Из Википедии, бесплатной энциклопедии
Перейти к навигации Перейти к поиску
Внематочная беременность
Другие именаEP, экциез, внематочная беременность, EUP, трубная беременность (в маточной трубе)
Внематочная беременность на лапароскопии.png
Лапароскопический снимок матки сверху вниз (отмечено синими стрелками ). В левой маточной трубе - внематочная беременность и кровотечение (отмечено красными стрелками ). Правая трубка в норме.
СпециальностьАкушерство и Гинекология
СимптомыБоль в животе , вагинальное кровотечение [1]
Факторы рискаВоспалительные заболевания органов малого таза , курение табака , предшествующие операции на трубах , бесплодие в анамнезе , использование вспомогательных репродуктивных технологий [2]
Метод диагностикиАнализы крови на хорионический гонадотропин (ХГЧ), УЗИ [1]
Дифференциальная диагностикаВыкидыш , перекрут яичника , острый аппендицит [1]
УходМетотрексат , хирургия [2]
ПрогнозСмертность 0,2% (развитый мир), 2% (развивающийся мир) [3]
Частота~ 1,5% беременностей (развитый мир) [4]

Внематочная беременность - это осложнение беременности, при котором эмбрион прикрепляется вне матки . [4] Признаки и симптомы обычно включают боль в животе и вагинальное кровотечение , но менее 50 процентов пострадавших женщин имеют оба этих симптома. [1] Боль может быть острой, тупой или спазматической. [1] Боль может также распространиться на плечо, если произошло кровотечение в брюшную полость. [1] Сильное кровотечение может вызвать учащенное сердцебиение , обморок или шок . [4] [1] За очень редкими исключениямиплод не может выжить. [5]

Факторы риска внематочной беременности включают воспалительные заболевания органов малого таза , часто вызванные хламидийной инфекцией ; табакокурение ; предшествующая хирургия маточных труб; история бесплодия ; и использование вспомогательных репродуктивных технологий . [2] Те, у кого ранее была внематочная беременность, подвержены гораздо более высокому риску повторной беременности. [2] Большинство внематочных беременностей (90%) происходят в маточной трубе , что известно как трубная беременность [2], но имплантация также может происходить в шейке матки , яичниках , рубцах после кесарева сечения или в брюшной полости . [1]Выявление внематочной беременности обычно осуществляется с помощью анализов крови на хорионический гонадотропин человека (ХГЧ) и ультразвукового исследования . [1] Это может потребовать тестирования более чем один раз. [1] Ультразвук лучше всего работает, когда проводится изнутри влагалища . [1] Другие причины подобных симптомов: выкидыш , перекрут яичника и острый аппендицит . [1]

Профилактика заключается в снижении факторов риска, таких как инфекции хламидиоза, путем скрининга и лечения. [6] Хотя некоторые внематочные беременности проходят без лечения, по состоянию на 2014 год этот подход не был хорошо изучен. [2] В некоторых случаях использование метотрексата работает так же, как хирургическое вмешательство. [2] В частности, он хорошо работает при низком уровне бета-ХГЧ и небольшом размере эктопии. [2] Хирургическое вмешательство обычно рекомендуется при разрыве трубки, сердцебиении плода или нестабильных жизненно важных функциях человека. [2] Операция может быть лапароскопической или через более крупный разрез, известный каклапаротомия . [4] При лечении снижается материнская заболеваемость и смертность. [2]

Уровень внематочной беременности составляет около 1% и 2% от живорождений в развитых странах, хотя он может достигать 4% среди тех, кто использует вспомогательные репродуктивные технологии . [4] Это самая частая причина смерти среди женщин в первом триместре - примерно 10% от общего числа. [2] В развитых странах результаты улучшились, в то время как в развивающихся странах они часто остаются низкими. [6] Риск смерти среди жителей развитого мира составляет от 0,1 до 0,3 процента, а в развивающихся странах - от одного до трех процентов. [3] Первое известное описание внематочной беременности принадлежит Аль-Захрави в 11 веке.[6] Слово «внематочный» означает «неуместный». [7]

Признаки и симптомы [ править ]

Внематочная беременность.

До 10% женщин с внематочной беременностью не имеют никаких симптомов, а у одной трети нет никаких медицинских признаков . [4] Во многих случаях симптомы имеют низкую специфичность и могут быть похожи на симптомы других мочеполовых и желудочно-кишечных заболеваний , таких как аппендицит , сальпингит , разрыв кисты желтого тела , выкидыш, перекрут яичника или инфекция мочевыводящих путей . [4]Клиническая картина внематочной беременности наступает в среднем через 7,2 недели после последнего нормального менструального цикла с диапазоном от четырех до восьми недель. Более поздние проявления чаще встречаются в сообществах, лишенных современных диагностических возможностей.

Признаки и симптомы внематочной беременности включают повышенный уровень ХГЧ, вагинальное кровотечение (в различных количествах), внезапную боль внизу живота, [4] боль в области таза, болезненность шейки матки, образование придатков или болезненность придатков. [1] При отсутствии УЗИ или ХГЧ сильное вагинальное кровотечение может привести к ошибочной диагностике выкидыша. [4] Тошнота , рвота и диарея - более редкие симптомы внематочной беременности. [4]

Разрыв внематочной беременности может вызвать такие симптомы, как вздутие живота , болезненность , перитонизм и гиповолемический шок . [4] Женщина с внематочной беременностью может быть чрезмерно подвижной в вертикальном положении, чтобы уменьшить внутритазовый кровоток, что может привести к отеку брюшной полости и вызвать дополнительную боль. [8]

Осложнения [ править ]

Кровь в сумке Моррисона между печенью и почкой из-за разрыва внематочной беременности

Наиболее частым осложнением является разрыв с внутренним кровотечением, которое может привести к гиповолемическому шоку. Смерть от разрыва является основной причиной смерти в первом триместре беременности. [9] [10] [11]

Причины [ править ]

Существует ряд факторов риска внематочной беременности. Однако от одной трети [12] до половины [13] невозможно идентифицировать факторы риска. Факторы риска включают: воспалительные заболевания органов малого таза , бесплодие, использование внутриматочной спирали (ВМС), предыдущее воздействие диэтилстильбестрола (DES), хирургические операции на маточных трубах, внутриматочные операции (например, D&C ), курение , перенесенную внематочную беременность, эндометриоз и перевязку маточных труб . [14] [15] Предыдущий искусственный аборт не увеличивает риск. [16]Внутриматочная спираль (ВМС) не увеличивает риск внематочной беременности, но с ВМС, если беременность наступает, она более вероятно будет внематочной, чем внутриматочной. [17] Риск внематочной беременности после хламидиозной инфекции низкий. [18] Точный механизм, посредством которого хламидиоз увеличивает риск внематочной беременности, неясен, хотя некоторые исследования показывают, что инфекция может повлиять на структуру фаллопиевых труб. [19]

Факторы риска [20]
Относительные факторы риска
ВысокоСтерилизация маточных труб, ВМС, предшествующая внематочная болезнь, ВЗОМТ (воспалительное заболевание органов малого таза), SIN (узелковый сальпингит)
УмеренныйКурение, наличие более 1 партнера, бесплодие, хламидиоз
НизкийСпринцевание, возраст старше 35 лет, возраст до 18 лет, ПОДАРОК ​​(перенос гамет в матку)

Повреждение трубки [ править ]

Левая маточная труба при внематочной беременности у 25-летней женщины после сальпингэктомии.

