Из Википедии, бесплатной энциклопедии
Перейти к навигации Перейти к поиску
Феномен рестеноза сосудов, иммунного ответа на поврежденную ткань, как известно, является частым нежелательным явлением и является ахиллесовой пятой ангиопластики и стентирования. Уменьшение рестеноза - один из важнейших приоритетов в исследованиях и разработке новых эндоваскулярных технологий. Частота рестеноза стентов с лекарственным покрытием, по-видимому, значительно ниже, чем у стентов из чистого металла , и в настоящее время проводятся исследования, чтобы определить, улучшают ли баллоны с лекарственным покрытием результаты рестеноза.

Рестеноз - это повторение стеноза , сужения кровеносного сосуда , приводящего к ограничению кровотока. Рестеноз обычно возникает в артерии или другом большом кровеносном сосуде , который стал суженным, получил лечение для устранения закупорки и впоследствии повторно сузился. Обычно это рестеноз артерии или другого кровеносного сосуда или, возможно, сосуда внутри органа .

Рестеноз - частое нежелательное явление эндоваскулярных процедур. Процедуры, часто используемые для лечения сосудистого повреждения, вызванного атеросклерозом и связанного с ним сужения и повторного зарастания (рестеноза) кровеносных сосудов, включают сосудистую хирургию , кардиохирургию и ангиопластику . [1]

Когда используется стент и возникает рестеноз, это называется рестенозом внутри стента или ISR . [2] Если это происходит после баллонной ангиопластики, это называется рестенозом после ангиопластики или PARS . Диагностический порог рестеноза как для ISR, так и для PARS составляет ≥50% стеноза. [3]

Если рестеноз возникает после процедуры, последующая визуализация - не единственный способ первоначально обнаружить нарушение кровотока. Симптомы также могут указывать на рестеноз или сигнализировать о нем, но это должно быть подтверждено визуализацией. Например, пациент с коронарным стентированием, у которого развивается рестеноз, может испытывать периодическую боль в груди ( стенокардия ) или страдать от небольшого или большого сердечного приступа ( инфаркт миокарда ), хотя они могут не сообщать об этом. Вот почему важно, чтобы пациент прошел последующие обследования, а клиницист провел тщательную клиническую оценку. Но также важно отметить, что не все случаи рестеноза приводят к клиническим симптомам и не являются бессимптомными. [3]

Причины [ править ]

Операция по расширению или разблокированию кровеносного сосуда обычно имеет длительный положительный эффект для пациента. Однако в некоторых случаях сама процедура может вызвать дальнейшее сужение сосуда или рестеноз. Ангиопластика , также называемая чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластикой (ЧТКА), обычно используется для лечения закупорки коронарных или периферических артерий (например, в конечностях). Баллон, вставленный в сужение, «разбивает» холестериновые бляшки ( атеросклероз ) о стенки артерии , таким образом увеличивая размер просвета.и увеличение кровотока. Однако это действие повреждает стенки артерий, и они реагируют, используя физиологические механизмы для восстановления повреждений. (См. Физиологию ниже.) [4]

Стент представляет собой сетка, трубка-подобную структуре часто используется в сочетании с пластической операцией на сосудах , чтобы постоянно держать открытые артерии, что позволяет для неограниченного потока крови, или для поддержки слабости в стенке артерии , называемой аневризмой . Артерия может реагировать на стент, воспринимать его как инородное тело и реагировать, вызывая реакцию иммунной системы, которая приводит к дальнейшему сужению рядом со стентом или внутри него. [ необходима цитата ]

Физиология [ править ]

Повреждение стенки кровеносного сосуда при ангиопластике вызывает физиологический ответ, который можно разделить на два этапа. Первая стадия, возникающая сразу после травмы тканей , - тромбоз . На месте повреждения образуется сгусток крови, который еще больше затрудняет кровоток. Это сопровождается воспалительным иммунным ответом . [ необходима цитата ]

Вторая стадия обычно наступает через 3–6 месяцев после операции и является результатом пролиферации клеток в среде, гладкомышечной стенке сосуда. Это также известно как неоинтимальная гиперплазия (NIHA). [5]

Диагноз [ править ]

Визуализация [ править ]

Рестеноз сосудов обычно выявляется с помощью ангиографии , но также может быть обнаружен с помощью дуплексного ультразвука и других методов визуализации. [6]

Как "поздняя потеря" [ править ]

Концептуальная схема, иллюстрирующая эффективность эндоваскулярных вмешательств по диаметру просвета для улучшения кровотока, которая представлена ​​резким увеличением, поздней потерей (рестеноз) и чистым выигрышем.

