исследование 2021 года показало значительное снижение уровня смертности в штатах, которые приняли участие в программе расширения Medicaid, по сравнению с теми штатами, которые этого не сделали. В исследовании сообщается, что решения штатов «не расширять Medicaid привели к примерно 15 600 дополнительным смертельным исходам с 2014 по 2017 год. ^{[250] [251]}

Расширение страхового покрытия иждивенцев (DCE) в рамках ACA оказало очевидное влияние на различные показатели здоровья молодых людей, группы с исторически низким уровнем страхового покрытия и использования медицинской помощи. ^[252]Многочисленные исследования показали, что целевая возрастная группа приобрела частное медицинское страхование по сравнению с более старшей группой после того, как политика была реализована, с сопутствующим улучшением наличия обычного источника медицинской помощи, сокращением личных расходов на медицинские расходы высокого уровня, сокращение частоты обращений в отделение неотложной помощи, увеличение количества госпитализаций на 3,5% и увеличение количества госпитализаций с психиатрическим диагнозом на 5,3%, увеличение использования специализированной психиатрической помощи лицами с вероятным психическим заболеванием, увеличение на 4% числа сообщений об отличном психическом здоровье, и на 1,5–6,2% увеличилось количество сообщений об отличном физическом здоровье. ^[252] Исследования также показали, что DCE была связана с улучшением профилактики, выявления и лечения рака среди молодых взрослых пациентов. ^[226][253] Исследование 10 010 женщин в возрасте 18–26 лет, выявленных в ходе Национального опроса о состоянии здоровья в 2008–2012 годах, показало, что вероятность начала и завершения вакцинации против ВПЧ увеличилась на 7,7 и 5,8 процентных пункта соответственно при сравнении до и после 1 октября 2010 года. ^[253] Другое исследование с использованием данных Национальной базы данных по раку (NCDB) за 2007–2012 годы обнаружило снижение на 5,5 процентных пункта диагностики рака шейки матки на поздней стадии (стадии III / IV) у женщин в возрасте 21–25 лет после DCE, а также общее снижение на 5,5 процентных пункта. 7,3 процентных пункта при поздней диагностике по сравнению с людьми в возрасте 26–34 лет. ^[226]Исследование с использованием данных программы SEER с 2007 по 2012 год показало увеличение на 2,7 процентных пункта диагноза на стадии I болезни для пациентов в возрасте 19–25 лет по сравнению с пациентами в возрасте 26–34 лет для всех видов рака вместе взятых. ^[226] Исследования, посвященные лечению рака после DCE, обнаружили увеличение на 12,8 процентных пункта лечения, направленного на сохранение фертильности, среди пациентов с раком шейки матки в возрасте 21–25 лет, а также общее увеличение на 13,4 процентных пункта по сравнению с пациентами в возрасте 26–34 лет. как повышенная вероятность того, что пациенты в возрасте 19–25 лет с колоректальным раком стадии IIB-IIIC получат своевременную адъювантную химиотерапию по сравнению с пациентами в возрасте 27–34 лет. ^[226]

Два исследования JAMA 2018 года показали, что программа сокращения повторной госпитализации (HRRP) была связана с увеличением смертности после выписки среди пациентов, госпитализированных по поводу сердечной недостаточности и пневмонии. ^{[254] [255] [256]} Исследование JAMA 2019 года показало, что ACA снизила количество обращений в отделения неотложной помощи и больниц незастрахованными лицами. ^[257]Несколько исследований показали, что повышенная 30-дневная, 90-дневная и 1-летняя смертность пациентов с сердечной недостаточностью после выписки может быть отнесена на счет «игры с системой» из-за ненадлежащих систем сортировки в отделениях неотложной помощи, использования периодов наблюдения при госпитализации. оправданы, и отсрочка повторной госпитализации после 30-го дня после выписки - стратегии, которые могут снизить частоту повторной госпитализации за счет качества помощи и выживаемости пациентов. ^[258] Также было показано, что HRRP непропорционально наказывает больницы с системой социальной защиты, которые преимущественно обслуживают пациентов с низким доходом. ^[259] Исследование 2020 года, проведенное экономистами министерства финансов в Ежеквартальном журнале экономики, с использованием рандомизированного контролируемого исследования.(IRS разослало письма некоторым налогоплательщикам, в которых отмечалось, что они заплатили штраф за отказ от медицинской страховки, но не другим налогоплательщикам), выяснилось, что за два года получение медицинской страховки снизило смертность на 12 процентов. ^{[260] [261]} Исследование пришло к выводу, что письма, отправленные 3,9 миллионам человек, могли спасти 700 жизней. ^[260]

Исследование JAMA 2020 года показало, что расширение Medicare в рамках ACA было связано со снижением заболеваемости раком груди на поздних стадиях, что указывает на то, что доступность Medicaid привела к раннему выявлению рака груди и более высокому уровню выживаемости. ^[262] Недавние исследования также связывают с расширением программы Medicaid увеличение использования лекарств для прекращения курения, скрининга на рак шейки матки и колоноскопии, а также увеличение процента ранней диагностики всех видов рака и частоты хирургических вмешательств при раке. малообеспеченные пациенты. ^{[263] [264]}Эти исследования включают увеличение на 2,1% вероятности прекращения курения в государствах расширения Medicaid по сравнению с состояниями без расширения, увеличение на 24% использования лекарств для прекращения курения из-за увеличения количества рецептов для отказа от курения, финансируемых Medicaid, увеличение показателя на 27,7%. скрининга колоректального рака в Кентукки после расширения Medicaid с сопутствующим улучшением выживаемости колоректального рака и 3,4% -ным увеличением заболеваемости раком после расширения Medicaid, что было связано с увеличением числа диагнозов на ранней стадии. ^[263]

