Диссоциативное расстройство личности

Диссоциативное расстройство личности
Другие имена	Расстройство множественной личности, раздвоение личности [1] [2]
Художественная интерпретация человека с множественными диссоциированными состояниями личности
Специальность	Психиатрия , клиническая психология
Симптомы	По крайней мере, два различных и относительно устойчивых состояния личности , проблемы с запоминанием определенных событий [3]
Осложнения	Самоубийство , членовредительство [3]
Продолжительность	Долгосрочный [4]
Причины	Детская травма [4] [5]
Дифференциальная диагностика	Другие уточненные диссоциативные расстройства, большое депрессивное расстройство , биполярное расстройство , особенно биполярного II, ПТСР , психотическое расстройство , токсикомания расстройство захват расстройства, расстройства личности [3]
Уход	Поддерживающая терапия , психотерапия [4]
Частота	~ 1,5–2% людей [3] [6]

Диссоциативное расстройство личности ( DID ), ранее известное как расстройство множественной личности ( MPD ) ^[7], представляет собой психическое расстройство, характеризующееся поддержанием по крайней мере двух различных и относительно устойчивых состояний личности . ^[3] Расстройство сопровождается провалами в памяти, которые нельзя объяснить обычной забывчивостью. ^{[3] [5]} Состояния личности поочередно проявляются в поведении человека; ^[3] однако проявления расстройства различаются. ^[5] Другие состояния, которые часто возникают у людей с ДРИ, включают:посттравматическое стрессовое расстройство , расстройства личности (особенно пограничными и избегающие ), депрессия , расстройства с употреблением психоактивных веществ , конверсионного расстройства , психосоматические заболевания , расстройства пищевого поведения , обсессивно-компульсивное расстройство , и нарушения сна . ^[3] Самоповреждение , неэпилептические припадки , воспоминания с амнезией для содержания воспоминаний, тревожные расстройства и суицидальность также распространены. ^[8]

DID связан с тяжелыми травмами или жестоким обращением в детстве. ^{[3] : 294 [4]} Примерно в 90% случаев насилие было в прошлом, в то время как другие случаи связаны с войной или медицинскими процедурами в детстве. ^[3] Считается, что генетические и биологические факторы также играют роль. ^{[5] [9]} Диагноз не следует ставить, если состояние человека лучше объясняется злоупотреблением психоактивными веществами , припадками , другими проблемами психического здоровья, играми с воображением у детей или религиозными обрядами . ^[3]

Обычно лечение включает поддерживающую терапию и психотерапию . ^[4] Состояние обычно сохраняется без лечения. ^{[4] [10]} Считается, что от него страдают около 1,5% населения в целом (на основе небольшой выборки в США) и 3% госпитализированных с проблемами психического здоровья в Европе и Северной Америке. ^{[3] [6]} DID диагностируется примерно в шесть раз чаще у женщин, чем у мужчин. ^[5] Число зарегистрированных случаев значительно увеличилось во второй половине 20-го века, наряду с числом лиц, на которые претендуют пострадавшие. ^[5]

DID вызывает споры как в психиатрии, так и в правовой системе. ^{[5] [11] [12]} В судебных делах он использовался как редко успешная форма защиты от невменяемости . ^{[13] [14]} Неясно, связано ли повышение уровня расстройства с лучшим узнаванием или социокультурными факторами, такими как изображения в СМИ . ^[5] Типичные симптомы проявления в разных регионах мира могут также различаться в зависимости от культуры, например, изменение идентичности в форме одержимости духами, божествами , призраками или мифическими фигурами в культурах, где нормативные состояния одержимости обычны. ^{[3] : 295 801}Форма одержимости диссоциативным расстройством идентичности является непроизвольной, тревожной и проявляется в нарушение культурных или религиозных норм. ^{[3] : 295}

Определения [ править ]

Диссоциация , термин, лежащий в основе диссоциативных расстройств, включая ДРИ, не имеет точного, эмпирического и общепринятого определения. ^[15]

Большое количество разнообразных переживаний было названо диссоциативным, начиная от обычных нарушений внимания и заканчивая сбоями в процессах памяти, характеризующимися диссоциативными расстройствами. Таким образом, неизвестно, есть ли общий корень, лежащий в основе всех диссоциативных переживаний, или диапазон от легких до тяжелых симптомов является результатом разной этиологии и биологических структур. ^[15] Другие термины, используемые в литературе, включая личность , состояние личности, идентичность , эго-состояние и амнезию , также не имеют согласованных определений. ^{[16] [17]} Существует множество конкурирующих моделей, которые включают некоторые недиссоциативные симптомы, исключая диссоциативные.^[16]

Были предложены некоторые термины относительно диссоциации. Один из них - состояние эго (поведение и опыт, обладающие проницаемыми границами с другими такими состояниями, но объединенные здравым смыслом самого себя), а другой термин - измененные (каждое из которых может иметь отдельную автобиографическую память , независимую инициативу и чувство собственности над индивидуальное поведение). ^{[18] [19]}

Эллерт Нийенхейс и его коллеги предлагают различать личностей, ответственных за повседневное функционирование (связанных с притупленными физиологическими реакциями и сниженной эмоциональной реактивностью , называемых «очевидно нормальной частью личности» или ANP), и личностями, возникающими в ситуациях выживания ( включая реакции « бей или беги» , яркие травматические воспоминания и сильные болезненные эмоции, «эмоциональная часть личности» или EP). ^[20]«Структурная диссоциация личности» используется Отто ван дер Хартом и его коллегами для различения диссоциации, которую они приписывают травматическим или патологическим причинам, которая, в свою очередь, делится на первичную, вторичную и третичную диссоциацию. Согласно этой гипотезе, первичная диссоциация включает один ANP и один EP, тогда как вторичная диссоциация включает один ANP и по крайней мере два EP, а третичная диссоциация, которая является уникальной для DID, описывается как имеющая по крайней мере два ANP и по крайней мере два EP. ^[15] Другие предположили, что диссоциация может быть разделена на две отдельные формы: отсоединение и компартментализация , последняя из которых, включая неспособность контролировать обычно контролируемые процессы или действия, наиболее очевидна в DID. Усилия поПсихометрически различие между нормальной и патологической диссоциацией не проводилось. ^[15]

Признаки и симптомы [ править ]

Согласно пятому « Руководству по диагностике и статистике психических расстройств» ( DSM-5 ), симптомы ДРИ включают «наличие двух или более различных состояний личности», сопровождаемых неспособностью вспомнить личную информацию, сверх того, что ожидается при обычной забывчивости. Другие симптомы DSM-5 включают потерю идентичности, относящуюся к отдельным индивидуальным личностным состояниям, и потерю, относящуюся ко времени, чувству себя и сознания. ^[21] У каждого человека клинические проявления различаются, и уровень функционирования может меняться от тяжелого до минимального. ^{[22] [4]} Симптомы диссоциативной амнезииотносятся к диагнозу DID, поэтому не должны диагностироваться отдельно, если выполняются критерии DID. ^[3] Люди с ДРИ могут испытывать дистресс как от симптомов ДРИ (навязчивые мысли или эмоции), так и от последствий сопутствующих симптомов (диссоциация, лишающая их возможности запоминать конкретную информацию). ^[23] Большинство пациентов с DID детства отчета сексуального или физическое насилие , ^[4] , хотя точность этих докладов является спорной. ^{[24] [ Это все еще актуально? необходима проверка ]} Амнезия между идентичностями может быть асимметричной; личности могут знать, а могут и не знать того, что известно другому. ^[4]Люди с ДРИ могут неохотно обсуждать симптомы из-за ассоциаций с насилием, стыдом и страхом. ^[24] Пациенты с ДРИ могут также часто и сильно испытывать нарушения времени. ^[25]

Около половины людей с DID имеют менее 10 идентификационных данных, а у большинства - менее 100; было сообщено о 4500 случаях. ^{[15] : 503} Среднее количество личностей увеличилось за последние несколько десятилетий с двух или трех до в среднем примерно 16. Однако неясно, связано ли это с фактическим увеличением числа личностей или просто с тем, что Психиатрическое сообщество стало более восприимчивым к большому количеству разрозненных компонентов памяти. ^{[15] [ неудачная проверка ]}

Коморбидные расстройства [ править ]

Психиатрический анамнез часто содержит несколько предыдущих диагнозов различных заболеваний и лечения сбоев. ^[26] Наиболее частой жалобой на ДРИ является депрессия , при этом головные боли являются обычным неврологическим симптомом. Коморбидные расстройства могут включать злоупотребление психоактивными веществами , расстройства пищевого поведения , тревожные расстройства , посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) и расстройства личности . ^[8] Значительный процент людей с диагнозом ДРИ имеет в анамнезе пограничное расстройство личности и биполярное расстройство.. ^{[27] [ оспаривается (поскольку: биполярное расстройство редко встречается в качестве сопутствующего заболевания, посттравматическое стрессовое расстройство чаще встречается)  - обсудить ]} Кроме того, данные подтверждают высокий уровень психотических симптомов у лиц с ДРИ, и что как лица с диагнозом шизофрения, так и лица с диагнозом ДРИ иметь истории травм. ^{[28] [ оспаривается (для: неправильного толкования источника - Schneider FRS более распространен, но они не являются психотическими в рамках DID и больше не используются в качестве психотических диагностических критериев)  - обсудить ]} Другие расстройства, которые оказались коморбидными с DID, являются соматизационными расстройствами, сильное депрессивное расстройство, а также история прошлой попытки самоубийства по сравнению с теми, у кого не было диагноза DID. ^[29] Лица с диагнозом ДРИ демонстрируют самую высокую гипнотизируемость среди всех клинических групп. ^[23] Большое количество симптомов, представленных людьми с диагнозом ДРИ, привело некоторых клиницистов к предположению, что диагноз ДРИ, а не отдельное заболевание, на самом деле является показателем тяжести других расстройств, диагностированных у пациента. ^{[15] [ чрезмерный вес? - обсудить ]}

