Из Википедии, свободной энциклопедии
Перейти к навигации Перейти к поиску
Коронарный стент
Стент Taxus FDA.jpg
Пример коронарного стента. Этот стент Taxus маркирован как стент с лекарственным покрытием.
МКБ-9-СМ36.06

Коронарный стент представляет собой трубчатое устройство помещает в коронарных артериях , которые снабжают кровью к сердцу , чтобы держать артерии открытыми при лечении ишемической болезни сердца . Он используется в процедуре, называемой чрескожным коронарным вмешательством (ЧКВ). Коронарные стенты сейчас используются более чем в 90% процедур ЧКВ. [1] Стенты уменьшают стенокардию (боль в груди) и, как было показано, улучшают выживаемость и уменьшают нежелательные явления при остром инфаркте миокарда . [2] [3]

Подобные стенты и процедуры используются в некоронарных сосудах (например, в ногах при заболевании периферических артерий ).

Медицинское использование [ править ]

Схема установки стента. На рисунке А катетер вводится поперек поражения. В варианте B баллон надувается, расширяя стент и сжимая бляшку. На рисунке C катетер и спущенный баллон удалены. Поперечные срезы артерии до и после показывают результаты установки стента.
Артериальное стентирование 3D Медицинская анимация

Артерия со стентом проходит те же этапы, что и другие процедуры ангиопластики, с некоторыми важными отличиями. В интервенционной кардиолог использует ангиография для оценки местоположения и оценить размер закупорки ( «поражения») путем введения контрастного вещества через катетер и направляющей просмотра поток крови через коронарные артерии вниз по течению. Внутрисосудистое ультразвуковое исследование(ВСУЗИ) может использоваться для оценки толщины и твердости поражения («кальцификации»). Кардиолог использует эту информацию, чтобы решить, лечить ли поражение стентом, и если да, то какого вида и размера. Стенты с лекарственным покрытием чаще всего продаются как единое целое, причем стент в сжатом виде прикреплен к внешней стороне баллонного катетера.. За пределами США врачи могут выполнять «прямое стентирование», когда стент продвигается через поражение и расширяется. Обычной практикой в ​​США является предварительная закупорка перед установкой стента. Предиляция достигается путем продевания очага поражения обычным баллонным катетером и его расширения до первоначального диаметра сосуда. Врач извлекает этот катетер и продевает стент на баллонный катетер через очаг поражения. Врач расширяет баллон, что приводит к деформации металлического стента до его увеличенных размеров. Кардиолог может «настроить» посадку стента в соответствии с формой кровеносного сосуда, используя ВСУЗИ для управления работой. [4]Критически важно, чтобы каркас стента находился в непосредственном контакте со стенками сосуда, чтобы минимизировать возможные осложнения, такие как образование тромба. Для очень длинных поражений может потребоваться более одного стента - результат такого лечения иногда называют «цельнометаллической оболочкой». [5]

Сама процедура проводится в клинике катетеризации («катетеризационная лаборатория»). За исключением осложнений, пациенты, перенесшие катетеризацию, остаются для наблюдения как минимум на ночь. [6]

Обработка поражений около ветвей коронарных артерий представляет дополнительные проблемы и требует дополнительных методов. [7]

Риски [ править ]

Хотя вероятность осложнений после ЧКВ невелика, некоторые серьезные осложнения включают развитие аритмий, побочные реакции / эффекты красителя, используемого в процедуре, инфекцию, рестеноз, свертывание крови, повреждение кровеносных сосудов и кровотечение в месте введения катетера. [8]

Повторная окклюзия [ править ]

Стенты коронарных артерий, обычно металлические каркасы, могут быть помещены внутрь артерии, чтобы помочь сохранить ее открытой. Однако, поскольку стент представляет собой инородный объект (не свойственный организму), он вызывает иммунный ответ. Это может вызвать быстрое разрастание рубцовой ткани (разрастание клеток) над стентом. Кроме того, если стент повреждает стенку артерии, на этом участке очень часто образуются сгустки. Поскольку тромбоциты участвуют в процессе свертывания крови, пациенты должны принимать двойную антитромбоцитарную терапию, начинающуюся непосредственно до или после стентирования: обычно антагонист рецептора АДФ (например, клопидогрель или тикагрелор ) и аспирин на срок до одного года и аспирин на неопределенный срок. [9] [1]

