Из Википедии, бесплатной энциклопедии
Перейти к навигации Перейти к поиску
Ревматоидный узелок
Ревматоидный узелок - intermed mag 2.jpg
Микрофотография ревматоидного узла, на которой видна характерная палисадная гранулема с ядром, состоящим из некротизированного коллагена и фибрина . Пятно H&E .
СпециальностьРевматология

Ревматоидный узелок является кусок ткани, или область набухания, которые появляются на внешней поверхности кожи , как правило , вокруг отростка (кончик локтя) или межфаланговых суставов пальцев (Knuckles), но могут появляться и в других областях. [1] Существует четыре различных типа ревматоидных узелков: подкожные ревматоидные узелки, сердечные узелки, легочные узелки и узелки центральной нервной системы. Эти узелки возникают почти исключительно при ревматоидном артрите . Очень редко ревматоидные узелки возникают как ревматоидный нодулез.(множественные узелки на руках или других участках) при отсутствии ревматоидного артрита. Ревматоидные узелки также могут появляться не на коже, а на других участках тела. Реже они возникают в слизистой оболочке легкого или других внутренних органов. Появление узелков в легких у шахтеров, подвергшихся воздействию кварцевой пыли, было известно как синдром Каплана. [2] Редко узелки возникают на разных участках тела (например, на верхнем веке , дистальной части подошв , вульве и внутри желчного пузыря , легких, сердечных клапанов , гортани и позвоночника ). [3]

Ревматоидные узелки могут иметь размер от 2 мм до 5 см и обычно довольно твердые на ощупь. Довольно часто они связаны с синовиальными карманами или сумками. Около 5% людей с ревматоидным артритом имеют такие узелки в течение двух лет от начала заболевания, а совокупная распространенность составляет от 20 до 30%. [4] Факторы риска развития ревматоидных узелков включают курение и травмы мелких сосудов. [5]

В большинстве случаев узелки не вызывают боли и никоим образом не вызывают инвалидности. Обычно они доставляют больше неприятностей. Однако ревматоидные узелки могут стать болезненными, если на коже узелка возникнут инфекция или язвы. Некоторые узелки могут со временем исчезнуть, но в других случаях они могут увеличиваться в размерах, что затрудняет прогнозирование размера узелков. [6]

Лечение также может быть довольно сложным, но и хирургическое удаление, и инъекция кортикостероидов показали хорошие результаты в лечении ревматоидных узелков.

Патофизиология [ править ]

Хотя точный процесс неизвестен, существует несколько гипотез возникновения ревматоидных узелков. Было замечено, что ревматоидные узелки часто образуются над участками разгибателей и участками, уязвимыми для травм. [7] Травма вызывает накопление воспалительных частиц и приводит к вторичной воспалительной реакции, которая в конечном итоге вызывает высвобождение фибрина и некроз. [5] Другая гипотеза предполагает, что воспаление кровеносных сосудов активирует компоненты комплемента, что приводит к отложению ревматоидных факторов и фибрина. [5]

Ревматоидный узелок - наиболее частое кожное проявление ревматоидного артрита (РА). [7] Ревматоидный артрит включает хроническое воспаление синовиальных оболочек, которое приводит к деградации суставного хряща и околосуставной кости. Воспаление вызывается Т-клетками, В-клетками и моноцитами при активации эндотелиальных клеток. Неоваскуляризация, или рост новых кровеносных сосудов, служит дополнительным маркером ревматоидного артрита. Гиперпластический слой синовиальной оболочки может быть вызван разрастанием синовиальных фибробластов и клеток макрофагов. [7] Это расширение синовиальной оболочки, иногда называемое «паннусом», может привести к эрозии костей и деградации хряща в месте соединения хряща и кости в околосуставной кости. [8]

