Из Википедии, бесплатной энциклопедии
Перейти к навигации Перейти к поиску
Открытый перелом
Gustilo type 2 Fracture.png
Густило перелом 2 типа
СпециальностьОртопедия

Открытый перелом , также названный сложный перелом , представляет собой тип перелома кости в области ортопедии , что зачастую является следствием высокой энергетической травмой. Это перелом кости, связанный с разрывом целостности кожи, который может вызвать такие осложнения, как инфекция, неправильное сращение и несращение . Классификация открытых переломов по Gustilo - это наиболее часто используемый метод для классификации открытых переломов, для руководства лечением и прогнозирования клинических исходов. Поддержание жизни при тяжелых травмах - это первая линия действий при открытых переломах и исключение других опасных для жизни состояний в случае травм. Цефалоспориныобычно являются антибиотиками первой линии. Прием антибиотиков продолжается в течение 24 часов, чтобы свести к минимуму риск инфекций. Терапевтическая ирригация , обработка раны , раннее закрытие раны и фиксация кости являются основными методами лечения открытых переломов. Все эти действия были направлены на снижение риска заражения.

Причины [ править ]

Открытые переломы могут возникать из-за прямых ударов, таких как физические силы высокой энергии ( травмы ), дорожно-транспортные происшествия, огнестрельное оружие и падения с высоты. [1] Косвенные механизмы включают скручивание ( крутильные травмы) и падение из положения стоя. [1] Эти механизмы обычно связаны со значительным отслаиванием мягких тканей, но могут также иметь более тонкий вид с небольшим проколом и скоплением свернувшейся крови в тканях. В зависимости от характера травмы она может вызывать разные типы переломов: [2] [3]

Общие переломы [ править ]

Результат серьезной травмы кости. Эта травма может быть вызвана множеством сил - прямым ударом, осевой нагрузкой, угловыми силами, крутящим моментом или их сочетанием. [ необходима цитата ]

Патологические переломы [ править ]

Результат незначительной травмы больной кости. Эти уже существующие процессы включают метастатические поражения, костные кисты, прогрессирующий остеопороз и т. Д. [3]

Переломы-вывихи [ править ]

Тяжелая травма, при которой одновременно произошел перелом и вывих. [2]

Огнестрельные ранения [ править ]

Вызванные высокоскоростными снарядами, они вызывают повреждение, проходя через ткань, через вторичную ударную волну и кавитацию. [3]

Диагноз [ править ]

Первоначальная оценка открытых переломов должна исключить любые другие опасные для жизни травмы. Advanced Trauma Life Support (ATLS) - это начальный протокол для исключения таких травм. После стабилизации состояния пациента можно оценить ортопедические травмы. Механизм травмы важен, чтобы знать количество энергии, которое передается пациенту, и уровень загрязнения. Каждую конечность следует обнажить, чтобы оценить любые другие скрытые травмы. Следует подробно отметить характеристики раны. Неврология и состояние сосудов пораженной конечности важны, чтобы исключить любые повреждения нервов или кровеносных сосудов. Следует поддерживать высокий индекс подозрения на компартмент-синдром при переломах конечностей и предплечий. [4]

Есть целый ряд систем классификации , пытающихся классифицировать открытые переломы , такие как Gustilo классификация открытой трещины , классификация Tscherne и Мюллер О. Классификация переломов . Однако классификация открытых переломов Gustilo является наиболее часто используемой системой классификации. Система Gustilo классифицирует перелом в соответствии с энергией повреждения, повреждением мягких тканей, уровнем загрязнения и измельчением переломов. Чем выше оценка, тем хуже исход перелома. [4]

Классификация открытых переломов Gustilo
Gustilo GradeОпределение
яОткрытый перелом, чистая рана, рана <1 см длиной
IIОткрытый перелом, рана> 1 см, но <10 см длиной [5] без обширного повреждения мягких тканей, лоскутов, отрывов
IIIAОткрытый перелом с адекватным покрытием мягкими тканями сломанной кости, несмотря на обширный разрыв мягких тканей или лоскутов, или высокоэнергетическую травму ( огнестрельное ранение и травмы, полученные на ферме) независимо от размера раны [5] [6]
IIIBОткрытый перелом с обширной потерей мягких тканей, расслоением надкостницы и повреждением костей. Обычно связано с массовым заражением. [5] [6] Часто потребуется дополнительная процедура покрытия мягких тканей (например, свободный или вращающийся лоскут)
IIICОткрытый перелом, связанный с повреждением артерии, требующим ремонта, независимо от степени повреждения мягких тканей.

