Из Википедии, бесплатной энциклопедии
Перейти к навигации Перейти к поиску
Пояснично-крестцовые нервы
Gray823.png
Поясничное сплетение и его ветви
Gray829.png
Рассечение таза, показывающее крестцовые и половые сплетения
Анатомические термины нейроанатомии

Лучевая поясничная плексопатия (RILP) или радиационно-индуцированная пояснично-крестцовая плексопатия (RILSP) - это повреждение нервов в тазу и нижней части позвоночника, вызванное терапевтическим лучевым лечением. RILP является редким побочным эффектом лучевой терапии с использованием внешнего луча [1] [2] [3], а также внутренних и внутриполостных лучевых имплантатов для брахитерапии . [4] [5]

В целом такое повреждение нервов может проявляться поэтапно, раньше как демиелинизация, а позже как осложнения хронического лучевого фиброза . RILP возникает в результате лучевой терапии, применяемой для лечения лимфомы или рака брюшной полости или тазовой области, таких как рак шейки матки, яичников, мочевого пузыря, толстой кишки, почек, поджелудочной железы, простаты, яичек, колоректального рака, толстой кишки, прямой кишки или анального канала . [6] [7] Область пояснично-крестцового сплетения является радиочувствительной, и лучевая плексопатия может развиться после воздействия средних или максимальных уровней излучения 50-60 Грея [6]со значительной разницей в скорости, отмеченной в этом диапазоне. [8]

Признаки и симптомы [ править ]

Пояснично-крестцовая плексопатия характеризуется любым из следующих симптомов: обычно двусторонние и симметричные, хотя бывают и односторонние. [7]

  • Дезестезия нижних конечностей , ненормальные ощущения прикосновения или осязания
  • Слабость нижних конечностей
  • Онемение нижних конечностей
  • Парестезия нижних конечностей, например, опущение стопы , атрофия мышц
  • Боль в нижних конечностях

Симптомы обычно представляют собой ступенчатое прогрессирование с периодами стабильности между ними [1] [3], слабость часто проявляется спустя годы. [7] Слабость часто проявляется в группах мышц голени. [7] Симптомы обычно необратимы. [9]

Первоначальное появление симптомов может произойти уже через 2 [7] - 3 [10] [1] месяцев после лучевой терапии. Медиана наступления болезни составляет приблизительно 5 лет [7], но может сильно варьироваться через 2-3 десятилетия после лучевой терапии. [7] В одном тематическом исследовании было зарегистрировано начальное проявление болезни через 31 год после лечения. [2]

Причина [ править ]

Ионизирующее излучение, применяемое при лечении, является механизмом активации апоптоза (гибели клеток) внутри целевого рака [11], но оно также может воздействовать на близлежащие здоровые радиочувствительные ткани, такие как пояснично-крестцовое сплетение . Возникновение и тяжесть RILP связаны с силой ионизирующего излучения [9], а радиочувствительность периферических нервов может еще больше усугубиться при сочетании с химиотерапией, такой как таксаны и препараты платины, во время лечения. [12]

Патофизиология [ править ]

Патофизиологический процесс за повреждения нерва RILP излучения была обсуждалась с 1960 - х годов [9] и до сих пор без точного определения. [1] [11] Существует консенсус в отношении прогрессирования симптомов RILP с шагом (временной задержкой) между двумя периодами начала плексопатии, первым из которых является лучевое поражение, а вторым - фиброз. Предлагаемые механизмы раннего повреждения нервов включают микрососудистое повреждение ( ишемию ), снабжающее миелин, [1] радиационное повреждение миелина [13] и повреждение клеток, свободных радикалов кислорода. [1] [13] Отсроченное повреждение нервов связано с компрессионной нейропатией [1]и поздняя фибро-атрофическая ишемия из-за ретрактивного фиброза. [1] [13]

Диагноз [ править ]

Более частым источником поясничной плексопатии является прямое или вторичное [2] поражение сплетения опухолью, при этом типичным инструментом подтверждения является МРТ . [13] Опухоли обычно проявляются усилением нервных корешков и Т2-взвешенной гиперинтенсивностью. [2] Дифференциальное рассмотрение RILP требует сбора анамнеза и неврологического обследования. [13]

Неврологические симптомы RILP могут имитировать другие нервные расстройства. Люди могут иметь синдром чистого нижнего мотонейрона, симптом бокового амиотрофического склероза (БАС) . [4] [14] RILP также может быть ошибочно диагностирован как лептоменингеальный метастаз, часто демонстрирующий узловое усиление МРТ нервных корешков конского хвоста или повышенное содержание белка в спинномозговой жидкости . [4]

