Надмыщелковый перелом плечевой кости

Надмыщелковый перелом плечевой кости
Рентген локтя, показывающий надмыщелковый перелом со смещением у маленького ребенка
Специальность	Ортопедический

Надмыщелковый перелом плечевой кости является переломом дистального отдела плечевой кости чуть выше локтевого сустава. Перелом обычно бывает поперечным или косым и располагается над медиальным и латеральным мыщелками и надмыщелками . Этот тип перелома относительно редко встречается у взрослых, но является наиболее распространенным типом перелома локтя у детей. У детей многие из этих переломов не смещены, и их можно лечить с помощью гипсовой повязки. Некоторые из них согнуты под углом или смещены, и их лучше лечить хирургическим путем. У детей большинство этих переломов можно эффективно лечить, ожидая полного выздоровления. ^[1] Некоторые из этих травм могут быть осложнены плохим заживлением или связанными с ними повреждениями кровеносных сосудов или нервов с серьезными осложнениями.

Признаки и симптомы [ править ]

Ребенок будет жаловаться на боль и припухлость над локтем сразу после травмы с потерей функции пораженной верхней конечности. Позднее начало боли (через несколько часов после травмы) может быть связано с ишемией мышц (снижением поступления кислорода). Это может привести к потере мышечной функции. ^[2]

Важно проверить жизнеспособность посттравмы пораженной конечности. Клинические параметры, такие как температура конечностей (теплые или холодные), время наполнения капилляров , насыщение кислородом пораженной конечности, наличие дистальных импульсов (лучевых и локтевых), оценка периферических нервов (лучевых, срединных и локтевых нервов) и любые раны, указывающие на открытый перелом . Допплерографияследует выполнить, чтобы убедиться в кровотоке пораженной конечности, если дистальный пульс не пальпируется. Передняя межкостная ветвь срединного нерва чаще всего повреждается при заднебоковом смещении дистального отдела плечевой кости, поскольку проксимальный фрагмент смещается кпереди-медиально. Об этом свидетельствует слабость руки со слабым знаком «ОК» при физикальном осмотре (невозможно сделать знак «ОК»; вместо этого выполняется захват клешнями). Лучевой нерв может быть поврежден, если дистальный отдел плечевой кости смещен кзади-медиально. Это связано с тем, что проксимальный фрагмент будет смещен в переднелатеральном направлении. Локтевой нерв чаще всего повреждается при сгибательном типе травмы, потому что он пересекает локоть ниже медиального мыщелка плечевой кости. ^[2]

Сморщивание, ямочка или экхимоз кожи непосредственно перед дистальным отделом плечевой кости является признаком трудностей репозиции, поскольку проксимальный фрагмент мог уже проникнуть в плечевую мышцу и подкожный слой кожи. ^[2]

Осложнения [ править ]

Контрактура Фолькмана [ править ]

Отек и повреждение сосудов после перелома могут привести к развитию компартмент-синдрома, который приводит к долгосрочным осложнениям контрактуры Фолькмана (фиксированное сгибание локтя, пронация предплечья, сгибание запястья и разгибание пястно-фалангового сустава). ). Следовательно, для предотвращения этого типа осложнений показано раннее хирургическое вмешательство. ^[2]

Малюньон [ править ]

Дистальный отдел плечевой кости медленно растет после перелома (способствует только 10–20% продольного роста плечевой кости), поэтому высока вероятность неправильного сращения, если надмыщелковый перелом не исправить надлежащим образом. Такое неправильное срастание тканей после повреждения может привести к cubitus варусной деформации. ^{[ необходима цитата ]}

Механизм [ править ]

Разгибательный тип надмыщелковых переломов плечевой кости обычно возникает в результате падения на вытянутую руку, что обычно приводит к принудительному перерастяжению локтя. Локтевой отросток выступает в качестве опоры , который фокусирует нагрузку на дистальной плечевой кости (надмыщелковая область), предрасполагающий дистальную плечевую кость к разрушению. Надмыщелковая область подвергается ремоделированию в возрасте от 6 до 7 лет, что делает ее тонкой и склонной к переломам. Важные артерии и нервы ( срединный нерв , лучевой нерв , плечевая артерия и локтевой нерв ) расположены в надмыщелковой области и могут вызвать осложнения, если эти структуры повреждены. Наиболее уязвимой структурой для повреждения является Срединный нерв. ^[2]Между тем, надмыщелковые переломы плечевой кости сгибательного типа встречаются реже. Это происходит при падении на точку локтя или при падении с рукой, скрученной за спину. Это вызывает передний вывих проксимального фрагмента плечевой кости. ^[3]