Важно отметить, что причина ревматоидного артрита неизвестна. Предполагается, что генетические факторы и факторы окружающей среды могут способствовать развитию ревматоидного артрита. Генные локусы и антигены, такие как антигены HLA класса II, были признаны тесно связанными с ревматоидным артритом. [9] К факторам риска окружающей среды относятся курение, пародонтит, вирусные инфекции и микробиомы кишечника, рта и легких. Исследователи отметили, что виды Prevotella, которые распространяются в желудочно-кишечном тракте на ранних стадиях РА, и Porphyromonas gingivalis, связанная с пародонтитом, могут играть роль в патогенезе. [10]

Патология [ править ]

Гистологическое исследование узелков показывает, что они состоят из оболочки из фиброзной ткани, окружающей центр фибриноидного некроза . [11] Узелки размером с горошину имеют один центр. Более крупные узелки имеют тенденцию быть многоячечными, с множеством отдельных оболочек или со связями между некротическими центрами. Отдельные центры некроза могут содержать расщелину, или несколько центров некроза могут открываться в большой бурсальный карман, содержащий синовиальную жидкость .

Граница между некротическим центром и внешней фиброзной оболочкой образована характерным элементом узелка, который известен как клеточный палисад. Палисад - это плотно упакованный слой макрофагов и фибробластов, которые имеют тенденцию располагаться радиально, как семена киви или инжира . [11] Далее в фиброзной оболочке находится зона, содержащая Т-клетки и плазматические клетки, связанные с кровеносными сосудами . [12] Гистология легочных узелков аналогична гистологии подкожных узелков, с центральным некрозом, окруженным палисадными макрофагами и воспалительным инфильтратом. [5]

Факторы риска [ править ]

Ревматоидные узелки развиваются, если человек в настоящее время болеет ревматоидным артритом. Однако не у всех людей с ревматоидным артритом развиваются ревматоидные узелки. Некоторые факторы риска ревматоидных узелков у людей с ревматоидным артритом могут включать: [5]

  • Курение (сильная ассоциация)
  • Повышенный уровень сывороточных ревматоидных факторов (например, антител против CCP)
  • Ген HLA-DRB1 (слабая ассоциация)
  • Травма мелких сосудов
  • Тяжелый ревматоидный артрит
  • Метотрексат лучше других препаратов от артрита [13]

Диагноз [ править ]

Дифференциальный диагноз ревматоидных узелков можно классифицировать по локализации, глубине патологии, возрасту начала, стойкости, ревматоидному фактору, сопутствующему заболеванию суставов и эрозиям костей. Диагноз обычно устанавливается клинически ревматологом. [5] Ревматоидные узелки, связанные с ревматоидным артритом, обычно подкожные и возникают в местах разгибателей. Начало обычно начинается в зрелом возрасте и проявляется ревматоидными факторами, эрозиями костей и сопутствующими заболеваниями суставов. Патология характеризуется центральным некрозом, палисадными мононуклеарными клетками и периваскулярными лимфоцитарными инфильтрациями. [12]

Ревматоидный нодулез характеризуется множественными подкожными узелками с ревматоидными факторами, но без жалоб на суставы. Узелки, как правило, небольшие и сосредоточены на разгибательных участках кистей и стоп, иногда сопровождаются эрозиями костей. Начало обычно начинается в зрелом возрасте с патологии, сходной с ревматоидными узелками, связанными с ревматоидным артритом. [12]

Доброкачественные ревматоидные узелки часто не связаны с ревматоидными факторами или сопутствующими заболеваниями суставов. [14] Обычно они встречаются на ступнях, волосистой части головы и в предбибиальных областях. Часто наблюдаемая у детей в возрасте до 18 лет, эта патология аналогична таковой при ревматоидных узелках, связанных с ревматоидным артритом. Узелки не болезненны и быстро разрастаются, но также рассасываются спонтанно. [12] Подобное проявление, происходящее более внутрикожно (поверхностно), известно как кольцевидная гранулема . [12]

Узелки ревматической лихорадки обычно связаны с острой ревматической лихорадкой у детей. Они не сопровождаются ревматоидными факторами или эрозиями костей, но связаны с сопутствующими заболеваниями суставов. Не больше размера горошины, они обычно находятся в местах разгибателей и остистых отростков позвонков. Патология характеризуется центральным некрозом и небольшой гистиоцитарной / лимфоцитарной инфильтрацией. [12] [15]

Распространенность [ править ]

Существует 4 различных типа ревматоидных узлов: подкожные ревматоидные узелки, сердечные узелки, легочные узелки и узелки центральной нервной системы.

