Под кровотечением на ранних сроках беременности понимается вагинальное кровотечение до 24 недель гестационного возраста (в течение первого и второго триместра). [2] Если кровотечение значительное, может возникнуть геморрагический шок . [1] Беспокойство по поводу шока усиливается у тех, кто теряет сознание , страдает болью в груди, одышкой или болью в плече. [1]
Кровотечение на ранних сроках беременности | |
---|---|
Другие названия | Кровотечение в первом триместре, кровотечение на ранних сроках беременности, кровотечение во втором триместре |
Специальность | Акушерство |
Осложнения | Геморрагический шок [1] |
Причины | Внематочная беременность , угроза выкидыша , прерывание беременности, имплантационное кровотечение , гестационная трофобластическая болезнь , полипы , рак шейки матки [1] [2] |
Диагностический метод | Обычно включает осмотр в зеркалах , УЗИ , ХГЧ [1] |
Уход | Зависит от первопричины [1] |
Частота | ~ 30% беременностей [1] |
К частым причинам кровотечения на ранних сроках беременности относятся внематочная беременность , угроза выкидыша и прерывание беременности. [1] [2] Большинство выкидышей происходит до 12 недель беременности. [2] Другие причины включают имплантационное кровотечение , гестационную трофобластическую болезнь , полипы и рак шейки матки . [1] [2] Тесты для определения первопричины обычно включают осмотр в зеркале , УЗИ и ХГЧ . [1]
Лечение зависит от первопричины. [1] Если в шейном отверстии видна ткань, ее следует удалить. [1] Тем, у кого беременность протекает в матке и у которых слышны тоны сердца плода , обычно уместно осторожное ожидание . [3] Анти-D иммунный глобулин обычно рекомендуется тем, у кого отрицательный резус-фактор . [4] Иногда требуется хирургическое вмешательство. [1]
Около 30% женщин имеют кровотечение в первом триместре (срок беременности от 0 до 12 недель). [1] Кровотечение во втором триместре (срок беременности от 12 до 24 недель) встречается реже. [5] Около 15% женщин, которые осознают, что они беременны, терпят выкидыш . [1] Внематочная беременность встречается менее чем в 2% беременностей. [1]
Дифференциальная диагностика
Дифференциальный диагноз зависит от того, произошло ли кровотечение в первом триместре или во втором / третьем триместрах.
Акушерские причины кровотечения в первом триместре включают следующее:
- Термин « потеря беременности на ранних сроках» часто используется как синоним самопроизвольного аборта и выкидыша и относится к потере беременности в течение первого триместра. [6] Это наиболее частая причина кровотечений на ранних сроках беременности и связана только с сильным (а не легким) кровотечением. [7] Однако пациенты обычно остаются гемодинамически стабильными.
- Под угрозой потери беременности на ранних сроках, часто рассматриваемой как один из видов потери беременности на ранних сроках, подразумевается вагинальное кровотечение при внутриутробной беременности и закрытой шейке матки. Наличие частоты сердечных сокращений плода во многом определяет, будет ли беременность успешной. [8]
- Внематочная беременность - это беременность вне матки, обычно в маточной трубе. Это менее распространенная, но более серьезная причина кровотечений на ранних сроках беременности. Внематочная беременность может оборваться, что приведет к внутреннему кровотечению, которое при отсутствии лечения может быть фатальным.
- Имплантационное кровотечение включает небольшое кровотечение, которое может возникнуть через 10-14 дней после имплантации оплодотворенной яйцеклетки. Однако существует мало доказательств, подтверждающих существование такого кровотечения. [9]
- Хорионическая гематома - это скопление крови ( гематома ) между хорионом , оболочкой, окружающей эмбрион , и стенкой матки . Это происходит примерно в 3,1% всех беременностей и является наиболее частой причиной кровотечений в первом триместре .