Пограничное расстройство личности [ править ]

В DSM-IV-TR говорится, что акты членовредительства , импульсивность и быстрые изменения в межличностных отношениях «могут служить основанием для одновременного диагноза пограничного расстройства личности ». ^[21] Стивен Линн и его коллеги предположили, что значительное совпадение между ПРЛ и ДРИ может быть фактором, способствующим развитию ДРИ, индуцированной терапией, в том смысле, что предположение о скрытых изменениях со стороны терапевтов, предлагающих диагноз ДРИ, дает объяснение пациентам. за поведенческую нестабильность, членовредительство, непредсказуемые изменения настроения и действия, которые они испытывают. ^{[30] [ чрезмерный вес? - обсудить ]}В 1993 году группа исследователей рассмотрела как ДРИ, так и пограничное расстройство личности (ПРЛ), сделав вывод, что ДРИ является эпифеноменом ПРЛ, без тестов или клинических описаний, позволяющих провести различие между ними. Их выводы об эмпирическом доказательстве DID были поддержаны второй группой, которая все еще считала, что диагноз существует, но, хотя знания на сегодняшний день не оправдывают DID как отдельный диагноз, они также не опровергают его существование. ^{[18] [необходим неосновной источник ] [ неудавшаяся проверка ]} Обзор медицинских карт и психологические тестыуказали, что большинству пациентов с ДРИ может быть поставлен диагноз ПРЛ, хотя около трети - нет, что позволяет предположить, что ДРИ существует, но может быть поставлен сверх диагноз. ^{[18] [ требуется неосновной источник ]} От 50 до 66% пациентов также соответствуют критериям ПРЛ, и почти 75% пациентов с ПРЛ также соответствуют критериям ДРИ, причем эти два состояния в значительной степени частично совпадают с точки зрения личности. черты характера, когнитивное и повседневное функционирование, а также оценки клиницистов. ^{[ необходима проверка ]} Обе группы также сообщают о более высоких показателях физического и сексуального насилия, чем население в целом, и пациенты с ПРЛ также получают высокие баллы по показателям диссоциации. ^{[15] [ оспаривается(для: SCID-DR, DDIS, MID и DES демонстрируют значительно более низкую диссоциацию при ПРЛ, а DSM-5 не принимает это: диссоциация является вариантом при ПРЛ в DSM-5.)  - обсудить ]} Даже при использовании строгих диагностических критериев это бывает трудно отличить диссоциативные расстройства от ПРЛ (а также биполярного расстройства и шизофрении ) ^[16], хотяможет помочьналичие коморбидных тревожных расстройств. ^[8]

Причины [ править ]

Общие [ править ]

DID этиологически сложен. ^{[31] [32]} Шар и др. заявляют: «Диссоциативное расстройство идентичности (ДИС) является многофакторным по своей этиологии. В то время как психосоциальная этиология ДРИ включает травматизацию развития и социокогнитивные последствия, биологические факторы включают нейробиологические реакции, вызванные травмой. Биологические черты и эпигенетические механизмы также могут иметь значение. На данный момент прямого исследования генетики в DID не проводилось. Однако, вероятно, он существует, учитывая генетическую связь с диссоциацией в целом и с невзгодами детства в частности ». ^[9]Заявив, что существует «отсутствие понимания этиопатологии ДРИ», Блихар добавляет, что «многие исследователи и психиатры рассматривают ДРИ как наиболее тяжелую форму посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) с началом детства, потому что ее практически невозможно найти. пациент DID без посттравматического стрессового расстройства в анамнезе [...]. В настоящее время существуют две конкурирующие теории относительно взаимосвязи между травмой и диссоциацией: модель, связанная с травмой, и модель, склонная к фантазиям ». ^[32]

В диагностическом руководстве DSM-5 говорится, что DID «связан с подавляющим опытом, травмирующими событиями и / или жестоким обращением в детстве». ^{[3] : 294} Другие сообщенные факторы риска включают пренебрежение в детстве, детские медицинские процедуры, войны, терроризм и детскую проституцию. ^{[3] : 295} Диссоциативные расстройства часто возникают после травм, и DSM5 помещает их после травм и расстройств, связанных со стрессом, чтобы отразить эту тесную взаимосвязь. ^{[3] : 291} Нарушение сна.также было высказано предположение, что оно играет роль в диссоциативных расстройствах в целом и, в частности, в ДРИ, изменения окружающей среды также в значительной степени влияют на пациента ДРИ. ^[33]

Травма развития [ править ]

Люди с диагнозом ДРИ часто сообщают, что они подвергались физическому или сексуальному насилию в детстве ^[4] (хотя точность этих отчетов оспаривается ^[21] ); другие сообщают о сильном стрессе, серьезном заболевании или других травмирующих событиях в детстве. ^[4] Они также сообщают о большем количестве исторических психологических травм, чем те, у которых диагностировано какое-либо другое психическое заболевание. ^[34]Тяжелая сексуальная, физическая или психологическая травма в детстве была предложена в качестве объяснения ее развития; осознание, воспоминания и эмоции о вредных действиях или событиях, вызванных травмой, удаляются из сознания, и формируются альтернативные личности или субличности с различными воспоминаниями, эмоциями и поведением. ^[35] DID связывают с крайними проявлениями стресса или расстройствами привязанности . То, что может выражаться как посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) у взрослых, может стать ДРИ у детей, возможно, из-за более широкого использования ими воображения как формы совладания . ^[23]Возможно, из-за изменений в развитии и более последовательного ощущения себя после шестилетнего возраста переживание экстремальной травмы может привести к различным, хотя и сложным, диссоциативным симптомам и нарушениям идентичности. ^[23] Особые отношения между жестоким обращением в детстве, неорганизованной привязанностью и отсутствием социальной поддержки считаются необходимым компонентом DID. ^{[18] [ требуется неосновной источник ]} Хотя роль биологической способности ребенка диссоциировать до экстремального уровня остается неясной, некоторые данные указывают на нейробиологическое воздействие стресса, связанного с развитием. ^[9]

Отделение ранней травмы от этиологии диссоциации явно отвергается теми, кто поддерживает модель ранней травмы. Однако обзорная статья 2012 года поддерживает гипотезу о том, что текущая или недавняя травма может повлиять на оценку человеком более далекого прошлого, изменяя опыт прошлого и приводя к диссоциативным состояниям. ^[36] Giesbrecht et al. предположили, что нет реальных эмпирических данных, связывающих раннюю травму с диссоциацией, и вместо этого предполагают, что проблемы с нейропсихологическим функционированием , такие как повышенная отвлекаемость в ответ на определенные эмоции и контексты, объясняют диссоциативные особенности. ^[37]Средняя позиция предполагает, что травма в некоторых ситуациях изменяет нейронные механизмы, связанные с памятью. Растет количество свидетельств того, что диссоциативные расстройства связаны как с историей травм, так и со «специфическими нервными механизмами». ^[23] Также было высказано предположение, что может существовать реальная, но более скромная связь между травмой и ДРИ, при этом ранняя травма вызывает повышенную простоту фантазии , что, в свою очередь, может сделать людей более уязвимыми для социально-когнитивных влияний, окружающих развитие ДРИ. . ^[30]Другое предположение, сделанное Хартом, указывает на то, что в мозгу есть триггеры, которые могут быть катализатором различных состояний личности, и что жертвы травмы более восприимчивы к этим триггерам, чем не пострадавшие от травмы; эти триггеры связаны с DID. ^[38]

Пэрис заявляет, что модель травмы DID повысила привлекательность диагноза среди медицинских работников, пациентов и общественности, поскольку она подтвердила идею о том, что жестокое обращение с детьми имеет серьезные последствия на всю жизнь. Существует очень мало экспериментальных данных, подтверждающих гипотезу травмы-диссоциации, и нет исследований, показывающих, что диссоциация постоянно связана с нарушением долговременной памяти. ^[39]

Под влиянием терапевта [ править ]

Оспаривается преобладающая посттравматическая модель диссоциации и диссоциативных расстройств. ^[30] Была выдвинута гипотеза, что симптомы ДРИ могут быть созданы терапевтами, использующими методы «восстановления» воспоминаний (например, использование гипноза для «доступа» к изменению личности, облегчения возрастной регрессии или восстановления воспоминаний) у внушаемых людей. ^{[17] [22] [40] [41] [42]} Названный «социокогнитивной моделью» (SCM), он предполагает, что DID возникает из-за того, что человек сознательно или неосознанно ведет себя определенным образом, продвигаемым культурными стереотипами, ^{[40 ]}с невольными терапевтами, подсказывающими неверные терапевтические методы. Эта модель утверждает, что поведение улучшается за счет изображения DID в СМИ. ^[30]