Поздняя потеря является синонимом рестеноза и буквально означает потерю просвета после процедуры, направленной на открытие сосуда. Он измеряет процентное (относительное) или абсолютное изменение минимального диаметра просвета (MLD) в течение месяцев после сосудистой процедуры , такой как имплантация стент-графта. Поздняя потеря - один из показателей, который полезен для определения эффективности сосудистых вмешательств в клинических испытаниях для отдельного пациента или группы пациентов. [ необходима цитата ]

Но поздняя потеря - это только часть терминологии при описании результатов сосудистых вмешательств. Например, имплантация стент-графта сначала обеспечит резкое увеличение диаметра просвета. Другими словами, наблюдается немедленное увеличение размера просвета, поскольку имплантированный стент открывает сосуд. Однако со временем воспалительный иммунный ответ организма (описанный ниже в разделе «Причины») реагирует на стент-графт через пролиферацию гладких мышц и т. Д., Что буквально отодвигает стент-графт назад, сужая сосуд и теряя как минимум процент от того, что было ранее получено , или поздняя потеря. [ необходима цитата ]

Чистый прирост диаметра просвета сосуда разница между коэффициентом усиления острой и поздней потери , и является мерой эффективности стента-трансплантата. [7]

Рестеноз в процентах диаметра [ править ]

Процентный рестеноз диаметра (или просто процентный диаметр стеноза) - это показатель, наблюдаемый у отдельных пациентов и обычно рассчитываемый как разница между минимальным (или минимальным) диаметром просвета (MLD) и целевым эталонным диаметром сосуда (RVD), деленная на RVD. и умножьте на 100, чтобы получить процент стеноза. Это важная мера, необходимая для расчета бинарного рестеноза (см. Раздел «Бинарный рестеноз» ниже). RVD обычно рассчитывается путем усреднения MLD здоровой части сосуда как проксимальнее, так и дистальнее поражения сосуда. [8]

Существует некоторое противоречие относительно точности наблюдения самого MLD поражения, поскольку многие атеросклеротические поражения могут создавать неровные «холмы и долины» в просвете, что затрудняет получение или оценку истинного MLD. Некоторые исследования показывают, что расчет «стеноза площади» также является достоверной мерой фактического стеноза сосуда по сравнению со стенозом только по диаметру, но это требует дополнительного анализа, поскольку необходимо выполнить отслеживание границы просвета. Однако существуют компьютерные программы для автоматического выполнения этой функции. Может быть полезно получить как процент диаметра, так и процент площади стеноза, особенно потому, что эти два процента не всегда могут коррелировать друг с другом. [9]

Окклюзия , или блокирование все кровотока через сосуд, считаются 100% стенозом диаметра процента.

Бинарный рестеноз [ править ]

Бинарный рестеноз традиционно определяется как уменьшение процента стеноза диаметра на 50% или более (≥50%). Он также известен как «бинарный стеноз». [10] Термин «бинарный» означает, что пациенты разделены на 2 группы: пациенты со стенозом ≥50% и пациенты со стенозом <50%. Бинарный рестеноз - это эпидемиологический метод анализа стеноза процентного диаметра для наблюдения не только за отдельным пациентом, но также для выполнения статистических методов для группы пациентов для определения средних значений (описательные меры центральной тенденции) или в качестве прогнозирующей переменной. [ необходима цитата ]

Профилактика [ править ]