Вмешательства в переходный период и альтернативные модели оплаты в рамках ACA также показали многообещающие результаты в плане улучшения показателей здоровья. ^{[265] [266]} Было показано, что прием к врачу после выписки и последующее наблюдение по телефону снижают частоту повторной госпитализации в течение 30 дней среди общих медико-хирургических стационарных пациентов. ^[265] Также было продемонстрировано снижение количества повторных госпитализаций на 60, 90 и 180 дней после выписки в связи с переходом на другой уход, и было предложено снижение 30-дневной смертности. ^[265]Было показано, что комплексные пакеты артропластики суставов в рамках инициативы «Связанные платежи за улучшение медицинского обслуживания» сокращают количество выписок в стационарные реабилитационные учреждения и учреждения послеоперационного ухода, сокращают продолжительность пребывания в больнице на 18% без ущерба для качества лечения и снижают частоту госпитализации. тотальные повторные операции по эндопротезированию суставов, половина из которых была связана с хирургическими осложнениями. ^[266] Программа закупок на основе стоимости больниц в рамках Medicaid также продемонстрировала потенциал для улучшения результатов в отношении здоровья: в ранних исследованиях сообщалось о положительном и значительном влиянии на общую оценку опыта пациентов, частоту повторных госпитализаций в течение 30 дней, заболеваемость пневмонией и пролежнями и 30-дневная смертность от пневмонии. ^[267]Было показано, что модель оплаты и ухода на дому, ориентированная на пациента (PCMH), основанный на коллективном подходе к управлению здоровьем населения, который разделяет пациентов по риску и обеспечивает целенаправленное управление уходом и помощь пациентам с высоким риском, улучшает исходы диабета. ^[268] Широко распространенная демонстрационная программа PCMH, посвященная диабету, известная как Инициатива по оказанию помощи при хронических заболеваниях в Содружестве Пенсильвании, выявила статистически значимые улучшения в тестировании A1C, тестировании LDL-C, скрининге и мониторинге нефропатии, а также в обследовании глаз с сопутствующим сокращением. при посещениях отделений неотложной помощи по всем причинам, обращениях в отделения неотложной амбулаторной помощи, амбулаторных визитах к специалистам и большему количеству амбулаторных обращений к поставщикам первичной медико-санитарной помощи. ^[268]ACA в целом улучшило охват и лечение диабета, при этом значительная часть из 3,5 миллионов незастрахованных взрослых в США в возрасте 18–64 лет с диабетом в 2009-10 гг., Вероятно, получит покрытие и льготы, такие как закрытие пробела в покрытии Medicaid Part D на инсулин. ^[269] 2,3 миллиона из примерно 4,6 миллиона человек в возрасте 18–64 лет с недиагностированным диабетом в 2009–2010 годах также могли получить доступ к бесплатной профилактической помощи в соответствии с разделом 2713 ACA, который запрещает разделение затрат на профилактические услуги США. Услуги, рекомендованные рабочей группой уровня A или B, такие как обследование на диабет. ^[269]

Распределительное влияние

В марте 2018 года CBO сообщила, что ACA снизила неравенство доходов в 2014 году, заявив, что закон привел к тому, что нижний и второй квинтили (нижние 40%) получили в среднем дополнительные 690 и 560 долларов соответственно, в то время как домохозяйства оказались в верхнем 1% заплатить дополнительно 21 000 долларов, в основном из-за налога на чистый инвестиционный доход и дополнительного налога на Medicare. Закон возложил относительно небольшую нагрузку на домохозяйства из верхнего квинтиля (верхние 20%) за пределами верхнего 1%. ^[10]

Федеральный дефицит

Оценка CBO выручки и влияние на дефицит

CBO сообщил в нескольких исследованиях, что ACA уменьшит дефицит, а его отмена увеличит дефицит, в первую очередь из-за отмены сокращений возмещения Medicare. ^{[8] [9]} Комплексная оценка CBO на 2011 год прогнозировала сокращение чистого дефицита более чем на 200 миллиардов долларов в период 2012–2021 годов: ^{[9] [270]} он подсчитал, что закон приведет к 604 миллиардам долларов в общих расходах, компенсируемых на 813 миллиардов долларов. в общей сумме поступлений , что привело к сокращению чистого дефицита на 210 миллиардов долларов. ^[9] CBO отдельно предсказал, что, хотя большая часть ассигнований на расходы не начнется до 2014 года, ^{[271] [272]} доходы превысят расходы в последующие годы.^[273] CBO утверждал, что законопроект «существенно снизит рост ставок оплаты Medicare за большинство услуг; наложит акцизный налог на планы страхования с относительно высокими страховыми взносами; и внесет различные другие изменения в федеральный налоговый кодекс, Medicare, Medicaid и другие программы » ^{[274], что в} конечном итоге увеличивает платежеспособность трастового фонда Medicare на восемь лет. ^[275]

Эта оценка была сделана до решения Верховного суда, которое позволило штатам отказаться от расширения Medicaid , тем самым отказавшись от соответствующего федерального финансирования. СВО и JCT впоследствии обновили прогноз бюджета, оценки влияния решения позволят сократить смету расходов положений страхового покрытия на $ 84 млрд. ^{[276] [277] [278]}

В июне 2015 года CBO прогнозировало, что отмена ACA увеличит дефицит со 137 до 353 миллиардов долларов в период 2016–2025 годов, в зависимости от воздействия макроэкономических эффектов обратной связи . CBO также прогнозирует, что отмена ACA, вероятно, приведет к увеличению ВВП в среднем на 0,7% в период с 2021 по 2025 год, в основном за счет увеличения предложения рабочей силы. ^[8]

Хотя CBO, как правило, не предоставляет оценки затрат сверх 10-летнего периода прогнозирования бюджета из-за степени неопределенности, связанной с прогнозом, оно решило сделать это в этом случае по просьбе законодателей и оценило сокращение дефицита за второе десятилетие в размере 1,2 трлн долларов. ^{[274] [279]} CBO предсказал сокращение дефицита примерно на половину процента ВВП в течение 2020-х годов, предупредив, что «может произойти широкий спектр изменений». ^[280]

В 2017 году CBO подсчитала, что только отмена индивидуального мандата сократит 10-летний дефицит на 338 миллиардов долларов. ^[281]

Мнения о прогнозах CBO

Оценки затрат CBO подверглись критике, поскольку они исключали влияние потенциального законодательства, которое увеличило бы выплаты Medicare более чем на 200 миллиардов долларов с 2010 по 2019 год. ^{[282] [283] [284]} Однако так называемое « исправление документации » - это исправление. отдельная проблема, которая существовала бы с ACA или без нее. ^{[285] [286] [287]} Центр по бюджету и приоритеты политики возражали , что Конгресс имел хороший опыт реализации сбережений Medicare. Согласно их исследованию, Конгресс выполнил реализацию подавляющего большинства положений, принятых за последние 20 лет, чтобы добиться экономии в рамках программы Medicare, хотя и не исправил документ. ^{[288] [289]}Исправление документа устарело в 2015 году, когда было отменено положение об экономии, что навсегда сняло ограничение на расходы. ^[290]

Экономист в области здравоохранения Уве Рейнхардт писал: «Жесткие, искусственные правила, согласно которым Бюджетное управление Конгресса должно оценивать предлагаемый закон, к сожалению, не может дать наилучших объективных прогнозов вероятных финансовых последствий любого законодательства». ^[291] Дуглас Хольц-Икин утверждал, что закон увеличит дефицит на 562 миллиарда долларов, потому что, как он утверждал, он предусматривает предварительную выручку и дополнительные выгоды. ^[292]

Шайбер и Кон отвергли критическую оценку влияния закона на дефицит, утверждая, что прогнозы были смещены в сторону недооценки сокращения дефицита. Они отметили, например, что легче учесть стоимость определенных уровней субсидий определенному количеству людей, чем учитывать экономию от профилактического здравоохранения , и что CBO имеет опыт переоценки затрат и недооценки экономии на законодательстве в области здравоохранения. ; ^{[293] [294]} заявляя, что «инновации в предоставлении медицинской помощи, такие как более широкое использование электронных медицинских карт ^[295] и финансовые стимулы для большей координации медицинской помощи среди врачей, дадут значительную экономию, а также замедлит неумолимый рост медицинских затраты ... Но CBO не учитывает такую ​​экономию в своих расчетах, потому что инновации на самом деле не были опробованы в таком большом масштабе или согласованы друг с другом, а это означало, что не было много точных данных, подтверждающих, что экономия будет материализоваться. " ^[293]

