 | Эта статья поднимает множество проблем. Пожалуйста, помогите улучшить его или обсудите эти проблемы на странице обсуждения . ( Узнайте, как и когда удалить эти сообщения-шаблоны ) ( Узнайте, как и когда удалить этот шаблон сообщения )
|
Сосудистый доступ относится к быстрому и прямому методу введения или удаления устройств или химических веществ из кровотока . При гемодиализе сосудистый доступ используется для удаления крови пациента, чтобы ее можно было фильтровать через диализатор. Для доступа к крови используются три основных метода: внутривенный катетер, артериовенозная фистула (AV) или синтетический трансплантат. В последних двух случаях иглы используются для прокалывания трансплантата или свища каждый раз при проведении диализа.
Тип сосудистого доступа, созданный для пациентов, находящихся на гемодиализе, зависит от таких факторов, как ожидаемый временной ход почечной недостаточности пациента и состояние его или ее сосудистой сети. Пациенты могут иметь множественный доступ, обычно потому, что AV фистула или трансплантат созревают, а катетер все еще используется. Создание всех этих трех основных типов сосудистых доступов требует хирургического вмешательства. [1]
Катетер [ править ]
Катетерный доступ, иногда называемый ЦВК ( центральный венозный катетер ), состоит из пластикового катетера с двумя просветами (или иногда с двумя отдельными катетерами), который вводится в большую вену (обычно полую вену , через внутреннюю яремную вену или бедренную вену). ), чтобы большие потоки крови могли отводиться из одного просвета, поступать в диализный контур и возвращаться через другой просвет. Однако кровоток почти всегда меньше, чем у хорошо функционирующего свища или трансплантата.
Катетеры обычно бывают двух основных типов: туннельные и не туннельные. [2]
Доступ к катетеру без туннелирования предназначен для краткосрочного доступа (примерно до 10 дней, но часто только для одного сеанса диализа), и катетер выходит из кожи в месте входа в вену.
Доступ к туннельному катетеру включает более длинный катетер, который проходит под кожей от точки введения в вену до места выхода на некотором расстоянии. Обычно он помещается во внутреннюю яремную вену на шее, а место выхода обычно находится на стенке грудной клетки. Туннель действует как барьер для проникновения микробов, и поэтому туннельные катетеры предназначены для краткосрочного и среднесрочного доступа (только от недель до месяцев), поскольку инфекция все еще является частой проблемой.
Помимо инфекции, венозный стеноз - еще одна серьезная проблема с катетерным доступом. Катетер - это инородное тело в вене, которое часто вызывает воспалительную реакцию в стенке вены. Это приводит к рубцеванию и сужению вены, часто вплоть до окклюзии. Это может вызвать проблемы с серьезным венозным застоем в области, дренируемой веной, а также может сделать вену и дренируемые ею вены бесполезными для создания свища или трансплантата в будущем. Пациенты, находящиеся на длительном гемодиализе, могут буквально «потерять» доступ, так что это может стать фатальной проблемой.
Катетерный доступ обычно используется для быстрого доступа для немедленного диализа, для туннельного доступа у пациентов, которые, как считается, могут выздороветь после острого повреждения почек , а также для пациентов с терминальной почечной недостаточностью , которые либо ждут альтернативного доступа к зрелости, либо не могут иметь альтернативный доступ.
Катетерный доступ часто популярен среди пациентов, потому что для подключения диализного аппарата не требуются иглы. Однако отмеченные выше серьезные риски доступа к катетеру означают, что такой доступ следует рассматривать только как долгосрочное решение в самой безвыходной ситуации доступа.
AV свищ [ править ]
AV (артериовенозные) свищи признаны предпочтительным методом доступа. Чтобы создать свищ , сосудистый хирург соединяет артерию и вену вместе с помощью анастомоза . Поскольку при этом не проходят капилляры , кровь быстро течет через свищ. Это можно почувствовать, приложив палец к зрелому свищу. Это называется ощущением «трепета» и вызывает отчетливое ощущение «жужжания» над свищом. Можно также прослушать через стетоскоп звук крови, «свистящей» через свищ, звук, называемый шумом .