Подкожные ревматоидные узелки

Согласно исследованию, проведенному исследовательской группой BARFOT, 7% людей с диагнозом ревматоидный артрит сообщили о наличии подкожных ревматоидных узелков при первоначальном диагнозе. И около 30-40% всех тех, у кого был диагностирован ревматоидный артрит, сообщили, что у них появлялись узелки на протяжении всей болезни. [16] Подкожные ревматоидные узелки коррелируют с повышенным риском сердечно-сосудистых и респираторных заболеваний, а те, у которых обнаружены подкожные ревматоидные узелки, следует оценивать на предмет сердечно-сосудистых и респираторных факторов риска. [1]

Сердечные узелки

Ревматоидные узелки также могут образовываться в сердце. В частности, он может развиваться в миокарде, перикарде и других структурах клапана, и эти узелки можно обнаружить с помощью эхокардиограммы. [17] Существует мало исследований с минимальными данными о развитии сердечных узелков в связи с ревматоидным артритом, но по общему мнению, такие случаи относительно редки.

Легочные узелки

Сообщаемая распространенность легочных узелков варьируется в зависимости от метода обнаружения. В исследовании 1984 г., проведенном на биопсии легких при ревматоидном артрите, заявленная распространенность составила около 32% при размере выборки из 40 человек. [18] Однако другое клиническое исследование с использованием другого метода обнаружения; простая пленочная рентгенограмма грудной клетки; показали, что только у 2 из 516 человек (~ 0,4%) с диагнозом ревматоидный артрит развились легочные узелки. [19] Кроме того, в других клинических исследованиях сообщалось об увеличении роста легочных узелков после лечения метотрексатом, [13] лефлуномидом [20] и этанерцептом. [21]

Узлы центральной нервной системы

Как и сердечные узелки, узелки, развивающиеся в центральной нервной системе, также относительно редки. Большинство сообщений о росте узелков в центральной нервной системе также были связаны с тяжелыми стадиями эрозивных заболеваний суставов. [22] Как правило, эти узелки можно обнаружить с помощью МРТ и подтвердить с помощью биопсии. На данный момент не сообщалось об известных посредниках в уменьшении узелков в центральной нервной системе.

Профилактика [ править ]

На данный момент не существует методов, позволяющих полностью предотвратить развитие ревматоидных узелков, но для тех, у кого диагностирован ревматоидный артрит, правильное лечение может снизить риск образования узелков. Кроме того, правильное соблюдение режима приема лекарств, отказ от курения, увеличение физической активности и соблюдение назначений врача - это лишь некоторые изменения в образе жизни, которые могут «предотвратить» узелки. [6]

Лечение [ править ]

Лечение ревматоидных узелков может быть сложным, поскольку некоторые методы лечения ревматоидного артрита могут действовать против узелков. Обычные лекарственные препараты для лечения ревматоидного артрита могут не дать положительных результатов по сравнению с лечением ревматоидных узелков. Обычные медикаментозные методы лечения ревматоидного артрита, такие как лечение анти-TNF или другими иммунодепрессантами, не оказали большого воздействия на узелки. [23] Фактически, было показано, что метотрексат, препарат, часто применяемый при ревматоидном артрите, на самом деле коррелирует с повышенным риском образования узелков. [13] Поскольку ревматоидные узелки также вызывают боль или защемление нерва, лечения этих симптомов может быть достаточно нестероидных противовоспалительных препаратов. [5]Другие лекарственные препараты, такие как кортикостероиды, уменьшают размер узлов, однако они также могут увеличить риск инфекции. [24] На сегодняшний день наиболее изученным методом лечения ревматоидных узелков являются местные инъекции кортикостероидов.