В 2010 году Дэвид Уокер заявил, что оценки CBO вряд ли будут точными, поскольку они основывались на предположении, что закон не изменится. ^[296]

Полномочия работодателя и неполный рабочий день

Полномочия работодателя распространяются на работодателей из более чем пятидесяти человек, где медицинское страхование предоставляется только работникам, занятым полный рабочий день. ^[297] Критики утверждали, что это создало извращенный стимул для найма сотрудников на неполный рабочий день. ^{[298] [299]} Однако с марта 2010 по 2014 год количество рабочих мест с неполной занятостью сократилось на 230 000, а количество рабочих мест с полной занятостью увеличилось на два миллиона. ^{[300] [301]} В государственном секторе работа с полной занятостью превратилась в работу с неполной занятостью гораздо больше, чем в частном секторе. ^{[300] [302]} Исследование 2016 года обнаружило лишь ограниченные доказательства того, что ACA увеличила частичную занятость. ^[303]

Несколько предприятий и штат Вирджиния ввели ограничение на 29 часов в неделю для своих сотрудников, работающих неполный рабочий день, ^{[304] [ ненадежный источник? ] [305] [ ненадежный источник? ],} чтобы отразить определение «30 часов и более» для работника, занятого полный рабочий день. ^[297] По состоянию на 2013 год, немногие компании перевели свою рабочую силу на более частичную занятость (4% в опросе Федерального резервного банка Миннеаполиса ). ^[299] Тенденции в отношении продолжительности рабочего времени ^[306] и выход из Великой рецессии коррелируют с переходом от неполной занятости к полной. ^{[307] [308]}К другим сбивающим с толку воздействиям относится то, что медицинское страхование помогает привлекать и удерживать сотрудников, повышает производительность и снижает количество прогулов; и снижает соответствующие затраты на обучение и администрирование за счет меньшего и более стабильного штата сотрудников. ^{[299] [306] [309]} Относительно небольшое количество фирм насчитывает более 50 сотрудников ^[299], и более 90% из них уже предлагают страхование. ^[310]

Большинство аналитиков (как правых, так и левых) критиковали положение о мандате работодателя. ^{[298] [310]} Они утверждали, что порочные стимулы в отношении неполного рабочего дня, даже если они не меняли существующие планы, были реальными и вредными; ^{[311] [312],} что повышенные предельные издержки 50-го работника для бизнеса могут ограничить рост компаний; ^[313] что затраты на отчетность и администрирование не окупаются затрат на поддержание планов работодателя; ^{[311] [312]} и отметил, что полномочия работодателя не являются существенными для поддержания адекватных пулов рисков. ^{[314] [315]}Это положение вызвало резкое сопротивление со стороны деловых кругов и некоторых профсоюзов, которым не были предоставлены льготы. ^{[312] [316]}

Больницы

С начала 2010 г. по ноябрь 2014 г. закрылись 43 больницы в сельской местности . Критики утверждали, что эти закрытия были вызваны новым законом. Многие сельские больницы были построены на средства Закона Хилла – Бертона 1946 года . Некоторые из этих больниц вновь открылись как другие медицинские учреждения, но лишь в небольшом количестве работали отделения неотложной помощи (ER) или центры неотложной помощи . ^[317]

В период с января 2010 года по 2015 год четверть врачей скорой помощи заявили, что они увидели значительный рост числа пациентов, а почти половина - меньший рост. Семь из десяти врачей скорой помощи заявили, что им не хватает ресурсов, чтобы справиться со значительным увеличением числа пациентов. Самым большим фактором увеличения числа пациентов ER было недостаточное количество поставщиков первичной медико-санитарной помощи, чтобы обслуживать большее количество застрахованных. ^[318]

Несколько крупных страховщиков создали ОКО. Многие больницы объединились и приобрели врачебные кабинеты, что привело к значительной консолидации отрасли поставщиков услуг. Увеличившаяся доля рынка дала им больше рычагов воздействия на страховщиков и уменьшила возможности лечения пациентов. ^[107]

Экономические последствия

По оценке CBO в июне 2015 года, отмена ACA:

• Снижение ВВП в краткосрочной перспективе, поскольку государственные расходы (на субсидии) лишь частично были заменены расходами получателей.
• Увеличить предложение рабочей силы и совокупную оплату труда примерно на 0,8 и 0,9 процента в период с 2021 по 2025 год. CBO сослалась на расширенное право ACA на участие в программе Medicaid, а также субсидии и налоговые льготы, которые увеличиваются с ростом дохода, как препятствия для работы, поэтому отмена ACA устранит эти сдерживающие факторы, побуждая работников предоставлять больше рабочей силы, увеличивая общее количество отработанных часов примерно на 1,5% к 2021 году. –2025 период.
• Отменить более высокие ставки налога на доход от капитала, тем самым поощряя инвестиции, увеличивая основной капитал и объем производства в долгосрочной перспективе. ^[8]

В 2015 году прогрессивный Центр экономических и политических исследований не обнаружил доказательств того, что компании сокращали рабочее время, чтобы избежать требований ACA ^[319] для сотрудников, работающих более 30 часов в неделю. ^[320]

CBO подсчитала, что ACA немного уменьшит размер рабочей силы и количество отработанных часов, поскольку некоторые из них больше не будут привязаны к работодателям в плане их страхования. Джонатан Кон утверждал, что основное влияние ACA на занятость заключалось в ослаблении блокировки рабочих мест ^[321], а единственным значительным воздействием реформы на занятость был выход на пенсию тех, кто работал только для того, чтобы оставаться застрахованным. ^[322]

Общественное мнение

Общественное мнение становилось все более негативным в связи с конкретными планами, обсуждавшимися в ходе законодательных дебатов в 2009 и 2010 годах. Одобрение варьировалось в зависимости от партии, расы и возраста. Некоторые элементы получили более широкое одобрение (существовавшие ранее условия) или противодействие (индивидуальный мандат).