- Гестационная трофобластическая неоплазия , которая относится к опухолям , связанным с беременностью, которые могут быть злокачественными или незлокачественными. Эта причина крайне редко встречается при доброкачественной гестационной трофобластической неоплазии, обнаруживаемой в 23–1299 случаях на 100 000 беременностей, и при раковых формах с 10-кратным снижением заболеваемости. [10]
Акушерские причины кровотечения во втором / третьем триместре включают следующее:
- Кровавое шоу - это выделение небольшого количества крови или кровянистой слизи в результате схваток или слабости шейки матки .
- Потеря беременности означает смерть плода на любом сроке беременности. Потеря беременности чаще всего происходит в первом триместре, когда это называется потерей беременности на ранних сроках.
- Предлежание плаценты или предлежание плаценты относится к кровеносным сосудам плаценты или плода, соответственно, покрывающим или расположенным близко к отверстию матки. Более половины женщин, страдающих предлежанием плаценты (51,6%), имели кровотечение до родов . [11] Vasa praevia встречается примерно у 0,6 на 1000 беременностей. [12]
- Отслойка плаценты включает отделение слизистой оболочки плаценты от матки матери. Чаще всего это происходит примерно на 25 неделе беременности .
- Разрыв матки - это разрыв мышечной стенки матки во время родов или, что реже, во время беременности.
- Нетубная внематочная беременность - это внематочная беременность, которая возникает в яичниках, шейке матки или внутрибрюшной полости.
Другие причины кровотечения на ранних сроках беременности включают следующее:
- Посткоитальное кровотечение - вагинальное кровотечение после полового акта, которое может быть нормальным при беременности.
- Ятрогенные причины или кровотечение из-за медицинского лечения или вмешательства, например половых стероидов, антикоагулянтов или внутриматочных противозачаточных средств. [13]
- Вагинальное или цервикальное кровотечение, которое может возникнуть по разным причинам, включая миомы, полипы, бородавки, опухоли, вагинит или травму. Важно отметить, что эти причины могут сочетаться с другими причинами кровотечения на ранних сроках беременности.
- Кровотечение из нижних отделов мочеполовых путей , которое может быть результатом инфекции мочевыводящих путей (ИМП), физических нагрузок или рака мочевого пузыря .
Патофизиология
Кровотечение на ранних сроках беременности обычно происходит от матери, а не от плода. Материнским источником может быть нарушение сосудов децидуальной оболочки или поражение шейки матки или влагалища. Vasa praevia - редкое заболевание, которое может привести к кровотечению из фетоплацентарного кровообращения.
Диагностический подход
Первоначальная оценка кровотечения на ранних сроках беременности включает сбор анамнеза и физический осмотр. [14] Соответствующий анамнез включает определение гестационного возраста плода и характеристику кровотечения. Кровотечение, по крайней мере такое же сильное, как менструальное, или связанное со сгустками, тканями, головокружением или дискомфортом в области таза, связано с повышенным риском внематочной беременности и самопроизвольного аборта. [14] Дискомфорт в середине живота более тесно связан с самопроизвольным абортом; дискомфорт на одной стороне живота более тесно связан с внематочной беременностью. Также следует учитывать факторы риска внематочной беременности или самопроизвольного аборта. [14]
Физикальное обследование включает оценку основных показателей жизнедеятельности, а также обследование органов брюшной полости и органов малого таза. Признаки нестабильности гемодинамики или перитонита требуют экстренного вмешательства. [14] Обследование органов малого таза может выявить неакушерские причины кровотечения, такие как кровотечение из влагалища или шейки матки. На нем также могут быть видимые следы зачатия, указывающие на неполный аборт. [14]