Трубная беременность - это когда яйцеклетка имплантируется в маточные трубы. Волосовидные реснички, расположенные на внутренней поверхности маточных труб, переносят оплодотворенную яйцеклетку в матку. Иногда после внематочной беременности количество фаллопиевых ресничек уменьшается, что позволяет предположить, что повреждение ресничек в фаллопиевых трубах может привести к внематочной беременности. [21] У курящих женщин больше шансов на внематочную беременность в маточных трубах. Курение приводит к возникновению факторов риска повреждения и гибели ресничек. [21]По мере того, как реснички дегенерируют, время, необходимое для того, чтобы оплодотворенная яйцеклетка достигала матки, увеличивается. Оплодотворенная яйцеклетка, если она вовремя не достигнет матки, вылупится из неадгезивной прозрачной оболочки и имплантируется внутрь маточной трубы, вызывая внематочную беременность.

Женщины с воспалительными заболеваниями органов малого таза (ВЗОМТ) часто имеют внематочную беременность. [22] Это происходит в результате нарастания рубцовой ткани в маточных трубах, вызывающей повреждение ресничек. [23] Если, однако, обе трубки были полностью заблокированы, так что сперматозоид и яйцеклетка физически не могли встретиться, то оплодотворение яйцеклетки было бы естественным образом невозможно, и не могло бы произойти ни нормальной беременности, ни внематочной беременности. Внутриматочные спайки (ВМС), присутствующие при синдроме Ашермана, могут вызывать внематочную шейную беременность или, если спайки частично блокируют доступ к трубкам через устье , эктопическую трубную беременность. [24] [25] [26]Синдром Ашермана обычно возникает в результате внутриматочной хирургии, чаще всего после D&C . [24] Туберкулез эндометрия / таза / гениталий , еще одна причина синдрома Ашермана, также может привести к внематочной беременности, поскольку инфекция может привести к спайкам маточных труб в дополнение к внутриматочным спайкам. [27]

Перевязка маточных труб может предрасполагать к внематочной беременности. Отмена стерилизации маточных труб ( обратная стерилизация маточных труб ) несет риск внематочной беременности. Это больше, если использовались более деструктивные методы перевязки маточных труб (прижигание маточных труб, частичное удаление трубок), чем менее деструктивные методы (клипирование маточных труб). Наличие в анамнезе трубной беременности увеличивает риск ее возникновения в будущем примерно до 10%. [23] Этот риск не уменьшается при удалении пораженной трубки, даже если другая трубка кажется нормальной. Лучший способ диагностировать это - сделать раннее ультразвуковое исследование.

Другое [ править ]

Хотя некоторые исследования показали, что пациенты с возрастом могут подвергаться более высокому риску внематочной беременности, считается, что возраст является переменной, которая может выступать в качестве суррогата для других факторов риска. Некоторые считают, что спринцевание увеличивает вероятность внематочной беременности. [23] Женщины, подвергшиеся воздействию DES в утробе матери (также известные как «дочери DES»), также имеют повышенный риск внематочной беременности. [28] Однако DES не использовался с 1971 года в США. [28] Также было высказано предположение, что патологическое образование оксида азота из- за увеличения продукции iNOS может снизить цилиарный рост маточных труб.сокращений и сокращений гладкой мускулатуры и, таким образом, влияет на транспорт эмбрионов, что может, следовательно, привести к внематочной беременности. [29] Низкий социально-экономический статус может быть фактором риска внематочной беременности. [30]

Диагноз [ править ]

Внематочную беременность следует рассматривать как причину боли в животе или вагинального кровотечения у каждой женщины с положительным результатом теста на беременность . [1] Основная цель диагностических процедур при возможной внематочной беременности - это сортировка в соответствии с риском, а не определение места беременности. [4]

Трансвагинальное УЗИ [ править ]

УЗИ , показывающий плодное яйцо с сердцем плода в маточной трубе имеет очень высокую специфичность внематочной беременности. Чувствительность трансвагинального ультразвукового исследования при внематочной беременности составляет не менее 90%. [4] Ультрасонографическая диагностика при внематочной беременности - это придаточное образование, которое перемещается отдельно от яичника. Примерно в 60% случаев это неоднородное или некистозное образование придатков, которое иногда называют «признаком пятна». Как правило, он имеет сферическую форму, но в случае гематосальпинкса можно увидеть более трубчатый вид . По оценкам, этот признак имеет чувствительность 84% и специфичность 99% при диагностике внематочной беременности. [4]В исследовании, оценивающем эти значения, знак капли имел положительную прогностическую ценность 96% и отрицательную прогностическую ценность 95%. [4] Визуализация пустого внематочного гестационного мешка иногда называется «признаком рогалика» и присутствует примерно в 20% случаев. [4] Еще в 20% случаев визуализируется гестационный мешок, содержащий желточный мешок или эмбрион. [4] Внематочную беременность, при которой визуализируется сердечная деятельность, иногда называют «жизнеспособной внематочной». [4]

  • Трансвагинальное ультразвуковое исследование внематочной беременности, показывающее поле зрения на следующем изображении.

  • «Пятнистый признак», который состоит из внематочной беременности. Яичник отличается от него наличием фолликулов, один из которых виден в поле. У этой пациентки была внутриматочная спираль (ВМС) с прогестагеном , поперечное сечение которой видно в поле, оставляя ультразвуковую тень дистальнее.

  • Ультразвуковое изображение, показывающее внематочную беременность, при которой сформировались гестационный мешок и плод.

Беременность не в матке. [31]

Сочетание положительного теста на беременность и наличия того, что кажется нормальной внутриутробной беременностью, не исключает внематочную беременность, поскольку может быть либо гетеротопическая беременность, либо « псевдосак », который представляет собой скопление внутри полости эндометрия, которое может наблюдаться у 20% женщин. [4]

Небольшое количество не содержащей анэхогенной жидкости жидкости в прямокишечно -маточном мешке обычно обнаруживается как при внутриутробной, так и при внематочной беременности. [4] Присутствие эхогенной жидкости оценивается у 28–56% женщин с внематочной беременностью, что убедительно указывает на наличие гемоперитонеума . [4] Однако это не обязательно является результатом разрыва трубы, но обычно является результатом утечки из дистального отверстия трубы . [4] Как показывает практика, обнаружение свободной жидкости важно, если она достигает глазного дна или присутствует в пузырно-маточном мешке . [4]Еще одним маркером серьезного внутрибрюшного кровотечения является наличие жидкости в гепаторенальной полости подпеченочного пространства . [4]

В настоящее время считается , что допплеровское ультразвуковое исследование не вносит значительный вклад в диагностику внематочной беременности. [4]

Распространенный ошибочный диагноз нормальной внутриутробной беременности заключается в том, что беременность имплантируется латерально в дугообразную матку , что может быть ошибочно диагностировано как интерстициальная беременность . [4]

Ультрасонография и β-ХГЧ [ править ]

Алгоритм ведения беременности неизвестной локализации, то есть положительный тест на беременность, но трансвагинальное УЗИ не обнаруживает беременности . [4] Если уровень ХГЧ в сыворотке крови в 0 часов превышает 1000 МЕ / л и в анамнезе нет свидетельств полного выкидыша, УЗИ следует повторить как можно скорее. [4]