Еще один вариант лечения ревматоидных узелков - это операция по удалению узелка. Однако обычно они обычно показаны только в случае эрозии / некротизации кожи. [25]

См. Также [ править ]

Ревматоидный нодулез

Ревматоидный артрит

Ссылки [ править ]

  1. ^ a b «UpToDate» . www.uptodate.com . Проверено 31 июля 2020 .
  2. ^ "Ревматоидный пневмокониоз: Медицинская энциклопедия MedlinePlus" . medlineplus.gov . Проверено 31 июля 2020 .
  3. ^ Upile T, Jerjes W, Sipaul F, Singh S, Хоппер C, Райт A, Сандисон A (октябрь 2007). «Ревматоидный узелок щитовидной железы: описание случая» . Журнал медицинских историй болезни . 1 : 123. DOI : 10,1186 / 1752-1947-1-123 . PMC 2174496 . PMID 17974016 .  
  4. ^ «Симптомы ревматоидного артрита» . Центр артрита Джонса Хопкинса . Проверено 31 июля 2020 .
  5. ^ Б с д е е г Tilstra JS, Lienesch DW (июль 2015). «Ревматоидные узелки». Дерматологические клиники . Гранулематозные заболевания кожи взрослых. 33 (3): 361–71. DOI : 10.1016 / j.det.2015.03.004 . PMID 26143419 . 
  6. ^ a b «Ревматоидные узелки: симптомы, причины и фотографии» . www.medicalnewstoday.com . 2017-10-28 . Проверено 31 июля 2020 .
  7. ^ a b c Sayah A, английский JC (август 2005 г.). «Ревматоидный артрит: обзор кожных проявлений». Журнал Американской академии дерматологии . 53 (2): 191–209, викторина 210–2. DOI : 10.1016 / j.jaad.2004.07.023 . PMID 16021111 . 
  8. ^ Aletaha D, Смолен JS (октябрь 2018). «Диагностика и лечение ревматоидного артрита: обзор». JAMA . 320 (13): 1360–1372. DOI : 10,1001 / jama.2018.13103 . PMID 30285183 . S2CID 52914947 .  
  9. ^ Kampstra AS, Toes RE (август 2017). «HLA класса II и ревматоидный артрит: ухабистая дорога к откровениям» . Иммуногенетика . 69 (8–9): 597–603. DOI : 10.1007 / s00251-017-0987-5 . PMC 5537318 . PMID 28695293 .  
  10. ^ Tan EM, Смолен JS (сентябрь 2016). «Исторические наблюдения, способствующие пониманию этиопатогенеза ревматоидного артрита и роли ревматоидного фактора» . Журнал экспериментальной медицины . 213 (10): 1937–50. DOI : 10,1084 / jem.20160792 . PMC 5030811 . PMID 27621417 .  
  11. ^ a b Ziff M (июнь 1990 г.). «Ревматоидный узелок» . Артрит и ревматизм . 33 (6): 761–7. DOI : 10.1002 / art.1780330601 . PMID 2194460 . 
  12. ^ Б с д е е Veys Е.М., Де Кайзер F (сентябрь 1993). «Ревматоидные узелки: дифференциальный диагноз и иммуногистологические данные» . Анналы ревматических болезней . 52 (9): 625–6. DOI : 10.1136 / ard.52.9.625 . PMC 1005134 . PMID 8239755 .  
  13. ^ a b c Takashima S, Ota M (июль 2015 г.). «Нодулез, индуцированный метотрексатом» . CMAJ . 187 (10): E327. DOI : 10,1503 / cmaj.140852 . PMC 4500730 . PMID 25780053 .  
  14. ^ Burry HC, Кои DE, Palmer DG (декабрь 1979). «Доброкачественные ревматоидные узелки». Австралийский и новозеландский медицинский журнал . 9 (6): 697–701. DOI : 10.1111 / j.1445-5994.1979.tb04203.x . PMID 294929 . 