Если состояние пациента стабильно, а гинекологический осмотр не выявляет, обычно рекомендуется ультразвуковое исследование и / или серийное измерение ХГЧ для оценки местоположения и жизнеспособности плода. [14] До 10 недель беременности более медленное, чем обычно, повышение уровня ХГЧ свидетельствует о ранней потере беременности или внематочной беременности. [14] Примерно к 10 неделям предпочтение отдается плато ХГЧ и УЗИ для определения локализации беременности (т. Е. Внутриутробной или внематочной). [14] При наличии предшествующей визуализации тазовых органов, кардиограммы сердца плода с допплеровской сонографией достаточно для оценки жизнеспособности плода, начиная с 10–12 недель беременности. Кровотечение, связанное с внутриутробной жизнеспособной беременностью, предполагает угрозу потери беременности на ранних сроках. [14] Кровотечение, связанное с внутриутробной нежизнеспособной беременностью, предполагает потерю беременности на ранних сроках. [14] Если жизнеспособность внутриутробной беременности сомнительна, может оказаться полезным повторное ультразвуковое исследование в сочетании с лабораторным измерением прогестерона и / или серийного ХГЧ. [14] Отсутствие внутриутробной или внематочной беременности на изображениях свидетельствует о полной потере беременности на ранних сроках (если беременность ранее была выявлена на изображениях) или о беременности неизвестного местонахождения (если беременность ранее не наблюдалась на изображениях). [14]
Управление
Ведение кровотечения на ранних сроках беременности зависит от его тяжести и причины. [1] Людям со значительной кровопотерей, которые становятся гемодинамически нестабильными, требуется быстрое вмешательство. Лабораторные исследования, которые могут быть полезны, включают гемоглобин / гематокрит, исследования коагуляции, а также тип и перекрестное соответствие. Независимо от гемодинамической стабильности, обычно проверяют тест на антитела к эритроцитам. Пациентам с отрицательным резус-фактором обычно назначают иммуноглобулин анти-D для предотвращения изоиммунизации RhD . [4] Также можно проверить частоту сердечных сокращений плода, чтобы оценить необходимость родов.
Внематочная беременность лечится метотрексатом или хирургическим вмешательством. Хирургическое вмешательство требуется пациентам, которые потерпели неудачу или имеют противопоказания к терапии метотрексатом, испытывают значительную кровопотерю или имеют признаки эктопического разрыва. [1] При угрозе преждевременной потери беременности часто требуется настороженное ожидание . [3] Постельный режим и терапия прогестероном не увеличивают вероятность положительного исхода. [14] [15] Прерывание беременности на ранних сроках можно лечить с помощью осторожного ожидания, приема лекарств или аспирации матки на основе совместного принятия решений пациентом и врачом. [14]
Эпидемиология
Кровотечение в первом триместре встречается чаще, чем во втором или третьем триместре. Кровотечение в первом триместре может быть связано с меньшим расчетным весом плода на поздних сроках беременности. [16]
Рекомендации
- ^ a b c d e f g h i j k l m n o p q r Бриз, К. (май 2016 г.). «Раннее кровотечение при беременности». Австралийский семейный врач . 45 (5): 283–6. PMID 27166462 .
- ^ а б в г д Конюшни, Дороти; Ранкин, Жан (2010). Физиология деторождения: анатомия и смежные биологические науки . Elsevier Health Sciences. п. 423. ISBN. 978-0702044113.
- ^ а б Дойчман, М; Тубай, АТ; Турок, Д. (1 июня 2009 г.). «Кровотечение в первом триместре». Американский семейный врач . 79 (11): 985–94. PMID 19514696 .
- ^ а б Coppola, PT; Коппола, М. (август 2003 г.). «Вагинальное кровотечение в первые 20 недель беременности». Клиники неотложной медицинской помощи Северной Америки . 21 (3): 667–77. DOI : 10.1016 / S0733-8627 (03) 00041-5 . PMID 12962352 .
- ^ Биби, Ричард; Майерс, Джеффри (2010). Профессиональный фельдшер, Том II: Скорая медицинская помощь, материнское здоровье и педиатрия . Cengage Learning. п. 704. ISBN 9781285224909.
- ^ Комитет гинекологов Американского колледжа акушеров по практическим бюллетеням - гинекология (ноябрь 2018 г.). "Практический бюллетень ACOG № 200". Акушерство и гинекология . 132 (5): e197 – e207. DOI : 10,1097 / aog.0000000000002899 . ISSN 0029-7844 . PMID 30157093 .