Другие дифференциальные диагнозы , чтобы рассмотреть хроническая воспалительная демиелинизирующая полирадикулоневропатия , неопластический крестцовый плексопатия, паранеопластическое neuronopathy , диабетический крестцовый плексопатия , дегенеративное заболевание диска ( остеопороз позвоночника ), остеоартрит позвоночника , поясничный отдел спинного стеноз , пост-инфекционного плексопатия, карциноматозный менингит (СМ ) , множественный мононеврит и плексопатия, вызванная химиотерапией . [1]

Тестирование для решения диагноза RILP включает анализ сыворотки крови , рентген , ЭМГ , МРТ и анализ спинномозговой жидкости . [2] [1] [13]

Профилактика [ править ]

Поскольку неврологические изменения RILP обычно необратимы, а стратегия лечения еще не определена, профилактика - лучший подход. [1] Лечение первичного рака остается очевидным требованием, но более низкие уровни дозирования облучения поясничного сплетения минимизируют или устраняют RILP. [1] [13]

Один из способов уменьшить дозу для пояснично-крестцового сплетения - включить его вместе с другими органами, подверженными риску, которые защищены от радиации. [15] [16]

Ключом к профилактике является устранение отсутствия клинических доказательств между лучевой терапией и возникновением неврологических проблем. Эта взаимосвязь скрыта низким уровнем токсичности RILP, отсутствием большого количества контролируемых популяций и отсутствием объединения данных в нескольких учреждениях. [1] [17]

Управление [ править ]

Лечение RILP в первую очередь является поддерживающим [13] с психическими, [2] [9] физиологическими [2] [1] [9] [13] и социальными аспектами [9] и рассмотрением любых отягчающих (синергетических) неврологических факторов. [1] [9]

Чтобы предотвратить усугубление существующих симптомов RILP и свести к минимуму дальнейшее прогрессирование

  • Устранение факторов сопутствующей патологии [1] [9]
    • контролировать диабет и гипертонию [1] [9]
    • избегать чрезмерного употребления алкоголя [1] [9]
    • избегание любой локальной травмы в облучаемом объеме [1]
    • контроль острого отека [9]
  • контролировать острое воспаление. Фармацевтические препараты, которые могут быть эффективными, - это кортикостероиды (дексаметазон) [2] [1] [13]
  • Избегайте растяжения сплетения, иммобилизованного фиброзом, например, переноса тяжелых грузов или обширных движений, которые могут вызвать внезапную неврологическую декомпенсацию . [1]

Воздействие на человека с этим заболеванием зависит от типа нарушения. Инвалиды могут включать физические проблемы, дисфункцию кишечника и / или мочевого пузыря и могут возникать в различных условиях на работе и дома. [9] Физическая и трудотерапия являются важными элементами в поддержании подвижности и использования нижних конечностей, наряду со вспомогательными средствами, такими как ортопедические приспособления для голеностопного сустава (AFO) , трость, ходунки и т. Д. [2] [9] [13] Для равновесия могут потребоваться методы сенсорного перевоспитания [2] и может потребоваться лечение лимфедемы . [9]

Фармацевтические препараты, которые могут быть эффективны при невропатической боли RILP :

  • трициклические антидепрессанты (ТЦА) (амитриптилин) [2] [9] [13]
  • Противоэпилептические или противосудорожные средства (габапентин, прегабалин, карбамазепин, вальпроевая кислота) [2] [9] [13]
  • Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) (дулоксетин) для сохранения нормального уровня норадреналина и серотонина [2] [9] [13]
  • Обезболивающие (прегабалин, метадон) [2] [9]
  • Опиаты могут использоваться по отдельности или для усиления одновременного применения ТЦА. [2]
  • Антиаритмические средства (мексилитин) при жесткости мышц [9]

Нефармацевтические аспекты RILP:

  • иглоукалывание при боли [13]
  • массаж от боли [1] [13]
  • чрескожная электрическая стимуляция нервов (ЧЭНС) при боли [2]
  • Бензодиазепины могут использоваться при парестезии [1]
  • хинин можно использовать при судорогах [1]

Функциональные нарушения и остаточная боль могут привести к социальной изоляции. [9] Онкологические группы поддержки являются ценным ресурсом для изучения синдрома и вариантов лечения, а также средством выражения эмоций, связанных с заболеванием раком и его выживанием. [9] [1] [13]

Результаты [ править ]

С увеличением выживаемости при лечении рака качество жизни выживших стало приоритетом общественного здравоохранения. [1] Эффекты RILP могут быть изнурительными. При отсутствии эффективного лечения для контроля прогрессирующего характера лучевого поражения вероятным результатом является дисфункция конечностей. [9]

Результат радиационного поражения зависит от времени его первоначального возникновения.