Однако в некоторых случаях двойной антитромбоцитарной терапии может быть недостаточно для полного предотвращения образования тромбов, которые могут привести к тромбозу стента ; эти сгустки и пролиферация клеток могут иногда вызывать блокировку стандартных («голых металлов») стентов ( рестеноз ). Стенты с лекарственным покрытием были разработаны с целью решения этой проблемы: путем выпуска антипролиферативного препарата (лекарства, обычно применяемые против рака или в качестве иммунодепрессантов ), они могут помочь снизить частоту «рестеноза внутри стента» (повторного сужения).

Рестеноз [ править ]

Одним из недостатков сосудистых стентов является возможность рестеноза из-за развития толстой гладкомышечной ткани внутри просвета , так называемой неоинтимы . Развитие неоинтимы варьирует, но иногда может быть настолько серьезным, что вызывает повторную закупорку просвета сосуда ( рестеноз ), особенно в случае сосудов меньшего диаметра, что часто приводит к повторному вмешательству. Следовательно, текущие исследования сосредоточены на уменьшении неоинтимы после установки стента. Были достигнуты значительные улучшения, включая использование более биосовместимых материалов, стентов с противовоспалительным покрытием , резорбируемых стентов., и другие. Рестеноз можно лечить повторным вмешательством, используя тот же метод.

Противоречие [ править ]

Значение стентирования в спасении кого - то сердечный приступ (путем немедленного облегчения непроходимости) четко определенно в нескольких исследованиях, но исследования не смогло найти снижение жестких конечных точек для стентов против медикаментозной терапии в больных стабильной стенокардии (см споров в ЧРЕСКОЖНОМ коронарное вмешательство). Стент, открывающий артерию, может временно облегчить боль в груди, но не способствует долголетию. «... подавляющее большинство сердечных приступов возникают не из-за обструкции, которая сужает артерии». Далее, «... исследователи говорят, что большинство сердечных приступов не возникает из-за сужения артерии из-за налета. Вместо этого, по их словам, сердечные приступы возникают, когда область лопается бляшки, на ней образуется сгусток, и кровоток резко блокируется. В 75–80 процентах случаев образовавшаяся бляшка не закупоривала артерию и не могла быть стентирована или шунтирована. Опасный налет мягкий и хрупкий, не вызывает никаких симптомов и не может рассматриваться как препятствие кровотоку ». [10]

Более постоянный и успешный способ предотвратить сердечные приступы у пациентов из группы высокого риска - это бросить курить, регулярно заниматься спортом и принимать «лекарства для контроля артериального давления, снижения уровня холестерина и предотвращения свертывания крови». [10]

Некоторые кардиологи считают, что стенты используются слишком часто; однако в некоторых группах пациентов, таких как пожилые люди, исследования GRACE и другие обнаружили доказательства недостаточного использования. Один кардиолог был осужден за выставление счетов пациентам за выполнение ненужного с медицинской точки зрения стентирования. [11] [12] Руководства рекомендуют пройти стресс-тест перед имплантацией стента, но большинство пациентов не проходят стресс-тест. [13]

Исследование [ править ]

Хотя реваскуляризация (путем стентирования или шунтирования) имеет явное преимущество в снижении смертности и заболеваемости у пациентов с острыми симптомами (острые коронарные синдромы), включая инфаркт миокарда, их польза менее заметна у стабильных пациентов. Клинические испытания не смогли продемонстрировать, что коронарные стенты улучшают выживаемость по сравнению с лучшим лечением.