Однако система Gustilo не лишена ограничений. Система имеет ограниченную надежность между наблюдателями от 50% до 60%. Размер повреждения на поверхности кожи не обязательно отражает степень глубокого повреждения мягких тканей. Таким образом, истинная оценка Gustilo может быть проведена только в операционной. [4]

Управление [ править ]

Неотложная помощь [ править ]

Срочные вмешательства, включая терапевтическое орошение и санацию раны , часто необходимы для очистки области травмы и минимизации риска инфицирования. [7] Другие риски отсроченного вмешательства включают долгосрочные осложнения, такие как глубокая инфекция, сосудистая недостаточность и полная потеря конечности. [7] После промывания раны следует наложить на рану сухую или влажную марлю, чтобы предотвратить бактериальное заражение. Фотографирование раны может помочь уменьшить необходимость многократных обследований у разных врачей, которые могут быть болезненными. Конечность должна быть уменьшена и помещена в шину с мягкой подкладкой для иммобилизации переломов. До и после сокращения зернобобовые следует документировать. [4]

Посевы раны положительны в 22% посевов до санации и 60% от посевов после санации инфицированных случаев. Поэтому предоперационные посевы больше не рекомендуются. Ценность послеоперационных культур неизвестна. Профилактика столбняка обычно проводится для усиления иммунного ответа против Clostridium tetani . Противостолбнячный иммуноглобулин показан только пациентам с сильно загрязненными ранами и неопределенным анамнезом вакцинации. Для обеспечения немедленного иммунитета вводится однократная внутримышечная доза от 3000 до 5000 единиц столбнячного иммуноглобулина. [4]

Другое важное клиническое решение во время неотложного лечения открытых переломов связано с попытками избежать предотвратимых ампутаций, когда явно желательно функциональное спасение конечности. [7] Необходимо позаботиться о том, чтобы это решение основывалось не только на шкале оценки тяжести травмы, но и на решении, принятом после всестороннего обсуждения вариантов между врачами и пациентом, а также его семьей и командой по уходу. [7]

Антибиотики [ править ]

Чтобы снизить риск заражения, необходимо как можно скорее назначить антибиотики. Однако, антибиотики не могут обеспечить необходимые преимущества при открытых переломах пальцев и низкой скорость повреждения огнестрельного оружия. Цефалоспорин первого поколения ( цефазолин ) рекомендуется в качестве антибиотиков первой линии для лечения открытых переломов. Антибиотик полезен против грамположительных кокков и грамотрицательных палочек, таких как Escherichia coli , Proteus mirabilis и Klebsiella pneumoniae . Чтобы расширить охват антибиотиками против большего количества бактерий при переломах Gustilo типа III, комбинация цефалоспоринов первого поколения иаминогликозид ( гентамицин или тобрамицин ) или цефалоспорин третьего поколения рекомендуется для защиты от нозокомиальных грамотрицательных бацилл, таких как синегнойная палочка . Добавление пенициллина в крышке для газовой гангрены , вызванной анаэробными бактериями Clostridium перфрингенс является спорной практикой. Исследования показали, что в такой практике может не быть необходимости, поскольку стандартной схемы приема антибиотиков достаточно, чтобы покрыть клостридиальные инфекции. Устройства, пропитанные антибиотиками, такие как пропитанные тобрамицином шарики из полиметилметакрилата (ПММА) и костный цемент с антибиотиком , помогают снизить уровень инфицирования.[4] Использование рассасывающихся носителей с покрытием имплантата во время хирургической фиксации также является эффективным средством доставки местных антибиотиков. [8]

Нет согласия относительно оптимальной продолжительности приема антибиотиков. Исследования показали, что прием антибиотиков в течение одного дня не дает дополнительных преимуществ, связанных с риском заражения, по сравнению с приемом антибиотиков в течение трех или пяти дней. [4] [9] Однако в настоящее время количество доказательств этого ограничено, поэтому необходимы дополнительные исследования. [9] Некоторые авторы рекомендовали назначать антибиотики в трех дозах при переломах Gustilo Grade I, в течение одного дня после закрытия раны при переломах Grade II, трех дней при переломах Grade IIIA и трех дней после закрытия раны для Grade IIIB и IIIC. [4]