Сторонники SCM отмечают, что причудливые диссоциативные симптомы редко проявляются до интенсивной терапии специалистами по лечению DID, которые в процессе выявления, беседы и идентификации изменяют, формируют или, возможно, создают диагноз. Хотя сторонники отмечают, что DID сопровождается подлинным страданием и тревожными симптомами и может быть надежно диагностирован с использованием критериев DSM, они скептически относятся к травматической этиологии, предлагаемой сторонниками. ^[43] Характеристики людей с диагнозом ДРИ (гипнотизируемость, внушаемость, частые фантазии и умственное поглощение) внесли свой вклад в эти опасения, а также на обоснованность восстановленных воспоминаний о травме. ^[44]Скептики отмечают, что небольшая группа врачей отвечает за диагностику большинства людей с ДРИ. ^{[41] [17] [39]} Психолог Николас Спанос и другие предположили, что в дополнение к случаям, вызванным терапией, ДРИ может быть результатом ролевой игры, а не альтернативной идентичности, хотя другие не согласны, указывая на отсутствие стимула для производства или поддерживать отдельные личности и указывать на заявленные истории жестокого обращения. ^[45] Другие аргументы в пользу того, что терапия может вызвать ДРИ, включают нехватку детей с диагнозом ДРИ, внезапный всплеск количества диагнозов.после 1980 г. (хотя DID не был диагнозом до DSM-IV, опубликованной в 1994 г.), отсутствие доказательств увеличения уровня жестокого обращения с детьми, появление расстройства почти исключительно у лиц, проходящих психотерапию, особенно с использованием гипноза , наличие странных альтернативные идентичности (например, утверждающие, что они животные или мифологические существа) и увеличение числа альтернативных идентичностей с течением времени ^{[30] [17]} (а также первоначальное увеличение их числа по мере того, как психотерапия начинается с DID-ориентированной терапии ^{[ 30]} ). Эти различные культурные и терапевтические причины возникают в контексте ранее существовавшей психопатологии, особенно пограничного расстройства личности , которое обычно сопутствует ДРИ.^[30] Кроме того, презентации могут варьироваться в зависимости от культуры, например, индийские пациенты, которые меняют альтернет только после периода сна - обычно это то, как DID представляют СМИ в этой стране. ^[30]

Сторонники психотерапии как причины DID заявляют, что DID тесно связан с (возможно, наводящей на размышления) психотерапией, часто с восстановленными воспоминаниями (воспоминания, которые у человека ранее были амнезией) или ложными воспоминаниями , и что такая терапия может вызвать дополнительные личности. Такие воспоминания могут быть использованы для обвинения в сексуальном насилии над детьми . Между теми, кто рассматривает терапию как причину и травму как причину, нет согласия. ^[12] Сторонники терапии как причины ДРИ предполагают, что небольшое количество врачей, диагностирующих непропорционально большое количество случаев, предоставит доказательства своей позиции ^[40]хотя также утверждалось, что более высокие показатели диагностики в определенных странах, таких как США, могут быть связаны с большей осведомленностью о ДРИ. Более низкие показатели в других странах могут быть связаны с искусственно заниженным диагнозом. ^[22] Тем не менее, синдром ложной памяти сам по себе не рассматривается экспертами в области психического здоровья как действительный диагноз, ^[46] и был описан как «непсихологический термин, созданный частным фондом, заявленной целью которого является поддержка обвиняемых родителей, " ^[47] и критики утверждают, что эта концепция не имеет эмпирической поддержки, и далее описывают Фонд синдрома ложной памяти как группу защиты, которая искажает и искажает исследования памяти. ^[48][49]

Дети [ править ]

Поскольку ДРИ редко диагностируется у детей, это цитируется как причина сомневаться в достоверности ДРИ ^{[17] [40],} и сторонники обеих этиологий считают, что обнаружение ДРИ у ребенка, который никогда не лечился, критически подорвет СКМ. И наоборот, если будет обнаружено, что у детей развился ДРИ только после прохождения лечения, это поставит под сомнение травмагенную модель. ^[40] По состоянию на 2011 г.^{[Обновить]}было выявлено около 250 случаев ДРИ у детей, хотя данные не дают однозначной поддержки ни одной теории. В то время как детям был поставлен диагноз ДРИ до начала терапии, некоторые из них были представлены врачам родителями, которым самим был поставлен диагноз ДРИ; на других повлияло появление ДРИ в массовой культуре или диагноз психоза из-за слышимости голосов - симптом, аналогичный признаку ДРИ. Ни в одном исследовании не проводился поиск детей с ДРИ в общей популяции, а в единственном исследовании, в котором пытались найти детей с ДРИ, которые еще не проходили терапию, это было сделано путем изучения братьев и сестер тех, кто уже лечился от ДРИ. Анализ диагнозов детей, представленных в научных публикациях, показал, что 44 тематических исследования одиноких пациентов были равномерно распределены (т. Е.о каждом тематическом исследовании сообщал другой автор), но в статьях, посвященных группам пациентов, четыре исследователя были ответственны за большинство отчетов.^[40]

Первоначальное теоретическое описание DID заключалось в том, что диссоциативные симптомы были средством справиться с экстремальным стрессом (особенно с сексуальным и физическим насилием в детстве), но это убеждение было опровергнуто данными многочисленных исследований. ^[30] Сторонники травмагенной гипотезы утверждают, что высокая корреляция сексуального и физического насилия над детьми, о которой сообщают взрослые, с DID, подтверждает связь между травмой и DID. ^{[15] [30]} Однако связь между DID и жестоким обращением подвергалась сомнению по нескольким причинам. Исследования, сообщающие о ссылках, часто полагаются на самооценку, а не на независимые подтверждения, и эти результаты могут быть ухудшены из-за предвзятости отбора и направления. ^[15][30] Большинство исследований травм и диссоциации являются поперечными, а не продольными , что означает, что исследователи не могут приписать причинно-следственную связь , а исследования, избегающие предвзятости воспоминаний , не смогли подтвердить такую ​​причинную связь. ^{[15] [30]} Кроме того, исследования редко позволяют контролировать многие расстройства, сопутствующие ДРИ , или семейную дезадаптацию (что само по себе сильно коррелирует с ДРИ). ^{[15] [30]} Популярная ассоциация DID с жестоким обращением с детьми появилась сравнительно недавно, только после публикации Сибиллы.в 1973 году. Большинство предыдущих примеров «кратных», таких как Крис Костнер Сайзмор , чья жизнь была изображена в книге и фильме «Три лица Евы» , не раскрывают истории жестокого обращения с детьми. ^[43]

Патофизиология [ править ]

Несмотря на исследования DID, включая структурную и функциональную магнитно-резонансную томографию , позитронно-эмиссионную томографию , однофотонную эмиссионную компьютерную томографию , потенциал , связанный с событиями , и электроэнцефалографию , не было обнаружено никаких сходных результатов нейровизуализации в отношении DID, что затрудняет выдвижение гипотезы о биологической основе для СДЕЛАЛ. Кроме того, многие из существующих исследований были выполнены с позиции, явно основанной на травмах, и не рассматривали возможность терапии как причину ДРИ. На сегодняшний день нет исследований, касающихся нейровизуализации и появления ложных воспоминаний у пациентов с ДРИ ^[12].хотя есть свидетельства изменений в параметрах зрения ^[50] и поддержка амнезии между альтерами. ^{[12] [16]} Пациенты с ДРИ также, по-видимому, демонстрируют недостатки в тестах на сознательный контроль внимания и запоминания (которые также показали признаки разделения для имплицитной памяти между альтерами, но нет такого разделения для вербальной памяти ) и повышенную и постоянную бдительность и реакции испуга. Звучать. Пациенты с ДРИ могут также демонстрировать измененную нейроанатомию . ^{[18] [ требуется неосновной источник ]}Экспериментальные тесты памяти предполагают, что пациенты с ДРИ могут улучшить память для выполнения определенных задач, что использовалось для критики гипотезы о том, что ДРИ является средством забывания или подавления памяти. Пациенты также демонстрируют экспериментальные свидетельства того, что они более склонны к фантазиям, что, в свою очередь, связано со склонностью переоценивать ложные воспоминания о болезненных событиях. ^[30]

Диагноз [ править ]

Общие [ править ]

Пятое, переработанное издание Американской психиатрической ассоциации «s Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам (DSM-5) диагнозов DID в соответствии с диагностическими критериями найдено под кодом 300.14 (диссоциативные расстройства) . DID часто изначально неправильно диагностируется, потому что клиницисты получают мало информации о диссоциативных расстройствах или DID и часто используют стандартные диагностические интервью, которые не включают вопросы о травме, диссоциации или посттравматических симптомах. ^{[6] : 118} Это усугубляет трудности с диагностикой расстройства и предвзятость врача. ^[6]

DID редко диагностируется у детей, несмотря на то, что средний возраст появления первого изменения составляет три года. ^[17] Критерии требуют, чтобы человек постоянно контролировался двумя или более отдельными личностями или состояниями личности , сопровождаемыми провалами в памяти для важной информации, которая не вызвана алкоголем, наркотиками или лекарствами или другими медицинскими состояниями, такими как сложные парциальные припадки . ^[3] У детей симптомы нельзя лучше объяснять «воображаемыми товарищами по играм или другой фантастической игрой». ^[3] Диагноз обычно проводится клинически подготовленным специалистом в области психического здоровья, например психиатром илипсихолог через клиническую оценку, интервью с семьей и друзьями, а также рассмотрение другого вспомогательного материала. При оценке также могут использоваться специально разработанные интервью (такие как SCID-D ) и инструменты оценки личности. ^[26] Поскольку большинство симптомов зависят от самооценки и не являются конкретными и наблюдаемыми, при постановке диагноза существует определенная степень субъективности. ^[16] Люди часто не склонны обращаться за лечением, особенно потому, что к их симптомам нельзя относиться серьезно; поэтому диссоциативные расстройства были названы «болезнями скрытности». ^{[44] [51]}

