Из Википедии, бесплатной энциклопедии
Перейти к навигации Перейти к поиску

Удлинение интервала QT - это показатель отсроченной реполяризации желудочков, что означает, что сердечной мышце требуется больше времени для перезарядки между ударами. Это электрическое нарушение, которое можно увидеть на электрокардиограмме (ЭКГ). Чрезмерное удлинение интервала QT может вызывать тахикардию, например, пуантах де тахикардии (TdP). Удлинение интервала QT является установленным побочным эффектом антиаритмических лекарств, но также может быть вызвано широким спектром внесердечных лекарств, включая антибиотики , антигистаминные препараты , опиоидные анальгетики и дополнительные лекарства . На ЭКГ , в интервале QTпредставляет собой сумму потенциалов действия в клетках сердечной мышцы , которая может быть вызвана увеличением входящего тока через натриевые или кальциевые каналы или уменьшением выходящего тока через калиевые каналы . Связываясь с белком «быстрого» замедленного выпрямления калиевого тока и ингибируя его , некоторые лекарственные препараты способны уменьшать исходящий поток ионов калия и увеличивать продолжительность реполяризации миокарда в фазе 3 , что приводит к удлинению интервала QT.

Фон [ править ]

Интервал QT - это значение, которое измеряется на электрокардиограмме. Измерения начинаются от начала зубца Q до конца зубца T. Это значение указывает время, которое требуется желудочку от начала сокращения до конца расслабления. Значение нормального интервала QT одинаково у мужчин и женщин от рождения до подросткового возраста. В младенчестве нормальный QTc определяется как 400 +/- 20 миллисекунд. До полового созревания 99-й процентиль значений QTc составляет 460 миллисекунд. После полового созревания это значение увеличивается до 470 миллисекунд у мужчин и 480 миллисекунд у женщин. [ необходима цитата ]

Torsades de pointes (TdP) - это аритмия. В частности, это одна из форм полиморфной желудочковой тахикардии, которая проявляется длинным интервалом QT. Диагноз ставится по электрокардиограмме (ЭКГ), которая показывает быстрые нерегулярные комплексы QRS. Термин «torsades de pointes» переводится с французского как «скручивание пиков», потому что комплексы, кажется, волнообразно изгибаются или скручиваются вокруг базовой линии ЭКГ. TdP может быть приобретен в результате наследования врожденного синдрома удлиненного интервала QT или, чаще, в результате приема фармакологического препарата. Во время эпизодов TdP у пациентов наблюдается частота сердечных сокращений от 200 до 250 ударов в минуту, что может проявляться в виде сердцебиения или обморока. TdP часто проходит самостоятельно, однако это может привести к фибрилляции желудочков и вызвать внезапную сердечную смерть. [ необходима цитата ]

Факторы риска [ править ]

Хотя трудно предсказать, какие люди будут затронуты лекарственным синдромом удлиненного интервала QT, существуют общие факторы риска, которые могут быть связаны с использованием определенных лекарств. [1]

Как правило, с увеличением дозы препарата увеличивается и риск удлинения интервала QT. Кроме того, было доказано, что такие факторы, как быстрая инфузия, одновременное применение более одного препарата, удлиняющего интервал QT, лечение диуретиками , электролитные нарушения ( гипокалиемия , гипомагниемия или гипокальциемия ), пожилой возраст, брадиаритмии и женский пол факторы риска развития лекарственного удлинения интервала QT. [2]Было показано, что TdP встречается у женщин в три раза чаще, чем у мужчин, вероятно, в результате постпубертатного гормонального воздействия на ионные каналы сердца. Интервал QTc длиннее у женщин, а также имеет более сильный ответ на IKr-блокаторы. У мужчин присутствие тестостерона активирует каналы IKr и, следовательно, уменьшает интервал QT. [2] Иначе говоря, эстрогены удлиняют интервал QT, а андрогены укорачивают его и снижают ответ на IKr-блокирующие агенты. [ необходима цитата ]

Структурные заболевания сердца, такие как сердечная недостаточность, инфаркт миокарда и гипертрофия левого желудочка, также являются факторами риска. Гипокалиемия и / или гипомагниемия, вызванная диуретиками, при сердечной недостаточности может вызвать проартимию. Ишемия, возникающая в результате инфаркта миокарда, также вызывает удлинение интервала QT. [ необходима цитата ]