Орошение ран [ править ]

Не существует соглашения об оптимальном решении для орошения ран. Исследования показали, что нет никакой разницы в частоте инфицирования при использовании физиологического раствора или других различных форм воды (дистиллированной, кипяченой или водопроводной). [10] Также нет разницы в частоте инфицирования при использовании физиологического раствора с кастильским мылом по сравнению с физиологическим раствором вместе с бацитрацином.при орошении ран. Исследования также показали, что нет разницы в частоте инфицирования при использовании пульсирующего лаважа низкого давления (LPPL) по сравнению с пульсирующим лаважем высокого давления (HPPL) при орошении ран. Оптимальное количество жидкости для полива также не установлено. Рекомендуется определять количество ирригационного раствора в зависимости от тяжести перелома: 3 литра для переломов типа I, 6 литров для переломов типа II и 9 литров для переломов типа III. [4]

Обработка раны [ править ]

Целью обработки раны является удаление всех загрязненных и нежизнеспособных тканей, включая кожу, подкожно-жировую клетчатку , мышцы и кости. Жизнеспособность костей и мягких тканей определяется их способностью кровоточить. Между тем жизнеспособность мышц определяется цветом, сократимостью, консистенцией и их способностью кровоточить. Оптимальное время выполнения обработки раны и закрытия является предметом обсуждения и зависит от тяжести травмы, имеющихся ресурсов и антибиотиков, а также индивидуальных потребностей. [11] Время обработки может варьироваться от 6 до 72 часов, а время закрытия может быть немедленным (менее 72 часов) или отложенным (от 72 часов до 3 месяцев). [11]Нет никакой разницы в частоте инфицирования при проведении операции в течение 6 часов после травмы по сравнению с 72 часами после травмы. [4] [12]

Хирургическое лечение [ править ]

Ранняя иммобилизация и фиксация перелома помогает предотвратить дальнейшее повреждение мягких тканей и способствует заживлению ран и костей. Это особенно важно при лечении внутрисуставных переломов, когда ранняя фиксация позволяет раннему движению сустава, чтобы предотвратить его скованность. Лечение перелома зависит от общего самочувствия человека, характера и местоположения перелома, а также степени повреждения мягких тканей. При открытом переломе большеберцовой кости принято использовать как рассверленные, так и невыделенные интрамедуллярные гвозди . [13] Оба метода имеют одинаковую скорость послеоперационного заживления, послеоперационной инфекции, отказа имплантата и синдрома компартмента. [13]Использование интрамедуллярного гвоздя без снятия показаний является преимуществом, поскольку оно снижает частоту возникновения поверхностной инфекции и неправильного сращения по сравнению с внешней фиксацией . [14]  Однако невыявленная интрамедуллярная установка гвоздей может привести к высокому уровню отказов оборудования, если нагрузка на человека после операции не контролируется тщательно. [14]  По сравнению с внешней фиксацией, интрамедуллярный гвоздь без рассверливания имеет сходные показатели глубокой инфекции, отсроченного сращения и несращения после операции. [14] При открытых переломах большеберцовой кости у детей все чаще используют ортопедическую повязку, а не внешнюю фиксацию. Костная пластика также помогает при лечении переломов. Однако внутренняя фиксацияиспользование пластин и шурупов не рекомендуется, так как это увеличивает скорость заражения. [4] Ампутация - это крайняя мера вмешательства, которая определяется такими факторами, как жизнеспособность и охват тканей, инфекция и степень повреждения сосудистой системы . [15]

Обработка ран [ править ]

Чтобы снизить риск внутрибольничной инфекции, рекомендуется раннее закрытие раны . При переломах I и II степени рану можно залечить вторичным натяжением или первичным ушиванием. Существуют противоречивые данные об эффективности терапии ран отрицательным давлением (вакуумная повязка), при этом несколько источников ссылаются на снижение риска инфицирования [15] [16], а другие не предполагают доказанной пользы. [17]

Эпидемиология [ править ]