В опросе 2010 года 62% респондентов заявили, что, по их мнению, ACA «увеличит количество денег, которые они лично тратят на здравоохранение», 56% заявили, что законопроект «дает правительству слишком большое участие в здравоохранении», а 19% заявили, что они думали, что им и их семьям будет лучше с законодательством. ^[323] Другие опросы показали, что люди были обеспокоены тем, что закон будет стоить больше, чем планировалось, и не будет достаточно для контроля затрат. ^[324]

В опросе 2012 года 44% поддержали закон, 56% - против. 75% демократов, 27% независимых и 14% республиканцев поддержали закон. 82% высказались за запрет страховым компаниям отказывать в страховании людям с уже существующими условиями, 61% высказались за разрешение детям оставаться на страховке своих родителей до 26 лет, 72% поддержали требование, чтобы компании с более чем 50 сотрудниками обеспечивали страхование своих сотрудников, а 39 % поддержали индивидуальное поручение владеть страховкой или платить штраф. По партийной принадлежности 19% республиканцев, 27% независимых и 59% демократов поддержали мандат. ^[325] Другие опросы показали, что дополнительные положения, получившие поддержку большинства, в том числе обмены, объединение малых предприятий и незастрахованных с другими потребителями и предоставление субсидий. ^[326][327]

Некоторые противники считали, что реформа зашла недостаточно далеко: опрос 2012 года показал, что 71% оппонентов-республиканцев отвергли ее в целом, в то время как 29% полагали, что она зашла недостаточно далеко; независимые оппоненты разделились 67% на 33%; а среди гораздо меньшей группы оппонентов-демократов 49% в целом отвергли его, а 51% хотели большего. ^[325]

В июне 2013 года большинство населения (52–34%) заявило о желании «Конгресс ввести в действие закон или поработать с ним, а не отменить его». ^[328] После того, как Верховный суд подтвердил индивидуальный мандат, опрос 2012 года показал, что «большинство американцев (56%) хотят, чтобы критики закона президента Обамы о здравоохранении отказались от попыток заблокировать его и перешли к другим национальным проблемам». ^[329]

По состоянию на октябрь 2013 г. около 40% высказались за, а 51% - против. ^{[330] [331]} Около 29% белых одобрили закон, по сравнению с 61% латиноамериканцев и 91% афроамериканцев . ^[332] Подавляющее большинство пожилых людей выступили против этой идеи, а подавляющее большинство тех, кто моложе 40 лет, поддержали. ^[333]

Опрос 2014 года показал, что 26% американцев поддерживают ACA. ^[334] Опрос, проведенный позже в 2014 году, показал, что 48,9% респондентов отрицательно относятся к ACA по сравнению с 38,3%, которые имеют положительное мнение (более 5 500 человек). ^[335] Другой считает, что 8% респондентов согласились с тем, что Закон о доступном медицинском обслуживании «работает хорошо и так, как есть». ^[336] В конце 2014 года опрос Расмуссена сообщил, что отмена: 30%, оставить как есть: 13%, улучшить: 52%. ^[337]

В 2015 году опрос показал, что 47% американцев одобрили закон о здравоохранении. Это был первый раз, когда крупный опрос показал, что больше респондентов одобрили, чем не одобрили. ^[338] Опрос, проведенный в декабре 2016 года, показал, что: а) 30% хотели расширить сферу действия закона; б) 26% хотели отменить весь закон; в) 19% хотели продвигаться в реализации закона как таковой; и г) 17% хотели сократить то, что делает закон, а остальные затруднились с ответом. ^[339]

Отдельные опросы Fox News и NBC / WSJ , проведенные в январе 2017 года, показали, что больше людей положительно относятся к закону, чем не впервые. Одна из причин повышения популярности закона заключается в том, что демократы, которые когда-то выступали против него (многие до сих пор предпочитают «Бесплатную медицинскую помощь для всех»), изменили свои позиции, потому что ACA находилось под угрозой отмены. ^[340]Другой опрос, проведенный в январе 2017 года, показал, что 35% респондентов считают, что «Obamacare» и «Закон о доступном медицинском обслуживании» отличаются или не знают. (Около 45% не уверены, означает ли «отмена Obamacare» также «отмену Закона о доступном медицинском обслуживании».) 39% не знали, что «многие люди потеряют страховое покрытие через Medicaid или субсидии на частное медицинское страхование, если ACA будет отменено и замена не проводилась », причем демократы (79%) с большей вероятностью знают об этом факте, чем республиканцы (47%). ^[341] Исследование 2017 года показало, что личный опыт работы с программами государственного медицинского страхования привел к большей поддержке Закона о доступном медицинском обслуживании, особенно среди республиканцев и малоинформативных избирателей. ^[342]

Политические аспекты

"Obamacare"

Термин «Obamacare» изначально был придуман противниками как уничижительный . Согласно исследованию Элспет Рив , это выражение использовалось в начале 2007 года, как правило, писателями, описывающими предложение кандидата о расширении страхового покрытия для незастрахованных. ^[343] Этот термин официально появился в марте 2007 года, когда лоббист здравоохранения Жанна Шульте Скотт написала: «Скоро мы увидим« уход за Джулиани »и« уход за Обамой »вместе с« уходом Маккейна »,« уходом Эдвардса ». , и полностью обновленный и реконструированный « Хиллари-уход » 1990-х годов ». ^{[344] [345]} В мае 2007 года Митт Ромнипредставил его в политическом дискурсе, сказав: «Как мы можем застраховать этих людей без повышения налогов и без того, чтобы государство взяло на себя здравоохранение?» И позвольте мне сказать вам, что если мы этого не сделаем, демократы сделают это. Если демократы сделают это, это будет социализированная медицина; это будет уход под управлением правительства. Это будет то, что известно как Hillarycare или Barack Obamacare. , или как вы хотите это называть ". ^[344]

К середине 2012 года Obamacare стал разговорным термином, используемым как сторонниками, так и противниками. ^[343] Обама поддержал это прозвище, сказав: «У меня нет проблем с людьми, которые говорят, что Обаме не все равно. Мне не все равно». ^[346]

Распространенные заблуждения

«Панно смерти»

7 августа 2009 года Сара Пэйлин создала термин «комиссии по смерти » для описания групп, которые будут решать, «достойны» ли больные пациенты медицинской помощи. ^[347] «Комиссия смерти» относится к двум утверждениям о ранних черновиках.

Один заключался в том, что по закону пожилым людям может быть отказано в уходе из-за их возраста ^[348], а другой - что правительство посоветовало бы пожилым людям покончить с собой вместо того, чтобы получать помощь. Якобы основанием для этих требований было положение о Независимом консультативном совете по платежам (IPAB). ^[349]IPAB было предоставлено право рекомендовать Medicare изменения, позволяющие сократить расходы, путем содействия принятию экономически эффективных методов лечения и мер по возмещению затрат в случае превышения установленных законом уровней расходов в течение любого заданного трехлетнего периода. Фактически, Правлению было запрещено рекомендовать изменения, которые сократят выплаты до 2020 года, и было запрещено рекомендовать изменения в страховых взносах, льготах, праве на получение льгот и налогов или другие изменения, которые могли бы привести к нормированию. ^{[350] [351]}

Другой связанный с этим вопрос касался предварительных консультаций по планированию лечения : в разделе предложения о реформе медицинского учреждения предусматривалось возмещение расходов врачам за предоставление запрашиваемых пациентами консультаций для получателей Medicare по вопросам планирования здоровья в конце жизни (которое покрывается многими частными планами), что позволяет пациенты должны указать, по запросу, вид ухода, который они хотели бы получить. ^[352] Положение не было включено в ACA. ^[353]