Этот диагноз подвергся критике со стороны сторонников терапии как причины или социокогнитивной гипотезы, поскольку они считают, что это обусловленное культурой и часто вызванное медицинским обслуживанием состояние. ^{[15] [17] [42]} Социальные сигналы , участвующие в диагностике может сыграть важную роль в формировании поведения пациента или атрибуции, так что симптомы в пределах одного контекста может быть связано с DID, в то время как в другое время или поставить диагноз может быть что - то другое чем СДЕЛАЛ. ^[39] Другие исследователи не согласны и утверждают, что существование состояния и его включение в DSM подтверждается множеством линий надежных доказательств с диагностическими критериями, позволяющими четко отличить его от состояний, за которые оно часто принимается (шизофрения, пограничное расстройство личности и Эпилепсия). ^[22] То, что большая часть случаев диагностируется конкретными поставщиками медицинских услуг и что симптомы возникают у субъектов доклинических исследований при соответствующей подсказке, было предложено в качестве доказательства того, что небольшое количество клиницистов, специализирующихся на DID, несут ответственность за создание изменений через терапию. ^[15]Состояние может быть недооценено из-за скептицизма и недостаточной осведомленности специалистов в области психического здоровья, осложняется из-за отсутствия конкретных и надежных критериев для диагностики ДРИ, а также из-за отсутствия показателей распространенности из-за неспособности обследовать систематически выбранные и репрезентативные популяции. ^{[41] [52]}

Дифференциальные диагнозы [ править ]

У людей с ДРИ диагностируется в среднем от пяти до семи сопутствующих расстройств, что намного выше, чем у других психических заболеваний. ^{[18] [необходим неосновной источник ]}

В связи с перекрытием симптомов, дифференциальная диагностика включает в себя шизофрению , нормальную и быстрой-езде на велосипеде биполярного расстройства , эпилепсию , пограничное расстройство личности и расстройство аутистического спектра . ^[53] Бред или слуховые галлюцинации могут быть ошибочно приняты за речь других людей. ^[23] Постоянство и постоянство идентичности и поведения, амнезия, показатели диссоциации или гипнотизируемости, а также отчеты членов семьи или других партнеров, указывающие на историю таких изменений, могут помочь отличить DID от других состояний. Диагноз ДРИ имеет приоритет перед любыми другими диссоциативными расстройствами. Отличие DID от симуляциивызывает беспокойство, когда важна финансовая или юридическая выгода, и фиктивное расстройство также может рассматриваться, если человек в прошлом обращался за помощью или вниманием. Людям, которые заявляют, что их симптомы вызваны внешними духами или сущностями, проникшими в их тела, обычно ставят диагноз диссоциативное расстройство, не указанное иначе, а не ДРИ из-за отсутствия идентичности или состояний личности. ^[21] Большинство людей, которые попадают в отделение неотложной помощи и не знают своего имени, обычно находятся в психотическом состоянии. Хотя слуховые галлюцинации распространены при ДРИ, также могут возникать сложные зрительные галлюцинации. ^{[18] [ требуется неосновной источник ]}Те, у кого есть ДРИ, обычно проходят адекватное тестирование реальности; они могут иметь положительные шнайдеровские симптомы шизофрении, но не иметь отрицательных симптомов. ^[54] Они воспринимают любые голоса как исходящие изнутри их голов (пациенты с шизофренией воспринимают их как внешние). ^[15] Кроме того, люди с психозами гораздо менее восприимчивы к гипнозу, чем люди с ДРИ. ^{[23] У} детей возрастают трудности в дифференциальной диагностике. ^[40]

DID следует отличать от различных расстройств, включая расстройства настроения , психозы , тревожные расстройства , посттравматическое стрессовое расстройство , расстройства личности , когнитивные расстройства , неврологические расстройства , эпилепсию , соматоформное расстройство , искусственное расстройство , симуляцию , другие диссоциативные расстройства, или сопутствующие им. и состояния транса . ^[55]Дополнительным аспектом противоречивости диагноза является то, что существует множество форм диссоциации и провалов памяти, которые могут быть обычными как в стрессовых, так и в нестрессовых ситуациях и могут быть отнесены к гораздо менее спорным диагнозам. ^[39] Лица, имитирующие или имитирующие DID из-за фиктивного расстройства, обычно преувеличивают симптомы (особенно при наблюдении), лгут, обвиняют плохое поведение в симптомах и часто не испытывают особого беспокойства по поводу своего очевидного диагноза. Напротив, настоящие люди с ДРИ обычно проявляют замешательство, беспокойство и стыд по поводу своих симптомов и истории болезни. ^[55]

Была установлена ​​связь между ДРИ и пограничным расстройством личности, при этом различные клиницисты отмечали совпадение симптомов и поведения, и было высказано предположение, что некоторые случаи ДРИ могут возникать «на субстрате пограничных черт». Обзоры пациентов с ДРИ и их медицинские записи показали, что большинство из тех, кому поставлен диагноз ДРИ, также будут соответствовать критериям либо пограничного расстройства личности, либо, в более общем плане, пограничной личности. ^{[18] [ требуется неосновной источник ]}

DSM-5 рассматривает культурный фон как фактор, влияющий на некоторые презентации DID. ^{[3] : 295}

Многие особенности диссоциативного расстройства идентичности могут зависеть от культурного фона человека. Люди с этим расстройством могут иметь выраженные неврологические симптомы, необъяснимые с медицинской точки зрения, такие как неэпилептические припадки, параличи или потеря чувствительности, в культурных условиях, где такие симптомы являются обычным явлением. Точно так же в условиях, где нормативное владение является обычным явлением (например, в сельских районах в развивающихся странах, среди определенных религиозных групп в Соединенных Штатах и ​​Европе), фрагментированная идентичность может принимать форму обладания духами, божествами, демонами, животными или мифическими людьми. цифры. Аккультурация или длительный межкультурный контакт могут формировать характеристики других идентичностей (например, индейцы могут говорить исключительно по-английски и носить западную одежду).Диссоциативное расстройство идентичности в форме одержимости можно отличить от общепринятых в культуре состояний одержимости тем, что первое является непроизвольным, тревожным, неконтролируемым и часто повторяющимся или постоянным; вовлекает конфликт между человеком и его или ее окружающей его семьей, социальной или рабочей средой; и проявляется время от времени и в местах, которые нарушают нормы культуры или религии.

Противоречие [ править ]

ДРИ является одним из самых противоречивых диссоциативных расстройств и одним из самых противоречивых расстройств, обнаруженных в DSM-5. ^{[11] [15] [32]} Основной спор ведется между теми, кто считает, что DID вызван травматическим стрессом, заставляющим разум разделяться на несколько идентичностей , каждая из которых имеет отдельный набор воспоминаний, ^{[56] [16]} и убеждением, что Симптомы ДРИ вызываются искусственно определенными психотерапевтическими практиками или пациентами, играющими роль, которую они считают подходящей для человека с ДРИ. ^{[41] [42] [44] [45] [54]}Спор между двумя позициями характеризуется острыми разногласиями. ^{[12] [41] [17] [42] [45] [54]} Исследование этой гипотезы характеризовалось плохой методологией . ^[56] Психиатр Джоэл Пэрис отмечает, что идея о том, что личность способна разделяться на независимые альтеры, является бездоказательным утверждением, которое противоречит исследованиям в когнитивной психологии . ^[39]

Некоторые считают, что ДРИ вызван заботой о здоровье, то есть симптомы ДРИ создаются самими терапевтами с помощью гипноза. Это убеждение также подразумевает, что люди с ДРИ более восприимчивы к манипуляциям с помощью гипноза и внушения, чем другие. Ятрогенная модель также иногда утверждает, что лечение ДРИ вредно. По словам Брэнда, Лёвенштейна и Шпигеля, «[t] он утверждает, что лечение DID вредно, основано на анекдотических случаях, мнениях, сообщениях о повреждениях, которые не подтверждены в научной литературе, искажении данных и неправильном понимании лечения DID. и феноменология ДРИ ». Их утверждение подтверждается тем фактом, что только у 5–10% людей, получающих лечение, симптомы ухудшаются ^[10].

