Из Википедии, бесплатной энциклопедии
Перейти к навигации Перейти к поиску

Управление использованием ( UM ) или проверка использования - это использование методов управляемой медицинской помощи , таких как предварительное разрешение, которые позволяют плательщикам, в частности медицинским страховым компаниям, управлять стоимостью медицинских льгот путем оценки их целесообразности до того, как они будут предоставлены, с использованием критериев или руководств, основанных на фактах. .

Критики утверждали, что если сокращение расходов страховщиками является основной целью их использования критериев единой системы обмена сообщениями, это может привести к нормированию здравоохранения из- за чрезмерного отказа в помощи, а также ретроспективного отказа в оплате, задержек в оказании помощи или неожиданных финансовых рисков для пациентов. [1]

Аспекты [ править ]

Управление использованием - это «набор методов, используемых покупателями медицинских льгот или от их имени для управления расходами на медицинское обслуживание путем оказания влияния на принятие решений по уходу за пациентами посредством индивидуальной оценки целесообразности лечения до его оказания», как определено Комитетом по управлению использованием третьими сторонами Института медицины (IOM) [1] (1989 г .; IOM в настоящее время является Национальной медицинской академией ). [1] Обзор использования является синонимом управления использованием или является его частью (в зависимости от того, как используются эти термины).

UM является оценка целесообразности и медицинской необходимости в медицинской помощи услуг, процедур и объектов в соответствии с научно обоснованных критериев и руководящих принципов , а также в соответствии с положениями применимого медицинского страхования плана. Как правило, UM обращается к новой клинической деятельности или госпитализации на основе анализа случая. Но это может относиться к постоянному уходу, особенно в стационарных условиях.

Планирование выписки , одновременное планирование, предварительная сертификация и апелляции по клиническим случаям являются проактивными процедурами единой системы обмена сообщениями. Он также охватывает проактивные процессы, такие как параллельные клинические обзоры и экспертные оценки, а также апелляции, поданные поставщиком, плательщиком или пациентом. Программа единой системы обмена сообщениями включает роли, политики, процессы и критерии.

Рецензенты [ править ]

Роли, включенные в единую систему обмена сообщениями, могут включать: проверяющих единой системы обмена сообщениями (часто зарегистрированную медсестру с обучением в единой системе обмена сообщениями), менеджера программы единой системы обмена сообщениями и консультанта врача. Политики единой системы обмена сообщениями могут включать частоту проверок, приоритеты и баланс внутренних и внешних обязанностей. Процессы единой системы обмена сообщениями могут включать в себя процессы эскалации, когда клиницист и рецензент единой системы обмена сообщениями не могут разрешить дело, процессы спора, позволяющие пациентам, лицам, осуществляющим уход, или защитникам пациентов оспаривать решение о предоставлении медицинской помощи, а также процессы оценки надежности межэкспертных экспертов среди рецензентов единой системы обмена сообщениями. .

Критерии и рекомендации [ править ]

Критерии единого обмена сообщениями - это медицинские инструкции, которые могут быть разработаны внутри компании, приобретены у продавца или приобретены и адаптированы к местным условиям. Двумя обычно используемыми рамками критериев UM являются критерии McKesson InterQual [2] и MCG (ранее известные как Рекомендации по уходу Milliman). [3]

Рекомендации должны отражать основанную на фактах помощь, хотя может существовать разница между «передовой практикой» и приемлемым с точки зрения затрат качеством помощи, при этом в руководящих принципах для плательщиков делается упор на рентабельность. [4] Могут возникнуть конфликты между плательщиками и поставщиками; например, когда исследования показали, что вертебропластика не улучшила результаты, Aetna попыталась классифицировать ее как экспериментальную, но отменила решение после реакции поставщиков. [5] Результаты систематического обзора 2019 года показали, что рекомендации по UM часто больше ориентированы на сокращение использования, чем на клинически значимые меры, такие как результаты, сообщаемые пациентами, или меры соответствия. [6]

Medicare выдает определения национального покрытия для конкретных видов лечения.

Время рассмотрения [ править ]

Подобно донабедийской модели обеспечения качества здравоохранения , UM может выполняться проспективно , ретроспективно или одновременно . [7]

Проспективный обзор обычно используется как метод уменьшения количества ненужных с медицинской точки зрения госпитализаций или процедур путем отклонения случаев, не соответствующих критериям, или их распределения в более подходящие учреждения до начала действия.