Если внутриутробная беременность не выявляется на УЗИ, определение уровня β-хорионического гонадотропина человека (β-ХГЧ) может помочь в диагностике. Обоснованием является то, что низкий уровень β-ХГЧ может указывать на внутриутробную беременность, но все же слишком мал, чтобы быть видимым на УЗИ. Хотя некоторые врачи считают, что порог, при котором внутриутробная беременность должна быть видна при трансвагинальном УЗИ, составляет около 1500 мМЕ / мл β-ХГЧ, обзор серии JAMA Rational Clinical Examination Series показал, что не существует единого порога для β-хориона человека. гонадотропин, подтверждающий внематочную беременность. Вместо этого лучшим тестом для беременных является трансвагинальное ультразвуковое исследование высокого разрешения. [1]Наличие придаточного образования при отсутствии внутриутробной беременности на трансвагинальной сонографии увеличивает вероятность внематочной беременности в 100 раз (LR + 111). Если при трансвагинальной сонографии нет аномалий придатков, вероятность внематочной беременности снижается (LR-0,12). Пустая матка с уровнем выше 1500 мМЕ / мл может свидетельствовать о внематочной беременности, но также может свидетельствовать о внутриутробной беременности, которая слишком мала, чтобы ее можно было увидеть на УЗИ. Если диагноз неясен, возможно, придется подождать несколько дней и повторить анализ крови. Это можно сделать, измерив уровень β-ХГЧ примерно через 48 часов и повторив ультразвуковое исследование. Соотношение ХГЧ в сыворотке и модели логистической регрессии оказались лучше, чем абсолютный единичный уровень ХГЧ в сыворотке.[32] Если при повторном обследовании уровень β-ХГЧ падает, это указывает на самопроизвольный аборт или разрыв. Падение уровня ХГЧ в сыворотке крови за 48 часов можно измерить как отношение ХГЧ, которое рассчитывается как: [4]

Коэффициент ХГЧ 0,87, то есть снижение ХГЧ на 13% за 48 часов, имеет чувствительность 93% и специфичность 97% для прогнозирования неудачной беременности неизвестного места (PUL). [4] В большинстве случаев внематочной беременности последовательные уровни ХГЧ в сыворотке крови повышаются медленнее, чем можно было бы ожидать при ВМС (то есть субоптимальное повышение ), или снижаться медленнее, чем можно было бы ожидать при неудачной ПУЛ. Тем не менее, до 20% случаев внематочной беременности имеют время удвоения ХГЧ в сыворотке, аналогичное времени удвоения ХГЧ при IUP, и около 10% случаев EP имеют характеристики ХГЧ, аналогичные неэффективной PUL. [4]

Другие методы [ править ]

Прямая экспертиза [ править ]

Лапароскопия или лапаротомия также может быть выполнена , чтобы визуально подтвердить внематочную беременность. Обычно это делается для женщин с признаками острого брюшного пресса и гиповолемического шока . [4] Часто, если произошел аборт или разрыв трубы, трудно найти ткань беременной. Лапароскопия на очень ранних сроках внематочной беременности редко показывает нормальную маточную трубу.

Кульдоцентез [ править ]

Кульдоцентез , при котором жидкость извлекается из пространства, разделяющего влагалище и прямую кишку, - это менее часто выполняемый тест, который можно использовать для выявления внутреннего кровотечения. В этом тесте игла вводится в пространство в самом верху влагалища, позади матки и перед прямой кишкой. Любая обнаруженная кровь или жидкость могла быть получена в результате разрыва внематочной беременности.

Уровни прогестерона [ править ]

Уровни прогестерона менее 20 нмоль / л имеют высокую прогностическую ценность при неудачной беременности, в то время как уровни более 25 нмоль / л могут предсказывать жизнеспособную беременность, а уровни более 60 нмоль / л в значительной степени таковы. Это может помочь в выявлении неэффективной PUL, которые относятся к группе низкого риска и, следовательно, не требуют последующего наблюдения. [4] Ингибин А также может быть полезен для прогнозирования спонтанного разрешения PUL, но не так хорош, как прогестерон для этой цели. [4]

Математические модели [ править ]

Существуют различные математические модели, такие как модели логистической регрессии и байесовские сети, для прогнозирования результатов PUL на основе нескольких параметров. [4] Математические модели также направлены на выявление PUL с низким риском , т. Е. Неуспешных PUL и IUP. [4]

Дилатация и кюретаж [ править ]

Дилатация и кюретаж (D&C) иногда используются для диагностики места беременности с целью дифференциации EP и нежизнеспособной IUP в ситуациях, когда жизнеспособная IUP может быть исключена. Конкретные показания для этой процедуры включают одно из следующего: [4]

  • На трансвагинальном УЗИ не видно ВМС с уровнем ХГЧ более 2000 мМЕ / мл.
  • Аномальное повышение уровня ХГЧ. Повышение на 35% за 48 часов предлагается как минимальное повышение, соответствующее жизнеспособной внутриутробной беременности.
  • Аномальное падение уровня ХГЧ, например, ниже 20% за два дня.

Классификация [ править ]

Трубная беременность [ править ]

Подавляющее большинство внематочных беременностей имплантируют в фаллопиевы трубы. Беременность может расти в фимбриальном конце (5% всех внематочных беременностей), в ампульном отделе (80%), в перешейке (12%), а также в роговой и интерстициальной части трубки (2%). [23] Смертность от трубной беременности в области перешейка или внутри матки (интерстициальная беременность) выше, так как имеется повышенная васкуляризация, которая с большей вероятностью может привести к внезапному сильному внутреннему кровотечению. Обзор, опубликованный в 2010 году, поддерживает гипотезу о том, что трубная внематочная беременность вызвана сочетанием удержания эмбриона в маточной трубе из-за нарушения эмбрионально-трубного транспорта и изменений в трубной среде, что позволяет осуществить раннюю имплантацию. [33]

Нетубальная внематочная беременность [ править ]

Два процента внематочных беременностей происходят в яичниках, шейке матки или в брюшной полости. Трансвагинальное ультразвуковое исследование обычно позволяет выявить шейную беременность . Яичников беременность отличается от трубной беременности со стороны критериев Шпигельберг . [34]

В то время как плод внематочной беременности обычно нежизнеспособен, в очень редких случаях в результате абдоминальной беременности рождается живой ребенок . В такой ситуации плацента располагается на органах брюшной полости или брюшине и имеет достаточное кровоснабжение. Обычно это кишечник или брыжейка, но были описаны и другие участки, например, почечная (почка), печень или печеночная (печеночная) артерия или даже аорта. Время от времени описывалась поддержка почти жизнеспособности, но даже в странах третьего мираВ странах мира диагноз чаще всего ставится на сроке беременности от 16 до 20 недель. Такой плод необходимо родить с помощью лапаротомии. Материнская заболеваемость и смертность от внематочной беременности высоки, поскольку попытки удалить плаценту из органов, к которым она прикреплена, обычно приводят к неконтролируемому кровотечению из места прикрепления. Если орган, к которому прикреплена плацента, является съемным, например, часть кишечника, то плаценту следует удалить вместе с этим органом. Это настолько редкое явление, что достоверные данные недоступны, и приходится полагаться на отдельные отчеты. [35] [36] [37] Однако в подавляющем большинстве случаев абдоминальная беременность требует вмешательства задолго до достижения жизнеспособности плода из-за риска кровотечения.

