Интервенционное лечение боли или интервенционная медицина боли - это медицинская специальность, определенная Национальным комитетом по претензиям в отношении униформы (NUCC) как «инвазивные вмешательства, такие как дисциплина медицины, посвященная диагностике и лечению расстройств, связанных с болью, главным образом с применением интервенционных методов в управление подострой, хронической, постоянной и трудноизлечимой болью независимо или в сочетании с другими методами лечения ". [1]Консультативная комиссия по оплате Medicare (MedPAC) определила интервенционные методы как «минимально инвазивные процедуры, включая прецизионное чрескожное введение иглы с введением лекарств в целевые области или абляцию целевых нервов; а также некоторые хирургические методы, такие как лазерная или эндоскопическая дискэктомия, интратекальные инфузионные насосы. и стимуляторы спинного мозга для диагностики и лечения хронической, постоянной или трудноизлечимой боли ". [2] Минимально инвазивные вмешательства , такие как совместные инъекции фасеточных , нервные блоки (прерывания потока болевых сигналов вдоль определенных путей нервной системы), neuroaugmentation ( в том числе стимуляции спинного мозга и периферической нервной стимуляции ),вертебропластики , кифопластика , Нуклеопластика , эндоскопическая дискэктомия , и имплантируемые системы доставки лекарственных средств используются в управлении подострой или хронической боли. [3] [4]
История
Первые попытки интервенционного лечения боли восходят к истокам регионарной анальгезии и нервных блокад , и постепенно они превратились в отдельную специальность. Tuffer описал первую терапевтическую блокаду нервов для снятия боли в 1899 году. Фон Газа разработал диагностическую блокаду в лечении боли, используя новокаин для определения болевых путей. Современные участники включают Бонику, Винни, Радж, Рац, Богдук и другие. [5] Термин «интервенционное обезболивание» впервые был использован специалистом по обезболиванию Стивеном Д. Уолдманом в 1996 году для определения новой специальности. [3] [6] Специализация интервенционного обезболивания получила специальное обозначение Национального единого биллингового комитета США, что позволяет его практикующим специалистам выставлять счета на федеральные программы здравоохранения, включая Medicare и Medicaid . Врачи, практикующие интервенционное лечение боли, представлены множеством организаций, занимающихся лечением боли, включая Американское общество интервенционных терапевтов (ASIPP), основанное доктором медицины Лакшмаиа Манчиканти в 1998 году и представляющее исключительно профессионалов в области интервенционного лечения боли. [4]
Радиация
Лучевая терапия используется, когда медикаментозное лечение не может контролировать боль растущей опухоли, например, при метастазах в кости (чаще всего), проникновении в мягкие ткани или сдавлении чувствительных нервов. Часто низких доз достаточно для обезболивания, которое, как считается, происходит из-за снижения давления или, возможно, вмешательства в выработку опухолью болеутоляющих химикатов. [7] Радиофармпрепараты , нацеленные на определенные опухоли, использовались для лечения боли при метастатических заболеваниях. Облегчение может наступить в течение недели после лечения и длиться от двух до четырех месяцев. [8]
Невролитический блок
Neurolytic блок является преднамеренным повреждением нерва путем применением химических веществ (в этом случае процедура называется « невролиз „) или физические агенты , такие как замораживание или нагревания (“ невротомии »). [9] Эти вмешательства вызывают дегенерацию нервных волокон и временное вмешательство в передачу болевых сигналов. В этих процедурах тонкий защитный слой вокруг нервного волокна, базальная пластинка , сохраняется, так что по мере отрастания поврежденного волокна оно перемещается по своей трубке базальной пластинки и соединяется с правильным свободным концом, и функция может быть восстановлена. Хирургическое перерезание нерва перерезает эти трубки базальной пластинки, и без них, чтобы направить отрастающие волокна к их утраченным соединениям, может развиться болезненная неврома или боль деафферентации . Вот почему нейролитик предпочтительнее хирургического блока. [10]
Рассечение или разрушение нервной ткани
Хирургическое рассечение или разрушение периферической или центральной нервной ткани в настоящее время редко используется для лечения боли. [8] Процедуры включают неврэктомию, хордотомию, повреждение зоны входа заднего корня и цингулотомию.