На первом этапе рестеноза, введение анти тромбоцитов препаратов (называемые ингибиторы IIb / IIIa) сразу же после операции значительно снижает вероятность тромбоз происходит. [ необходима цитата ]

В настоящее время широко используются стенты с лекарственным покрытием, покрытые фармацевтическими препаратами, которые ингибируют рост ткани и, таким образом, снижают риск рестеноза из-за рубцовой ткани и пролиферации клеток. [11] Эти стенты снижают вероятность рестеноза, при этом клинические исследования показывают, что частота случаев составляет 5% или ниже. [3] [12] [13]

Лечение [ править ]

Если рестеноз возникает без стента , его обычно лечат дополнительной ангиопластикой . [ необходима цитата ] Это лечение также используется, если рестеноз возникает на проксимальном или дистальном конце стента . [ необходима цитата ]

Если рестеноз возникает внутри стента (также известный как стеноз внутри стента), его можно лечить с помощью повторной ангиопластики и введения другого стента внутрь исходного стента, часто с помощью стента с лекарственным покрытием. [14]

За последние 5 лет ISR все чаще лечат с помощью баллона с лекарственным покрытием (DCB), который представляет собой баллон, покрытый теми же противораковыми препаратами, которые предотвращают рестеноз, такими как паклитаксел . [15] [16] Баллон устраняет необходимость в двойном слое металла, который используется, когда рестеноз внутри стента лечится другим стентом в пределах исходного стента. Кроме того, лечение DCB не оставляет имплантат в организме и предназначено для более быстрой доставки лекарств.

Альтернативные методы лечения включают брахитерапию или интракоронарное облучение. Радиация убивает клетки и тормозит рост тканей (подобно пациенту, проходящему курс лечения рака). [17]

Заболеваемость [ править ]

Частота рестеноза различается между устройствами (например, стент-графты, баллонная ангиопластика и т. Д.) И местом проведения процедуры (то есть центрально расположено в сердце, например коронарная артерия, или в периферических сосудах, таких как подколенная артерия в ноге. , половую артерию в тазу или сонную артерию в шее). [ необходима цитата ]

Ставки кардиологических процедур [ править ]

При кардиологических процедурах баллонная ангиопластика без имплантации стента связана с высокой частотой рестеноза с частотой от 25% до 50%, и большинству этих пациентов требуется дополнительная ангиопластика в течение 6 месяцев. [18]

В исследовании 2010 года, проведенном в Индии по сравнению коронарных стентов с лекарственным покрытием (DES) с коронарными голыми металлическими стентами (BMS), сообщалось, что рестеноз развился у 23,1% пациентов с DES по сравнению с 48,8% у пациентов с BMS, а женский пол оказался статистически значимым. фактор риска развития рестеноза. [19]

Однако в DES и BMS нового поколения частота рестенозов намного ниже. Например, исследование NORSTENT, представленное в 2016 году, сообщает о частоте реваскуляризации целевого поражения 5,3% и 10,3% для DES и BMS соответственно. [13]

Ставки в периферийных процедурах [ править ]

В периферических процедурах частота все еще высока. В исследовании 2003 года по селективному и систематическому стентированию при угрожающей конечности ишемии сообщалось о частоте рестенозов через 1 год наблюдения у 32,3% пациентов с селективным стентированием и у 34,7% пациентов с систематическим стентированием. [20]

В исследовании SIROCCO 2006 г. сравнивали стент с лекарственным покрытием сиролимуса со стентом из чистого нитинола при атеросклеротическом поражении субарториальной артерии , сообщая о рестенозе через 2 года наблюдения, составившем 22,9% и 21,1% соответственно. [21]

В исследовании 2009 года сравнивали стенты из чистого нитинола с чрескожной транслюминальной ангиопластикой ( ЧТА ) при заболевании субарториальной артерии . Через 1 год наблюдения рестеноз был зарегистрирован у 34,4% пациентов со стентированием по сравнению с 61,1% пациентов с ПТА. [22]

См. Также [ править ]

  • Ангиопластика
  • Стент с лекарственным покрытием
  • Неоинтимальная гиперплазия
  • Стент
  • Изображения рестеноза с НМС и стенты с лекарственным покрытием находятся здесь .