Диагноз [ править ]

• Боль и припухлость в области локтя. Кровотечение в месте перелома приводит к сильному выпоту в локтевом суставе. ^{[ необходима цитата ]}
• В зависимости от смещения перелома может быть деформация. При сильном смещении может возникнуть передняя ямка от проксимального конца кости, застрявшая внутри двуглавой мышцы.
• Кожа обычно цела. Если есть разрыв, который сообщается с местом перелома, это открытый перелом, который увеличивает риск инфицирования. При переломах со значительным смещением конец кости может быть захвачен внутри двуглавой мышцы, в результате чего возникает напряжение, приводящее к вдавливанию в кожу, что называется «признаком морщинистости». ^{[ необходима цитата ]}
• Необходимо оценить состояние сосудов, включая теплоту и перфузию руки, время наполнения капилляров и наличие пальпируемого лучевого пульса. Состояние сосудов конечностей классифицируется как «нормальное», «без пульса с (теплой, розовой) перфузированной рукой» или «без пульса – бледная (без перфузии)» (см. «Нейрососудистые осложнения» ниже).
• Необходимо оценить неврологический статус, включая сенсорную и двигательную функцию лучевого, локтевого и срединного нервов (см. «Нейрососудистые осложнения» ниже). Неврологический дефицит обнаруживается у 10-20% пациентов. ^[4] Наиболее часто повреждаемым нервом является срединный нерв (в частности, передняя межкостная часть срединного нерва). Реже встречаются травмы локтевого и лучевого нервов.

Рентген [ править ]

Диагноз подтверждается рентгенологическим исследованием . Должны быть получены переднезадний (AP) и боковой вид локтевого сустава. Любые другие участки боли, деформации или болезненности также требуют рентгеновского исследования этой области. Рентген предплечья (передний и боковой) также должен быть получен из-за общей ассоциации надмыщелковых переломов с переломами предплечья. В идеале следует использовать шину для иммобилизации локтя при сгибании от 20 до 30 градусов, чтобы предотвратить дальнейшее повреждение кровеносных сосудов и нервов во время рентгенографии. Шинирование места перелома с полным сгибанием или разгибанием локтя не рекомендуется, так как оно может растягивать кровеносные сосуды и нервы над костными фрагментами или может вызвать соударение этих структур с местом перелома. ^[2]

В зависимости от возраста ребенка части кости будут продолжать развиваться и, если они еще не кальцифицированы, не будут отображаться на рентгеновских снимках. Головка плечевой кости является первым в окостенеть в возрасте одного года. Глава радиуса и медиального надмыщелка плечевой кости начинает окостенеть от 4 до 5 лет, после чего блок плечевой кости и локтевого отростка локтевой кости на 8 до 9 лет, и боковой надмыщелка плечевой кости с окостенеть на 10 лет возраст. ^[2]

Передняя рентгенография [ править ]

Угол переноски можно оценить через AP-вид локтя, посмотрев на угол Баумана. ^[2] Есть два определения угла Боумана:

Первое определение угла Баумана - это угол между линией, параллельной продольной оси диафиза плечевой кости, и линией, проведенной вдоль латерального надмыщелка. Нормальный диапазон - 70-75 градусов. Каждые 5 градусов изменения угла Боумана могут привести к 2-градусному изменению угла переноски. ^[5]

Другое определение угла BAUMANN является также известно как humeral- capitellar угла. Это угол между линией , перпендикулярной к продольной оси плечевой кости и роста пластины в боковой мыщелка . Сообщенные нормальные значения для диапазона углов Баумана от 9 до 26 °. ^[6] Угол более 10 ° считается приемлемым. ^[6]

Боковой рентген [ править ]

На боковой проекции локтя необходимо обратить внимание на пять радиологических признаков: знак слезной капли, передняя плечевая линия, венечная линия, знак «рыбий хвост» и знак «жирная подушечка» / знак паруса (передний и задний). ^{[2] [7]}