Свищи обычно образуются в недоминирующей руке и могут располагаться на руке (« свищ табакерки »), предплечье (обычно радиоцефальный свищ или так называемый свищ Брешиа- Чимино , при котором лучевая артерия анастомозирует с головная вена ) или локтевой (обычно брахиоцефальный свищ, при котором плечевая артерия анастомозирует с головной веной). Хотя свищи встречаются реже, они также могут образовываться в паху, хотя процесс их создания отличается. Размещение в паху обычно выполняется, когда варианты в руке и кистях недоступны из-за анатомии или несостоятельности свищей, ранее созданных в руках / кистях. Для созревания свища требуется несколько недель, в среднем, возможно, 4–6 недель.
Во время лечения в вену вводят две иглы: одну для забора крови, а другую - для ее возврата. Ориентация игл учитывает нормальный кровоток. «Артериальная» игла забирает кровь «вверх по течению», а «венозная» игла возвращает кровь «вниз по течению». Эта последовательность предотвращает частичную переработку той же крови через диализный аппарат, что приведет к менее эффективному лечению.
Преимущества использования атриовентрикулярных свищей заключаются в более низкой частоте инфицирования, поскольку в их образовании не участвует инородный материал, более высокая скорость кровотока (что приводит к более эффективному диализу) и меньшая частота тромбозов . Сложностей меньше, чем с другими методами доступа. Если фистула имеет очень высокий кровоток и сосудистая сеть, снабжающая остальную часть конечности, плохая, синдром обкрадыванияможет произойти, когда кровь, попадающая в конечность, втягивается в свищ и возвращается в общий кровоток, не попадая в капилляры конечности. Это приводит к похолоданию конечностей этой конечности, схваткообразным болям и, в тяжелых случаях, к повреждению тканей. Одним из долгосрочных осложнений атриовентрикулярной фистулы может быть развитие аневризмы, выпуклости в стенке вены, которая ослабляется из-за многократного введения игл с течением времени. В значительной степени риск развития аневризмы можно снизить, осторожно вращая участки иглы по всему свищу или используя технику «петли» (постоянное место). Аневризмы могут потребовать корректирующего хирургического вмешательства и могут сократить срок службы свища.Свищи также могут блокироваться из-за свертывания крови или инфицироваться, если не соблюдаются стерильные меры предосторожности во время введения иглы в начале диализа. Из-за большого объема крови, протекающей через свищ, также может возникнуть чрезмерное кровотечение. Чаще всего это происходит вскоре после диализа. К отверстиям иглы необходимо приложить давление, чтобы вызвать свертывание. Если давление снимается преждевременно или пациент слишком рано приступает к физической активности после диализа, игольные отверстия могут открыться.игольные отверстия могут открыться.игольные отверстия могут открыться.
Чтобы предотвратить повреждение свища и аневризмы или образование псевдоаневризмы , рекомендуется вводить иглу в разных точках с вращением. Другой подход - канюлировать фистулу затупленной иглой точно в том же месте. Это называется подходом «петлицы». Часто на одном свище имеется два или три места петлицы. Это также может продлить жизнь свища и предотвратить повреждение свища.