В связи с увеличением количества операций кесарева сечения, выполняемых во всем мире [38] [39], внематочная беременность с кесаревым сечением (CSP) встречается редко, но становится все более распространенной. Частота CSP не очень хорошо известна, однако были оценки, основанные на различных популяциях 1: 1800–1: 2216. [40] [41] CSP характеризуются ненормальной имплантацией в рубец от предыдущего кесарева сечения [42], и продолжение операции может вызвать серьезные осложнения, такие как разрыв матки и кровотечение. [41] Пациенты с CSP обычно протекают бессимптомно, однако симптомы могут включать вагинальное кровотечение, которое может быть или не быть связано с болью. [43] [44]Диагноз CSP ставится на УЗИ, и отмечаются четыре характеристики: (1) Пустая полость матки с яркой гиперэхогенной полосой эндометрия (2) Пустой цервикальный канал (3) Внутриматочное образование в передней части перешейка матки и (4) Отсутствие переднего слоя мышц матки и / или отсутствие или истончение между мочевым пузырем и гестационным мешком размером менее 5 мм. [42] [45] [46] Учитывая редкость диагноза, варианты лечения, как правило, описываются в отчетах о случаях и сериях, начиная от медицинского с метотрексатом или KCl [47] до хирургического с дилатацией и выскабливанием, [48] клин матки резекция, [ ссылка ] или гистерэктомия. [44]Также описана методика двойного баллонного катетера [49], позволяющая сохранить матку. Риск рецидива CSP неизвестен, рекомендуется раннее ультразвуковое исследование при следующей беременности. [42]

Гетеротопическая беременность [ править ]

В редких случаях внематочной беременности может быть два оплодотворенных яйца, одно вне матки, а другое внутри. Это называется гетеротопической беременностью . [1] Часто внутриутробная беременность обнаруживается позже внематочной, в основном из-за болезненного экстренного характера внематочной беременности. Поскольку внематочная беременность обычно обнаруживается и удаляется на очень ранних сроках беременности, ультразвуковое исследование может не обнаружить дополнительную беременность внутри матки. Когда уровень ХГЧ продолжает расти после удаления внематочной беременности, есть шанс, что беременность внутри матки все еще жизнеспособна. Обычно это обнаруживается с помощью ультразвука.

Хотя гетеротопные беременности встречаются редко, они становятся все более распространенными, вероятно, из-за более широкого использования ЭКО. Выживаемость маточного плода при гетеротопной беременности составляет около 70%. [50]

Стойкая внематочная беременность [ править ]

Под стойкой внематочной беременностью понимается продолжение роста трофобластов после хирургического вмешательства по удалению внематочной беременности. После консервативной процедуры, направленной на сохранение пораженной фаллопиевой трубы, такой как сальпинготомия , примерно на 15-20% большая часть эктопического образования могла быть удалена, но некоторая часть трофобластической ткани, возможно, глубоко внедрившаяся, не была удалена и продолжает расти. расти, вызывая новый рост уровня ХГЧ. [51] Через несколько недель это может привести к появлению новых клинических симптомов, включая кровотечение. По этой причине, возможно, придется контролировать уровни ХГЧ после удаления внематочной беременности, чтобы гарантировать их снижение, также метотрексат может быть назначен во время операции с профилактической целью .

Беременность неизвестного места [ править ]

Беременность неизвестного происхождения (PUL) - это термин, используемый для обозначения беременности, при которой имеется положительный тест на беременность, но с помощью трансвагинального ультразвукового исследования беременность не визуализировалась. [4] По оценкам специализированных отделений на ранних сроках беременности, от 8% до 10% женщин, посещающих УЗИ на ранних сроках беременности, будут классифицироваться как имеющие PUL. [4] Истинной природой беременности может быть продолжающаяся жизнеспособная внутриутробная беременность, неудачная беременность, внематочная беременность или, в редких случаях, персистирующая PUL . [4]

Из-за частой неоднозначности ультразвуковых исследований предлагается следующая классификация: [4]

УсловиеКритерии
Определенная внематочная беременностьВнеутробный гестационный мешок с желточным мешком или эмбрионом (с сердечной деятельностью или без).
Беременность неизвестного происхождения - вероятна внематочная беременность.Неоднородное придаточное образование или структура, напоминающая внематочный мешок.
«Истинная» беременность неизвестной локализацииНа трансвагинальном УЗИ нет признаков внутриутробной или внематочной беременности.
Беременность неизвестного происхождения - вероятная внутриутробная беременностьСтруктура внутриутробного гестационного мешка.
Определенная внутриутробная беременностьВнутриматочный гестационный мешок с желточным мешком или эмбрионом (с сердечной деятельностью или без).

У женщин с беременностью неизвестного происхождения от 6% до 20% имеют внематочную беременность. [4] Было подсчитано, что в случаях беременности неизвестного происхождения и обильного кровотечения в анамнезе примерно у 6% имеется внематочная беременность. [4] От 30% до 47% женщин с беременностью неизвестного места в конечном итоге диагностируют продолжающуюся внутриутробную беременность, из которых у большинства (50–70%) обнаруживается неудавшаяся беременность, местоположение которой никогда не подтверждается. [4]

Ворсинки хориона при гистопатологическом исследовании трубной беременности.

При персистирующей PUL уровень ХГЧ не снижается самопроизвольно и при контрольном трансвагинальном УЗИ не выявляется внутриутробная или внематочная беременность. [4] Сохраняющаяся PUL, вероятно, представляет собой либо небольшую внематочную беременность, которая не была визуализирована, либо задержанный трофобласт в полости эндометрия. [4] Лечение следует рассматривать только тогда, когда окончательно исключена потенциально жизнеспособная внутриутробная беременность. [4] обрабатывают стойким ПУЛ определен как один управляемый с медицинской точки зрения ( как правило , с метотрексатом) без подтверждения местоположения беременности , например, путем ультразвуковой, лапароскопии или опорожнения матки. [4] решен упорный ПУЛопределяется как уровень ХГЧ в сыворотке крови, достигающий уровня небеременной (обычно менее 5 МЕ / л) после выжидательной тактики или после опорожнения матки без свидетельств наличия ворсин хориона при гистопатологическом исследовании . [4] Напротив, относительно низкий и неустранимый уровень сывороточного ХГЧ указывает на возможность опухоли, секретирующей ХГЧ. [4]

Дифференциальный диагноз [ править ]

Другие состояния, вызывающие похожие симптомы, включают , среди прочего, выкидыш, перекрут яичника и острый аппендицит, разрыв кисты яичника, камень в почках и воспалительные заболевания органов малого таза. [1]

Лечение [ править ]

Будущее руководство [ править ]

Большинство женщин с PUL наблюдаются с измерением уровня ХГЧ в сыворотке и повторяют TVS- исследования до подтверждения окончательного диагноза. [4] В случаях низкого риска PUL, которые кажутся неудачными при беременности, через две недели можно провести тест на беременность с мочой и получить консультацию по телефону. [4] Случаи PUL с низким риском, которые, вероятно, являются внутриутробными беременностями, могут иметь еще одну TVS через две недели для достижения жизнеспособности. [4] Случаи высокого риска PUL требуют дальнейшей оценки либо с помощью TVS в течение 48 часов, либо с дополнительным измерением ХГЧ. [4]

Медицинский [ править ]

Раннее лечение внематочной беременности метотрексатом - жизнеспособная альтернатива хирургическому лечению [52], которое было разработано в 1980-х годах. [53] При введении на ранних сроках беременности метотрексат останавливает рост развивающегося эмбриона; это может вызвать выкидыш, либо развивающийся эмбрион может рассосаться организмом женщины или пройти с менструальным циклом . Противопоказания включают заболевания печени, почек или крови, а также внематочную эмбриональную массу> 3,5 см.