Признак капли слезы - признак капли слезы виден на нормальной рентгенограмме, но нарушается при надмыщелковом переломе. ^[7]

Передняя плечевая линия - это линия, проведенная вдоль передней части плечевой кости на виде сбоку, и она должна проходить через среднюю треть головки плечевой кости . ^[8] Если он проходит через переднюю треть головного мозга, это указывает на смещение дистального фрагмента кзади. ^[7]

Признак толстой подушечки / признак паруса - перелом без смещения может быть трудно идентифицировать, и линия перелома может быть не видна на рентгеновских снимках. Однако наличие суставного выпота помогает определить перелом без смещения. Кровотечение из перелома расширяет суставную капсулу и визуализируется на виде сбоку в виде более темных участков спереди и сзади и называется знаком паруса . ^[7]

Венечная линия - линия, проведенная вдоль передней границы венечного отростка локтевой кости, должна касаться передней части латерального мыщелка плечевой кости. Если латеральный мыщелок появляется кзади от этой линии, это указывает на смещение латерального мыщелка кзади. ^[7]

Признак «рыбий хвост» - дистальный фрагмент повернут от проксимального фрагмента, поэтому острые концы проксимального фрагмента имеют форму рыбьего хвоста. ^[7]

• Признак передней и задней части паруса у ребенка с легким надмыщелковым переломом

• Передняя плечевая линия (черная линия) с нормальной областью, проходящей на головке плечевой кости, окрашенной в зеленый цвет, у 4-летнего ребенка. ^[8]

• Передняя плечевая линия ненадежна у детей с редкой оссификацией головки, как у этого 6-месячного ребенка. ^[8]

Классификация [ править ]

Управление [ править ]

Gartland типа I [ править ]

Переломы без смещения или с минимальным смещением можно лечить, используя шину выше локтя при сгибании на 90 градусов в течение 3 недель. Следует избегать использования ортопедической повязки и чрезмерного сгибания во избежание компартмент-синдрома и сосудистых нарушений. Если варус в месте перелома составляет более 10 градусов по сравнению с нормальным локтем, рекомендуется закрытая репозиция и чрескожная фиксация с использованием усилителя рентгеновского изображения в операционной . В одном исследовании для тех детей, которым была сделана чрескожная фиксация булавками, иммобилизация с использованием задней шины и повязки на руку.имеет более раннее возобновление активности по сравнению с иммобилизацией с использованием воротника и манжеты. Оба метода дают одинаковые оценки боли и уровня активности через две недели лечения. ^[2]

Gartland типа II [ править ]

Переломы Gartland типа II требуют закрытой репозиции и гипсовой повязки при сгибании на 90 градусов. Чрескожное закрепление требуется, если для сохранения репозиции требуется сгибание более 90 градусов. Закрытая репозиция с чрескожным закреплением имеет низкий уровень осложнений. Закрытое сокращение может быть выполнено путем вытяжения вдоль длинной оси плечевой кости с легким сгибанием локтя. Полное разгибание локтя не рекомендуется, поскольку сосудисто-нервные структуры могут зацепиться за проксимальный фрагмент плечевой кости. Если есть подозрение, что проксимальный отдел плечевой кости проткнул плечевую мышцу, вместо этого следует проводить постепенное вытяжение над проксимальным отделом плечевой кости. После этого репозиция может быть произведена за счет гиперфлексии локтя, а локтевой сустав надавлен кпереди. Если дистальный фрагмент повернут внутрь,редукционный маневр может быть применен с дополнительным напряжением, приложенным к медиальному локтю с пронацией предплечья одновременно.^[2]

Гартланд типа III и IV [ править ]

Гартланд III и IV нестабильны и склонны к нервно-сосудистым повреждениям. Таким образом, закрытая или открытая репозиция вместе с чрескожным закреплением в течение 24 часов является предпочтительным методом лечения с низким уровнем осложнений. Боковое вытяжение прямой рукой может быть безопасным методом лечения переломов Гартланда III типа. Хотя переломы Гартланда типа III с заднемедиальным смещением дистального фрагмента могут быть исправлены с помощью закрытой репозиции и гипсовой повязки, переломы с заднебоковым смещением предпочтительно фиксировать чрескожным штифтом. ^[2]

Чрескожное закрепление [ править ]