- ^ Hasan, R .; Baird, DD; Селедка, AH ; Ольшан, АФ; Йонссон Функ, ML; Хартманн, К.Е. (2009). «Связь между вагинальным кровотечением в первом триместре и выкидышем». Акушерство и гинекология . 114 (4): 860–867. DOI : 10,1097 / AOG.0b013e3181b79796
- ^ Моури, Мишель; Рупп, Тимоти Дж. (2020), «Угроза аборта» , StatPearls , StatPearls Publishing, PMID 28613498 , получено 15 марта 2020 г.
- ^ Харвилл, EW (01.09.2003). «Вагинальное кровотечение на очень ранних сроках беременности» . Репродукция человека . 18 (9): 1944–1947. DOI : 10.1093 / humrep / deg379 . ISSN 1460-2350 . PMID 12923154 .
- ^ Альтиери, Андреа; Франчески, Сильвия; Ферле, Жак; Смит, Дженнифер; Ла Веккья, Карло (ноябрь 2003 г.). «Эпидемиология и этиология трофобластических заболеваний беременных». Ланцет. Онкология . 4 (11): 670–678. DOI : 10.1016 / s1470-2045 (03) 01245-2 . ISSN 1470-2045 . PMID 14602247 .
- ^ Фан, Дажи; Ву, Сонг; Лю, Ли; Ся, Цин; Ван, Вэнь; Го, Сяолин; Лю, Чжэнпин (2017-01-09). «Распространенность дородовых кровотечений у женщин с предлежанием плаценты: систематический обзор и метаанализ» . Научные отчеты . 7 : 40320. Bibcode : 2017NatSR ... 740320F . DOI : 10.1038 / srep40320 . ISSN 2045-2322 . PMC 5220286 . PMID 28067303 .
- ^ Ruiter, L .; Kok, N .; Limpens, J .; Derks, JB; де Грааф, И.М.; Мол, Bwj; Пайкрт, Э. (июль 2016 г.). «Заболеваемость и индикаторы риска vasa praevia: систематический обзор». BJOG: Международный журнал акушерства и гинекологии . 123 (8): 1278–1287. DOI : 10.1111 / 1471-0528.13829 . ISSN 1471-0528 . PMID 26694639 . S2CID 43666201 .
- ^ Бреннер, Пол (сентябрь 1996). «Дифференциальный диагноз аномального маточного кровотечения». Американский журнал акушерства и гинекологии . 175 (3): 766–769. DOI : 10.1016 / s0002-9378 (96) 80082-2 . PMID 8828559 .
- ^ Б с д е е г ч я J к л м н Хендрикс, Эрин; Макнотон, Хонор; Маккензи, Марисела Кастильо (февраль 2019 г.). «Кровотечение в первом триместре: оценка и лечение». Американский семейный врач . 99 (3): 166–174. ISSN 1532-0650 . PMID 30702252 .
- ^ Кумарасами, Арри; Devall, Adam J .; Чид, Верша; Харб, Хода; Миддлтон, Ли Дж .; Галлос, Иоаннис Д .; Уильямс, Хелен; Eapen, Abey K .; Робертс, Трейси; Ogwulu, Chriscasimir C .; Горанитис, Илиас (09.05.2019). «Рандомизированное испытание прогестерона у женщин с кровотечением на ранних сроках беременности» . Медицинский журнал Новой Англии . 380 (19): 1815–1824. DOI : 10.1056 / NEJMoa1813730 . ISSN 0028-4793 . PMID 31067371 .
- ^ Bever, Alaina M .; Пью, Сара Дж .; Ким, Сунгдук; Ньюман, Роджер Б .; Grobman, William A .; Чиен, Эдвард К .; Wing, Deborah A .; Ли, Ханьюнь; Альберт, Пол С .; Гранц, Кэтрин Л. (июнь 2018 г.). «Модели роста плода при беременности с кровотечением в первом триместре» . Акушерство и гинекология . 131 (6): 1021–1030. DOI : 10,1097 / AOG.0000000000002616 . ISSN 0029-7844 . PMC 6223322 . PMID 29742672 .