Травмы, вызванные раздавливанием, являются наиболее распространенной формой травм, за ними следуют падения с высоты стоя и дорожно-транспортные происшествия. Открытые переломы чаще встречаются у мужчин, чем у женщин, при соотношении 7: 3 и возрасте начала 40,8 и 56 лет соответственно. С точки зрения анатомии, переломы фаланг пальцев являются наиболее распространенными - 14 случаев на 100000 человек в год в общей популяции, за ними следуют переломы большеберцовой кости при 3,4 случая на 100000 населения в год и переломы дистального отдела лучевой кости - 2,4 процента. 100000 населения в год. [4] Уровень инфицирования для переломов Gustilo Grade I составляет 1,4%, за ним следуют 3,6% для переломов Grade II, 22,7% для переломов Grade IIIA и от 10 до 50% переломов Grade IIIB и IIIC. [18]

История [ править ]

До 1850-х годов хирурги обычно ампутировали конечности пациентам с открытыми переломами, поскольку это было связано с тяжелым сепсисом и гангреной, которые могут быть опасными для жизни. Только до 20-го века, когда Джозеф Листер применил асептическую технику в хирургических операциях, смертность от открытых переломов снизилась с 50% до 9%. [4]

Ссылки [ править ]

  1. ^ a b Halawi, Mohamad J .; Морвуд, Майкл П. (ноябрь 2015 г.). «Неотложное лечение открытых трещин: обзор, основанный на фактах» . Ортопедия . 38 (11): e1025–1033. DOI : 10.3928 / 01477447-20151020-12 . ISSN  1938-2367 . PMID  26558667 . S2CID  21482036 .
  2. ^ a b Вандерхейв, Келли (2015), Доэрти, Джерард М. (ред.), «Ортопедическая хирургия» , ТЕКУЩИЙ Диагностика и лечение: хирургия (14-е изд.), McGraw-Hill Education , получено 5 ноября 2018 г.
  3. ^ a b c Менкес, Джеффри С. (2016), Тинтиналли, Джудит Э .; Стапчинский, Дж. Стефан; Ма, О. Джон; Йили, Дональд М. (ред.), «Первоначальная оценка и лечение ортопедических травм» , Экстренная медицина Тинтиналли: Комплексное учебное пособие (8-е изд.), McGraw-Hill Education , получено 5 ноября 2018 г.
  4. ^ Б с д е е г ч я J к л м Мохамад J, Halawi; Майкл П., Морвуд (8 апреля 2015 г.). «Неотложное лечение открытых трещин: обзор, основанный на фактах» . Ортопедия . 38 (11): 1026–1033. DOI : 10.3928 / 01477447-20151020-12 . PMID 26558667 . S2CID 21482036 .  
  5. ^ a b c Пол, Х. Ким; Сет, С. Леопольд (9 мая 2012 г.). «Классификация Густило-Андерсона» . Клиническая ортопедия и смежные исследования . 470 (11): 3270–3274. DOI : 10.1007 / s11999-012-2376-6 . PMC 3462875 . PMID 22569719 .  
  6. ^ a b "Овидий: Внешняя ссылка" . ovidsp.tx.ovid.com . Проверено 10 ноября 2017 .
  7. ^ a b c d Национальный центр клинических рекомендаций (Великобритания) (2016). Переломы (комплексные): оценка и управление . Национальный институт здравоохранения и передового опыта: клинические рекомендации. Лондон: Национальный институт здравоохранения и передового опыта (Великобритания). PMID 26913311 . 
  8. ^ Morgenstern, M .; Vallejo, A .; Макнелли, Массачусетс; Мориарти, TF; Фергюсон, JY; Nijs, S .; Метсемейкерс, WJ (2018). «Эффект местной антибиотикопрофилактики при лечении открытых переломов конечностей: систематический обзор и метаанализ» . Кость и совместные исследования . 7 (7): 447–456. DOI : 10.1302 / 2046-3758.77.BJR-2018-0043.R1 . ISSN 2046-3758 . PMC 6076360 . PMID 30123494 .   