  • В исследовании COURAGE сравнивалось ЧКВ с оптимальной медикаментозной терапией . Следует отметить, что вначале из исследования было исключено большое количество пациентов, и у всех пациентов была проведена ангиография на исходном уровне, поэтому результаты применимы только к подгруппе пациентов и не должны быть чрезмерно обобщенными. COURAGE пришел к выводу, что у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца ЧКВ не снижает смертность, инфаркт миокарда или другие серьезные сердечные события при добавлении к оптимальной медицинской терапии. [14]
  • В исследовании MASS-II сравнивали ЧКВ, АКШ и оптимальную медикаментозную терапию для лечения многососудистой ишемической болезни сердца. Исследование MASS-II не показало различий в показателях сердечной смерти или острого инфаркта миокарда среди пациентов в группе АКШ , ЧКВ или МТ. Однако он действительно показал значительно большую потребность в дополнительных процедурах реваскуляризации у пациентов, перенесших ЧКВ. [15] [16]
  • Испытание SYNTAX [17]является финансируемым производителем исследованием с первичной конечной точкой - смертью, сердечно-сосудистыми событиями и инфарктом миокарда, а также необходимостью повторной васкуляризации у пациентов с закупоренными или суженными артериями. Пациенты были рандомизированы для операции АКШ или стента с лекарственным покрытием (стент Boston Scientific TAXUS с паклитакселом). SYNTAX обнаружил, что две стратегии схожи для тяжелых конечных точек (смерть и ИМ). Пациентам, получавшим ЧКВ, потребовалось больше повторных реваскуляризаций (следовательно, первичный анализ конечных точек не показал, что ЧКВ не уступает), но у тех, кто перенес АКШ, было значительно больше инсультов до или после операции. Использование шкалы риска SYNTAX изучается как метод выявления тех пациентов с многососудистым заболеванием, у которых ЧКВ является разумным вариантом, по сравнению с теми, у которых АКШ остается предпочтительной стратегией.
  • Ишемия, большое испытание с участием 5179 участников, за которым в среднем продолжалось три с половиной года, которое финансировалось федеральным правительством США, скептически относилось к преимуществам коронарных стентов. [18] Он разделил участников на тех, кто получал только медикаментозную терапию, и тех, кто также получил шунтирование или стенты. Группа, принимавшая только лекарственную терапию, не отличалась от группы, получавшей стенты, а также лекарственную терапию. Однако ишемия показала, что стенты помогают некоторым пациентам со стенокардией . [19]

Было проведено несколько других клинических испытаний для изучения эффективности коронарного стентирования и сравнения с другими вариантами лечения. Единого мнения медицинского сообщества не существует.

История [ править ]

Основная статья: История инвазивной и интервенционной кардиологии

Первый стент был запатентован в 1972 году доктором медицины Робертом А. Эрсеком на основе работы, которую он проделал на животных в 1969 году в Университете Миннесоты. Помимо межсосудистых стентов, он также разработал первый свиной клапан с опорой на стент, который можно имплантировать чрескожно за 7 минут, исключив операцию на открытом сердце. [20]

В разработке находятся стенты с биосовместимыми поверхностными покрытиями, не выделяющими лекарства, а также рассасывающиеся стенты (металлические или полимерные).

Ссылки [ править ]

