Из Википедии, бесплатной энциклопедии
Перейти к навигации Перейти к поиску
Швейцарская сырная модель причин несчастных случаев показывает, что, хотя между опасностями и несчастными случаями лежит множество уровней защиты, в каждом из них есть недостатки, которые, если их выровнять, могут позволить несчастному случаю произойти.
Модель швейцарского сыра применительно к COVID-19

Швейцарская модель сыр аварии причинно - следственной связи является модель , используемая в анализе рисков и управления рисками , в том числе авиационной безопасности , техники , здравоохранения , аварийно - сервисных организаций, а также принцип позади многоуровневой безопасности, используемый в компьютерной безопасности и обороны в глубину . Он сравнивает человеческие системы с несколькими ломтиками швейцарского сыра., расположенных бок о бок, в которых риск того, что угроза станет реальностью, снижается за счет различных уровней и типов защиты, которые «наложены» друг за другом. Следовательно, теоретически упущения и слабости одной защиты не позволяют риску материализоваться, поскольку существуют и другие защиты, чтобы предотвратить единственную точку отказа . Модель была первоначально официально выдвинутый Джеймс Т. Разумом Университета Манчестера , [1] и с тех пор получила широкое признание. Иногда это называют «эффектом совокупного действия».

Хотя модель швейцарского сыра пользуется уважением и считается полезным методом соотнесения концепций, ее критиковали за слишком широкое использование и отсутствие достаточного количества других моделей или поддержки. [2]

Домены отказа [ править ]

Reason предположил, что большинство несчастных случаев можно отнести к одной или нескольким из четырех областей отказа: организационное влияние, надзор, предварительные условия и конкретные действия. [3] [4] Например, в авиации предварительные условия для небезопасных действий включают усталость экипажа или ненадлежащие методы связи. Небезопасный надзор включает, например, совместное использование неопытных пилотов в ночном полете в условиях известной неблагоприятной погоды. Организационное влияние включает в себя такие вещи, как сокращение расходов на обучение пилотов во времена жесткой экономии. [5] [6]

Отверстия и срезы [ править ]

Сыр эмменталь с глазами. В каждом срезе будут отверстия разного размера и положения.

В модели швейцарского сыра защита организации от неудач моделируется как серия барьеров, представленных в виде ломтиков сыра, в частности швейцарского сыра с дырками, известных как « глаза », таких как сыр Эмменталь . Отверстия в срезах представляют собой слабые места в отдельных частях системы и постоянно меняются по размеру и положению в срезах. Система вызывает сбои, когда отверстие в каждом срезе на мгновение выравнивается, позволяя (по словам Ризона) «траекторию вероятности аварии», так что опасность проходит через дыры во всех срезах, что приводит к отказу. [7] [8] [9] [6]

Фрош [10] описал модель Ризона в математических терминах как модель теории перколяции , которую он анализирует как решетку Бете .

Активные и скрытые сбои [ править ]

Модель включает активные и скрытые отказы. Активные отказы включают небезопасные действия, которые могут быть напрямую связаны с авиационным происшествием, например (в случае авиационных происшествий) навигационная ошибка. К скрытым сбоям относятся сопутствующие факторы, которые могут бездействовать в течение нескольких дней, недель или месяцев, пока не станут причиной аварии. Скрытые отказы охватывают первые три области отказа в модели Ризона. [5]

На заре появления модели Swiss Cheese, с конца 1980 по 1992 год, были предприняты попытки объединить две теории: модель многоуровневой защиты Джеймса Ризона и теорию трипода Виллема Альберта Вагенаара о причинно-следственных связях несчастных случаев . Это привело к периоду, когда диаграмма Swiss Cheese была представлена ​​срезами сырных этикеток в виде активных отказов, предварительных условий и скрытых отказов.

Эти попытки объединить две теории до сих пор вызывают путаницу. Более правильная версия комбинированных теорий показана с предварительным условием активных отказов (теперь называемых непосредственными причинами) и скрытым отказом (теперь называемыми первопричинами), показанными как причина, по которой каждый барьер (кусок сыра) имеет отверстие и кусочки сыр как преграды.

Приложения [ править ]

Новозеландская модель швейцарского сыра для борьбы с COVID-19 [11]

Та же самая концепция может быть применима в некоторых областях здравоохранения. Например, скрытым отказом может быть аналогичная упаковка двух лекарств, которые затем хранятся рядом друг с другом в аптеке. Такой отказ может быть фактором, способствующим введению пациенту неправильного лекарства. Такие исследования привели к осознанию того, что медицинская ошибка может быть результатом «недостатков системы, а не недостатков характера», и что жадность, невежество, злоба или лень - не единственные причины ошибки. [12]

Любнау, Любнау и Окрай [13] применяют модель к проектированию систем пожаротушения, стремясь уменьшить человеческие ошибки путем «добавления дополнительных слоев сыра в систему», а именно к методам управления ресурсами экипажа .

