В медицинском страховании в Соединенных Штатах , в организации предпочтительного поставщика ( РРО ), который иногда называют в качестве участвующей организации поставщика или предпочтительного варианта поставщика , является управляемое медицинское организация врачей , больниц и других медицинских работников , которые согласились с страховщик или сторонний администратор для предоставления медицинских услуг по сниженным ставкам клиентам ведущего страховщика или администратора.
Обзор
Предпочтительная организация-поставщик - это договор медицинского обслуживания на основе подписки . [1] Членство дает возможность получить существенную скидку по сравнению с обычными тарифами назначенных профессионалов, сотрудничающих с организацией. Предпочитаемые организации-поставщики сами зарабатывают деньги, взимая со страховой компании плату за доступ к своей сети (в отличие от обычного страхования, при котором страховые компании полностью или частично оплачивают медицинскому врачу страховые взносы и соответствующие платежи). Они ведут переговоры с поставщиками об установлении графиков оплаты и разрешают споры между страховщиками и поставщиками. PPO также могут заключать контракты друг с другом, чтобы укрепить свои позиции в определенных географических регионах, без установления новых отношений напрямую с поставщиками услуг. Теоретически это будет взаимовыгодным, поскольку PPO будет выставлять счет по сниженной ставке, когда его страхователи будут использовать услуги «предпочтительного» поставщика, и поставщик увидит рост своего бизнеса, поскольку почти все страховщики в организации будут использовать только провайдеры, которые являются участниками. PPO приобрели популярность, потому что, хотя они, как правило, имеют несколько более высокие страховые взносы, чем HMO и другие более строгие планы, они в целом предлагают пациентам большую гибкость. [2]
История
В 1980 году первое PPO было организовано в Денвере в Медицинском центре Св. Луки по предложению Сэмюэля Дженкинса [3] , сотрудника Segal Group, который консультировал больницы по трастовым фондам Taft-Hartley . [4] : 6 К 1982 году было насчитано 40 планов, а к 1983 году возникли такие вариации, как организация эксклюзивного поставщика. [3] В 1980-х годах ОПП распространились в городах на западе США , особенно в Калифорнии, из-за благоприятных законов штата. [3]
PPO
Другие особенности предпочтительной организации-поставщика обычно включают проверку использования, когда представители страховщика или администратора просматривают записи предоставленных обработок, чтобы убедиться, что они подходят для состояния, которое лечится, а не в значительной степени или исключительно выполняются для увеличения количества люди должные. Еще одна почти универсальная особенность - это требование предварительной сертификации, при котором плановая (неэкстренная) госпитализация, а в некоторых случаях и амбулаторная хирургия, должны иметь предварительное одобрение страховщика и часто должны заранее проходить «проверку использования». [5]
Сравнение с эксклюзивной организацией-поставщиком (EPO)
PPO - это соглашение о льготах в сфере здравоохранения, аналогичное эксклюзивной организации поставщиков (EPO) по структуре, администрированию и работе. Однако, в отличие от членов EPO, членам PPO возмещаются расходы на использование поставщиков медицинских услуг за пределами их сети назначенных врачей и больниц. Однако, когда они используют поставщиков вне сети, членам PPO возмещаются расходы по сниженной ставке, которая может включать более высокие вычеты и доплаты, более низкие проценты возмещения или сочетание этих финансовых штрафов. Члены ЕПВ, с другой стороны, не получают компенсации или льгот, если они посещают поставщиков медицинских услуг, не входящих в их сеть врачей и больниц. Согласно Закону о доступном медицинском обслуживании, EPO разрешает возмещение вне сети в экстренных случаях . [6]
Смотрите также
Рекомендации
- ^ Ellwein, Линда Крейн (15 июня 1982). Знакомство с: предпочтительными организациями-поставщиками (PPO) . InterStudy. ПР 14736792М .
- ^ «Архивная копия» . Архивировано из оригинала на 2011-01-11 . Проверено 27 января 2011 .CS1 maint: заархивированная копия как заголовок ( ссылка )
- ^ а б в Кац, Шерил (июнь 1983 г.). «Предпочтительные организации-провайдеры». Аспирантура медицины . 73 (6): 143–146. DOI : 10.1080 / 00325481.1983.11697868 . ISSN 0032-5481 . PMID 6856523 .
- ^ Конгстведт, Питер (2007-10-07). Управляемая помощь: что это такое и как работает . Джонс и Бартлетт Обучение. ISBN 9780763759117.
- ^ Хаас, Марджори Сегель (1991). Предпочтительная организация-поставщик . Министерство труда США, Бюро трудовых отношений и совместных программ.
- ^ «Получение неотложной помощи» . Healthcare.gov . Проверено 19 января 2020 .
Внешние ссылки
- healthinsurance.about.com: HMO и PPO - в чем разница между HMO и PPO? (2010)
- Информация о сети здравоохранения