Ссылки [ править ]

  1. ^ Форгос, Ричард Н. (август 2004 г.). «Рестеноз после ангиопластики и стентирования» .
  2. Перейти ↑ Bennett, M. R (2003). «Стеноз внутреннего стента: патология и значение для разработки стентов с лекарственным покрытием» . Сердце . 89 (2): 218–24. DOI : 10.1136 / heart.89.2.218 . PMC 1767562 . PMID 12527687 .  
  3. ^ а б в Хамид, H; Колтарт, Дж (2007). « „ Чудо стенты“- будущее без рестеноза» . Журнал медицины Макгилла . 10 (2): 105–11. PMC 2323487 . PMID 18523610 .  
  4. ^ Кирченгаст, М; Мюнтер, К. (1998). «Эндотелин и рестеноз» . Сердечно-сосудистые исследования . 39 (3): 550–5. DOI : 10.1016 / S0008-6363 (98) 00143-6 . PMID 9861296 . 
  5. ^ Clowes, Александр MD VascularWeb, Общество сосудистой хирургии https://dev.vascularweb.org/research/Pages/prevention-of-neointimal-hyperplasia-taxol-,-rapamycin-,-and-radiation.aspx [ требуется полная ссылка ]
  6. ^ http://www.hkma.org/english/cme/clinicalcase/200703ans1.htm [ требуется полная ссылка ]
  7. ^ Кунц, RE; Сафиан, РД; Carrozza, JP; Фишман, РФ; Mansour, M .; Баим, Д.С. (1992). «Важность острого диаметра просвета в определении рестеноза после коронарной атерэктомии или стентирования» . Тираж . 86 (6): 1827–35. DOI : 10.1161 / 01.CIR.86.6.1827 . PMID 1451255 . 
  8. ^ Meijboom, В. Боб; Ван Мигхем, Карлос АГ; Ван Пелт, Нильс; Weustink, Анник; Пульезе, Франческа; Mollet, Nico R .; Боерсма, Эрик; Регар, Эвелин; и другие. (2008). «Комплексная оценка стенозов коронарных артерий». Журнал Американского колледжа кардиологии . 52 (8): 636–43. DOI : 10.1016 / j.jacc.2008.05.024 . PMID 18702967 . 
  9. ^ Ota, H .; Takase, K .; Рикимару, Х .; Tsuboi, M .; Yamada, T .; Sato, A .; Higano, S .; Ishibashi, T .; Такахаши, С. (2005). «Количественные измерения сосудов при артериальных окклюзионных заболеваниях». Рентгенография . 25 (5): 1141–58. DOI : 10,1148 / rg.255055014 . PMID 16160101 . 
  10. Перейти ↑ Foley 2004, p. 613-614. https://books.google.com/books?id=zz36NEQzk-YC&pg=PA613&lpg=PA613&dq=diameter+stenosis+was+calculated+by&source=bl&ots=TcvOqjEiRA&sig=JPUtoDuSPXqKHcx9vllai1dBSYg&hl=en&sa=X&ei=Y6-IT4cl5KaJAqfP7eIH&ved=0CDwQ6AEwATgU#v= onepage & q = диаметр% 20, стеноз% 20was% 20calculated% 20by & f = false [ требуется полная ссылка ]
  11. ^ Раффул, Джад; Насир, Аммар; Кляйн, Эндрю JP (2018). «Технологические достижения в стент-терапии: обзор за год». Современные варианты лечения в сердечно-сосудистой медицине . 20 (5): 36. DOI : 10.1007 / s11936-018-0630-2 . ISSN 1092-8464 . PMID 29627909 .  
  12. ^ http://circinterventions.ahajournals.org/content/2/4/352.extract
  13. ^ a b Фернандес-Руис, Ирен (2016). «Стенты с лекарственным покрытием или без покрытия?». Обзоры природы Кардиология . 13 (11): 631. DOI : 10.1038 / nrcardio.2016.160 . ISSN 1759-5002 . PMID 27629515 .  