Психиатры Август Пайпер и Гарольд Мерски оспорили гипотезу травмы, утверждая, что корреляция не подразумевает причинной связи - тот факт, что люди с DID сообщают о детской травме, не означает, что травма вызывает DID - и указывают на редкость диагноза до 1980 года, а также Неспособность найти ДРИ как результат в продольных исследованияхтравмированных детей. Они утверждают, что DID не может быть точно диагностирован из-за расплывчатых и неясных диагностических критериев в DSM и неопределенных понятий, таких как «состояние личности» и «идентичность», и ставят под сомнение доказательства жестокого обращения в детстве, помимо самоотчетов, отсутствия определения того, что будет указывать на порог жестокого обращения, достаточный для того, чтобы вызвать DID, и чрезвычайно небольшое количество случаев у детей с диагнозом DID, несмотря на средний возраст появления первого изменения в три года. ^[17] Психиатр Колин Росс не согласен с выводом Пайпер и Мерски о том, что DID не может быть точно диагностирован, указывая на внутреннюю согласованность между интервью с различными структурированными диссоциативными расстройствами (включая шкалу диссоциативного опыта)., Расписание интервью по диссоциативным расстройствам и структурированное клиническое интервью по диссоциативным расстройствам) ^[16], которые относятся к внутреннему диапазону общепринятых психических заболеваний, таких как шизофрения и большое депрессивное расстройство . По его мнению, Пайпер и Мерски устанавливают более высокий стандарт доказательности, чем для других диагнозов. Он также утверждает, что Пайпер и Мерски собрали тщательно подобранные данные и не включили всю имеющуюся соответствующую научную литературу , например, независимые подтверждающие доказательства травмы. ^[57]

Скрининг [ править ]

Возможно, из-за кажущейся редкости диссоциативные расстройства (включая ДРИ) изначально не были включены в структурированное клиническое интервью для DSM-IV (SCID), которое призвано сделать психиатрические диагнозы более строгими и надежными. ^[16] Вместо этого вскоре после публикации первоначального SCID был опубликован автономный протокол для диссоциативных расстройств (SCID-D) ^[58] . ^[16] Это интервью занимает от 30 до 90 минут в зависимости от опыта испытуемого. ^[59] Также существует альтернативный диагностический инструмент, Расписание интервью по диссоциативным расстройствам, но SCID-D обычно считается лучшим. ^[16]График собеседований по диссоциативным расстройствам (DDIS) - это строго структурированное интервью, которое позволяет различать различные диагнозы DSM-IV. DDIS обычно можно ввести за 30–45 минут. ^[60]

Другие анкеты включают шкалу диссоциативных переживаний (DES), шкалу перцептивных изменений, анкету по опыту диссоциации, анкету диссоциации и Mini-SCIDD. Все они сильно взаимосвязаны и, за исключением Mini-SCIDD, все включают поглощение , нормальную часть личности, включающую сужение или расширение внимания. ^[16] DES ^[61] - это простой, быстрый и проверенный ^[62]анкета, которая широко использовалась для выявления диссоциативных симптомов с вариациями для детей и подростков. Такие тесты, как DES, обеспечивают быстрый метод отбора субъектов, так что более трудоемкое структурированное клиническое интервью можно использовать в группе с высокими баллами DES. В зависимости от того, где установлена ​​граница, люди, которым впоследствии будет поставлен диагноз, могут быть пропущены. Ранее рекомендованное пороговое значение составляло 15–20. ^[63] Надежность DES в неклинических образцах подвергалась сомнению. ^{[64] [необходим неосновной источник ]}

Лечение [ править ]

Лечение направлено на улучшение интегрированного функционирования. ^[6] Международное общество по изучению травматологии и Разобщения опубликовал рекомендации по поэтапному ориентированной терапии у взрослых, а также детей и подростков, которые широко используются в области DID лечения. ^{[8] [6]} В рекомендациях говорится, что «желаемый результат лечения - это работающая форма интеграции или гармонии между альтернативными идентичностями». Некоторые специалисты по лечению людей с ДРИ используют методы, рекомендованные в Руководстве по лечению 2011 года. ^[8] эмпирические исследованиявключает продольное исследование лечения TOP DD, которое показало, что пациенты показали «статистически значимое снижение диссоциации, посттравматического стрессового расстройства, дистресса, депрессии, госпитализаций, попыток самоубийства, членовредительства, опасного поведения, употребления наркотиков и физической боли» и улучшили общее функционирование. ^[8] Эффекты лечения изучались более тридцати лет, при этом продолжительность некоторых исследований составляла десять лет. ^[8] Существуют руководящие принципы лечения взрослых и детей, которые предлагают трехэтапный подход ^[6] и основаны на консенсусе экспертов. ^{[8] [6] У} опытных терапевтов есть несколько пациентов, которые достигают единой идентичности. ^[65] Общие методы лечения включают эклектичный микс психотерапии.методы, включая когнитивно-поведенческую терапию (CBT), ^{[6] [18]} инсайт-ориентированную терапию , ^[16] диалектическую поведенческую терапию (DBT), гипнотерапию, а также десенсибилизацию и переработку движений глаз (EMDR). Лекарства могут использоваться для лечения коморбидных расстройств или целенаправленного облегчения симптомов, например, антидепрессанты или лекарства для улучшения сна. ^{[6] [44]} Некоторые бихевиористы сначала используют поведенческие методы лечения, такие как реагирование только на одну личность, а затем используют более традиционную терапию, как только устанавливается устойчивый ответ.^{[66] [ нуждается в обновлении ]} Кратковременное лечение в связи с управляемым лечением может быть трудным, поскольку люди с диагнозом ДРИ могут испытывать необычные трудности с доверием терапевту и требовать длительного периода времени для формирования комфортного терапевтического альянса . ^[6] Рекомендуется регулярный контакт (по крайней мере, еженедельно), и лечение обычно длится годы, а не недели или месяцы. ^{[18] [ требуется неосновной источник ]} Гигиена сна предлагалась в качестве варианта лечения, но не проверялась. В целом существует очень мало клинических испытаний лечения ДРИ, ни одно из которых не было рандомизированным контролируемым исследованием .^{[30] [ оспаривается - обсудить ]}

Терапия ДРИ обычно ориентирована на фазы. ^[8] Могут появиться различные изменения, основанные на их большей способности справляться с конкретными ситуационными стрессами или угрозами. Хотя у некоторых пациентов изначально может наблюдаться большое количество изменений, это число может уменьшиться во время лечения, хотя для терапевта считается важным ознакомиться хотя бы с наиболее выдающимися личностными состояниями, поскольку личность «хозяина» может не быть истинная «личность пациента». Конкретные изменения могут негативно отреагировать на терапию, опасаясь, что целью терапевта является устранение изменения (особенно тех, которые связаны с незаконными или насильственными действиями). Более реалистичная и подходящая цель лечения - интегрировать адаптивные реакции на насилие, травмы или другие угрозы в общую структуру личности.^{[18][необходим неосновной источник ]} Ведутся споры по таким вопросам, как: является ли экспозиционная терапия (повторное переживание травматических воспоминаний, также известное как абреакция), взаимодействие с альтерами и физический контакт во время терапии уместной, и существуют клинические мнения как за, так и против каждого варианта с мало качественных доказательств для любой позиции. ^{[ необходима цитата ]}

Brandt et al., Комментируя отсутствие эмпирических исследований эффективности лечения, провели опрос 36 клиницистов, специализирующихся на лечении диссоциативного расстройства (DD), которые рекомендовали трехэтапное лечение. Они согласились с тем, что формирование навыков на первом этапе важно, чтобы пациент мог научиться справляться с высоким риском, потенциально опасным поведением, а также эмоциональной регуляции, межличностной эффективности и другим практическим формам поведения. Кроме того, они рекомендовали «когнитивную терапию на основе травм» для уменьшения когнитивных искажений, связанных с травмой; они также рекомендовали терапевту разобраться с диссоциированными идентичностями на ранних этапах лечения. На средней стадии они рекомендовали методы дифференцированного воздействия, а также соответствующие вмешательства по мере необходимости. Лечение на последнем этапе было более индивидуализированным; несколько с DD [sic ] стал одним целым. ^[65]

Первая фаза терапии направлена ​​на устранение симптомов и облегчение тревожных аспектов состояния, обеспечение безопасности человека, улучшение способности пациента формировать и поддерживать здоровые отношения и улучшение общего повседневного функционирования. На этом этапе лечения рассматриваются сопутствующие расстройства, такие как злоупотребление психоактивными веществами и расстройства пищевого поведения . ^[6] Вторая фаза фокусируется на поэтапном воздействии травмирующих воспоминаний и предотвращении повторной диссоциации. Заключительная фаза фокусируется на воссоединении идентичностей разрозненных альтеров в единую функциональную идентичность со всеми ее воспоминаниями и опытом. ^[6]

Было проведено исследование с целью разработки «основанной на опыте прогностической модели для лечения сложного посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) и диссоциативного расстройства идентичности (ДИД)». Исследователи составили двухэтапный опрос, и факторный анализ, проведенный на элементах опроса, выявил 51 фактор, общий для сложных посттравматических стрессовых расстройств и DID. На основании своих выводов авторы пришли к следующему выводу: «Модель поддерживает текущую фазо-ориентированную модель лечения, делая упор на усиление терапевтических отношений и ресурсов пациента на начальной фазе стабилизации. Необходимы дальнейшие исследования для проверки статистической и клинической валидности модели. . " ^[67]

Прогноз [ править ]

Мало что известно о прогнозе нелеченого ДРИ. ^[55] Это редко, если вообще проходит, без лечения ^{[24] [4],} но симптомы могут время от времени исчезать ^[24] или спонтанно усиливаться и исчезать. ^[4] Пациенты с преимущественно диссоциативными и посттравматическими симптомами имеют лучший прогноз, чем пациенты с коморбидными расстройствами или пациенты, все еще контактирующие с насильниками, а последние группы часто сталкиваются с более длительным и более сложным лечением. Также встречаются суицидальные мысли , неудачные попытки самоубийства и членовредительство . ^[4] Продолжительность лечения может варьироваться в зависимости от целей пациента, которые могут варьироваться от простого улучшения межличностного общения и сотрудничества до уменьшения межавтоматической амнезии до интеграции всех альтернатив, но обычно занимает годы. ^[4]

Эпидемиология [ править ]

Общие [ править ]