Параллельная проверка проводится во время и как часть клинического рабочего процесса и помогает принимать решения по месту оказания медицинской помощи. В центре внимания одновременной единой системы обмена сообщениями, как правило, находится уменьшение количества отказов и направление пациента в соответствующее медицинское учреждение. [8] Параллельная проверка может включать в себя функцию ведения случая, которая включает в себя координацию и планирование безопасной выписки или перехода на следующий уровень лечения.

Ретроспективный обзор определяет, был ли применен соответствующий уровень лечения после того, как он был назначен. При ретроспективном обзоре обычно проверяется, соответствовали ли процедура, место и сроки критериям. Эта форма проверки обычно связана с оплатой или возмещением расходов в соответствии с медицинским планом или положениями медицинского страхования. Отказ в удовлетворении иска может относиться к оплате поставщику услуг или возмещению расходов участнику плана. В качестве альтернативы ретроспективный обзор может отражать решение о текущем месте оказания медицинской помощи. Это может повлечь за собой обоснование в соответствии с критериями единой системы обмена сообщениями и план оставить пациента в предыдущем (текущем) пункте оказания помощи или перевести пациента в более высокую или более низкую точку оказания помощи, которая будет соответствовать критериям единой системы обмена сообщениями. Например,стационарный случай, расположенный на койке для телеметрии (высокая стоимость), может быть оценен на следующий день пребывания как не отвечающий критериям для койки для телеметрии. Это может быть связано с изменениями остроты зрения, реакцией пациента или диагнозом, или может быть связано с различными критериями UM, установленными для каждого продолжительного дня пребывания. В это время рецензент может указать альтернативные варианты, такие как тест для определения альтернативных критериев продолжения пребывания на этом уровне, перевод в более низкую (или более высокую) точку оказания помощи или выписку в амбулаторное лечение.В это время рецензент может указать альтернативные варианты, такие как тест для определения альтернативных критериев продолжения пребывания на этом уровне, перевод в более низкую (или более высокую) точку оказания помощи или выписку в амбулаторное лечение.В это время рецензент может указать альтернативные варианты, такие как тест для определения альтернативных критериев продолжения пребывания на этом уровне, перевод в более низкую (или более высокую) точку оказания помощи или выписку в амбулаторное лечение.

Интегрированная система доставки [ править ]

В интегрированной системе предоставления услуг, такой как организация по поддержанию здоровья (HMO), поставщик и плательщик разделяют финансовые затраты на лечение, что позволяет более эффективно управлять использованием; Рост использования управления в 1980-х годах был связан с ростом интегрированного здравоохранения. [1] : 50

По состоянию на 2019 год около 3% крупных работодателей, включая Walmart и Boeing, напрямую заключали контракты с поставщиками услуг по уходу за своими сотрудниками, и эти договоренности могут полностью отменить предварительное разрешение с помощью капитированных платежей . [9]

Mayo Clinic и Blue Cross и Blue Shield штата Миннесота согласились позволить Mayo Clinic более весомым над новыми технологиями , которые , как правило , классифицируются как экспериментальные и исследованная в руководствах страховщика. [10]

История [ править ]

По оценкам, в Соединенных Штатах около 5 процентов застрахованных сотрудников пострадали, [ когда? ], который быстро вырос примерно до трех четвертей в 1989 г. [1] : 14 и стал повсеместным к 1995 г. [11]

В 2019 году Anthem ввел политику отказа в посещении отделений неотложной помощи, которые считались ненужными с медицинской точки зрения, путем ретроспективного отказа в претензиях, когда страхователи посещали отделения неотложной помощи и получали диагнозы, которые страховщик не считал неотложными. [12] [13]

Регламент [ править ]

В Соединенных Штатах, помимо добровольного самоконтроля промышленности, различные организации участвуют в регулировании на уровне штата и федеральном правительстве.

Апелляции [ править ]

Отклоненные претензии обычно могут быть обжалованы в независимую медицинскую экспертизу независимыми организациями, проводящими экспертизу (IRO).