  • Острые симптомы, возникающие в первые несколько дней, имеют наиболее благоприятный исход и, вероятно, уменьшаются в течение нескольких недель. [18]
  • Ранние отсроченные симптомы, возникающие в течение первых месяцев, обычно включают миелопатию . Эти проблемы часто решаются без лечения. [18]
  • Поздние отсроченные симптомы, возникающие через несколько месяцев или лет после лечения, также могут включать миелопатию, но ее степень тяжести с большей вероятностью ухудшится, что приведет к необратимому параличу. [18] Типичны значительные неврологические заболевания с очень медленным неврологическим выздоровлением. [13]

Эпидемиология [ править ]

Точная частота возникновения не установлена. Литература по этой теме немногочисленна. [19] Клинические проявления RILP редки и затрагивают 0,3–1,3% пациентов, получавших абдоминальное или тазовое облучение. [2] Уровень заболеваемости варьируется в зависимости от зоны облучения, уровня дозировки и способа доставки. Например, при сравнении альтернативных уровней дозирования наблюдались более высокие показатели, от 12 до 23%, причем более высокие показатели RILP наблюдались при более высоких дозах. [19]

История [ править ]

По состоянию на 1977 г. случаи пояснично-крестцовой нейропатии, вызванной лучевой терапией , регистрировались редко; один из самых ранних случаев относится к 1948 году. [6] [10] [20]

Было продемонстрировано, что частота возникновения периферической невропатии снижается при использовании более низких уровней дозирования терапевтического излучения. [19] [1] Лучевая плечевая плексопатия (РИАД) может развиваться вторично по отношению к лучевой терапии груди. [21] Исследования РИАД показали радиочувствительность плечевого сплетения . Травма наблюдалась после дозировки 40 Гр в 20 фракциях, и RIBP значительно увеличивался при дозах более 2 Гр на фракцию. [19] РИАД встречается чаще, чем пояснично-крестцовая радикулоплексопатия [4], и имеет в анамнезе более низкие дозы. Частота встречаемости RIBP находилась в диапазоне 60% в 1960-х годах, когда применялось 60 обработок серого в 5 фракциях серого.; Распространенность RIBP в 2010-х годах приближается к 1% при применении 50 обработок по шкале Грея фракциями 3 Гр. [1]

Частота встречаемости RILP оценивается от 0,3% до 1,3%, хотя фактическая частота, вероятно, выше. Повреждение мягких тканей, приводящее к RILP, чаще наблюдается при уровнях воздействия более 50 Гр, хотя происходит всего при 30 Гр. [22] Важным шагом на пути к снижению частоты возникновения RILP является ограничение дозировки в пояснично-крестцовом сплетении при лечении злокачественных новообразований таза, ограничение средней дозы до <45 Гр. Один из подходов к снижению уровней - сопоставление сплетений с другими органами, подверженными риску , - был клинически оценен в течение 2010-х годов. [15] [16]

Клинические данные о причинно-следственных связях профилактики и лечения радиационно-индуцированной полинейропатии ограничены. [9]

В 2011 году Институт радиационной онкологии (ROI) объявил Национальный регистр радиационной онкологии (NROR). ROI и Массачусетская больница общего профиля будут собирать информацию об эффективности и побочных эффектах (например, о радиационно-индуцированной невропатии) от людей, прошедших лучевую терапию. [23] В 2013 году к усилиям присоединилось Американское общество радиационной онкологии. [24]

Исследование [ править ]

Экспериментальные подходы к лечению RILP включают:

  • Гипербарический кислород (ГБО) дал смешанные результаты, некоторые исследования показали пользу, [13] [22] другие - нет. [2] [1] [9]
  • Антикоагулянтная терапия (варфин, гепарин) была опробована при ишемии и восстановлении капилляров, некоторые без явного улучшения [1] [13], другие с улучшением двигательной функции. [2]
  • PENTOCLO терапия - комбинация пентоксифиллина (PTX) , витамина E и клодроната , бисфосфаната; PTX для воспаления, витамин E как поглотитель свободных радикалов кислорода, которые могут привести к фиброзу, и клодронат, который может ингибировать разрушение миелиновых нервов. [1] [13]
  • Миофасциальное высвобождение может уменьшить компрессионные эффекты фиброз, освобождая защемленные нервы. [9]

См. Также [ править ]

  • Радиационное отравление
  • Лучевая терапия
  • Код G62.82 Всемирной организации здравоохранения ICD-10-CM: Радиационно-индуцированная полинейропатия
  • МКБ-11-MMS (версия 2018 г.) Код Всемирной организации здравоохранения 8B92.0: Постлучевая пояснично-крестцовая плексопатия

Ссылки [ править ]

Эта статья включает общедоступный текст из 20-го издания «Анатомии Грея» (1918 г.).