Систематических данных о распространенности ДРИ мало. ^[68] Большинство клиницистов думают или их учат верить, что ДРИ и диссоциация в целом - это редкое расстройство, которое является результатом ужасных или иначе травмирующих событий и переживаний. ^{[6] [11]} Они также могут рассматривать его как «витиеватое, драматическое представление». ^[6] Beidel et al. заявляют: «Оценки распространенности среди населения широко варьируются, от крайне редких [...] до показателей, приближающихся к показателям шизофрении [...]. Оценки стационарных пациентов с DID колеблются от 1 до 9,6%». ^[15] Зарегистрированные показатели в сообществе варьируются от 1% до 3%, причем выше показатели среди психиатрических пациентов. ^{[6] [22]}Ar et al. заявляют: «Исследования, проведенные в различных странах, привели к единому мнению о распространенности ДРИ: 3-5% среди стационарных психиатрических больных, 2–3% среди амбулаторных пациентов и 1% среди населения в целом. Распространенность повышается среди подростков психиатрических амбулаторных пациентов и отделение неотложной психиатрической помощи ". ^[9]

В молодом возрасте ДРИ встречается у женщин в 5–9 раз чаще, чем у мужчин, хотя это может быть связано с предвзятостью отбора, поскольку мужчины, которым может быть поставлен диагноз ДРИ, могут оказаться в системе уголовного правосудия, а не в больницах. ^[15]

У детей показатели среди женщин и мужчин примерно одинаковы (5: 4). ^[24] Диагноз ДРИ у детей встречается крайне редко; большая часть исследований ДРИ в детстве проводилась в 1980-х и 1990-х годах и не затрагивает текущие споры вокруг этого диагноза. ^[40] ДРИ чаще встречается у молодых людей ^[68] и уменьшается с возрастом. ^[69]

Хотя это состояние было описано в странах, не говорящих по-английски, и в незападных культурах, все эти сообщения появляются в англоязычных журналах, созданных международными исследователями, цитирующими западную научную литературу и, следовательно, не изолированными от западного влияния. ^[40]

Изменение распространенности [ править ]

Частота диагностированных ДРИ росла, достигнув пика примерно в 40 000 случаев к концу 20-го века по сравнению с менее чем 200 до 1970 года. ^{[24] [15]} Первоначально ДРИ вместе с остальными диссоциативными расстройствами считались самыми редкими. психологических состояний, которых к 1944 году было менее 100, и только один случай добавлен в следующие два десятилетия. ^[16] В конце 1970-х и 1980-х годах количество диагнозов резко возросло. ^[16] По оценкам 1980-х годов заболеваемость составляет 0,01%. ^[24]Этот рост сопровождался увеличением числа альтеров, которое в большинстве случаев выросло только с первичной и одной измененной личности до в среднем 13 в середине 1980-х годов (увеличение как числа случаев, так и числа изменений в каждом конкретном случае). оба фактора профессионального скептицизма в отношении диагноза). ^[16] Другие объясняют увеличение как быть в связи с использованием ненадлежащих терапевтических методов в высоко внушаемых лицах, хотя это само по себе спорно ^{[41] [45]} в то время как сторонники DID претендует на увеличении заболеваемости связанно с увеличением признания и способностями распознать расстройство. ^[15] Данные по психиатрическим группам (стационарным и амбулаторным пациентам) показывают большое разнообразие из разных стран.^[70]

Северная Америка [ править ]

DSM-5 оценивает распространенность ДРИ на уровне 1,5% на основе «небольшого исследования сообщества». Диссоциативные расстройства были исключены из проекта эпидемиологической зоны обслуживания .

ДРИ является спорным диагнозом и состоянием, при этом большая часть литературы по ДРИ все еще создается и публикуется в Северной Америке до такой степени, что когда-то это считалось явлением, характерным только для этого континента ^{[42] [71],} хотя в некоторых исследованиях обсуждались появление DID в других странах и культурах. ^[72] В эссе 1996 г. были предложены три возможные причины внезапного увеличения числа людей с диагнозом ДРИ: ^{[73] [необходим неосновной источник ]}

1. Результат внушений терапевта поддающимся внушению людям, так же как истерика Шарко действовала в соответствии с его ожиданиями.
2. Неспособность психиатров распознать диссоциацию в прошлом компенсируется новым обучением и знаниями.
3. Диссоциативные явления на самом деле увеличиваются, но это увеличение представляет собой только новую форму старой и многогранной сущности: «истерию».

Пэрис считает, что первая возможная причина наиболее вероятна. ^{[ необходима цитата ]} Эцель Кардена и Дэвид Гливз полагают, что чрезмерная представленность DID в Северной Америке является результатом повышения осведомленности и обучения о состоянии, которое ранее отсутствовало. ^[22]

История [ править ]

Ранние ссылки [ править ]

Первый случай DID считалось , что описывается Парацельса в 1646. ^{[13] [ сомнительное - обсудить ]} В 19 - м веке, «dédoublement» или двойное сознание , исторический предшественник DID, часто описывается как состояние лунатизма , при этом ученые выдвинули гипотезу о том, что пациенты переключались между нормальным сознанием и «сомнамбулическим состоянием». ^[33]

Интенсивный интерес к спиритизму , парапсихологии и гипнозу продолжался на протяжении 19 и начала 20 веков ^[71], параллельно с взглядами Джона Локка , что существует связь идей, требующих сосуществования чувств с осознанием чувств. ^{[74] [необходим неосновной источник ]} Гипноз , который был впервые использован в конце 18 века Францем Месмером и Арман-Мари Жаком де Шастене, Маркизом де Пюисегюром, бросил вызов ассоциации идей Локка. Гипнотизеры сообщали, что, по их мнению, были вторыми личностями, возникающими во время гипноза, и задавались вопросом, как могут сосуществовать два разума. ^[71]

В 19 веке был зарегистрирован ряд случаев множественной личности, которые, по оценке Рибера ^{[74] [ необязательный неосновной источник ]} , были близки к 100. Эпилепсия рассматривалась как фактор в некоторых случаях ^{[74] [ не- необходим первоисточник ],} и обсуждение этой связи продолжается до наших дней. ^{[75] [76]}

К концу 19 века было всеобщее признание того, что эмоционально травмирующие переживания могут вызывать длительные расстройства, которые могут проявляться различными симптомами. ^[77] Было обнаружено, что эти конверсионные расстройства возникают даже у самых стойких людей, но с глубоким эффектом у людей с эмоциональной нестабильностью, таких как Луи Виве (1863–?), Который в 17-летнем возрасте перенес травматический опыт, когда столкнулся с гадюка. Вивет был предметом бесчисленных медицинских статей и стал наиболее изученным случаем диссоциации в 19 веке.

Между 1880 и 1920 годами различные международные медицинские конференции посвящали время сессиям по диссоциации. ^[78] Именно в этом климате Жан-Мартен Шарко представил свои идеи о влиянии нервных потрясений как причине множества неврологических состояний. Один из учеников Шарко, Пьер Жане , взял эти идеи и развил свои собственные теории диссоциации. ^[79] Одним из первых лиц, которым был поставлен диагноз множественных личностей, подлежащих научному изучению, была Клара Нортон Фаулер под псевдонимом Кристин Бошан ; Американский невролог Мортон Принс изучал Фаулер между 1898 и 1904 годами, описывая ее клинический случай.в его монографии 1906 г. « Диссоциация личности» . ^{[79] [80]}

20 век [ править ]

В начале 20 века интерес к диссоциации и множественности личностей ослаб по нескольким причинам. После смерти Шарко в 1893 году многие из его так называемых истерических пациентов были разоблачены как мошенники, а связь Джанет с Шарко опорочила его теории диссоциации. ^[71] Зигмунд Фрейд отказался от сделанного им ранее акцента на диссоциации и детских травмах. ^[71]

В 1908 году Ойген Блейлер ввел термин «шизофрения», чтобы представить пересмотренную концепцию болезни раннего слабоумия Эмиля Крепелина . ^[81] В то время как сущность естественного заболевания Крепелина была привязана к метафоре прогрессирующего ухудшения, умственной слабости и дефекта, Блейлер предложил новую интерпретацию, основанную на диссоциации или «расщеплении» ( Spaltung ), и значительно расширил критерии включения для постановки диагноза. Index medicus с 1903 по 1978 год продемонстрировал резкое снижение количества сообщений о множественной личности после того, как диагноз шизофрении стал популярным, особенно в Соединенных Штатах ^[82].Возникновение широкой диагностической категории раннего слабоумия также было зафиксировано в исчезновении «истерии» (обычное диагностическое обозначение для случаев множественной личности) к 1910 году. ^[83] Ряд факторов помог создать большую атмосферу скептицизма и неверие; Параллельно с ростом подозрений в DID наблюдалось снижение интереса к диссоциации как лабораторному и клиническому явлению. ^[78]

Примерно с 1927 года наблюдалось значительное увеличение числа зарегистрированных случаев шизофрении, которое сопровождалось столь же большим уменьшением числа сообщений о множественной личности. ^[78] С появлением уникального американского переосмысления раннего слабоумия / шизофрении как функционального расстройства или «реакции» на психобиологические стрессоры - теории, впервые выдвинутой Адольфом Мейером в 1906 году - многие состояния, вызванные травмами, связаны с диссоциацией, в том числе: «контузный шок» или «военные неврозы» во время Первой мировой войны были включены в эти диагнозы. ^[81] В 1980-х годах утверждалось, что пациентов с ДРИ часто ошибочно диагностировали как больных шизофренией. ^[78]

Общественность, однако, столкнулась с психологическими идеями, которые заинтересовали ее. Мэри Шелли «s Frankenstein , Роберт Луис Стивенсон » s Странная история доктора Джекила и мистера Хайда , и много коротких рассказов по Эдгар Аллан По , у него было огромное влияние. ^{[74] [необходим неосновной источник ]}