Кроме того, это может привести к непреднамеренному прерыванию невыявленной внутриутробной беременности или серьезным отклонениям от нормы при любой выжившей беременности. [4] Поэтому рекомендуется назначать метотрексат только при серийном мониторинге ХГЧ с повышением менее чем на 35% в течение 48 часов, что практически исключает жизнеспособную внутриутробную беременность. [4]

В отношении внематочной беременности нетуба данные рандомизированных клинических испытаний с участием женщин с CSP не позволяют определить эффективность лечения, осложнения и побочные эффекты метотрексата по сравнению с хирургическим вмешательством ( эмболизация маточной артерии или химиоэмболизация маточной артерии). [54]

В США используется многодозовый протокол метотрексата (MTX), который включает 4 дозы внутримышечно вместе с внутримышечной инъекцией фолиновой кислоты для защиты клеток от воздействия препаратов и уменьшения побочных эффектов. Во Франции соблюдают протокол разовой дозы, но у разовой дозы больше шансов на неудачу. [55]

Хирургия [ править ]

Хирургическое лечение: Лапароскопический снимок внематочной беременности, расположенной в левой фаллопиевой трубе, гематосальпинкс слева, правая труба нормального вида.
Левая маточная труба, по которой произошла внематочная беременность, удалена (сальпингэктомия).

Если кровотечение уже произошло, может потребоваться хирургическое вмешательство. Однако решение о необходимости хирургического вмешательства часто бывает трудным для стабильного пациента с минимальными признаками сгустка крови на УЗИ. [ необходима цитата ]

Хирурги используют лапароскопию или лапаротомию, чтобы получить доступ к тазу, и могут либо разрезать пораженный фаллопиев и удалить только беременность ( сальпингостомия ), либо удалить пораженную трубку вместе с беременностью ( сальпингэктомия ). Первую успешную операцию по поводу внематочной беременности провел Роберт Лоусон Тейт в 1883 году. [56] Подсчитано, что приемлемый уровень PUL, которые в конечном итоге подвергаются операции, составляет от 0,5 до 11%. [4] У людей, перенесших сальпингэктомию или сальпингостомию, частота рецидивов внематочной беременности составляет 5% и 8% соответственно. Кроме того, у них одинаковая частота внутриутробных беременностей - 56% и 61%. [57]

Аутотрансфузия собственной крови женщины, слитой во время операции, может быть полезна тем, у кого наблюдается сильное кровотечение в брюшной полости. [58]

Опубликованные отчеты о том, что повторно имплантированный эмбрион дожил до рождения, были опровергнуты как ложные. [59]

Прогноз [ править ]

Когда лечат внематочную беременность, прогноз для матери в западных странах очень хороший; материнская смерть случается редко, но большинство плодов умирают или выкидываются. Например, в Великобритании между 2003 и 2005 годами было 32 100 внематочных беременностей, в результате которых умерло 10 матерей (что означает, что 1 из 3210 женщин с внематочной беременностью умерла). [60] В 2006–2008 гг. В ходе конфиденциального расследования случаев материнской смертности в Великобритании было установлено, что внематочная беременность является причиной 6 случаев материнской смерти (0,26 на 100 000 беременностей). [17]

Однако в развивающихся странах, особенно в Африке, уровень смертности очень высок, и внематочная беременность является основной причиной смерти женщин детородного возраста.

У женщин, перенесших внематочную беременность, риск повторной беременности при следующей беременности составляет около 10%. [61]

Будущее плодородие [ править ]

Фертильность после внематочной беременности зависит от нескольких факторов, наиболее важным из которых является бесплодие в анамнезе. [62] Выбор метода лечения не играет большой роли; Рандомизированное исследование в 2013 году пришло к выводу, что частота внутриутробной беременности через два года после лечения внематочной беременности составляет примерно 64% ​​при радикальном хирургическом вмешательстве, 67% при приеме лекарств и 70% при консервативном хирургическом вмешательстве. [63] Для сравнения, совокупный уровень беременностей у женщин в возрасте до 40 лет в общей популяции старше двух лет составляет более 90%. [64]

Метотрексат не влияет на будущие методы лечения бесплодия. Количество ооцитов, извлеченных до и после лечения метотрексатом, не меняется. [65]

В случае внематочной беременности яичников риск последующей внематочной беременности или бесплодия невелик. [66]

Нет никаких доказательств того, что массаж улучшает фертильность после внематочной беременности. [67]

Эпидемиология [ править ]

Открытый яйцевод с внематочной беременностью в сроке гестации около 7 недель. [68]

Частота внематочной беременности составляет около 1% и 2% от числа живорождений в развитых странах, хотя она достигает 4% при беременности с использованием вспомогательных репродуктивных технологий. [4] От 93% до 97% внематочных беременностей происходят в маточной трубе. [1] Из них, в свою очередь, 13% расположены в перешейке , 75% - в ампуле и 12% - в фимбриях . [4] Внематочная беременность является причиной 6% случаев материнской смертности в первом триместре беременности, что делает ее основной причиной материнской смертности на этом этапе беременности. [1]

От 5% до 42% женщин, обследованных для ультразвукового исследования с положительным тестом на беременность, имеют беременность неизвестной локализации, то есть положительный тест на беременность, но при трансвагинальном УЗИ беременность не визуализируется. [4] Между 6% и 20% беременностей неизвестного происхождения впоследствии диагностируется фактическая внематочная беременность. [4]

Общество и культура [ править ]

Сальпингэктомия как метод лечения внематочной беременности - один из распространенных случаев, когда принцип двойного эффекта может быть использован для оправдания ускорения гибели эмбриона врачами и пациентами, выступающими против прямых абортов. [69]

В католической церкви ведутся моральные дебаты по поводу определенных методов лечения. Значительное число католических моралистов считают использование метотрексата и процедуры сальпингостомии «морально недопустимыми», поскольку они разрушают эмбрион; однако ситуации рассматриваются по-другому, когда здоровье матери подвергается опасности, и удаляется вся маточная труба с развивающимся эмбрионом внутри. [70] [71]

Живорождение [ править ]

Были случаи, когда внематочная беременность длилась много месяцев и заканчивалась рождением живого ребенка путем лапаротомии.

В июле 1999 года Лори Далтон родила с помощью кесарева сечения в Огдене , штат Юта , США, здоровую девочку Сэйдж, которая развилась вне матки. Предыдущее ультразвуковое исследование не выявило проблемы. «Роды [Далтона] были запланированы как обычное кесарево сечение в Региональном медицинском центре Огдена в штате Юта. Когда доктор Нейсбитт выполнил кесарево сечение Лори, он был удивлен, обнаружив Шалфей в амниотической оболочке вне матки ...». [72]«Но что делает этот случай таким редким, так это то, что не только мать и ребенок выжили - они оба находятся в прекрасном здоровье. Отец, Джон Далтон, забрал домой видео в родильном зале. Сэйдж очень хорошо справлялась, потому что, несмотря на то, что у нее было была имплантирована вне матки, обильное кровоснабжение от миомы матки вдоль внешней стенки матки обеспечило ее богатым источником крови ». [73]

В сентябре 1999 года англичанка Джейн Ингрэм (32 года) родила тройню: Оливию, Мэри и Ронан с внематочным плодом (Ронан) ниже матки и близнецами в матке. Все трое выжили. Первыми вынули близнецов в утробе матери. [74]

29 мая 2008 года австралийка Мира Тангараджа (34 года), у которой была внематочная беременность в яичнике , родила с помощью кесарева сечения здоровую доношенную девочку Дургу весом 6 фунтов 3 унции (2,8 кг). На 38 неделе беременности у нее не было проблем и осложнений. [75] [76]

Другие животные [ править ]

Внематочная беременность существует у млекопитающих, кроме человека. У овец это может доходить до срока с подготовкой молочных желез к родам и усилиями изгнания . Плод можно удалить путем кесарева сечения. Фотографии кесарева сечения умерщвленной овцы через пять дней после появления признаков отела.