В 2010 году исследовательский центр Pew Research Center сообщил, что 85% американцев были знакомы с этим утверждением, а 30% считали его правдой, что подтверждается тремя одновременными опросами. ^[354] Это утверждение было названо PolitiFact 's 2009 "Ли года", ^{[347] [355]} один из FactCheck.org ' s "whoppers" ^{[356] [357]} и самый возмутительный термин в американском обществе Диалект . ^[358] AARP описал такие слухи как «изобилующие грубыми - и даже жестокими - искажениями». ^[359]

Члены Конгресса

ACA требует, чтобы члены Конгресса и их сотрудники получали медицинскую страховку либо через обмен, либо через какую-либо другую программу, одобренную законом (например, Medicare), вместо использования страховки, предлагаемой федеральным служащим ( Программа медицинского страхования федеральных служащих ). ^{[360] [361]}

Нелегальные иммигранты

ACA прямо отрицает предоставление страховых субсидий «неавторизованным (нелегальным) иностранцам». ^{[54] [55] [362]}

Обмен "спираль смерти"

Противники утверждали, что сочетание немедленного страхования с отсутствием условий для ранее существовавших условий заставит людей ждать, пока они не заболеют, чтобы получить страховку. Их индивидуальный мандат был разработан, чтобы подтолкнуть людей к страхованию без ожидания. Это было названо «спиралью смерти». ^[363] После 2013 года многие страховщики покинули определенные рынки, заявив, что пулы рисков слишком малы.

Медианное количество страховщиков в состояние составляло 4,0 в 2014 году, 5,0 в 2015 году, 4,0 в 2016 и 3,0 в 2017 году пяти государств было один страховщик в 2017 году, 13 имело два, 11 было три; у остальных было четыре или больше. ^[364]

«Если тебе нравится твой план»

В разное время во время и после дебатов по ACA Обама говорил: «Если вам нравится ваш план медицинского обслуживания, вы сможете сохранить его». ^{[365] [366]} Однако осенью 2013 года миллионы американцев с индивидуальными полисами получили уведомления о прекращении их страховых планов, ^[367] и еще несколько миллионов рисковали, что их текущие планы будут отменены. ^{[368] [369]}

Poltifact привел различные оценки, согласно которым только около 2% от общего числа застрахованных (4  миллиона из 262 миллионов) получили такие уведомления. ^[370] Предыдущее недвусмысленное заверение Обамы в том, что потребители могут придерживаться своих собственных планов, стало центром внимания критиков, которые оспорили его правдивость. ^{[371] [372]} В Конгресс были внесены различные законопроекты, позволяющие людям придерживаться своих планов. ^[373] Политифакт позже назвал заявления Обамы «ложью года» 2013 года. ^[374]

Критика и оппозиция

Оппозиция и попытки отменить закон получили поддержку из таких источников, как профсоюзы, ^{[375] [376]} консервативные группы защиты, ^{[377] [378]} республиканцы, организации малого бизнеса и движение « Чайная партия» . ^[379] Эти группы утверждали, что закон нарушит существующие планы медицинского страхования, увеличит расходы по новым стандартам страхования и увеличит дефицит. ^[380] Некоторые выступали против идеи всеобщего здравоохранения , считая страхование схожим с другими несубсидируемыми товарами. ^{[381] [382]} Президент Дональд Трамп неоднократно обещал «отменить и заменить» его. ^[383][384]

По состоянию на 2013 год среди ^[update]профсоюзов, выразивших озабоченность, были AFL-CIO , ^[385] который назвал ACA «сильно подрывающим» планы профсоюзов в области здравоохранения, утверждая, что это приведет к увеличению затрат на планы, спонсируемые профсоюзами; Международное братство возчиков , United Food и работников коммерческого Международного союза и UNITE-HERE , чьи лидеры направили письмо Рейду и Пелоси споря, «PPACA разрушат не только наши кровные преимущества для здоровья, но разрушить фундамент 40 - часовая рабочая неделя, которая составляет основу американского среднего класса ». ^[376] В январе 2014 года Терри О'Салливан, президент Международного союза рабочих Северной Америки.(LIUNA) и Д. Тейлор, президент Unite Here, направили письмо Риду и Пелоси, в котором говорится: «Внедрение ACA подрывает честную рыночную конкуренцию в отрасли здравоохранения». ^[375]

В октябре 2016 года Марк Дейтон , губернатор Миннесоты и член Миннесотской Демократической-Фермерско-Лейбористской партии , сказал, что ACA «имеет много хороших характеристик», но «больше не доступна для растущего числа людей»; он призвал законодательный орган штата предоставить страхователям чрезвычайную помощь. ^[386] Позже Дейтон сказал, что сожалеет о своих замечаниях после того, как за ними ухватились республиканцы, стремящиеся отменить закон. ^[387]

Правовые проблемы

Национальная федерация независимого бизнеса против Себелиуса

Противники оспаривали конституционность ACA в нескольких судебных процессах по множеству причин. ^{[388] [389] [ неудавшаяся проверка ]} Верховный суд постановил, что индивидуальный мандат является конституционным, если рассматривать его как налог, хотя и не в соответствии с Положением о торговле .

Суд также постановил, что государства не могут быть принуждены к расширению Medicaid. ACA отказала в финансировании Medicaid штатам, отказавшимся участвовать в расширении. Суд постановил, что это было неконституционным принуждением и что отдельные штаты имели право отказаться, не теряя ранее существовавшее финансирование Medicaid. ^[12]

Мандат противозачаточных средств

В марте 2012 года Римско-католическая церковь , поддерживая цели ACA, выразила озабоченность на Конференции католических епископов США по поводу того, что аспекты мандата, охватывающие контрацепцию и стерилизацию, и узкое определение религиозной организации, данное HHS, нарушают право Первой поправки на свободное исповедание религии и совести. Эти опасения были рассмотрены различными судебными исками ^{[390] [391],} включая Burwell v. Hobby Lobby Stores, Inc. , в котором рассматривались частные корпорации и их обязанности в соответствии с ACA.