В полностью застрахованных планах, в отличие от планов, финансируемых работодателем, IRO обычно выбирается комиссарами по страхованию штата , которые обнародовали типовые законы через Национальную ассоциацию комиссаров по страхованию (NAIC). [14] По состоянию на 2017 год, Алабама, Миссисипи, Небраска и Северная Дакота использовали альтернативный процесс. [14] Для групповых планов, финансируемых работодателем, которые регулируются Законом о пенсионном обеспечении сотрудников (ERISA), по состоянию на 2011 г. руководство страховщика должно иметь как минимум три отдельных IRO и не направлять пациента к конкретному IRO. [15]

В 2010 году Закон о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании требовал, чтобы штаты имели законы, аналогичные Закону NAIC о единой модели внешнего обзора медицинских услуг, или использовали альтернативный федеральный процесс апелляции. [14] Помимо прочего, страховщики должны предоставлять коды диагностики и лечения по запросу. [16]

По состоянию на 2018 год в 42 штатах независимые организации по анализу (IRO) должны быть аккредитованы некоммерческой организацией URAC по обучению и стандартам по анализу использования . [16] Известные компании IRO включают Американский институт медицинской экспертизы, Advanced Medical Reviews и AllMed Healthcare Management. [17] В 2019 году было обнаружено, что врач выдал себя за другого врача для проведения медицинских осмотров. [18]

Исследование рынка планов медицинского страхования показало, что менее 0,5% отклоненных требований были обжалованы внутри организации, и менее 1 из 10 000 обращались во внешнюю экспертизу. [19]

Судебные процессы [ править ]

Независимо от обжалования, к страховщику может быть подан иск; в 2019 году против UnitedHealthcare были поданы коллективные иски в отношении протонно-лучевой терапии, которая была отклонена как экспериментальная [20], хотя более поздние формулировки отрицали ее на основании медицинской необходимости, которая соответствует другому правовому стандарту. [17] В 2019 году федеральный судья вынес решение против отказа UnitedHealthcare в страховании психического здоровья. [21]

Исторически сложилось так, что результаты судебных процессов противоречивы; например, HDC-ABMT был признан недоказанным Пятым и Седьмым округами, в то время как Восьмой округ вынес решение против страховщика и посчитал его не экспериментальным. [22]

В 2019 году UnitedHealthcare урегулировала коллективный иск по поводу операции по замене искусственного диска поясницы, повторно обработав иски. [23]

В 2018 году жюри штата Оклахома вынесло решение по делу об отказе компании Aetna в протонной лучевой терапии и вынесло приговор за 26,5 млн долларов по делу Рон Каннингем против Aetna; [24] большая часть ущерба возникла из-за недобросовестности страхования [25], и компания заявила, что рассматривает апелляцию. [26]

Отказы [ править ]

Отказ в претензии может быть вызван рядом причин, в том числе исключениями из контракта, бездоказательными или исследовательскими методами лечения или медицинской необходимостью. Исследование плательщиков обнаружило большие различия в количестве отказов и количестве дней для оплаты. [27] Отказ также может быть вызван техническими ошибками, такими как неполная информация или неправильное написание имени, на которые, согласно анализу 2015 года, приходится около половины первоначальных отказов. [28] По состоянию на 2018 год поставщики сообщали о том, что было выдано больше отказов в медицинской необходимости. [29] Переход на МКБ-10 также увеличил риск ошибок, поскольку они связаны с автоматизированными решениями о лечении. [30] В случае Medicare, определение национального покрытияпоказать необходимые методы лечения заболеваний, при этом медицинские рекомендации страховщиков играют аналогичную роль для частных компаний. [30]

Утверждалось, что «расследование» не является подходящим критерием для отказа, поскольку лечение постоянно исследуется. [31] Использование лекарств не по назначению относительно распространено в Соединенных Штатах, но его можно отрицать как недоказанное. [31] Расширенные законы о доступе могут повлиять на покрытие экспериментального лечения.