  • Нога плодного ягненка, выходящая из матки во время кесарева сечения.

  • Внешний вид плодного мешка, дистальная некротизированная часть.

  • Внутренний вид плодного мешка до удаления дистальной некротической части.

  • Внутренний вид плодного мешка, некротическая дистальная часть слева.

  • Наружная сторона плодного мешка, проксимальный конец, с яичником и рогом матки.

  • Резецирована дистальная часть плодного мешка с прикрепленной плацентой.

Ссылки [ править ]

  1. ^ a b c d e f g h i j k l m n o p q r s Crochet JR, Bastian LA, Chireau MV (апрель 2013 г.). «У этой женщины внематочная беременность?: Систематический обзор рационального диспансеризации». JAMA . 309 (16): 1722–9. DOI : 10,1001 / jama.2013.3914 . PMID  23613077 . S2CID  205049738 .
  2. ^ a b c d e f g h i j k Cecchino GN, Araujo Júnior E, Elito Júnior J (сентябрь 2014 г.). «Метотрексат при внематочной беременности: когда и как». Архив гинекологии и акушерства . 290 (3): 417–23. DOI : 10.1007 / s00404-014-3266-9 . PMID 24791968 . S2CID 26727563 .  
  3. ^ a b Mignini L (26 сентября 2007 г.). «Вмешательства при трубной внематочной беременности» . who.int . Библиотека репродуктивного здоровья ВОЗ. Архивировано 2 апреля 2015 года . Проверено 12 марта 2015 года .
  4. ^ a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u v w x y z aa ab ac ad ae af ag ah ai aj ak al am an ao ap aq ar as at au av aw топор ay az ba bb bc bd be bf bg bh bi Кирк Э, Боттомли С., Борн Т. (2014). «Диагностика внематочной беременности и современные концепции ведения беременности неизвестного места». Обновление репродукции человека. 20(2): 250–61. DOI: 10.1093 / humupd / dmt047 . PMID24101604. 
  5. Перейти ↑ Zhang J, Li F, Sheng Q (2008). «Доношенная абдоминальная беременность: история болезни и обзор литературы». Гинекологическое и акушерское обследование . 65 (2): 139–41. DOI : 10.1159 / 000110015 . PMID 17957101 . S2CID 35923100 .  
  6. ^ a b c Nama V, Manyonda I (апрель 2009 г.). «Тубальная внематочная беременность: диагностика и лечение». Архив гинекологии и акушерства . 279 (4): 443–53. DOI : 10.1007 / s00404-008-0731-3 . PMID 18665380 . S2CID 22538462 .  
  7. ^ Cornog МВт (1998). Словарь Мерриам-Вебстер . Спрингфилд, штат Массачусетс: Merriam-Webster. п. 313. ISBN 9780877799108. Архивировано 10 сентября 2017 года.
  8. ^ Skipworth RJ (декабрь 2011). «Новый клинический признак прерывистой внематочной беременности» . Ланцет . 378 (9809): e27. DOI : 10.1016 / s0140-6736 (11) 61901-6 . PMID 22177516 . S2CID 333306 .  
  9. ^ «Внематочная беременность» . Проверено 4 декабря 2018 .
  10. ^ Педиатрический клинический консультант: мгновенная диагностика и лечение (2-е изд.). Мосби Эльзевьер. 2007. С. 180–181. ISBN 978-0-323-03506-4.
  11. ^ Tenore JL (февраль 2000). "Внематочная беременность". Американский семейный врач . 61 (4): 1080–8. PMID 10706160 . 
  12. ^ Фарквхар CM (2005). "Внематочная беременность". Ланцет . 366 (9485): 583–91. DOI : 10.1016 / S0140-6736 (05) 67103-6 . PMID 16099295 . S2CID 26445888 .  
  13. ^ Majhi А.К., Рой N, Кармакар KS, Банерджи PK (июнь 2007). «Внематочная беременность - анализ 180 случаев». Журнал Индийской медицинской ассоциации . 105 (6): 308, 310, 312 пасс. PMID 18232175 . 
  14. ^ «BestBets: факторы риска внематочной беременности» . Архивировано 19 декабря 2008 года.
  15. ^ Рана П., Казми И., Сингх Р., Афзал М., Аль-Аббаси Ф.А., Асири А. и др. (Октябрь 2013). «Внематочная беременность: обзор». Архив гинекологии и акушерства . 288 (4): 747–57. DOI : 10.1007 / s00404-013-2929-2 . PMID 23793551 . S2CID 42807796 .  
  16. ^ «16 ответов на вопросы о долгосрочных результатах» . Ведение нежелательной и аномальной беременности: комплексная помощь при аборте . Джон Вили и сыновья. 2011. ISBN. 9781444358476. Архивировано 10 сентября 2017 года.
  17. ^ a b Кумар V, Гупта J (ноябрь 2015 г.). «Тубальная внематочная беременность» . Клинические данные BMJ . 2015 . PMC 4646159 . PMID 26571203 .  
  18. ^ Баккен IJ (февраль 2008 г.). «Chlamydia trachomatis и внематочная беременность: последние эпидемиологические данные». Современное мнение об инфекционных заболеваниях . 21 (1): 77–82. DOI : 10.1097 / QCO.0b013e3282f3d972 . PMID 18192790 . S2CID 30584041 .  
  19. ^ Sivalingam В.Н., Дункан WC, Кирк E, Шеппард LA, Хорн AW (октябрь 2011). «Диагностика и ведение внематочной беременности» . Журнал планирования семьи и репродуктивного здоровья . 37 (4): 231–40. DOI : 10.1136 / jfprhc-2011-0073 . PMC 3213855 . PMID 21727242 .  
  20. Перейти ↑ Marion LL, Meeks GR (июнь 2012 г.). «Внематочная беременность: история, заболеваемость, эпидемиология и факторы риска». Клиническое акушерство и гинекология . 55 (2): 376–86. DOI : 10.1097 / GRF.0b013e3182516d7b . PMID 22510618 . 
  21. ^ a b Лион Р.А., Саридоган Э., Джаханбахч О. (2006). «Репродуктивное значение ресничек фаллопиевых труб человека» . Обновление репродукции человека . 12 (4): 363–72. DOI : 10.1093 / humupd / dml012 . PMID 16565155 . 
  22. ^ Tay JI, Мур Дж, Уокер JJ (август 2000). «Внематочная беременность» . Западный медицинский журнал . 173 (2): 131–4. DOI : 10.1136 / ewjm.173.2.131 . PMC 1071024 . PMID 10924442 .  
  23. ^ a b c d Speroff L, Glass RH, Kase NG (1999). Клиническая гинекологическая эндокринология и бесплодие, 6-е изд . Липпинкотт Уильямс и Уилкинс (1999). п. 1149ff. ISBN 978-0-683-30379-7.
  24. ^ a b Schenker JG, Margalioth EJ (май 1982). «Внутриматочные спайки: обновленная оценка». Фертильность и бесплодие . 37 (5): 593–610. DOI : 10.1016 / S0015-0282 (16) 46268-0 . PMID 6281085 . 
  25. ^ Kłyszejko С, Bogucki Дж, Kłyszejko D, Ilnicki Вт, Donotek S, Kozma J (январь 1987). «[Шейная беременность при синдроме Ашермана]». Ginekologia Polska . 58 (1): 46–8. PMID 3583040 . 