В деле Little Sisters of the Poor Saints Peter and Paul Home против Пенсильвании ] Верховный суд постановил 7–2 8 июля 2020 г., что работодатели, возражающие против использования противозачаточных средств по религиозным или моральным соображениям, могут исключить такое покрытие из страхового плана работника. Судья Кларенс Томас писал для большинства : «Никакие формулировки в самом статуте даже не намекают на то, что Конгресс намеревался или должен был охватывать контрацептивы. Конгресс, а не [администрация], отказался прямо требовать освещения контрацепции в ACA сам." Судьи Робертс, Алито, Горсуч и Кавано присоединились к мнению Томаса. Судья Елена Каган представила совпадающее мнение по приговору, в котором Стивен Брейерприсоединился. Судьи Гинзбург и Сотомайор выразили несогласие, заявив, что решение суда «оставляет работницам на произвол судьбы». ^[392]

Кинг против Беруэлла

25 июня 2015 года Верховный суд США постановил 6–3, что федеральные субсидии на страховые взносы могут использоваться в 34 штатах, которые не создали свои собственные страховые биржи. ^[393]

Дом против Прайса

Республиканцы в Палате представителей подали в суд на администрацию Обамы в 2014 году, утверждая, что выплаты страховщикам субсидий по сокращению долевого участия являются незаконными, поскольку Конгресс не ассигновал средства на их оплату. Этот аргумент классифицировал субсидию КСО как дискреционные расходы, подлежащие ежегодному ассигнованию. В мае 2016 года федеральный судья принял решение в пользу истцов, но администрация Обамы подала апелляцию. ^[394] Позже президент Трамп прекратил выплаты. Это привело к дальнейшим судебным разбирательствам. ^[395]

Палата представителей США против Азара

Палата представителей подала в суд на администрацию, утверждая, что деньги для выплаты субсидий страховщикам не были ассигнованы в соответствии с требованиями федерального правительства. Субсидия ACA, которая помогает клиентам оплачивать страховые взносы, не была частью иска.

По оценкам правительства, без субсидий совместного несения затрат страховые взносы для серебряных планов увеличились бы на 20–30 процентов. ^[396] В 2017 году неуверенность в том, будут ли продолжаться выплаты, вынудила Blue Cross Blue Shield of North Carolina попытаться поднять страховые взносы на 22,9 процента в следующем году, в отличие от увеличения только на 8,8 процента, которого компания добивалась бы, если бы выплаты были гарантированы. ^[397]

Окружной судья США Розмари М. Коллайер постановила, что программа разделения затрат является неконституционной в отношении расходования денег, которые не были специально предусмотрены актом Конгресса, но пришла к выводу, что Конгресс фактически санкционировал создание этой программы. Судья также установил, что Конгресс предоставил полномочия для покрытия расходов на налоговые льготы для потребителей, которые используют их для оплаты медицинского страхования. ^[398] Судья потребовал дополнительных выплат по разделу затрат, но оставил постановление до рассмотрения апелляции в Апелляционном суде Соединенных Штатов по округу Колумбия . Дело закончилось мировым соглашением в окружном суде.

Калифорния против Техаса

Техас и девятнадцать других штатов подали гражданский иск в Окружной суд Соединенных Штатов по Северному округу Техаса в феврале 2018 года, утверждая, что с принятием Закона о сокращении налогов и занятости от 2017 года , который отменил налог за отсутствие медицинской страховки, индивидуальный мандат больше не имел конституционной основы, и, таким образом, весь ACA больше не был конституционным. ^[399] Департамент юстиции заявил , что больше не будет защищать АС в суде, но семнадцать государств во главе Калифорнии вмешались , чтобы сделать это. ^[400]

Окружной судья Рид О'Коннор из Техаса вынес решение в пользу истцов 14 декабря 2018 года, заявив, что «Индивидуальный мандат больше не может справедливо истолковываться как осуществление налоговых полномочий Конгресса и по-прежнему недопустим в соответствии с Положением о торговле между штатами, то есть физическим лицом. Мандат противоречит Конституции ". Затем он аргументировал это тем, что индивидуальный мандат является неотъемлемой частью всего закона и, следовательно, не может быть разделен, что делает весь закон неконституционным. ^{[401] [402]} Решение судьи О'Коннора относительно делимости включало несколько отрывков из дебатов в Конгрессе, в которых основное внимание уделялось важности мандата. ^[403] Хотя он признал закон неконституционным, он не отменил закон. ^[400]

Государства, вступившие в дело, обжаловали это решение в Пятом округе . Эти штаты утверждали, что изменение Конгресса налога только уменьшило размер налога, и что Конгресс имел право написать более строгий закон с этой целью. ^{[404] [405]} О'Коннор отложил свое решение до рассмотрения апелляции. ^[406] Пятый округ заслушал апелляцию 9 июля 2019 г .; Тем временем министерство юстиции США присоединилось к республиканским штатам, чтобы доказать, что АСА неконституционно, в то время как к демократическим штатам присоединилась контролируемая демократами Палата представителей США. Помимо вопросов по ACA, дополнительный вопрос о положениибыл рассмотрен, поскольку истцы-республиканцы оспаривали, имели ли демократические штаты право защищать ACA. ^{[407] [408]}

В декабре 2019 года Пятый округ согласился с тем, что индивидуальный мандат неконституционен. Однако он не согласился с отменой всего закона. Вместо этого он вернул дело в районный суд для повторного рассмотрения этого вопроса. ^[409] Верховный суд принял дело к рассмотрению в марте 2020 года, но его слушание состоится в период 2020–2021 годов ^[410], при этом решение, вероятно, будет принято после выборов 2020 года. ^[411]

Демократы отметили, что в результате отмены всего закона будут удалены популярные положения, такие как защита ранее существовавших условий, и что республиканцы до сих пор не предложили никакого плана замены - важные вопросы для выборов 2020 года. ^[411]

Коридоры риска

Верховный суд постановил, что обещанные платежи в рамках коридора рисков должны производиться даже в отсутствие конкретного выделения денег Конгрессом. ^[84]

Отказ от сотрудничества

Должностные лица в Техасе, Флориде, Алабаме, Вайоминге, Аризоне, Оклахоме и Миссури выступали против тех элементов, в отношении которых они имели право усмотрения. ^{[412] [413]} Например, штат Миссури отказался расширять программу Medicaid или создать рынок медицинского страхования, активно отказываясь от сотрудничества , приняв закон, запрещающий любому государственному или местному чиновнику оказывать любую помощь, не предусмотренную федеральным законом. ^[414] Другие республиканцы не одобряли попытки рекламировать преимущества закона. Некоторые консервативные политические группы начали рекламные кампании, чтобы воспрепятствовать зачислению. ^{[415] [416]}

Отменить усилия

ACA была предметом многочисленных безуспешных попыток отменить по республиканцев в 111 - , 112th и 113 - конгрессах: Представители Стив Кинг (R-IA) и Мишель Бахман (R-MN) представил законопроекты в палате для отменяют ACA день после того, как это было подписал, как и сенатор Джим ДеМинт (R-SC) в Сенате. ^[417] В 2011 году, после того как республиканцы получили контроль над Палатой представителей, одним из первых голосований был законопроект «Отмена Закона о здравоохранении, убивающего работу» (HR 2), который Палата приняла 245–189. . ^[418] Все республиканцы и трое демократов проголосовали за отмену. ^[419]В Сенате законопроект был предложен как поправка к несвязанному с ним законопроекту, но был отклонен. ^[420] Президент Обама сказал, что наложит вето на закон, если он будет принят. ^[421]

3 февраля 2015 года Палата представителей добавила 67-й голосование об отмене к рекорду (239 против 186). Эта попытка также не удалась. ^[422]

Завершение работы федерального правительства в 2013 г.