  1. ^ a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u v w x y z aa ab ac ad ae Delanian, S; Lefaix, JL; Прадат, П.Ф. (декабрь 2012 г.). «Радиационно-индуцированная невропатия у выживших после рака» . Лучевая терапия и онкология: журнал Европейского общества терапевтической радиологии и онкологии . 105 (3): 273–82. DOI : 10.1016 / j.radonc.2012.10.012 .PMID  23245644 .
  2. ^ a b c d e f g h i j k l m n o p q r s Ядав, Раджеш Р. (14 июля 2017 г.). «Радиационно-индуцированная пояснично-крестцовая плексопатия: история вопроса, патофизиология, эпидемиология» . Medscape . Проверено 21 мая 2018 .
  3. ^ а б Дайк П., Тайзеттаваткул П. (2014). «Пояснично-крестцовая плексопатия». ПРОДОЛЖЕНИЕ: Непрерывное обучение в неврологии . 20 (5): 1343–58. DOI : 10.1212 / 01.CON.0000455877.60932.d3 . PMID 25299286 . S2CID 5538712 .  
  4. ^ а б в г Прадат, ПФ; Деланиан, S (2013). Позднее лучевое поражение периферических нервов . Справочник по клинической неврологии . 115 . С. 743–58. DOI : 10.1016 / B978-0-444-52902-2.00043-6 . ISBN 9780444529022. PMID  23931813 .
  5. ^ Лауритсен, Лив; Петерсен, Питер; Даугард, Гедске (15 августа 2012 г.). «Неблагоприятные неврологические эффекты после лучевой терапии семиномы II стадии» . Отчеты о случаях онкологии . 5 (2): 444–8. DOI : 10.1159 / 000341874 . PMC 3433016 . PMID 22949908 . Дата обращения 3 октября 2020 .  
  6. ^ a b c Americo, J .; Filho, M. Fernandes; Убогу, Эробогене (2013). «Атипичные расстройства двигательного нейрона». В Катирджи, Башар; Камински, Генри Дж .; Ерш, Роберт Л. (ред.). Нервно-мышечные расстройства в клинической практике (Второе изд.). Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Спрингер. п. 456. DOI : 10.1007 / 978-1-4614-6567-6_22 . ISBN 978-1-4614-6566-9.
  7. ^ a b c d e f g Рутков, Сьюард Б .; Сак, Трейси В. (2013). «Пояснично-крестцовые плексопатии». В Катирджи, Башар; Камински, Генри Дж .; Ерш, Роберт Л. (ред.). Нервно-мышечные расстройства в клинической практике (Второе изд.). Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Спрингер. п. 1030. DOI : 10.1007 / 978-1-4614-6567-6_47 . ISBN 978-1-4614-6566-9.
  8. ^ де Фигейредо, Б. Энрикес; Huchet, A .; Dejean, C .; Mamou, N .; Sargos, P .; Loiseau, H .; Кантор, Г. (июль 2010 г.). «Нормальная толерантность тканей к дистанционной лучевой терапии: периферические нервы». Рак / Радиотерапия . 14 (4–5): 405–410 (Аннотация). DOI : 10.1016 / j.canrad.2010.03.012 . PMID 20580590 . 
  9. ^ Б с д е е г ч я J к л м п о р Q R сек т у V ш х у Christian Кустодио; Коди Кристиан Эндрюс (1 августа 2017 г.). «Лучевая плексопатия» . Американская академия физической медицины и реабилитации . Проверено 14 апреля 2018 года .
  10. ^ а б Эшенхерст EM, Quartey G, Starreveld A (1977). «Пояснично-крестцовая радикулопатия, вызванная облучением» . Канадский журнал неврологических наук . 4 (4): 259–63. DOI : 10.1017 / S0317167100025087 . PMID 597799 . 
  11. ^ a b Розен Э.М., Фан С, Голдберг ID, Роквелл S (2000). «Биологические основы радиационной чувствительности» . Онкология (Уиллистон-Парк, штат Нью-Йорк) . 14 (5): 543–50. PMID 10826314 . 
  12. ^ Frykholm ГДж, Sintorn К, Монтелиус А, Юнг Б, Påhlman л, Glimelius В (1996). «Острая пояснично-крестцовая плексопатия во время и после предоперационной лучевой терапии аденокарциномы прямой кишки». Лучевая терапия и онкология: журнал Европейского общества терапевтической радиологии и онкологии . 38 (2): 121–30. DOI : 10.1016 / 0167-8140 (95) 01665-1 . PMID 8966224 . 