Это одна из многих моделей, перечисленных со ссылками в Taylor et al (2004). [14]

Камун и Ничо [15] обнаружили, что модель швейцарского сыра является полезной теоретической моделью для объяснения многогранных (человеческих, организационных и технологических) аспектов утечки данных в сфере здравоохранения.

См. Также [ править ]

  • Несчастный случай
  • Авиационная безопасность
  • Цепочка событий (анализ аварий)
  • Модель распространения ошибок в здравоохранении
  • Итерация
  • Скрытая человеческая ошибка
  • Прямая и окончательная причинность
  • Возможная причина
  • Анализ причин
  • Безопасность
  • Системная авария
  • Системная инженерия
  • Системное моделирование
  • Штатив Beta

Ссылки [ править ]

  1. ^ Причина 1990 .
  2. ^ «Пересмотр швейцарской модели происшествий с сыром» (PDF) . Евроконтроль. Октябрь 2006 г.
  3. ^ Доран, JA; ван дер Грааф, GC (1996). Штатив-БЕТА: расследование и анализ инцидентов . Конференция SPE по охране здоровья, безопасности и окружающей среды при разведке и добыче нефти и газа, 9-12 июня 1996 г. Новый Орлеан, Луизиана: Общество инженеров-нефтяников. DOI : 10.2118 / 35971-MS .
  4. ^ Гауэр-Джонс, AD; ван дер Граф, GC (1998). Опыт работы с Tripod BETA Incident Analysis . Международная конференция SPE по охране здоровья, безопасности и окружающей среды при разведке и добыче нефти и газа, 7-10 июня 1998 г. Каракас, Венесуэла: Общество инженеров-нефтяников. DOI : 10.2118 / 46659-MS .
  5. ^ а б Дуглас А. Вигманн и Скотт А. Шаппелл (2003). Подход к анализу авиационных происшествий на основе человеческого фактора: система анализа и классификации человеческих факторов . Издательство Ashgate. С. 48–49. ISBN 0754618730.
  6. ^ a b Стрэнкс, Дж. (2007). Человеческий фактор и поведенческая безопасность . Баттерворт-Хайнеманн. С. 130–131. ISBN 9780750681551.
  7. ↑ Дэрил Рэймонд Смит; Дэвид Фрейзер; Л. В. Райтмайер и Джеймс С. Миллер (2001). Контроль ошибки пилота . McGraw-Hill Professional. п. 10. ISBN 0071373187.
  8. ^ Джо. Х. Уилсон; Эндрю Саймон; Жозефина Уильямс и Джон Тингл (2002). Управление клиническими рисками в акушерстве: право на идеального ребенка? . Elsevier Health Sciences. С. 4–6. ISBN 0750628510.
  9. ^ Тим Амос и Питер Сноуден (2005). "Управление рисками". У Адриана Дж. Б. Джеймса; Тим Кендалл и Адриан Уорролл (ред.). Клиническое руководство в службах охраны психического здоровья и лиц с ограниченными возможностями обучения: Практическое руководство . Гаскелл. п. 176. ISBN. 1904671128.
  10. ^ Роберт А. Фрош (2006). «Заметки к теории управления уязвимостью». У Филиппа Э. Ауэрсвальда; Льюис М. Бранскомб; Тодд М. Ла Порт; Эрван Мишель-Кержан (ред.). Семена бедствий, корни реагирования: как частные действия могут снизить уязвимость общества . Издательство Кембриджского университета. п. 88. ISBN 0521857961.
  11. ↑ Уайлс, Сусси (22 октября 2020 г.). «Siouxsie Wiles & Toby Morris: Covid-19 и швейцарская сырная система» . Спинофф . Проверено 28 октября 2020 года .
  12. ^ Патрисия Хинтон-Уокер; Гая Карлтон; Лела Холден и Патриция В. Стоун (30.06.2006). «Пересечение исследований по безопасности пациентов и сестринскому делу». В Джойс Дж. Фицпатрик и Патриция Хинтон-Уокер (ред.). Ежегодный обзор исследований в области сестринского дела, том 24: Внимание к безопасности пациентов . Издательство Springer. С. 8–9. ISBN 0826141366.
  13. ^ Томас Lubnau II; Рэнди Окрай и Томас Лубнау (2004). Управление ресурсами экипажа для пожарной службы . Книги PennWell. С. 20–21. ISBN 1593700067.
  14. ^ Тейлор, Джорджия; Пасха, км; Хегни, Р.П. (2004). Повышение безопасности и гигиены труда . Эльзевир. С. 241–245, 140–141, 147–153. ISBN 0750661976.
  15. ^ Фаузи Камун и Мэтью Ничо (2014). Человеческие и организационные факторы утечки данных в здравоохранении: Швейцарская сырная модель причин и предотвращения утечки данных, Международный журнал информационных систем и информатики здравоохранения, 9 (1) . IGI Global. С. 42–60.