Лекарства, вызывающие удлинение интервала QT [ править ]

Антиаритмические средства [ править ]

Источник: [3]

  • Класс IA
    • Антиаритмические препараты класса IA ​​действуют, блокируя натриевые и калиевые каналы. Блокирование натриевых каналов, как правило, сокращает продолжительность потенциала действия, а блокирование калиевых каналов продлевает потенциал действия. Когда концентрация лекарственного средства находится в диапазоне от низкой до нормальной, активность по блокированию калиевых каналов имеет приоритет над активностью по блокированию натриевых каналов [4].
      • Дизопирамид
      • Флекаинид
      • Прокаинамид
      • Пропафенон
      • Хинидин
        • Из-за преобладания активности блокирования калия TdP чаще встречается при терапевтических уровнях хинидина. Блокирующая активность натрия преобладает на субтерапевтических уровнях, что не приводит к удлинению интервала QT и TdP.
  • III класс
    • Антиаритмические препараты III класса - это блокаторы калиевых каналов, которые вызывают удлинение интервала QT и связаны с TdP.
    • Амиодарон
      • Амиодарон действует по-разному. Он блокирует натриевые, калиевые и кальциевые каналы, а также альфа- и бета-адренорецепторы. Из-за своего множественного действия амиодарон вызывает удлинение интервала QT, но TdP наблюдается редко.
    • Дофетилид
    • Ибутилид
      • Ибутилид отличается от других антиаритмических средств класса III тем, что он активирует медленные, задержанные внутренние натриевые каналы, а не ингибирует выходящие калиевые каналы.
    • Соталол
      • Соталол обладает бета-блокирующей активностью. Приблизительно от 2 до 7 процентов пациентов, принимающих не менее 320 мг / день, испытывают проаритмию, чаще всего в форме TdP. [5] Риски и эффекты зависят от дозы.

Психотропные препараты [ править ]

Было показано, что психотропные препараты удлиняют интервал QT и вызывают TdP, особенно при внутривенном введении или в более высоких концентрациях. [3]

  • Типичные нейролептики
    • Хлорпромазин
    • Галоперидол
      • Галоперидол функционирует, блокируя канал KCNH2, тот же путь, что и другие препараты, вызывающие блокировку LQTS. Пациенты, принимающие галоперидол, подвергаются более высокому риску, если у них также есть электролитные нарушения (такие как гипокалиемия и / или гипомагниемия), врожденный LQTS, сердечные аномалии, гипотиреоз или если они одновременно принимают другие лекарства, которые, как известно, удлиняют интервал QT.
    • Тиоридазин
  • Атипичные нейролептики
    • Кветиапин
      • Передозировка кветиапина вызывает удлинение интервала QT у пациентов с сердечным риском.
    • Рисперидон
      • Легкое удлинение интервала QT может быть вызвано рисперидоном, но нет никаких конкретных предупреждений о лекарствах, связанных с этим.
    • Зипразидон
  • СИОЗС
    • Перед назначением пациентам СИОЗС циталопрам и эсциталопрам рекомендуется сделать ЭКГ, если предписанная доза превышает 40 мг или 20 мг в сутки соответственно. [ необходима цитата ]
    • Флуоксетин
    • Пароксетин
    • Сертралин
  • ИОНИИ
    • Венлафаксин
  • Трициклические антидепрессанты
    • Амитриптилин
    • Дезипрамин
    • Доксепин
    • Имипрамин

Антибиотики [ править ]

Источник: [3]

  • Макролиды
    • Азитромицин
    • Кларитромицин
    • Эритромицин
      • Было показано, что при независимом приеме эритромицин вызывает как удлинение интервала QT, так и TdP. Эритромицин ингибирует белок CYP3A. Пациенты с низкой активностью CYP3A, которые одновременно принимают другие лекарства, такие как дизопирамид, что может привести к удлинению интервала QT и TdP.
  • Фторхинолоны
    • Ципрофлоксацин
    • Левофлоксацин
    • Моксифлоксацин

Другие агенты [ править ]

  • Хлорохин
  • Цизаприд
  • Фоскарнет
  • Гидроксихлорохин
  • Кетоконазол
  • Метадон
  • Октреотид
  • Такролимус
  • Тамоксифен

[3]

Патофизиология [ править ]