Сильные партийные разногласия в Конгрессе не позволили внести поправки в положения Закона. ^[423] Однако, по крайней мере, одно изменение - предлагаемая отмена налога на медицинские устройства - получило поддержку обеих партий. ^[424] Некоторые республиканцы в Конгрессе выступили против улучшений закона на том основании, что они ослабят аргументы в пользу его отмены. ^{[312] [425]}

Республиканцы попытались опровергнуть его реализацию, ^{[413] [426],} и в октябре 2013 года республиканцы Палаты представителей отказались финансировать федеральное правительство, если только это не было отложено с реализацией, после того как президент в одностороннем порядке отложил мандат работодателя на один год, что критики утверждали нет сил делать. Палата представителей приняла три версии законопроекта о финансировании правительства, одновременно представив различные версии, которые отменили бы или задержали ACA, причем последняя версия откладывала исполнение индивидуального мандата. Руководство Демократического Сената заявило, что Сенат примет только законопроект без каких-либо ограничений для ACA. Правительство отключение длилось с октября 1-17. ^{[427] [428] [429]}

Усилия по отмене 2017 года

Во время полуночной сессии Конгресса, которая началась 11 января, Сенат 115-го Конгресса Соединенных Штатов проголосовал за одобрение «бюджетного проекта», который позволил бы республиканцам отменить отдельные части закона «без угрозы демократического пирата ». ^{[430] [431]} План, который прошел 51-48, был назван сенатских республиканцев «Obamacare„отменить решение. “ » ^[432] Демократы против резолюции провели акцию протеста во время голосования. ^[433]

Республиканцы Палаты представителей объявили о своей замене - Законе об американском здравоохранении - 6 марта. ^[434] 24 марта усилия провалились на фоне восстания среди республиканских представителей. ^[435]

4 мая Палата представителей проголосовала за принятие Закона об американском здравоохранении с перевесом 217 против 213. ^[436] Республиканское руководство Сената объявило, что республиканцы Сената напишут свою собственную версию законопроекта вместо голосования по версии Палаты представителей. ^[437]

Лидер МакКоннелл назвал группу из 13 республиканцев для составления альтернативной версии в частном порядке, что вызвало обеспокоенность обеих партий по поводу отсутствия прозрачности. ^{[438] [439] [440]} 22 июня республиканцы выпустили первый проект для обсуждения, который переименовал его в «Закон о согласовании лучшего ухода от 2017 года» (BCRA). ^[441] 25 июля, хотя ни одно предложение о поправках не получило поддержки большинства, республиканцы проголосовали за вынесение законопроекта на обсуждение и начало формального рассмотрения поправок. Сенаторы Сьюзен Коллинз и Лиза Мурковски были единственными оппозиционерами-республиканцами, которые сделали голосование равным 50–50. После этого вице-президент Майк Пенс проголосовал за решение тай-брейка.^[442]

Пересмотренный BCRA потерпел неудачу, 43–57. Последующий «Закон об отмене и примирении Obamacare» отказался от подхода «отменить и заменить» в пользу прямой отмены, но это тоже не удалось. 45–55. Наконец, «Акт о свободе здравоохранения», прозванный «скудной отменой», потому что он внес бы наименьшее изменение в ACA, потерпел неудачу 49–51, когда Коллинз, Мурковски и Маккейн присоединились ко всем демократам и независимым сторонникам, проголосовавшим против него. ^[443]

Действия, препятствующие реализации

Согласно ACA (действующему закону) и AHCA, CBO сообщила, что биржи медицинских услуг останутся стабильными. ^[445] Однако республиканские политики предприняли ряд шагов, чтобы подорвать его, создавая неопределенность, которая отрицательно сказывалась на зачислении и участии страховщиков при одновременном повышении страховых взносов. ^[446] Обеспокоенность биржами стала еще одним аргументом в пользу реформ. Прошлые и текущие попытки республиканцев ослабить закон включали:

• Такие иски, как King v. Burwell и House v. Price .
• Президент Трамп прекратил выплату страховым компаниям субсидий по сокращению долевого участия в расходах 12 октября 2017 года. В сентябре 2017 года CBO подсчитала, что прекращение выплат добавит в среднем 15-20 процентных пунктов к затратам на медицинское страхование на биржах в 2018 году, одновременно увеличивая дефицит бюджета почти 200 миллиардов долларов за десятилетие. ^[447] В ответ страховщики подали в суд на правительство с требованием компенсации. По состоянию на 2019 год различные дела находятся на рассмотрении. ^{[395] По} оценкам нескольких страховщиков и актуарных групп, это привело к увеличению премий на 2018 плановый год на 20 процентных пунктов или более. Другими словами, увеличение премий, ожидаемое в 2018 году на уровне 10% или меньше, вместо этого превратилось в 28-40%. ^{[448] [449]}Страховщикам необходимо будет компенсировать 7 миллиардов долларов, которые они ранее получали в рамках CSR, за счет увеличения премий. Поскольку большая часть страховых взносов субсидируется, федеральное правительство покроет большую часть увеличения. CBO также подсчитала, что первоначально медицинское страхование будет иметь до одного миллиона человек меньше, хотя рост субсидий может в конечном итоге компенсировать это. Это не коснется 85% абитуриентов, получивших субсидии. CBO ожидала, что биржи останутся стабильными (то есть без «спирали смерти» до или после действий Трампа), поскольку премии вырастут, а цены стабилизируются на более высоком (не относящемся к КСО) уровне. ^[450]Несколько страховых компаний, которые подали в суд на Соединенные Штаты за неуплату выплат по сокращению долевого участия (CSR), выиграли несколько дел в 2018 и 2019 годах. Судебная власть решила, что страховые компании имеют право на невыплаченные выплаты CSR. ^{[451] [452]}
• В законопроекте об ассигнованиях на 2015 год был участник, который прекратил выплату средств коридора рисков. Это повторилось и в более поздние годы. Это привело к банкротству многих кооперативов. Это действие было приписано сенатору Рубио. ^[453] В связи с прекращением производства было возбуждено около 50 судебных исков. Верховный суд предоставил сертификат в 2019 году по делу Maine Community Health Options против США . ^{[454] [455] [456]}
• Трамп ослабил индивидуальный мандат своим первым распоряжением, ограничившим применение налога. Например, налоговые декларации без указаний на медицинское страхование («молчаливые декларации») все равно будут обрабатываться, что отменяет инструкции Обамы об их отклонении. ^[457]
• Трамп сократил финансирование рекламы для участия в программе обмена до 90%, с другими сокращениями для поддержки ресурсов, используемых для ответов на вопросы и помощи людям в подписке на покрытие. ^[458] CBO заявила, что сокращение приведет к сокращению набора в ACA. ^[447]
• Трамп сократил период зачисления на 2018 год вдвое, до 45 дней. ^[459]
• Трамп публично заявил, что обмены нестабильны или находятся в смертельной спирали . ^[460]