  15. ^ Wood MG, Beerman H (февраль 1960). «Липоидный некробиоз, кольцевидная гранулема и ревматоидный узелок». Журнал следственной дерматологии . 34 : 139–47. DOI : 10.1038 / jid.1960.20 . PMID 13845823 . 
  16. ^ Nyhäll-Wåhlin Б.М., Якобсон LT, Петерсон IF, Turesson C (май 2006). «Курение является сильным фактором риска возникновения ревматоидных узелков при раннем ревматоидном артрите» . Анналы ревматических болезней . 65 (5): 601–6. DOI : 10.1136 / ard.2005.039172 . PMC 1798137 . PMID 16166104 .  
  17. ^ Kitas G, Банки MJ, Бэкон PA (2001-01-01). «Поражение сердца при ревматоидном заболевании» . Клиническая медицина . 1 (1): 18–21. DOI : 10.7861 / clinmedicine.1-1-18 . PMC 4952030 . PMID 11358070 .  
  18. ^ Кослоу M, Young JR, Бакир M, Joanne EY, Джонсон G, J Рю (октябрь 2017). «Клинические и визуальные особенности позволяют отличить ревматоидные легочные узелки от злокачественных новообразований у ревматоидных пациентов». Сундук . 152 (4): A752. DOI : 10.1016 / j.chest.2017.08.782 .
  19. ^ Walker WC, Райт V (ноябрь 1968). «Поражения легких и ревматоидный артрит». Медицина . 47 (6): 501–20. DOI : 10.1097 / 00005792-196811000-00003 . PMID 5727884 . S2CID 41885830 .  
  20. ^ Розин А, Игла М, Гуральник Л, Кейдар З., Влодавский Э, Розенбаум М и др. (Май 2006 г.). «Ревматоидный нодулез легких и остеопатия, связанная с терапией лефлуномидом». Клиническая ревматология . 25 (3): 384–8. DOI : 10.1007 / s10067-005-0024-1 . PMID 16211338 . S2CID 10001824 .  
  21. ^ Уотсон P, Simler N, N Screaton, Lillicrap M (июнь 2008). «Управление ускоренным легочным нодулезом после терапии этанерцептом у пациента с ревматоидным артритом» . Ревматология . 47 (6): 928–9. DOI : 10.1093 / ревматологических / ken102 . PMID 18385217 . 
  22. ^ Такахаши М, Ямамото Дж, Идей М, Накано Й, Соэдзима Й, Сайто Т. и др. (2014). «Множественные внутричерепные узелки, связанные с ревматоидным артритом: отчет о болезни» . Neurologia Medico-Chirurgica . 54 (4): 317–20. DOI : 10.2176 / nmc.cr2012-0259 . PMC 4533475 . PMID 24140764 .  
  23. ^ Kekow J, Вельт T Кельнер U, Pap T (март 2002). «Развитие ревматоидных узелков во время терапии противоопухолевым фактором некроза альфа с этанерцептом». Артрит и ревматизм . 46 (3): 843–4. DOI : 10.1002 / art.10096 . PMID 11920425 . 
  24. ^ Voulgari PV, Papazisi D, Bai M, Zagorianakou P, Assimakopoulos D, Дросос AA (июнь 2005). «Поражение гортани при ревматоидном артрите». Международная ревматология . 25 (5): 321–5. DOI : 10.1007 / s00296-005-0594-х . PMID 15761726 . S2CID 29900567 .  
  25. ↑ Арнольд C (октябрь 1996 г.). «Лечение ревматоидных узелков». Американский журнал ортопедии . 25 (10): 706–8. PMID 8922170 . 

Внешние ссылки [ править ]

Классификация
D
  • МКБ - 10 : M06.3
  • MeSH : D012218