Источники [ править ]

  • Причина, Джеймс (1990-04-12). «Вклад скрытых человеческих неудач в разрушение сложных систем» . Философские труды Лондонского королевского общества. Серия B, Биологические науки . 327 (1241): 475–484. Bibcode : 1990RSPTB.327..475R . DOI : 10.1098 / rstb.1990.0090 . JSTOR  55319 . PMID  1970893 .

Дальнейшее чтение [ править ]

  • Бейли, Кэрол (2004). «Какие врачебные ошибки могут сказать нам об ошибках менеджмента» В Пол Б. Хофманн и Фрэнки Перри (ред.). Ошибки управления в здравоохранении: выявление, исправление и профилактика . Издательство Кембриджского университета. С. 74–75. ISBN 0521829003.
  • Гарланд, Дэниел Дж .; Вестрам, Рон; Адамски, Энтони Дж. (1998). «Организационные факторы, связанные с безопасностью и успехом миссии в авиационной среде». Справочник по человеческому фактору в авиации . Лоуренс Эрлбаум Ассошиэйтс. п. 84. ISBN 0805816801.- Веструм и Адамски связывают модель швейцарского сыра Reason с моделью «человеческой оболочки» Westrum, где «вокруг каждой сложной операции есть человеческая оболочка, которая развивает, управляет, поддерживает, взаимодействует и оценивает функцию социотехнологической системы», и где система «зависит от целостности этой оболочки, от ее толщины и прочности». Веструм моделирует скрытые отказы как пустоты внутри этой оболочки, а активные отказы как внешние по отношению к оболочке факторы, которые действуют, нарушая ее.
  • Хорн, Джон Р .; Ханстен, Филип Д. (2004). «Источники ошибок в лекарственных взаимодействиях: модель швейцарского сыра» . Аптека Таймс .
  • Хауэлл, Элизабет А .; Чассин, Марк Р. (май 2006 г.). "Право? Слева? Ни то, ни другое!" . Раунды заболеваемости и смертности в Интернете . Агентство медицинских исследований и качества. Архивировано из оригинала на 2011-10-16. - применение модели Swiss Cheese к конкретному случаю медицинской ошибки
  • Luxhøj, Джеймс Т .; Кауффельд, Кимберли (2003). «Оценка влияния внедрения технологий в национальную систему воздушного пространства» . Ученый Рутгерса . 3 .
  • Нэнси, Джон Дж. (12 апреля 2005 г.). «Насколько безопасна безопасность авиакомпаний ?: Модель швейцарского сыра и что мы действительно достигли после 11 сентября» . ABC News .
  • Пернегер, Томас В. (2005-11-09). «Швейцарская сырная модель происшествий, связанных с безопасностью: есть ли дыры в метафоре?» . BMC Health Services Research . BioMed Central Ltd. 5 (71): 71. DOI : 10,1186 / 1472-6963-5-71 . PMC  1298298 . PMID  16280077 .
  • Причина, Джеймс (1995). «Системный подход к организационной ошибке». Эргономика . 38 (8): 1708–1721. DOI : 10.1080 / 00140139508925221 .
  • Причина, Джеймс (1997). Управление рисками организационных аварий . Олдершот: Ашгейт. ISBN 1840141042.
  • Причина, Джеймс (2000-03-18). «Человеческая ошибка: модели и управление» . Британский медицинский журнал . 320 (7237): 768–770. DOI : 10.1136 / bmj.320.7237.768 . PMC  1117770 . PMID  10720363 .
  • Shappell, Scott A .; Вигманн, Дуглас А. (февраль 2000 г.). «Система анализа и классификации человеческого фактора - HFACS: модель причинно-следственной связи« швейцарского сыра »» . Национальная служба технической информации .
  • Янг, MS; Шоррок, СТ; Фолкнер, JPE (2005-06-14). «Поиск и обнаружение причин несчастных случаев в организации: комментарии к модели швейцарского сыра» . Департамент авиации Университета Нового Южного Уэльса .(также доступно онлайн здесь ) - напоминание о том, что, хотя модель Reason расширяет причинно-следственные связи до скрытых отказов, это не происходит за счет полного устранения активного отказа.