Нейрэктомия включает рассечение нерва и (редко) используется у пациентов с короткой продолжительностью жизни, которые не подходят для медикаментозной терапии из-за неэффективности или непереносимости. Дорсальный корень или спинальный ганглий (которые несут в основном сенсорные сигналы) может быть с пользой мишень ( так называемый ризотомия ); с ганглием дорсального корешка, возможно, более эффективной мишенью, потому что некоторые сенсорные волокна входят в спинной мозг из ганглия задних корешков через вентральный (моторный) корешок , и они не будут прерваны нейрэктомией дорсального корешка. Поскольку нервы часто несут как сенсорные, так и моторные волокна, двигательная недостаточность является возможным побочным эффектом нейрэктомии. Обычным результатом этой процедуры является «деафферентационная боль», когда через 6–9 месяцев после операции боль возвращается с большей интенсивностью. [11]
Кордотомия включает рассечение спиноталамических трактов , которые проходят вверх по переднему / боковому (переднебоковому) квадранту спинного мозга, передавая в мозг сигналы тепла и боли. [11]
Боль при опухоли Панкоста эффективно лечится с помощью поражения зоны входа в задний корешок (DREZ) - повреждения области спинного мозга, где сигналы периферической боли передаются волокнам спинного мозга. Это серьезная операция, сопряженная с риском серьезных неврологических побочных эффектов. [11]
Цингулотомия заключается в разрезании волокон, которые передают сигналы непосредственно от поясной извилины к энторинальной коре головного мозга. Он уменьшает неприятные ощущения от боли (не влияя на ее интенсивность), но может иметь побочные когнитивные эффекты. [11]
Интратекальная инфузия
Доставка опиоидов, таких как морфин , гидроморфон , фентанил , суфентанил или меперидин, непосредственно в субарахноидальную полость (пространство между внутренней водонепроницаемой оболочкой спинного мозга и его внешними защитными оболочками) обеспечивает усиленную анальгезию с уменьшенными системными побочными эффектами и снижает риск заражения. уровень боли в трудноизлечимых случаях. Анксиолитическое клонидин или неопиоидное обезболивающее Зиконотид , и местные анестетики , такие как бупивакаин , ропивакаин или тетракаин также могут быть введены вместе с опиоидами. [8] [11]
Эпидуральная инфузия
Внешняя защитная оболочка, окружающая спинной мозг, называется твердой мозговой оболочкой . Между этим и окружающими позвонками находится эпидуральное пространство , заполненное соединительной тканью, жиром и кровеносными сосудами и пересеченное корешками спинномозговых нервов . Катетер может быть вставлен в это пространство , в течение трех-шести месяцев, чтобы доставить анальгетики или анестетики. Линию, по которой переносится лекарство, можно продеть под кожу, чтобы она выходила впереди пациента, этот процесс называется туннелированием. Это рекомендуется при длительном использовании, чтобы снизить вероятность попадания инфекции в эпидуральное пространство в месте выхода. [8]
Стимуляция спинного мозга
Электрическая стимуляция спинных столбов спинного мозга может вызвать обезболивание. Сначала имплантируются электроды, руководствуясь отчетом пациента и рентгеноскопией , а генератор носят снаружи в течение нескольких дней для оценки эффективности. Если боль уменьшилась более чем наполовину, терапия считается подходящей. В ткани под кожей верхних ягодиц, грудной клетки или живота вырезается небольшой карман, и провода продеваются под кожей от места стимуляции к карману, где они прикрепляются к плотно прилегающему генератору. [11] Похоже, что он более эффективен при невропатической и ишемической боли, чем ноцицептивная боль , и не часто используется при лечении боли при раке. [12]
Глубокая стимуляция мозга
Постоянная электрическая стимуляция структур глубоко внутри головного мозга - периакведуктального серого и перивентрикулярного серого для ноцицептивной боли и внутренней капсулы , вентрального заднебокового ядра и вентрального заднемедиального ядра для нейропатической боли - дала впечатляющие результаты у некоторых пациентов, но результаты различаются и соответствующий выбор пациентов это важно. Одно исследование [13] семнадцати пациентов с трудноизлечимой болью от рака показало, что тринадцать были практически безболезненными и только четверым потребовались опиоидные анальгетики при выписке из больницы после вмешательства. Большинство из них действительно прибегали к опиоидам, обычно в последние несколько недель жизни. [12]
Гипофизэктомия
Гипофизэктомия - это разрушение гипофиза , которое успешно применяется при метастатической боли при раке груди и простаты. [11]
Рекомендации
- ^ "Национальный единый комитет по претензиям. Обозначение специальности для интервенционного обезболивания - 09" (PDF) . Проверено 15 апреля 2021 года .