Де-факто отказ происходит, когда претензии не отклоняются полностью, но на практике не покрываются из-за отсутствия ответа или неуплаты от перевозчика. [32] [33] [34]

Критика [ править ]

Единая система обмена сообщениями подвергалась критике за то, что рассматривала стоимость лечения как метрику результатов, и что это сбивает цели здравоохранения и потенциально снижает ценность здравоохранения, смешивая процесс лечения с результатами лечения. [35]

Некоторые авторы указали, что, когда сокращение расходов страховщиками находится в центре внимания критериев единой системы обмена сообщениями, это может привести к чрезмерно рьяному потенциальному отказу в медицинской помощи, а также к ретроспективному отказу в выплате. В результате могут возникнуть задержки в оказании помощи или непредвиденные финансовые риски для пациентов. [35]

См. Также [ править ]

  • Предварительное разрешение
  • Ведение случая (система здравоохранения США)
  • Медицинская страховка
  • Управляемая помощь

Ссылки [ править ]

  1. ^ a b c d e Институт медицины (1989), Контроль затрат и изменение ухода за пациентами ?: Роль управления использованием , Вашингтон, округ Колумбия, США: National Academies Press, doi : 10.17226 / 1359 , ISBN 978-0-309-04045-7, PMID  25144100 .
  2. ^ Mitus, AJ (2008). Рождение InterQual: основанные на фактах критерии поддержки принятия решений, которые помогли изменить здравоохранение. Профессор Кейс Манаг, 13 (4), 228-233
  3. Перейти ↑ Sebastian M (27 января 2014 г.). «Новое подразделение здравоохранения Херста - отход от журналов и телевидения» . AdAge . Проверено 14 апреля 2018 года .
  4. ^ Моисей RE, Feld AD (январь 2008). «Правовые риски клинической практики». Американский журнал гастроэнтерологии . 103 (1): 7–11. PMID 18184116 . 
  5. ^ Wulff KC, Миллер Ф., Pearson SD (декабрь 2011). «Можно ли отменить страховое покрытие, если отрицательные результаты испытаний угрожают популярной процедуре? Продолжающаяся сага о вертебропластике» . По делам здравоохранения . 30 (12): 2269–76. DOI : 10,1377 / hlthaff.2011.0159 . PMID 22147854 . 
  6. ^ Maratt JK, Керр Е.А., Klamerus ML, Ломан SE, Froehlich W, Bhatia RS, Saini SD (сентябрь 2019). «Меры, используемые для оценки воздействия вмешательств по сокращению малоценной медицинской помощи: систематический обзор» . Журнал общей внутренней медицины . 34 (9): 1857–1864. DOI : 10.1007 / s11606-019-05069-5 . PMC 6712188 . PMID 31250366 .  
  7. ^ Donabedian A (2003). Введение в обеспечение качества в здравоохранении . Издательство Оксфордского университета. стр.  92 -93. ISBN 9780195158090.
  8. ^ Olaniyan O, Brown IL, Williams K (2011). «Обзор одновременного использования: все правильно» . Врач Исполнительный . 37 (3): 50–4. PMID 21675315 . 
  9. ^ Ливингстон S (2018-01-25). «Вне игры: системы здравоохранения предлагают прямые контракты с работодателем для устранения страховщиков» . Современное здравоохранение . Проверено 18 мая 2019 .
  10. ^ Хэфнер М. «BCBS позволяет Мэйо принимать решения с новым 5-летним контрактом» . www.beckershospitalreview.com . Проверено 18 мая 2019 .
  11. Перейти ↑ Shapiro MF, Wenger NS (ноябрь 1995 г.). «Переосмысление обзора использования». Медицинский журнал Новой Англии . 333 (20): 1353–4. DOI : 10.1056 / NEJM199511163332012 . PMID 7566031 . 
  12. ↑ Abraham T. «Политика Anthem ER может отрицать 1 из 6 посещений, если она будет принята повсеместно, - предупреждает исследование JAMA» . Healthcare Dive . Проверено 12 марта 2020 .
  13. ^ Харт А. "Опровержения страхового покрытия отделения неотложной помощи Anthem требуют тщательного изучения" . Атланта Журнал-Конституция . Проверено 12 марта 2020 .