Недавнее исследование, опубликованное в Американском журнале патологии , предоставляет информацию о механизмах, лежащих в основе отказа наиболее распространенного типа гемодиализного сосудистого доступа - артериовенозной фистулы. Несмотря на то, что атриовентрикулярный свищ является одним из наиболее предпочтительных методов сосудистого доступа, исследователи отметили, что до 60% вновь созданных свищей никогда не становятся пригодными для диализа, потому что они не созревают (что означает, что сосуды не увеличиваются в достаточной степени, чтобы поддерживать контур диализа крови.). Это исследование предполагает, что нарушение реакции на оксид азота, которое наблюдается у некоторых пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности, может приводить к гиперплазии.(чрезмерный рост) самого внутреннего слоя кровеносных сосудов или снижение способности сосудов расширяться. Любая из этих аномалий может ограничить созревание и жизнеспособность артериовенозной фистулы. Это исследование повышает вероятность того, что терапевтическое восстановление чувствительности к оксиду азота посредством манипуляции с местными медиаторами может предотвратить нарушение созревания свищей у пациентов и потенциально способствовать их способности оставаться на гемодиализе. [3]
АВ трансплантат [ править ]
AV (артериовенозные) трансплантаты во многом похожи на свищи, за исключением того, что для соединения артерии и вены используется искусственный сосуд. Трансплантат обычно изготавливается из синтетического материала, часто ПТФЭ., но иногда используются химически обработанные стерилизованные вены от животных. Трансплантаты вставляются, когда естественная сосудистая сеть пациента не допускает образования свища. Они созревают быстрее, чем свищи, и могут быть готовы к использованию через несколько недель после образования (некоторые новые трансплантаты можно использовать даже раньше). Однако атриовентрикулярные трансплантаты подвержены высокому риску развития сужения, особенно в вене, находящейся ниже по течению от того места, где трансплантат был пришит к вене. Сужение часто приводит к тромбозу (тромбообразованию). Поскольку они являются инородным материалом, они подвержены большему риску заражения. Доступны и другие варианты участков для размещения трансплантата, поскольку трансплантат может быть довольно длинным. Таким образом, трансплантат может быть помещен в бедро или даже на шею («трансплантат ожерелья»).
Проект Fistula First [ править ]
AV-свищи имеют гораздо лучшую проходимость и выживаемость, чем венозные катетеры или трансплантаты. Они также обеспечивают лучшую выживаемость пациентов и вызывают гораздо меньше осложнений по сравнению с трансплантатами или венозными катетерами. По этой причине Центры Medicare и Medicaid (CMS) создали инициативу Fistula First [4] , целью которой является увеличение использования AV-свищей у диализных пациентов. Эта инициатива имела много успехов, но фистула не всегда является лучшей стратегией, когда дело касается пожилых людей. [5]
В настоящее время ведутся исследования по созданию биоинженерных кровеносных сосудов, которые могут иметь огромное значение при создании атриовентрикулярных свищей для пациентов на гемодиализе, у которых нет хороших кровеносных сосудов для их создания. Он включает в себя выращивание клеток, которые производят коллаген и другие белки в биоразлагаемой микропитательной трубке, с последующим удалением этих клеток, чтобы «кровеносные сосуды» можно было хранить в холодильниках. [6]
См. Также [ править ]
- Ишемическая мономерная нейропатия
Ссылки [ править ]
- ^ Kallenbach JZIn: Обзор гемодиализа для медсестер и диализного персонала . 7-е изд. Сент-Луис, Миссури: Эльзевьер Мосби; 2005 г.
- Перейти ↑ Frankel, A. (2006-04-01). «Временный доступ и центральные венозные катетеры» . Европейский журнал сосудистой и эндоваскулярной хирургии . 31 (4): 417–422. DOI : 10.1016 / j.ejvs.2005.10.003 . PMID 16360326 .
- ^ «Новое исследование обещает улучшить доступ к сосудам для пациентов, находящихся на гемодиализе» . EurekAlert! . Проверено 6 сентября 2017 .
- ^ Инициатива Fistula First
- ^ DeSilva, RN; Патибандла, Б.К .; Vin, Y .; Нарра, А .; Chawla, V .; Коричневый, RS; Гольдфарб-Румянцев, А.С. (01.08.2013). «Fistula First - не всегда лучшая стратегия для пожилых людей» . Журнал Американского общества нефрологов . 24 (8): 1297–1304. DOI : 10,1681 / ASN.2012060632 . ISSN 1046-6673 . PMC 3736704 . PMID 23813216 .
- ^ Seppa, Натан (2 февраля 2011). «Биоинженерия лучших кровеносных сосудов» . Новости науки . Проверено 4 февраля 2011 года .
Внешние ссылки [ править ]
- СМИ, связанные с сосудистым доступом на Викискладе?