  26. ^ Диккер D, Feldberg D, Samuel N, Голдман JA (январь 1985). «Этиология шейной беременности. Связь с абортом, патологией органов малого таза, ВМС и синдромом Ашермана». Журнал репродуктивной медицины . 30 (1): 25–7. PMID 4038744 . 
  27. ^ Bukulmez О, Ярали Н, Гюрган Т (август 1999 г.). «Тотальные телесные синехии, вызванные туберкулезом, имеют очень плохой прогноз после гистероскопического синехиализа». Репродукция человека . 14 (8): 1960–1. DOI : 10.1093 / humrep / 14.8.1960 . PMID 10438408 . 
  28. ^ a b Schrager S, Potter BE (май 2004 г.). «Воздействие диэтилстильбестрола» . Американский семейный врач . 69 (10): 2395–400. PMID 15168959 . Архивировано 2 апреля 2015 года. 
  29. ^ Al-Azemi M, Refaat B, Amer S, Ola B, Chapman N, Ledger W (август 2010). «Экспрессия индуцибельной синтазы оксида азота в фаллопиевых трубах человека во время менструального цикла и при внематочной беременности». Фертильность и бесплодие . 94 (3): 833–40. DOI : 10.1016 / j.fertnstert.2009.04.020 . PMID 19482272 . 
  30. ↑ Yuk JS, Kim YJ, Hur JY, Shin JH (август 2013 г.). «Связь между социально-экономическим статусом и частотой внематочной беременности в Республике Корея». Международный журнал гинекологии и акушерства . 122 (2): 104–7. DOI : 10.1016 / j.ijgo.2013.03.015 . PMID 23726169 . S2CID 25547683 .  
  31. ^ "UOTW # 61 - Ультразвук недели" . УЗИ недели . 14 октября 2015 года. Архивировано 9 мая 2017 года.
  32. ^ van Mello NM, Mol F, Opmeer BC, Ankum WM, Barnhart K, Coomarasamy A, et al. (2012). «Диагностическая ценность сывороточного ХГЧ в исходе беременности неизвестного местоположения: систематический обзор и метаанализ» . Обновление репродукции человека . 18 (6): 603–17. DOI : 10.1093 / humupd / dms035 . PMID 22956411 . 
  33. ^ Шоу JL, Дей SK, Critchley HO, Хорн AW (январь 2010). «Современные знания об этиологии трубной внематочной беременности у человека» . Обновление репродукции человека . 16 (4): 432–44. DOI : 10.1093 / humupd / dmp057 . PMC 2880914 . PMID 20071358 .  
  34. ^ Критерии Шпигельберга в Who Named It?
  35. ^ « „ Специальный“ребенок рос вне утробы» . BBC News . 2005-08-30. Архивировано 12 февраля 2007 года . Проверено 14 июля 2006 .
  36. ^ «Кишечный ребенок благополучно родился» . BBC News . 2005-03-09. Архивировано 11 февраля 2007 года . Проверено 10 ноября 2006 .
  37. Перейти ↑ Zhang J, Li F, Sheng Q (2008). «Доношенная абдоминальная беременность: история болезни и обзор литературы». Гинекологическое и акушерское обследование . 65 (2): 139–41. DOI : 10.1159 / 000110015 . PMID 17957101 . S2CID 35923100 .  
  38. ^ «Ставки кесарева сечения - Соединенные Штаты, 1993» . www.cdc.gov . Проверено 11 августа 2020 .
  39. ^ Betrán А.П., Е. Дж, Моллер А.Б., Чжан Дж, Gülmezoglu А.М., Torloni МР (2016-02-05). «Тенденция к увеличению частоты кесарева сечения: глобальные, региональные и национальные оценки: 1990-2014 гг.» . PLOS ONE . 11 (2): e0148343. Bibcode : 2016PLoSO..1148343B . DOI : 10.1371 / journal.pone.0148343 . PMC 4743929 . PMID 26849801 .  
  40. ^ Jurkovic D, Hillaby K, Woelfer B, Lawrence A, Салим R, Элсон CJ (март 2003). «Диагностика первого триместра и ведение беременных с имплантацией рубца после кесарева сечения в нижнем сегменте матки» . Ультразвук в акушерстве и гинекологии . 21 (3): 220–7. DOI : 10.1002 / uog.56 . PMID 12666214 . S2CID 27272542 .  
  41. ^ a b Сео К.М., Хуанг Л.В., Линь Ю.Х., Линь М.Ю., Цай Ю.Л., Хван Дж.Л. (март 2004 г.). «Беременность после кесарева сечения: вопросы ведения» . Ультразвук в акушерстве и гинекологии . 23 (3): 247–53. DOI : 10.1002 / uog.974 . PMID 15027012 . S2CID 36067188 .  
  42. ^ a b c «Как диагностировать и лечить беременность после кесарева сечения» . Современный акушерство . Проверено 11 августа 2020 .
  43. ^ Ротас MA, Haberman S, M Levgur (июнь 2006). «Кесарево сечение внематочной беременности: этиология, диагностика и лечение». Акушерство и гинекология . 107 (6): 1373–81. DOI : 10.1097 / 01.AOG.0000218690.24494.ce . PMID 16738166 . S2CID 39198754 .  
  44. ^ а б Эш А., Смит А., Максвелл Д. (март 2007 г.). «Кесарево сечение при беременности» . BJOG . 114 (3): 253–63. DOI : 10.1111 / j.1471-0528.2006.01237.x . PMID 17313383 . S2CID 34003037 .  
  45. ^ Вильямс акушерство . Каннингем, Ф. Гэри (25-е изд.). Нью-Йорк. 12 апреля 2018 г. ISBN 978-1-259-64432-0. OCLC  986236927 .CS1 maint: другие ( ссылка )
  46. ^ Weimin W, Wenqing L (июнь 2002). «Влияние ранней беременности на предыдущий рубец после кесарева сечения на нижнем сегменте». Международный журнал гинекологии и акушерства . 77 (3): 201–7. DOI : 10.1016 / S0020-7292 (02) 00018-8 . PMID 12065130 . S2CID 28083933 .  
  47. ^ Годин PA, Bassil S, Донна J (февраль 1997). «Внематочная беременность, развивающаяся в рубце после предыдущего кесарева сечения». Фертильность и бесплодие . 67 (2): 398–400. DOI : 10.1016 / S0015-0282 (97) 81930-9 . PMID 9022622 . 
  48. ↑ Shu SR, Luo X, Wang ZX, Yao YH (01.08.2015). «Беременность после кесарева сечения, леченная кюретажем и аспирацией под лапароскопией» . Терапия и управление клиническими рисками . 11 : 1139–41. DOI : 10.2147 / TCRM.S86083 . PMC 4529265 . PMID 26345396 .  
  49. ^ Монтеагудо А, Кали G, Ребарбер А, Кордова М, Фокс Н.С., Борнштейн Э и др. (Март 2019 г.). «Минимально инвазивное лечение рубцов после кесарева сечения и шейных беременностей с использованием двойного баллонного катетера для созревания шейки матки: расширение клинической серии». Журнал ультразвука в медицине . 38 (3): 785–793. DOI : 10.1002 / jum.14736 . PMID 30099757 . S2CID 51966025 .  
  50. ^ Lau S, Tulandi T (август 1999). «Консервативное медикаментозное и хирургическое лечение интерстициальной внематочной беременности». Фертильность и бесплодие . 72 (2): 207–15. DOI : 10.1016 / s0015-0282 (99) 00242-3 . PMID 10438980 . 