ИКр блокада

На ЭКГ , то интервал QT представляет собой суммирование потенциалов действия в клетках сердечной мышцы . Таким образом, удлинение интервала QT является результатом удлинения потенциала действия, которое может быть вызвано увеличением входящего тока через натриевые или кальциевые каналы или уменьшением выходного тока через калиевые каналы . За счет связывания и ингибирования «быстрого» белка замедленного выпрямления калиевого тока , IKr, который кодируется геном hERG , некоторые лекарственные препараты способны уменьшать исходящий поток ионов калия и увеличивать продолжительность реполяризации миокарда в 3-й фазе., что отражается как удлинение интервала QT. [2]

Диагноз [ править ]

Большинство пациентов с лекарственным удлинением QT протекают бессимптомно и диагностируются исключительно с помощью ЭКГ в связи с использованием в анамнезе лекарств, которые, как известно, вызывают удлинение QT. [6] У меньшинства пациентов наблюдаются симптомы и обычно имеется один или несколько признаков аритмии, такие как головокружение, обморок или сердцебиение. [6] Если аритмия сохраняется, у пациентов может возникнуть внезапная остановка сердца. [ необходима цитата ]

Управление [ править ]

Лечение требует выявления и удаления любых лекарств, вызывающих заболевание, и коррекции любых основных электролитных нарушений. [7] Хотя TdP часто проходит самостоятельно, кардиоверсия может быть показана, если пациенты становятся гемодинамически нестабильными, о чем свидетельствуют такие признаки, как гипотензия, изменение психического статуса, боль в груди или сердечная недостаточность. [7] Внутривенное введение сульфата магния оказалось высокоэффективным как для лечения, так и для профилактики TdP. [7]

Ведение пациентов с TdP зависит от стабильности пациента. Жизненно важные признаки, уровень сознания и текущие симптомы используются для оценки стабильности. У стабильных пациентов следует устранять первопричину и корректировать электролитные нарушения, особенно гипокалиемию. Следует получить ЭКГ, установить кардиомонитор, установить внутривенный доступ, дать дополнительный кислород и отправить образцы крови для соответствующих исследований. Пациентов следует постоянно повторно обследовать на предмет признаков ухудшения, пока TdP не исчезнет. Помимо коррекции электролитных нарушений, внутривенное введение магния также помогает. Сульфат магния, вводимый в виде болюса 2 г внутривенно, смешанный с D5W, можно вводить в течение 15 минут пациентам без остановки сердца.[8] Предсердная стимуляция или прием изопротеренола могут нормализовать частоту сердечных сокращений. [ необходима цитата ]

У нестабильных пациентов наблюдаются признаки боли в груди, гипотонии, учащенного сердцебиения и / или сердечной недостаточности. Пациенты, у которых развивается остановка сердца, будут без пульса и без сознания. В этих случаях показана дефибрилляция и реанимация. Пациентам с остановкой сердца следует вводить сульфат магния внутривенно в течение двух минут. [ необходима цитата ] После диагностики и лечения причины LQTS также важно провести тщательный сбор анамнеза и скрининг ЭКГ. Ближайшие члены семьи также должны быть обследованы на предмет наследственных и врожденных причин лекарственно-индуцированного QT-синдрома. [ необходима цитата ]

Заболеваемость [ править ]

К сожалению, не существует абсолютного определения, которое описывает частоту удлинения интервала QT, вызванного лекарственными средствами, поскольку большинство данных получено из отчетов о клинических случаях или небольших обсервационных исследований. Хотя удлинение интервала QT является одной из наиболее частых причин отказа от лекарств с рынка, общую частоту удлинения интервала QT, вызванного лекарствами, оценить сложно. [9] Одно исследование, проведенное во Франции, показало, что от 5 до 7% сообщений о желудочковой тахикардии , фибрилляции желудочков или внезапной сердечной смерти на самом деле были вызваны лекарственным удлинением интервала QT и torsades de pointes. [10]Наблюдательное исследование, проведенное в Нидерландах, показало, что 3,1% пациентов, перенесших внезапную сердечную смерть, также принимали препараты, удлиняющие интервал QT. [11]

См. Также [ править ]

  • Синдром удлиненного интервала QT
  • Торсады-де-пуанты

Ссылки [ править ]