  1. ^ a b Болезнь Браунвальда: учебник сердечно-сосудистой медицины . Зипес, Дуглас П., Либби, Питер, Боноу, Роберт О., Манн, Дуглас Л., Томаселли, Гордон Ф., Браунвальд, Юджин, 1929- (Одиннадцатое изд.). Филадельфия, Пенсильвания. 2018-01-09. ISBN 9780323555937. OCLC  1021152059 .CS1 maint: другие ( ссылка )
  2. ^ Армстронг П; Руководящий комитет WEST (2006 г.). «Сравнение фармакологической терапии со своевременным коронарным вмешательством или без него с первичным чрескожным вмешательством на ранней стадии после инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST: исследование WEST (терапия инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST на ранней стадии)» . Eur J сердца . 27 (10): 1530–1538. DOI : 10.1093 / eurheartj / ehl088 . PMID 16757491 . 
  3. ^ Гудман и Гилман фармакологические основы терапии . Брантон, Лоуренс Л., Ноллманн, Бьорн С., Хилал-Дандан, Ранда (Тринадцатое изд.). [Нью-Йорк]. ISBN 9781259584732. OCLC  994570810 .CS1 maint: другие ( ссылка )
  4. ^ Внутрисосудистое УЗИ - Ангиопластика. Орг.
  5. ↑ Aoki J, Ong ATL, Granillo GAR, McFadden EP, van Mieghem CAG, Valgimigli M, Tsuchida K, Sianos G, Regar E, de Jaegere PPT, van der Giessen WJ, de Feyter PJ, van Domburg RT, Serruys PW (ноябрь 2005). « » Полная металлическая оболочка «(стентированы длина> или = 64 мм) с использованием стентов с лекарственным покрытием для поражения De Novo коронарных артерий» . Я Сердце Дж . 150 (5): 994–9. DOI : 10.1016 / j.ahj.2005.01.050 . PMID 16290984 . 
  6. ^ Ангиопластика 101 Ангиопластика.Org
  7. ^ "Архивная копия" . Архивировано из оригинала на 2010-12-05 . Проверено 28 сентября 2010 .CS1 maint: заархивированная копия как заголовок ( ссылка )
  8. ^ «Стенты | Национальный институт сердца, легких и крови (NHLBI)» . www.nhlbi.nih.gov . Проверено 1 ноября 2018 .
  9. ^ Мишель, Томас (2006) [1941]. «Лечение ишемии миокарда». В Лоуренсе Л. Брантоне; Джон С. Лазо; Кейт Л. Паркер (ред.). Гудман и Гилман Фармакологические основы терапии (11-е изд.). Нью-Йорк: Макгроу-Хилл. С.  842 .
  10. ^ а б Колата, Джина. «Новые исследования сердца ставят под сомнение ценность открытия артерий» The New York Times , 21 марта 2004 г. Получено 14 января 2011 г.
  11. ↑ Дэвид Армстронг (24 октября 2013 г.). «Кардиолог, распространяющий болезни сердца» . Блумберг .
  12. ^ Питер Уолдман; Дэвид Армстронг и Сидней П. Фридберг (26 сентября 2013 г.). «Смертность, связанная с сердечными стентами, растет, как видно из-за чрезмерного использования» . Блумберг .
  13. ^ Простое затруднительное здравоохранения выдыхается , Кеннет Дж Уинстейна, Wall Street Journal, 11 февраля 2010 года.
  14. ^ Boden WE; О'Рурк РА; Тео К.К .; Hartigan PM; Марон DJ; Костук В.Дж.; Knudtson M; Dada M; Касперсон П; Harris CL; Чайтман Б.Р .; Shaw L; Госселин Г; Nawaz S; Название LM; Gau G; Blaustein AS; Будка DC; Бейтс ER; Spertus JA; Берман Д.С.; Mancini GB; Weintraub WS; Группа исследований COURAGE (2007-04-12). «Оптимальная медикаментозная терапия с ЧКВ или без него при стабильной ишемической болезни сердца». N Engl J Med . 356 (15): 1503–16. DOI : 10.1056 / NEJMoa070829 . PMID 17387127 . 
  15. ^ Hueb W, Soares PR, Gersh BJ, César LA, Luz PL, Puig LB, Martinez EM, Oliveira SA, Ramires JA (19 мая 2004 г.). «Исследование медицины, ангиопластики или хирургии (MASS-II): рандомизированное контролируемое клиническое испытание трех терапевтических стратегий многососудистой коронарной болезни: результаты за один год». J Am Coll Cardiol . 43 (10): 1743–51. DOI : 10.1016 / j.jacc.2003.08.065 . PMID 15145093 . 
  16. ^ http://circ.ahajournals.org/cgi/content/abstract/circulationaha;115/9/1082 MASS-II, 5-летнее наблюдение.
  17. ^ Номер клинического испытания NCT00114972 для «Исследование SYNTAX : TAXUS с лекарственным покрытием по сравнению с операцией шунтирования коронарной артерии для лечения суженных артерий (SYNTAX)» в исследовании SYNTAX от ClinicalTrials.gov 2005-2008 гг.
  18. ^ Международное исследование сравнительной эффективности здоровья с помощью медицинских и инвазивных подходов - ИШЕМИЯ
  19. ^ Хирургия заблокированных артерий часто неоправданна, как считают исследователи.
  20. ^ «Способ фиксации протезных имплантатов в живом организме» .

Внешние ссылки [ править ]