  13. ^ Б с д е е г ч я J к л м п о р д т ы т у Меррелл, Р. (2015). «Радиационно-индуцированная пояснично-крестцовая плексопатия». В Ehrenpreis, E; Марш, Р; Смолл-младший, W (ред.). Лучевая терапия злокачественных новообразований малого таза и их последствий . Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Спрингер. С. 181–90. DOI : 10.1007 / 978-1-4939-2217-8_13 . ISBN 978-1-4939-2217-8.
  14. ^ Авраам, А .; Дрори, В.Е. (июль 2013 г.). «Пострадиационный синдром нижних мотонейронов: серия случаев и обзор литературы». Журнал неврологии . 260 (7): 1802–1806. DOI : 10.1007 / s00415-013-6881-7 . PMID 23463367 . S2CID 20152621 .  
  15. ^ а б Ядав, Раджеш Р; Талавера, Франсиско; Андэри, Майкл Т; Мейер III, Роберт Х (14 июля 2017 г.). «Лечение и лечение пояснично-крестцовой плексопатии, вызванной облучением - другое лечение» . emedicine.medscape.com .
  16. ^ a b Min M, Roos D, Keating E, Kerr L, Mukherjee R, Potter A, Shakeshaft J, Baxi S (февраль 2014 г.). «Внешняя проверка протокола контурирования пояснично-крестцового сплетения, разработанного Yi et al. (IJROBP 2012; 84: 376–82) для злокачественных новообразований таза». Журнал медицинской визуализации и радиационной онкологии . 1 (5): 117–24. DOI : 10.1111 / 1754-9485.12106 . ЛВП : 10072/390047 . PMID 24529065 . S2CID 23218404 .  
  17. ^ Киркпатрик, Джон П .; Маркс, Лоуренс Б .; Mayo, Charles S .; Лоуренс, Яаков Р .; Бхандаре, Ниранджан; Рю, Самуэль (2011). «Оценка токсичности нормальных тканей в радиохирургии ЦНС: применение и ограничения QUANTEC» . Журнал радиохирургии и SBRT . 1 (2). п. 95-107, ВОПРОСЫ И РЕКОМЕНДАЦИИ: № 3. PMC 5675466 . PMID 29296303 .  
  18. ^ a b c Патчелл, Рой А. «Повреждение нервной системы из-за лучевой терапии» . www.merckmanuals.com . Проверено 29 мая 2018 .
  19. ^ a b c d Васич, Лиляна (2007). «Радиационно-индуцированные периферические невропатии: этиопатогенез, факторы риска, дифференциальная диагностика, симптомы и лечение» (PDF) . Архив онколологии . 15 (3–4): 81–84. DOI : 10.2298 / AOO0704081V .
  20. ^ Гринфилд MM, Старк FM (1948). «Пострадиационная нейропатия». Американский журнал рентгенологии и лучевой терапии . 60 (5): 617–22. PMID 18895006 . 
  21. ^ Khadilkar, SV; Хаде, СС (январь 2013 г.). «Плечевая плексопатия» . Летопись Индийской академии неврологии . 16 (1): 12–18. DOI : 10.4103 / 0972-2327.107675 . PMC 3644772 . PMID 23661957 .  
  22. ^ a b Бубольц, Джером Б; Купер, Джеффри С. (25 января 2018 г.). Гипербарический радионекроз мягких тканей . Остров сокровищ, Флорида: StatPearls Publishing. п. Вступление. PMID 29489193 . 
  23. ^ Палта, младший; Efstathiou, JA; Бекельман, JE; Mutic, S; Богардус, CR; McNutt, TR; Габриэль, ЧП; Лоутон, Калифорния; Zietman, AL; Роза, CM (2012). «Создание национального реестра радиационной онкологии: от желудей до дубов». Практическая радиационная онкология . 2 (1): 10–7. DOI : 10.1016 / j.prro.2011.06.002 . PMID 24674031 . 
  24. ^ Efstathiou JA, Nassif DS, et al. (2013). «Доказательства, основанные на практике, для практики, основанной на доказательствах: создание Национального реестра радиационной онкологии» . Журнал онкологической практики . 9 (3): e90–5. DOI : 10.1200 / JOP.2013.001003 . PMC 3651578 . PMID 23942508 .