  14. ^ Джукема, Дж. Воутер; Ахмед, Тарек А.Н.; Вершурен, Джеффри JW; Quax, Пол HA (2012). «Рестеноз после ЧКВ. Часть 2: профилактика и терапия». Обзоры природы Кардиология . 9 (2): 79–90. DOI : 10.1038 / nrcardio.2011.148 . ISSN 1759-5002 . PMID 21989052 .  
  15. ^ Ву, Ридонг; Ли, Зилунь; Ван, Миан; Чанг, Гуанци; Яо, Чен; Ван, Шенмин (июнь 2017 г.). «Сравнение баллонной ангиопластики с паклитакселом и без покрытия при рестенозе бедренно-подколенной артерии в стенте» . Международный журнал хирургии . 42 : 72–82. DOI : 10.1016 / j.ijsu.2017.04.057 .
  16. ^ Kolachalama, Vijaya B .; Шазлы, Тарек; Випул К. Читалия; Лайл, Химера; Azar, Dara A .; Чанг, Гэри Х. (02.05.2019). «Морфология внутреннего покрытия модулирует острую передачу лекарственного средства в баллонной терапии с лекарственным покрытием» . Научные отчеты . 9 (1): 6839. DOI : 10.1038 / s41598-019-43095-9 . ISSN 2045-2322 . 
  17. ^ Андрас, Алина; Хансрани, Моника; Стюарт, Марлен; Стэнсби, Джерард (2014-01-08). «Внутрисосудистая брахитерапия при заболеваниях периферических сосудов» . Кокрановская база данных систематических обзоров . DOI : 10.1002 / 14651858.cd003504.pub2 . ISSN 1465-1858 . PMC 6863108 .  
  18. Перейти ↑ Grech, E. D (2003). «Чрескожное коронарное вмешательство. I: История и развитие» . BMJ . 326 (7398): 1080–2. DOI : 10.1136 / bmj.326.7398.1080 . PMC 1125993 . PMID 12750213 .  
  19. ^ Мохан, S; Дхалл, А (2010). «Сравнительное исследование частоты рестенозов в металлических стентах и ​​стентах с лекарственным покрытием» . Международный журнал ангиологии . 19 (2): e66–72. DOI : 10,1055 / с-0031-1278368 . PMC 3005409 . PMID 22477592 .  
  20. ^ Беквемин, Жан-Пьер; Фавр, Жан-Пьер; Марзель, Жан; Немоз, Шанталь; Корсин, Кэролайн; Лейзорович, Ален (2003). «Систематическая и выборочная установка стентов после баллонной ангиопластики поверхностной бедренной артерии: многоцентровое проспективное рандомизированное исследование». Журнал сосудистой хирургии . 37 (3): 487–94. DOI : 10.1067 / mva.2003.155 . PMID 12618680 . 
  21. ^ Дуда, Стефан Х .; Бозье, Марк; Ламмер, Йоханнес; Шайнерт, Дирк; Зеллер, Томас; Олива, Винсент; Тилбек, Александр; Андерсон, Джон; и другие. (2006). «Стенты с лекарственным покрытием и чистые нитиноловые стенты для лечения атеросклеротических поражений поверхностной бедренной артерии: долгосрочные результаты исследования SIROCCO». Журнал эндоваскулярной терапии . 13 (6): 701–10. DOI : 10.1583 / 05-1704.1 . PMID 17154704 . 
  22. ^ Дик, Петра; Валлнер, Хьюберт; Сабети, Шила; Лоу, Кристиан; Млекуш, Вольфганг; Ламмер, Йоханнес; Коппенштайнер, Ренате; Минар, Эрих; Шиллингер, Мартин (2009). «Баллонная ангиопластика по сравнению со стентированием нитиноловыми стентами при поражениях поверхностной бедренной артерии средней длины». Катетеризация и сердечно-сосудистые вмешательства . 74 (7): 1090–5. DOI : 10.1002 / ccd.22128 . PMID 19859954 .