  14. ^ a b c «Понимание независимой медицинской экспертизы и услуг проверки использования» (PDF) . НАИРО.
  15. ^ "Технический релиз № 2011-02" . Министерство труда США . 2016-07-27 . Проверено 19 мая 2019 .
  16. ^ Б Bikoff L (28 января 2016). «ACA определяет« эффективный »внутренний процесс апелляции» . Комиссия по аккредитации обзора использования (URAC) . Архивировано из оригинального 29 сентября 2020 года . Проверено 19 мая 2019 .
  17. ^ a b Розель Т.Дж., Кантор Л.С. «Использование ERISA для прекращения отказов в протонной терапии» . dotmed.com . Проверено 18 мая 2019 .
  18. ^ Tozzi J (2018-10-02). «Схема предполагаемого мошенничества со стороны врача ставит под сомнение процесс рассмотрения медицинских требований» . Страховой журнал . Проверено 19 мая 2019 .
  19. ^ Поллиц K (25 февраля 2019). «Отказ в претензиях и апелляции в планах ACA Marketplace» . Фонд семьи Генри Дж. Кайзера . Опубликована Рэйчел Фер . Проверено 19 мая 2019 .
  20. ^ Ливингстон S (2019-04-29). «Судья отказывается от исков UnitedHealthcare о протонной терапии» . Современное здравоохранение . Проверено 19 мая 2019 .
  21. ^ Олдер М. "Внутренняя политика страховщиков Последний юридический фронт в борьбе за лечение (1)" . news.bloomberglaw.com . Проверено 19 мая 2019 .
  22. ^ Хоффман S (2000-03-30). «Предложение к федеральному законодательству по вопросам медицинского страхования для экспериментальных и исследовательских процедур». Рочестер, штат Нью-Йорк. SSRN 214131 .  Цитировать журнал требует |journal=( помощь )
  23. ^ Уоллес А. "Последние новости судебного процесса ERISA - 401 тыс. Судебных исков о бесхозяйственности становятся серьезными, новое урегулирование в деле об отказе в лечении" . www.lawyersandsettlements.com . Проверено 15 июня 2019 .
  24. ^ «Рон Каннингем против Этны, CJ-2015-2826» . Сеть судов штата Оклахома.
  25. ^ Терри Д. (2018-11-09). «Вердикт в размере 25,6 миллионов долларов против Aetna по делу о недобросовестности» . Оклахома Bad Faith Insider . Проверено 13 июня 2019 .
  26. ^ Клей N (2018-11-08). «Присяжные округа Оклахома приговаривают страховую компанию Aetna к приговору в размере 25,5 миллионов долларов» . Oklahoman.com . Проверено 13 июня 2019 .
  27. ↑ Льюис Т., Буэлл Б. (апрель 2019 г.). «Частота отказов и дни для оплаты лекарств от рака: табель успеваемости по коммерческому плану медицинского страхования» . ОБР . 11 (4) . Проверено 14 июня 2019 .
  28. ^ Гуч К. «4 способа, которыми медицинские организации могут уменьшить количество отказов в претензиях» . www.beckershospitalreview.com . Проверено 24 июня 2019 .
  29. ^ «Заявление о медицинском страховании отклонено» . Линия здоровья . Проверено 24 июня 2019 .
  30. ^ a b Эрамо Л.А. «Смягчение отказов в медицинской необходимости» . Для записи . 28 (3): 22 . Проверено 24 июня 2019 .
  31. ↑ a b Steinberg EP, Tunis S, Shapiro D (1995). «Страховая защита экспериментальных технологий» . По делам здравоохранения . 14 (4): 143–58. DOI : 10,1377 / hlthaff.14.4.143 . PMID 8690340 . 
  32. ^ Вайншток Дж. «Отрицание отсутствия ответа (де-факто)» . Адвокатское бюро Вирджинии Хант . Проверено 31 июля 2019 .
  33. ^ Карес Дж. «Маловероятные с медицинской точки зрения правки и медицинская необходимость» . Medicare Insider . Проверено 31 июля 2019 .
  34. ↑ Karlamangla S (15 декабря 2015 г.). «Против Medi-Cal подана жалоба о нарушении гражданских прав» . Лос-Анджелес Таймс . Проверено 31 июля 2019 .
  35. ^ a b Портер ME (декабрь 2010 г.). «Что такое ценность в здравоохранении?». Медицинский журнал Новой Англии . 363 (26): 2477–81. DOI : 10.1056 / NEJMp1011024 . PMID 21142528 .