  9. ^ а б Чанг, Япин; Кеннеди, Шон Александр; Бхандари, Мохит; Лопес, Лучиан Крус; Бергамаски, Кристиан де Касия; Каролина де Оливейра Э. Силва, Мария; Бхатнагар, Нира; Мусави, С. Мохсен; Хуршид, Сакиб (09.06.2015). «Эффекты антибиотикопрофилактики у пациентов с открытым переломом конечностей: систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований». Обзоры JBJS . 3 (6): 1. DOI : 10,2106 / JBJS.RVW.N.00088 . ISSN 2329-9185 . PMID 27490013 . S2CID 7011075 .   
  10. ^ Олуфеми, Олюкеми Темилолува; Адейай, Адеолу Икечукву (2017). «Ирригационные растворы при открытых переломах нижних конечностей: оценка изотонического физиологического раствора и дистиллированной воды» . Sicot-J . 3 : 7. DOI : 10,1051 / sicotj / 2016031 . ISSN 2426-8887 . PMC 5278649 . PMID 28134091 .   
  11. ^ а б О'Брайен, CL; Менон, М; Джомха, Нью-Мексико (2014). «Споры в управлении открытыми трещинами» . Журнал «Открытая ортопедия» . 8 (20): 178–184. DOI : 10.2174 / 1874325001408010178 . PMC 4110387 . PMID 25067972 .  
  12. ^ Дэвис, Джеймс; Робертс, Тобиас; Лимб, Ричард; Мазер, Дэвид; Торнтон, Дэниел; Уэйд, Рыки Г. (17 февраля 2020 г.). «Время до операции по поводу открытых травм руки и риск инфицирования области хирургического вмешательства: проспективное многоцентровое когортное исследование» (PDF) . Журнал хирургии кисти (Европейский том) . 45 (6): 622–628. DOI : 10.1177 / 1753193420905205 . ISSN 1753-1934 . PMID 32065001 . S2CID 211136445 .    
  13. ^ а б Шао, Иньчу; Цзоу, Хунсин; Чен, Шаобо; Шан, Цзичунь (23.08.2014). «Мета-анализ развернутого интрамедуллярного гвоздя по сравнению с неизвлеченным при открытых переломах большеберцовой кости» . Журнал ортопедической хирургии и исследований . 9 : 74. DOI : 10,1186 / s13018-014-0074-7 . ISSN 1749-799X . PMC 4145248 . PMID 25149501 .   
  14. ^ a b c Фу, Цян; Чжу, Лэй; Лу, Цзяцзя; Ма, июнь; Чен, Аймин (2018-08-24). «Внешняя фиксация по сравнению с интрамедуллярным гвоздем большеберцовой кости без снятия показаний при открытых переломах большеберцовой кости: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований» . Научные отчеты . 8 (1): 12753. Bibcode : 2018NatSR ... 812753F . DOI : 10.1038 / s41598-018-30716-у . ISSN 2045-2322 . PMC 6109134 . PMID 30143702 .   
  15. ^ a b Мануэй, Джеффри; Горец, Питер (14.11.2014). «Открытые переломы стопы и голеностопа». Специалист по стопе и голеностопному суставу . 8 (1): 59–64. DOI : 10.1177 / 1938640014557072 . ISSN 1938-6400 . PMID 25398852 . S2CID 8695455 .   
  16. ^ Шлаттерер, Даниэль Р .; Hirschfeld, Adam G .; Уэбб, Лоуренс X. (2015-01-17). «Терапия ран отрицательным давлением при переломах большеберцовой кости IIIB степени: меньше инфекций и меньше процедур с использованием лоскута?» . Клиническая ортопедия и смежные исследования . 473 (5): 1802–1811. DOI : 10.1007 / s11999-015-4140-1 . ISSN 0009-921X . PMC 4385370 . PMID 25595096 .   
  17. ^ Iheozor-Эджиофор, Сепфор; Ньютон, Кэти; Дамвилл, Джо К; Коста, Мэтью Л; Норман, Гилл; Брюс, Джули (2018-07-03). «Лечение открытых травматических ран отрицательным давлением» . Кокрановская база данных систематических обзоров . 7 : CD012522. DOI : 10.1002 / 14651858.cd012522.pub2 . ISSN 1465-1858 . PMC 6513538 . PMID 29969521 .   
  18. ^ Уильям W, Кросс; Марк Ф., Свионтковски (октябрь 2008 г.). «Принципы лечения открытых переломов» . Индийский журнал ортопедии . 42 (4): 377–386. DOI : 10.4103 / 0019-5413.43373 . PMC 2740354 . PMID 19753224 .