  51. ^ Kemmann E, S Форель, Garcia A (февраль 1994). «Можем ли мы предсказать пациенток с риском стойкой внематочной беременности после лапароскопической сальпинготомии?». Журнал Американской ассоциации гинекологов-лапароскопистов . 1 (2): 122–6. DOI : 10.1016 / S1074-3804 (05) 80774-1 . PMID 9050473 . 
  52. ^ Махбуб U, Mazhar SB (2006). «Ведение внематочной беременности: двухлетнее исследование». Журнал Медицинского колледжа Аюб, Абботтабад . 18 (4): 34–7. PMID 17591007 . 
  53. ^ «История, диагностика и ведение внематочной беременности». Архивировано 5 октября 2015 г. в Wayback Machine.
  54. ^ Длинный, Y; Чжу, H; Ху, Y; Шен, L; Фу, Дж; Хуанг, Вт (1 июля 2020 г.). «Вмешательства при внематочной беременности вне труб» . Кокрановская база данных систематических обзоров . 7 : CD011174. DOI : 10.1002 / 14651858.CD011174.pub2 . PMC 7389314 . PMID 32609376 .  
  55. ^ Marret H, Fauconnier A, Dubernard G, Misme H, Lagarce L, Lesavre M и др. (Октябрь 2016 г.). «Обзор и рекомендации по применению метотрексата не по назначению при внематочной беременности: отчет CNGOF». Европейский журнал акушерства, гинекологии и репродуктивной биологии . 205 : 105–9. DOI : 10.1016 / j.ejogrb.2016.07.489 . PMID 27572300 . 
  56. ^ "eMedicine - Хирургическое лечение внематочной беременности: выдержка из статьи Р. Даниэля Брауна" . Архивировано 13 октября 2007 года . Проверено 17 сентября 2007 .
  57. ↑ Brady PC (октябрь 2017 г.). «Новые данные по диагностике и ведению внематочной беременности». Акушерско-гинекологический осмотр . 72 (10): 618–625. DOI : 10.1097 / OGX.0000000000000492 . PMID 29059454 . 
  58. ^ Сель-Ojeme DO, Onwude JL, Onwudiegwu U (февраль 2003). «Аутотрансфузия при разорванной внематочной беременности». Международный журнал гинекологии и акушерства . 80 (2): 103–10. DOI : 10.1016 / s0020-7292 (02) 00379-X . PMID 12566181 . S2CID 24721754 .  
  59. ^ Смит R (май 2006 г.). «Неправомерное проведение исследования: отравление колодца» . Журнал Королевского медицинского общества . 99 (5): 232–7. DOI : 10,1258 / jrsm.99.5.232 . PMC 1457763 . PMID 16672756 .  
  60. ^ «Внематочная беременность» . Архивировано 14 октября 2015 года . Проверено 22 октября 2015 .
  61. Перейти ↑ Bayer SR, Alper MM, Penzias AS (2011). Справочник по бесплодию в Бостонском ЭКО: Практическое руководство для практикующих, ухаживающих за бесплодными парами, третье издание . CRC Press. ISBN 9781841848181.
  62. ^ Tulandi T, Tan SL, SL Tan, Tulandi T (2002). Достижения репродуктивной эндокринологии и бесплодия: современные тенденции и разработки . Informa Healthcare. п. 240. ISBN 978-0-8247-0844-3.
  63. ^ Фернандеса Н, Р CAPMAS, Lucot JP, Реш В, панель Р, J Буйе (май 2013 г. ). «Фертильность после внематочной беременности: рандомизированное исследование DEMETER» . Репродукция человека . 28 (5): 1247–53. DOI : 10.1093 / humrep / det037 . PMID 23482340 . 
  64. ^ Фертильность: оценка и лечение людей с проблемами фертильности. Архивировано 23 февраля 2013 г., Wayback Machine . Клиническое руководство NICE CG156 - Выпущено: февраль 2013 г.
  65. ^ Ohannessian А, Loundou А, Courbière В, Cravello л, Agostini А (сентябрь 2014). «Чувствительность яичников у женщин, получающих лечение бесплодия после метотрексата по поводу внематочной беременности: систематический обзор и метаанализ» . Репродукция человека . 29 (9): 1949–56. DOI : 10.1093 / humrep / deu174 . PMID 25056087 . 
  66. ^ Goyal LD, Tondon R, Goel P, Sehgal A (декабрь 2014 г.). «Внематочная беременность яичников: 10-летний опыт и обзор литературы» . Иранский журнал репродуктивной медицины . 12 (12): 825–30. PMC 4330663 . PMID 25709640 .  
  67. ↑ Fogarty S (март 2018). "Массаж бесплодия: неэтичная практика?" . Международный журнал терапевтического массажа и тела . 11 (1): 17–20. PMC 5868897 . PMID 29593844 .  
  68. Перейти ↑ Uthman E (2014). «Тубальная беременность с эмбрионом» . WikiJournal of Medicine . 1 (2). DOI : 10.15347 / wjm / 2014.007 .
  69. ↑ Дельгадо Г. «Открытый форум в защиту жизни, 10 апреля 2013 г. (49 мин. 40 сек.)» . Католические ответы . Архивировано из оригинала 2 апреля 2015 года . Проверено 2 сентября 2014 года .
  70. ^ Pacholczyk T . «Когда беременность идет не по плану» . Осмысление биоэтики (блог) . Национальный католический центр биоэтики . Архивировано из оригинала на 2011-11-23.
  71. ^ Андерсон, М.А. и др. Внематочная беременность и католическая мораль. Архивировано 18 апреля 2016 г. в Wayback Machine . Ежеквартальный национальный католический биоэтический журнал, весна 2011 г.
  72. ^ «Отчеты реестра» (PDF) . Том XVI, номер 5 . Огден, Юта: ARDMS - выбор ультразвука. Октябрь 1999. Архивировано из оригинального (PDF) 23 декабря 2010 года . Проверено 22 июня 2011 .
  73. ^ "Чудо-младенец" . Огден, Юта: Новости Юты от KSL-TV. 1999-08-05. Архивировано из оригинала на 2011-09-30 . Проверено 22 июня 2011 .
  74. ^ "Врачи приветствуют" чудо "ребенка" . BBC News . 2009-09-10. Архивировано 19 сентября 2008 года.
  75. ^ "Ребенок, родившийся после редкой беременности яичников" . Ассошиэйтед Пресс . 30 мая 2008 г. Архивировано из оригинала на 3 июня 2008 года . Проверено 30 мая 2008 .
  76. ^ Cavanagh R (2008-05-30). «Чудо-ребенок может стать первым в мире» . Архивировано из оригинала на 2008-05-30 . Проверено 30 мая 2008 .

Внешние ссылки [ править ]

Классификация
D
  • МКБ - 10 : O00
  • МКБ - 9-СМ : 633
  • MeSH : D011271
  • ЗаболеванияDB : 4089
Внешние ресурсы
  • MedlinePlus : 000895
  • eMedicine : med / 3212 Emerg / 478 радио / 231
  • Пациент Великобритания : внематочная беременность
  • КТ брюшной полости, показывающая абдоминальную внематочную беременность