  1. ^ Роден DM, Вусли RL, Primm РК (1986). «Заболеваемость и клинические особенности синдрома удлиненного интервала QT, связанного с хинидином: значение для лечения». Американский журнал сердца . 111 (6): 1088–93. DOI : 10.1016 / 0002-8703 (86) 90010-4 . PMID  3716982 .CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка )
  2. ^ a b c Каллергис Э.М., Гудис К.А., Симантиракис Э.Н., Кочиадакис Г.Э., Вардас П.Е. (2012). «Механизмы, факторы риска и лечение синдрома приобретенного удлиненного интервала QT: всесторонний обзор» . Мировой научный журнал . 2012 : 212178. дои : 10,1100 / 2012/212178 . PMC 3347892 . PMID 22593664 .  CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка )
  3. ^ а б в г Olsen, KM (2005). «Фармакологические средства, связанные с удлинением интервала QT». Журнал семейной практики (приложение): S8 – S14. PMID 15938993 . 
  4. ^ Hohnloser, SH; Сингх, Б.Н. (1995). «Проаритмия с антиаритмическими препаратами класса III: определение, электрофизиологические механизмы, частота, предрасполагающие факторы и клинические последствия». Сердечно-сосудистая электрофизиология . 6 (10 Pt 2): 920–36. DOI : 10.1111 / j.1540-8167.1995.tb00368.x . PMID 8548113 . S2CID 23136846 .  
  5. ^ Бен-Дэвид, J; Зипес, Д.П. (1993). «Пуанты и проаритмия». Ланцет . 341 (8860): 1578–1582. DOI : 10.1016 / 0140-6736 (93) 90708-о . PMID 8099651 . S2CID 44309083 .  
  6. ^ а б Хан И.А. (2002). «Синдром удлиненного интервала QT: диагностика и лечение». Американский журнал сердца . 143 (1): 7–14. DOI : 10.1067 / mhj.2002.120295 . PMID 11773906 . 
  7. ^ a b c Каллергис Э.М., Гудис К.А., Симантиракис Э.Н., Кочиадакис Г.Э., Вардас П.Е. (2012). «Механизмы, факторы риска и лечение синдрома приобретенного удлиненного интервала QT: всесторонний обзор» . Мировой научный журнал . 2012 : 212178. дои : 10,1100 / 2012/212178 . PMC 3347892 . PMID 22593664 .  CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка )
  8. ^ Цивони, D; Schuger, C; Benhorin, J; Керен, А; Стерн, S (1988). «Лечение пуантах с сульфатом магния» . Тираж . 77 (2): 392–397. DOI : 10.1161 / 01.cir.77.2.392 . PMID 3338130 . 
  9. ^ Эль-Шериф N, Turitto G, Boutjdir М (2018). «Приобретенный синдром удлиненного интервала QT и torsade de pointes». Электрокардиостимуляция и клиническая электрофизиология . 41 (4): 414–421. DOI : 10.1111 / pace.13296 . PMID 29405316 . S2CID 46795997 .  CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка )
  10. ^ Молохия М, Патак А, Лапейре-Местре М; и другие. (2008). «Выявление случая и оценочная частота лекарственного синдрома удлиненного интервала QT: исследование в Юго-Западной Франции» . Британский журнал клинической фармакологии . 66 (3): 386–95. DOI : 10.1111 / j.1365-2125.2008.03229.x . PMC 2526236 . PMID 18637888 .  CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка )
  11. ^ Straus, SM; Стуркенбум, МС; Bleumink, GS; Dieleman, JP; ван дер Лей, Дж; де Грефф, Пенсильвания; Kingma, JH; Стрикер, BH (2005). «Внесердечные препараты, удлиняющие QTc, и риск внезапной сердечной смерти» . Европейский журнал сердца . 26 (19): 2007–12. DOI : 10.1093 / eurheartj / ehi312 . PMID 15888497 . 

Дальнейшее чтение [ править ]

  • Яп Ю.Г., Камм А.Дж. (ноябрь 2003 г.). «Удлинение интервала QT и torsades de pointes, вызванное лекарствами» . Сердце . 89 (11): 1363–72. DOI : 10.1136 / heart.89.11.1363 . PMC  1767957 . PMID  14594906 .
  • Гупта А., Лоуренс А.Т., Кришнан К., Кавински С.Дж., Трохман Р.Г. (июнь 2007 г.). «Современные концепции механизмов и управления лекарственным удлинением QT и torsade de pointes». Американский журнал сердца . 153 (6): 891–9. DOI : 10.1016 / j.ahj.2007.01.040 . PMID  17540188 .