Дебаты о социализме

Многие экономически консервативные оппоненты называли ACA « социалистической » или « социализированной медициной », указывая на перераспределение государством богатства посредством субсидий для покупателей с низкими доходами, расширение государственного страхования Medicaid, требования правительства относительно того, какие продукты можно продавать. биржи и индивидуальный мандат, что ограничивает свободу выбора потребителя быть незастрахованным. ^{[461] [462] [463]} Некоторые критики обеспокоены тем, что Obamacare был переходным шагом к цели государственной собственности на фактических поставщиков медицинских услуг, таких как больницы и аптеки. ^[464]

Другие наблюдатели считали закон относительно капиталистическим или «регулируемым свободным рынком» способом оплаты почти всеобщего здравоохранения, поскольку он создает новые рынки с возможностью выбора для потребителей, в значительной степени зависит от частных работодателей и частных страховых компаний, сохраняет частную собственность на медицинские услуги. больниц и врачебных кабинетов, и изначально консерваторы выступали за капиталистическую альтернативу системе здравоохранения с одним плательщиком . ^{[465] [466] [467]} Некоторые указали, что предыдущая система также имела социалистические аспекты. Даже коммерческие частные медицинские страховые компании социализируют риски и перераспределяют богатство от людей, у которых он есть (все плательщики страховых взносов), к тем, кто в нем нуждается (путем оплаты медицинской помощи, необходимой с медицинской точки зрения). ^[467]Требование об оказании неотложной помощи также привело к перераспределению средств от людей, которые платят страховые взносы, к тем, кто не застрахован, когда они посещают отделение неотложной помощи. ^[466]

Некоторые сторонники Obamacare обвинили консерваторов в использовании термина «социализм» в качестве тактики запугивания для Obamacare, как это было для Medicare и Medicaid, ^[467], а некоторые приняли ярлык «социализм» как желательный, выделяя демократический социализм как наиболее желательный для образования и здравоохранения. забота, ^[468] и коммунизм как нежелательны. ^[467] Милош Форман высказал мнение, что критики «ложно приравнивают западноевропейский социализм и его государственное обеспечение социального страхования и здравоохранения к марксистско-ленинскому тоталитаризму». ^[469]

Выполнение

В 2010 году вступили в силу налоговые льготы для малого бизнеса. ^[470] Затем вступил в силу план страхования от предсуществующих условий (PCIP), предлагающий страхование тем, кому было отказано в покрытии частными страховыми компаниями из-за ранее существовавшего условия. ^[470] К 2011 году страховщики прекратили продажу полисов только для детей в 17 штатах, поскольку они стремились избежать этого требования. ^[471] В деле « Национальная федерация независимого бизнеса» против Себелиуса Верховный суд разрешил штатам отказаться от расширения Medicaid. ^{[472] [473] [474]}

В 2013 году Налоговая служба постановила, что стоимость покрытия только отдельного сотрудника будет учитываться при определении того, превышает ли стоимость покрытия 9,5% дохода. Семейные планы не будут рассматриваться, даже если их стоимость превышает пороговое значение дохода в 9,5%. ^{[475] [476]} 2 июля  Обама отложил мандат работодателя до 2015 года. ^{[310] [477] [478]} Запуск биржи штата и федерации был катастрофой из-за управленческих и технических сбоев. Сайт HealthCare.gov , предлагающий страхование через биржи, управляемые федеральным правительством, упал при открытии и столкнулся с бесконечными проблемами. ^[479]Операционная деятельность стабилизировалась в 2014 году, хотя не все запланированные функции были выполнены. ^{[480] [481]}

Government Accountability Управление выпустило беспартийный исследование в 2014 году , что заключенное администрация не предоставила «эффективные методы планирования и надзора» в развитии обменов. ^[482] В деле Беруэлл против Хобби Лобби Верховный суд освободил закрытые корпорации с религиозными убеждениями от правила о контрацепции. ^[483] В начале 2015 года зарегистрировались 11,7 миллиона человек (бывшая программа Medicaid). ^[484] К концу года около 8,8 млн потребителей остались в программе. ^[485] Конгресс неоднократно откладывал введение « налога на кадиллаки » на дорогие страховые планы сначала до 2020 года ^[486], а затем до 2022 года.

По оценкам, от 9 до 10 миллионов человек получили покрытие Medicaid в 2016 году, в основном это взрослые с низким доходом. ^[206] Пять основных национальных страховых компаний ожидали, что в 2016 году они потеряют деньги из-за полисов ACA ^[487], отчасти из-за того, что их зачисленные лица имели более низкий доход, старше и хуже, чем ожидалось. ^[488]

Более 9,2 миллиона человек (3,0 миллиона новых клиентов и 6,2 миллиона вернувшихся) зарегистрировались на национальной бирже в 2017 году, что примерно на 400 000 меньше, чем в 2016 году. Это снижение произошло в первую очередь из-за избрания президента Трампа. ^[489] Одиннадцать штатов, у которых есть собственные биржи, подписали еще около 3  миллионов. ^[489] IRS объявило, что не будет требовать, чтобы в налоговых декларациях указывалось, что у человека есть медицинская страховка, что снижает эффективность индивидуального мандата в ответ на указ Трампа. ^[490] В марте CBO сообщила, что обмен медицинскими услугами должен быть стабильным. ^[445] В мае Палата представителей проголосовала за отмену ACA на основании Закона США о здравоохранении. ^{[491] [492]}Индивидуальный мандат был отменен с 2019 года Законом о сокращении налогов и занятости. ^[58] По оценкам CBO, в 2027 году в результате отмены медицинской страховки будет на 13 миллионов меньше людей. ^[493]

Законопроект о стабилизации индивидуального рынка 2017 года был предложен для финансирования сокращения распределения затрат ^[494], обеспечивающего большую гибкость для государственных отказов, позволяющего новый «Медный план» предлагать только катастрофическое покрытие, разрешать межгосударственные договоры страхования и перенаправлять потребительские сборы штатам за информационно-пропагандистская деятельность. Счет не прошел.

К 2019 году 35 штатов и округ Колумбия расширили охват через традиционную Медикейд или через альтернативную программу. ^[495]

В популярной культуре

В октябре 2009 года SNL представила пародию о тупике в законодательстве, в котором Рок играет разгневанного президента Обаму, противостоящего трем сенаторам, выступающим против этого плана. ^[496]

В сентябре 2013 года в шоу был показан еще один скетч с Джеем Фароа, когда президент Обама раскрыл план общественности. Есть несколько актеров и Аарон Пол, которые играют обычных американцев, помогая ему отстаивать закон. ^[497]

Смотрите также

• Сравнение систем здравоохранения Канады и США
• Положение об индивидуальной совместной ответственности
• Реформа здравоохранения Массачусетса (иногда называемая "Romneycare")
• Медикейд
• Закон о доступе к программе Medicare и повторной авторизации CHIP от 2015 года (реформа американской системы здравоохранения, подписанная президентом Обамой)
• Здравоохранение с одним плательщиком
• Универсальное здравоохранение
• Всеобщий охват услугами здравоохранения по странам
• Здравоохранение США по сравнению с восемью другими странами (табличная форма)

Рекомендации