Чрескожный штифт обычно вводится через медиальную или боковую сторону локтя под контролем усилителя рентгеновского изображения. Риск повреждения нерва при установке медиального и латерального штифтов в 1,8 раза выше, чем при установке только латерального штифта. Однако вставки медиального и латерального штифтов могут более надежно стабилизировать переломы, чем только боковые штифты. Поэтому установка медиального и латерального штифтов должна выполняться с осторожностью, чтобы не допустить травм нервов в области локтя. ^[2]

Чрескожная фиксация должна выполняться, когда при близкой манипуляции не удается добиться репозиции, нестабильный перелом после закрытой репозиции, неврологический дефицит во время или после манипуляции с переломом, а также требуется хирургическое обследование для определения целостности кровеносных сосудов и нервов. При открытых переломах хирургическая обработка раныследует выполнять, чтобы предотвратить попадание инфекции в локтевой сустав. Все переломы типа II и III, требующие сгибания в локтевом суставе более 90 ° для сохранения репозиции, должны быть исправлены чрескожным закреплением. Все переломы типа IV надмыщелковой кости плечевой кости нестабильны; следовательно, требуется чрескожное закрепление. Кроме того, любая политравма с множественными переломами одной и той же стороны, требующая хирургического вмешательства, является еще одним показанием к чрескожной фиксации. ^[2]

Последующие действия [ редактировать ]

При обычных надмыщелковых переломах со смещением, требующих чрескожного закрепления, рентгенографическая и клиническая оценка могут быть отложены до удаления спицы. Булавки удаляют только в том случае, если через 3-4 недели нет болезненности в области локтя. После удаления штифта можно начинать мобилизацию локтя. ^[2]

Нервно-сосудистые осложнения [ править ]

Отсутствие лучевого пульса отмечается в 6–20% случаев надмыщелковых переломов. Это связано с тем, что плечевая артерия часто травмируется при переломах типа II и III по Гартленду, особенно когда дистальный фрагмент смещен кзади-латерально (проксимальный фрагмент смещен кпереди-медиально). Открытая / закрытая репозиция с чрескожным закреплением будет первой линией лечения. Однако, если после уменьшения пульса нет улучшения пульса, показано хирургическое исследование плечевой артерии и нервов, особенно при стойкой боли в месте перелома (что указывает на ишемию конечности), неврологических нарушениях ( парестезии , покалывании, онемении) и дополнительные признаки плохой перфузии (длительное время наполнения капилляров и посинение пальцев). ^[2]Между тем, в случае розовой руки без пульса (отсутствие лучевого пульса, но с хорошей перфузией на конечностях) после успешной репозиции и чрескожного закрепления пациента можно было наблюдать до тех пор, пока не разовьются дополнительные признаки ишемии, требующие хирургического обследования. ^[9]

Изолированный неврологический дефицит имел место в 10–20% случаев и может достигать 49% при переломах Гартланда III типа. Нейрапраксия (временный неврологический дефицит из-за блокировки нервной проводимости) является наиболее частой причиной неврологического дефицита при надмыщелковых переломах. Такой неврологический дефицит исчезнет через два-три месяца. Однако, если неврология не решена за этот период времени, показано хирургическое обследование. ^[2]

Эпидемиология [ править ]

Надмыщелковые переломы плечевой кости обычно обнаруживаются у детей в возрасте от 5 до 7 лет (90% случаев) после переломов ключицы и предплечья. Чаще встречается у мужчин, составляя 16% всех детских переломов и 60% всех детских переломов локтя. Механизм травмы чаще всего происходит из-за падения на вытянутую руку. ^[2] Разгибательный тип травмы (70% всех переломов локтя) встречается чаще, чем травма сгибательного типа (от 1% до 11% всех травм локтя). ^[3] Травма часто возникает на недоминантной части конечности. Травмы сгибательного типа чаще встречаются у детей старшего возраста. Открытые переломы могут возникать до 30% случаев. ^[2]

Ссылки [ править ]

Библиография [ править ]

• De Pellegrin, M .; Fracassetti, D; Мохарамзаде, Д; Ориго, С; Катена, Н. «Преимущества и недостатки положения лежа на животе в хирургическом лечении надмыщелковых переломов плечевой кости у детей. Обзор литературы». Травма . DOI : 10.1016 / j.injury.2018.09.046 . PMID  30286976 .

Внешние ссылки [ править ]