- ^ «Консультативная комиссия по оплате Medicare. Отчет для Конгресса: Оплата интервенционных обезболивающих в амбулаторных условиях. Вашингтон, округ Колумбия: MedPAC. Декабрь 2001 г.» (PDF) . Проверено 15 апреля 2021 года .
- ^ a b Винни А.П. Предисловие. В: Интервенционное лечение боли SD Waldman и AP Winnie (ред.) WB Saunders 1996.
- ^ a b Веб-сайт Американского общества терапевтов по лечению боли (ASIPP.org)
- ^ Manchikanti, L .; Boswell, MV; Радж, ПП; Рац, ГБ (2003). «Эволюция интервенционного обезболивания». Врач боли . 6 (4): 485–494. PMID 16871301 .
- ^ Атлас интервенционного лечения боли 3-е изд. SD Waldman (редактор) Elsevier Philadelphia 2010.
- ^ Хоскин П.Дж. Лучевая терапия. В: Sykes N, Bennett MI & Yuan CS. Клиническое лечение боли: боль при раке . 2-е изд. Лондон: Ходдер Арнольд; 2008 г. ISBN 978-0-340-94007-5 . п. 251–55.
- ^ a b c d Аталлах JN. Управление болью при раке. В: Вадивелу Н., Урман Р.Д., Хайнс Р.Л. Основы обезболивания . Нью-Йорк: Спрингер; 2011. DOI : 10.1007 / 978-0-387-87579-8 . ISBN 978-0-387-87578-1 . п. 597–628.
- ^ Скотт Фишман; Джейн Баллантайн; Джеймс П. Ратмелл (январь 2010 г.). Боника «Управление болью» . Липпинкотт Уильямс и Уилкинс. п. 1458. ISBN 978-0-7817-6827-6. Проверено 15 августа 2013 года .
- ^ Уильямс JE. Нервные блоки: химические и физические нейролитические агенты. В: Sykes N, Bennett MI & Yuan CS. Клиническое лечение боли: боль при раке . 2-е изд. Лондон: Ходдер Арнольд; 2008 г. ISBN 978-0-340-94007-5 . п. 225–35.
- ^ a b c d e f g Косгроув, Массачусетс, Таунс, ДК, Фанчулло, Дж. Дж., и Кэй, А. Д .. Интервенционное обезболивание. В: Вадивелу Н., Урман Р.Д., Хайнс Р.Л. Основы обезболивания . Нью-Йорк: Спрингер; 2011. DOI : 10.1007 / 978-0-387-87579-8 . ISBN 978-0-387-87578-1 . п. 237–299.
- ^ a b Джонсон М.И., Оксберри С.Г. и Робб К. Обезболивание, вызванное стимуляцией. В: Sykes N, Bennett MI & Yuan CS. Клиническое лечение боли: боль при раке . 2-е изд. Лондон: Ходдер Арнольд; 2008 г. ISBN 978-0-340-94007-5 . п. 235–250.
- ^ Янг Р.Ф. и Брехнер Т. Электрическая стимуляция мозга для облегчения трудноизлечимой боли из-за рака. Рак . 1986; 57: 1266–72. DOI : 10.1002 / 1097-0142 (19860315) 57: 6 <1266 :: АИД-cncr2820570634> 3.0.co; 2-Q . PMID 3484665 .