Три лица Евы [ править ]

В 1957 году с публикацией бестселлера «Три лица Евы » психиатров Корбетта Х. Тигпена и Херви М. Клекли , основанного на исследовании их пациента Криса Костнера Сайзмора , и последующего популярного одноименного фильма , Возродился интерес американской общественности к множественной личности. В последующие годы было диагностировано больше случаев диссоциативного расстройства личности. ^[84]Причина внезапного увеличения числа случаев неизвестна, но ее можно отнести к возросшей осведомленности, которая выявила ранее недиагностированные случаи или новые случаи могли быть вызваны влиянием средств массовой информации на поведение людей и суждения терапевтов. ^[84] В 1970-е годы первоначально небольшое количество клиницистов проводили кампании за то, чтобы этот диагноз считался законным. ^[78]

История в DSM [ править ]

В DSM-II использовался термин «истерический невроз диссоциативного типа». В нем описывается возможное возникновение изменений в состоянии сознания или личности пациента и включаются симптомы «амнезии, сомнамбулизма, фуги и множественной личности». ^[85] В DSM-III диагноз сгруппирован с четырьмя другими основными диссоциативными расстройствами, используя термин «расстройство множественной личности». DSM-IV сделал несколько изменений в DID , чем любое другое диссоциативного расстройство, ^[22] и переименовал его DID. ^[21] Название было изменено по двум причинам. Во-первых, изменение подчеркивает, что главная проблема заключается не в множественности личностей, а в отсутствии единой, объединенной идентичности ^[22].и упор на «идентичности как центры обработки информации». ^[23] Во-вторых, термин «личность» используется для обозначения «характерных паттернов мыслей, чувств, настроений и поведения всего человека», в то время как для пациента с ДРИ переключением между идентичностями и паттернами поведения является личность. ^[22] Именно по этой причине в DSM-IV-TR упоминаются «различные идентичности или состояния личности», а не личности. Диагностические критерии также изменились, чтобы указать, что, хотя пациент может называть и персонализировать изменения, они не имеют независимого, объективного существования. ^[22] Изменения также включали добавление амнезии в качестве симптома, который не был включен в DSM-III-R, потому что, несмотря на то, что он является основным симптомом состояния, пациенты могут испытывать «амнезию по причине амнезии» и не сообщать об этом. ^[23] Amnesia был заменен , когда стало ясно , что риск ложноотрицательных диагнозов был низким , потому что амнезия имеет центральное значение для DID. ^[22]

В МКБ-10 мест , диагноз в категории «диссоциативные расстройства», в подкатегории «другие диссоциативные (конверсия) расстройств», но продолжает перечислять состояние как раздвоение личности. ^[86]

Критерии DSM-IV-TR для DID подвергались критике за то, что не смогли уловить клиническую сложность DID, бесполезно диагностировать людей с DID (например, сосредоточив внимание на двух наименее частых и наиболее тонких симптомах DID), что привело к высокой частота ложноотрицательных результатов и чрезмерное количество диагнозов DDNOS для исключения одержимости (рассматриваемой как межкультурная форма DID) и для включения только двух «основных» симптомов DID (амнезия и самоизменение) при отказе обсуждать галлюцинации , подобные трансу состояния, соматоформа , деперсонализация и дереализациясимптомы. Высказывались аргументы в пользу возможности диагностики по наличию некоторых, но не всех характеристик DID, а не по нынешнему исключительному акценту на двух наименее общих и заметных характеристиках. ^[23] Критерии DSM-IV-TR также подвергались критике ^{[ необходима цитата ]} за тавтологию , использование неточных и неопределенных формулировок и за использование инструментов, дающих ложное ощущение достоверности и эмпирической достоверности диагноза.

DSM-5 обновление определения DID в 2013 году, подводя изменения , как: ^[87]

В DSM-5 было внесено несколько изменений в критерии диссоциативного расстройства личности. Во-первых, критерий А был расширен, чтобы включить в него определенные феномены одержимости и функциональные неврологические симптомы, чтобы объяснить более разнообразные проявления расстройства. Во-вторых, критерий А теперь конкретно указывает, что переходы в идентичности могут быть наблюдаемы другими или сообщены самими. В-третьих, согласно критерию B, люди с диссоциативным расстройством идентичности могут иметь повторяющиеся пробелы в воспоминаниях о повседневных событиях, а не только о травматических переживаниях. Другие модификации текста разъясняют природу и ход нарушений личности.

Между 1968 и 1980 годами для обозначения диссоциативного расстройства идентичности использовался термин «истерический невроз диссоциативного типа». APA пишет во втором издании DSM: «При диссоциативном типе изменения могут происходить в состоянии сознания пациента или в его личности, вызывая такие симптомы, как амнезия, сомнамбулизм, фуга и множественная личность». ^[85] Число случаев резко возросло в конце 1970-х и на протяжении 80-х годов, а первые научные монографии по этой теме появились в 1986 году ^[16].

Сибил [ править ]

В 1974 году была опубликована очень влиятельная книга « Сибил », из которой позже был снят мини-сериал в 1976 и 2007 годах . Описывая то , что Роберт Rieber называют «третьим самым известным из многочисленных случаев личности» ^{[88] [ неосновной источник необходимо ]} он представил подробное обсуждение проблем лечения «Сибил Изабель Дорсетта,» а псевдоним для Ширли Ardell Мейсон . Хотя книга и последующие фильмы помогли популяризировать диагноз и спровоцировать эпидемию диагноза ^[39]более поздний анализ этого дела предложил разные интерпретации, начиная от проблем Мейсон, вызванных терапевтическими методами, использованными ее психиатром Корнелией Б. Уилбур , или случайной мистификацией, частично связанной с прибыльными правами на публикацию ^{[88] [ неосновные необходим источник ] [89] [ требуется не первичный источник ],} хотя сам этот вывод оспаривается. ^[90] Доктор Дэвид Шпигель, психиатр из Стэнфорда, отец которого время от времени лечил Ширли Арделл Мейсон, говорит, что его отец описал Мэйсона как «блестящую истеричку. Он чувствовал, что доктор Уилбур склонен давить на нее, чтобы она преувеличивала уже имеющуюся диссоциацию. . " ^{[91] [нужен лучший источник ]}По мере того, как внимание СМИ к DID увеличивалось, росли и споры вокруг диагноза. ^[13]

Реклассификации [ править ]

При публикации DSM-III, которая опущена термины «истерия» и «невроз» (и , таким образом , бывшие категории для диссоциативных расстройств), ^{[ править ]} диссоциативные диагнозы стали «сиротами» со своими собственными категориями ^[92] с диссоциативным расстройство личности, проявляющееся как «расстройство множественной личности». ^[16] По мнению психиатра Университета Макгилла Джоэля Пэрис, это непреднамеренно узаконило их, заставив учебники, которые имитировали структуру DSM, включить в них отдельную главу, что привело к увеличению диагностики диссоциативных состояний. Когда-то редко возникающее спонтанное явление (исследования 1944 года показали только 76 случаев),^[93] стали «артефактом плохой (или наивной) психотерапии», поскольку пациентов, способных к диссоциации, случайно побудили выражать свои симптомы «чрезмерно увлеченные» терапевты. ^[92]

В главе книги 1986 года (позже переизданной в другом томе) философ науки Ян Хакинг сосредоточился на расстройстве множественной личности как на примере «выдумывания людей» посредством неблагоприятного воздействия на людей «динамического номинализма» в медицине и психиатрии. Предполагается, что с изобретением новых терминов будут созданы совершенно новые категории «естественных типов» людей, и те, кому поставлен диагноз, отвечают, воссоздавая свою идентичность в свете новых культурных, медицинских, научных, политических и моральных ожиданий. Хакинг утверждал, что процесс «придумывания людей» исторически обусловлен, поэтому неудивительно, что с течением времени такие категории возникают, падают и воскресают. ^[94]Хакинг пересмотрел свою концепцию «выдумывания людей» в статье, опубликованной в London Review of Books 17 августа 2006 г. ^[95]

«Межличностная амнезия» была удалена как диагностический признак из DSM III в 1987 году, что, возможно, способствовало увеличению частоты диагнозов. ^[16] По состоянию на 1980 г. было зарегистрировано 200 случаев ДРИ, а с 1980 по 1990 г. - 20 000. ^[96] Джоан Акоселла сообщает, что с 1985 по 1995 г. было диагностировано 40 000 случаев. ^[97] Пик научных публикаций по ДРИ пришелся на середину 1990-х годов. затем быстро снизился. ^[98]

Было несколько факторов, способствовавших быстрому уменьшению количества сообщений о расстройстве множественной личности / диссоциативном расстройстве личности. Одним из них было прекращение в декабре 1997 г. журнала « Диссоциация: прогресс в диссоциативных расстройствах», журнала Международного общества по изучению множественной личности и диссоциации. ^[99] Общество и его журнал воспринимались как некритические источники легитимности для необыкновенных требований существования межпоколенный сатанинских культов , ответственных за «скрытый холокост» ^[100] из сатанинского ритуального насилияэто было связано с ростом количества сообщений о MPD. Стремясь дистанцироваться от растущего скептицизма относительно клинической валидности MPD, в 1993 году организация отказалась от «множественной личности» из своего официального названия, а затем в 1997 году снова изменила свое название на Международное общество по изучению травм и диссоциации. .

В 1994 г. четвертое издание DSM снова заменило критерии и изменило название состояния с «множественное расстройство личности» на нынешнее «диссоциативное расстройство идентичности», чтобы подчеркнуть важность изменений в сознании и идентичности, а не в личности. Включение межличностной амнезии помогло отличить DID от диссоциативного расстройства, не оговоренного иным образом (DDNOS), но это состояние сохраняет врожденную субъективность из-за сложности определения таких терминов, как личность, идентичность, эго-состояние и даже амнезия . ^[16] В МКБ-10 ДИД классифицирован как «диссоциативное [конверсионное] расстройство» и использовано название «расстройство множественной личности» с классификационным номером F44.81.^[86]В МКБ-11 , то Всемирная организация здравоохранения отнесла DID под названием «расстройство диссоциативной личности» (кодируется как 6B64), и в большинстве случаев ранее диагностирован как DDNOS классифицируются как «частичное расстройство диссоциативной идентичности» (кодируется как 6B65). ^[7]

21 век [ править ]

В исследовании 2006 года проводилось сравнение научных исследований и публикаций по ДРИ и диссоциативной амнезии с другими психическими заболеваниями, такими как нервная анорексия , злоупотребление алкоголем и шизофрения, с 1984 по 2003 годы. Результаты оказались необычно распределенными, с очень низким уровнем публикаций. в 1980-х годах, за которым последовал значительный рост, пик которого пришелся на середину 1990-х годов, а затем резко снизился в последующее десятилетие. По сравнению с 25 другими диагнозами «пузырь» публикаций, касающихся DID, середины 1990-х годов был уникальным. По мнению авторов обзора, результаты публикации предполагают период ослабления «моды» и то, что два диагноза «[не получили] широкого научного признания». ^[98]

Общество и культура [ править ]

Общие [ править ]

Длительное увлечение общественности DID привело к появлению ряда различных книг и фильмов ^{[6] : 169,} многие из которых описываются как усиливающаяся стигма, увековечивая миф о том, что люди с психическими заболеваниями обычно опасны. ^[101] Фильмы о DID также подвергались критике за плохое представление как DID, так и его лечения, в том числе «чрезмерное отражение» роли гипноза в терапии, ^[102] показывающие значительно меньшее количество личностей, чем у многих людей с DID, ^{[ 103] [102] [104]} и ложное представление людей с ДРИ как ярких и очевидных личностей. ^[105] Некоторые фильмы являются пародиями и, например, ДЕЙСТВУЮТ насмешкиЯ, я и Ирэн , что также неверно заявляет, что ДИД - это шизофрения . ^[106] В некоторых историях DID используется как сюжетное устройство, например, в Бойцовском клубе , и в детективных историях, таких как « Секретное окно» . ^{[107] [106]}

В Total Drama: Revenge of the Island даже был персонаж по имени Майк, который пострадал.

Сообщается, что Соединенные Штаты Тары были первым американским телесериалом, в центре внимания которого находится диссоциативное расстройство идентичности, и Международное общество изучения травм и диссоциации опубликовало профессиональные комментарии к каждому эпизоду . ^{[108] [109]} Совсем недавно в отмеченном наградами корейском сериале « Убей меня, излечи меня» ( кор .  , 힐미 ; RR :  Килми, Хилми ) был показан богатый молодой человек с семью личностями, один из которых влюбился в красивая резидент психиатрии, которая пытается ему помочь. ^{[110] [111]}

Считается, что большинство людей с ДРИ склонны преуменьшать или минимизировать свои симптомы, а не стремиться к славе, часто из-за боязни последствий стигмы или стыда. ^{[6] [112]} Терапевты могут отговаривать их от работы со СМИ из-за опасений, что они могут почувствовать себя эксплуатируемыми или травмированными, например, в результате демонстрации переключения между состояниями личности для развлечения. ^{[6] : 169}

Тем не менее, ряд людей с ДРИ публично рассказали о своем опыте, в том числе комик и ведущая ток-шоу Розанна Барр, которая взяла интервью у Трудди Чейза , автора книги «Когда кролик воет»; Крис Костнер Сайзмор , герой «Трех лиц Евы» , Кэмерон Уэст, автор книги « Множественное число от первого лица: Моя жизнь как множественная» , и игрок НФЛ Гершель Уокер , автор книги « Вырваться на свободу: моя жизнь с диссоциативным расстройством идентичности» . ^{[103] [113]}

В «Трех лицах Евы» (1957) гипноз используется для выявления детской травмы, которая затем позволяет ей слиться из трех идентичностей в одну. ^[102] Однако собственные книги Сайзмора « Я Ева» и «Мой разум» показали, что это длилось недолго; Позже она пыталась покончить жизнь самоубийством, искала дальнейшего лечения и на самом деле имела двадцать две личности, а не три. ^{[102] [104]} Сайзмор повторно начал терапию и к 1974 году достиг длительного выздоровления. ^[102] Внутренние голоса: Жизнь Трудди Чейзаизображает многих из девяноста двух личностей, описанных Чейз в ее книге «Когда кролик воет», и необычно отрывается от типичного финала интеграции в одну. ^{[105] [106]} Фрэнки и Элис (2010), в главной роли Холли Берри ; и телевизионный мини-сериал «Сибил» также были основаны на реальных людях с DID. ^[107] В популярной культуре расстройства диссоциативной личности часто путают с шизофренией , ^[114] и некоторые фильмы рекламировали как представляющие диссоциативного расстройство идентичности может быть более представительным психоза или шизофрении , например , Psycho (1960). ^{[101] [107]}

В своей книге «Врачи ЦРУ: нарушения прав человека американскими психиатрами» психиатр Колин А. Росс заявляет, что на основании документов, полученных в рамках законодательства о свободе информации , психиатр, связанный с проектом MKULTRA, сообщил о возможности преднамеренно вызвать диссоциативное расстройство личности с помощью различных отвратительные или оскорбительные методы, создающие маньчжурского кандидата в военных целях. ^{[115] [116]}

Правовые вопросы [ править ]

Люди с диссоциативным расстройством идентичности могут участвовать в судебных процессах в качестве свидетелей, ответчиков или потерпевших / потерпевших. Ранее было обнаружено, что в Соединенных Штатах диссоциативное расстройство идентичности удовлетворяет критерию Фрая как общепринятое заболевание и новому стандарту Дауберта . ^{[117] [118]} В юридических кругах DID был охарактеризован как один из наиболее спорных психиатрических диагнозов, и необходима судебно-медицинская экспертиза . ^[12] Для обвиняемых, защита которых заявляет, что им поставлен диагноз DID, суды должны различать тех, кто действительно имеет DID, и тех, кто симулирует, чтобы избежать ответственности, как показано в художественной книге и фильме Primal Fear. ^{[117] [12]} Свидетели-эксперты обычно используются для оценки обвиняемых в таких случаях ^[13], хотя некоторые стандартные оценки, такие как MMPI-2, не были разработаны для людей с травмой в анамнезе, а шкалы достоверности могут ошибочно предполагать симуляцию. ^[119] Многоуровневая шкала диссоциации (Briere, 2002) хорошо подходит для оценки симулирующих и диссоциативных расстройств, в отличие от шкалы диссоциативных переживаний, составленной самими авторами. ^[119] В DID свидетельства об измененных состояниях сознания, действиях измененных личностей и эпизодах амнезии могут быть исключены из суда, если они не будут считаться важными, хотя в разных странах и регионах действуют разные законы. ^[13]Диагноз DID может использоваться для оправдания своей невиновности по причине невменяемости , но это очень редко удается или из-за ограниченной дееспособности, что может сократить срок наказания. ^{[14] [118]} DID также может повлиять на способность предстать перед судом. ^[120] Заявление о признании себя виновным в невменяемости впервые было успешно использовано в американском суде в 1978 году в деле « Штат Огайо против Миллигана» . ^[14] Однако диагноз DID не считается автоматически оправданием для вердикта о невменяемости, и после Миллигана несколько дел с заявлениями о невменяемости в значительной степени не увенчались успехом. ^[14]

DID может присутствовать при свидетелях или жертвах преступления. В Австралии в 2019 году женщина с ДРИ свидетельствовала против своего жестокого отца, причем несколько состояний ее личности отдельно свидетельствовали о том, что он жестоко обращался с ней в детстве, что он признал. ^[121]

Движение за права [ править ]

В контексте нейроразнообразия переживание диссоциативной идентичности было названо множественностью ^[122] и привело к пропаганде, такой как признание положительного множественности и использование множественных местоимений, таких как «мы» и «наш». ^{[103] [123]} Лиз Фонг-Джонс заявляет о том, что люди с этим заболеванием могут бояться «разглашать» свое DID или множественность, поскольку это может поставить их в уязвимое положение. ^[124]

В частности, правозащитники оспаривают необходимость интеграции. ^{[125] [126]} Тимоти Бейнс предполагает, что принуждение людей к интеграции аморально, утверждая, что альтеры имеют полный моральный статус, как и их хозяин. И что это может повлечь (недобровольное) устранение сущности с полным моральным статусом. ^[127] Кэс Слэк сказала, что полная интеграция, слияние и потеря состояний обособленности / идентичности может быть недостижимой или желательной для людей с расстройством. ^[128]

5 марта ежегодно проводится хорошо зарекомендовавший себя День осведомленности о DID (или диссоциативной идентичности), при этом используется разноцветная информационная лента, основанная на идее «сумасшедшего лоскутного одеяла». ^{[129] [130] [131]}

Ссылки [ править ]

Внешние ссылки [ править ]

• Международное общество изучения травм и диссоциации