В Соединенных Штатах , существенные преимущества для здоровья ( EHBs ) представляют собой набор из десяти преимуществ, определенных в соответствии с Законом Доступное Care (ACA) 2010 года, которые должны быть охвачены индивидуально приобретенного медицинского страхования и планов в малых группах рынков как внутри , так и вне рынков медицинского страхования . Планы медицинского страхования для больших групп, планы ERISA с самострахованием и регулируемые ERISA программы социального обеспечения нескольких работодателей, которые не подпадают под действие закона о государственном страховании, освобождаются от этого требования. [1] : 3
Определение
Закон о доступном медицинском обслуживании (ACA) устанавливает следующие десять категорий основных льгот для здоровья [2] [3] [4] в разделе 1302 (b) (1) ACA, кодифицированном в 42 USC § 18022 (b): [5]
- Амбулаторные услуги для пациентов . [амбулаторное лечение]
- Аварийные службы .
- Госпитализация . [стационарное лечение]
- Уход за беременными и новорожденными
- Услуги по психическому здоровью и расстройствам, связанным с употреблением психоактивных веществ, включая лечение поведенческих расстройств.
- Рецептурные препараты .
- Реабилитационные и реабилитационные услуги и устройства.
- Лабораторные услуги
- Профилактические и оздоровительные услуги и лечение хронических заболеваний ;
- Педиатрические услуги, включая уход за полостью рта и зрения.
Планы медицинского страхования должны покрывать эти льготы, т.е. они должны ограничивать личные расходы людей и не должны ограничивать годовое и пожизненное покрытие. [6]
Интерпретация
Основные медицинские льготы являются минимальным федеральным стандартом, и «штаты могут потребовать, чтобы квалифицированные планы медицинского страхования, проданные в биржах государственного медицинского страхования, также покрывали утвержденные штатом выплаты». [1] : 3 Закон дает министру здравоохранения и социальных служб «значительную свободу действий» для определения посредством регулирования, какие конкретные услуги в рамках этих классов являются важными. Однако в законе предусмотрены определенные параметры, которые секретарь должен учитывать. Секретарь (1) должен «обеспечить, чтобы такие важные преимущества для здоровья отражали соответствующий баланс между категориями ... так, чтобы преимущества не были чрезмерно взвешены по отношению к какой-либо категории»; (2) не вправе «принимать решения о покрытии, определять ставки возмещения, устанавливать программы стимулирования или разрабатывать льготы таким образом, чтобы дискриминировать людей из-за их возраста, инвалидности или ожидаемой продолжительности жизни»; (3) должны учитывать «потребности в медицинской помощи различных слоев населения, включая женщин, детей, лиц с ограниченными возможностями и другие группы»; и (4) должен гарантировать, что в основных льготах «не может быть отказано лицам вопреки их желанию на основании возраста или ожидаемой продолжительности жизни людей, либо нынешней или прогнозируемой инвалидности, степени медицинской зависимости или качества услуг». жизнь." [1] : 3–4
Согласно отчету Фонда Содружества за 2011 год:
В настоящее время федеральные постановления на 2014 и 2015 годы не устанавливают единого общенационального пакета медицинских услуг. Вместо этого Министерство здравоохранения и социальных служб США (HHS) предоставило штатам право по своему усмотрению определять конкретные льготы, которые они считают необходимыми. Такой подход был хорошо воспринят многими государственными чиновниками, которые оценили возможность адаптировать стандарты льгот с учетом государственных приоритетов, а также страховщиками, сохранившими больший контроль над дизайном льгот. Однако группы, представляющие потребителей и поставщиков, оказали меньшую поддержку, выразив обеспокоенность тем, что степень гибкости, обнаруженная в правилах, подрывает обещание закона о последовательном и значимом покрытии. [7]
История права
Страхование основных медицинских льгот было впервые предусмотрено Законом о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании (PPACA или ACA) 2010 года , который был основным законодательным актом о реформе здравоохранения . [8] Положения EHB ACA - это поправка к Закону об общественном здравоохранении . [9] Лаварреда, директор по исследованиям в области медицинского страхования Центра исследований политики здравоохранения Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе , объяснил, что до принятия ACA сектор медицинского страхования США пережил « гонку на дно , когда страховщики урезали пособия, чтобы снизить взносы». [8] Установление основных медицинских пособий «устанавливает стандарт для страхования. Все, что ниже, не является настоящим страхованием здоровья». [8] Требование EHB вступило в силу 1 января 2014 года. [8]
Пересмотр и отмена покрытия основных медицинских услуг был предложен в республиканской части Закона об американском здравоохранении от 2017 года . [10] Члены фракции свободы Палаты представителей лоббировали во время обсуждения законодательства со спикером Палаты представителей Полом Райаном, чтобы удалить EHB в качестве условия одобрения законопроекта AHCA. [11]
Сравнение с минимально необходимым покрытием
Не следует путать основные преимущества для здоровья с минимальным основным покрытием ( MEC ). MEC - это минимальная сумма покрытия, которую физическое лицо должно нести для выполнения требований индивидуального медицинского страхования , в то время как EHB - это набор льгот, которые должны предлагать квалифицированные планы медицинского страхования (QHP). [12] MEC - низкий порог; многие формы страхования, не обеспечивающие существенной пользы для здоровья, тем не менее, считаются минимально необходимым покрытием. [12]
Заметки
- ^ a b c Сара Розенбаум, Джоэл Тейтельбаум и Кэтрин Хейс, Основные положения о льготах для здоровья Закона о доступном медицинском обслуживании: последствия для людей с ограниченными возможностями , Фонд содружества (март 2011 г.).
- ^ 10 медицинских услуг, покрываемых на сайте Health Insurance Marketplace , HealthCare.gov (по состоянию на 12 ноября 2015 г.).
- ^ Александра Эрнст, 10 планов страхования основных медицинских пособий, которые должны покрывать начиная с 2014 г. , FamiliesUSA (28 марта 2013 г.).
- Перейти ↑ Folger, Jean (11 октября 2013 г.). «Основные льготы для здоровья в соответствии с Законом о доступном медицинском обслуживании» . Журнал Forbes . Архивировано из оригинала 28 июля 2017 года . Проверено 28 июля 2017 года .
- ^ 42 Кодекс США § 18022 - Основные требования к пособиям для здоровья
- ^ Фидлер М. Разрешение штатам определять «основные преимущества для здоровья» может ослабить защиту ACA от катастрофических затрат для людей, пользующихся услугами работодателя по всей стране. Вашингтон, округ Колумбия: Институт Брукингса, 2 мая 2017 г.
- ^ Джованнелли, Люсия и Корлетт, стр. 2.
- ^ a b c d Фрэнк Лалли, 10 основных преимуществ Закона о здравоохранении: Закон о доступном медицинском обслуживании гарантирует вам доступ к этим медицинским и оздоровительным услугам , AARP The Magazine (август / сентябрь 2013 г.).
- ↑ Розенбаум, Тейтельбаум и Хейс, стр. 2.
- ^ «Республиканцы могут выпотрошить упущенное из виду положение Obamacare - и нарушить медицинское страхование» . Business Insider . Проверено 26 марта 2017 .
- ^ Луби, Тами. «Основные преимущества для здоровья и почему они важны» . CNN . Проверено 26 марта 2017 .
- ^ a b Сьюзан Грассли и Лиза Клингер, Понимание разницы между минимальным основным покрытием, основными преимуществами для здоровья, минимальной стоимостью и актуарной стоимостью , Leavitt Group (27 января 2014 г.).
Источники
- Сара Розенбаум, Джоэл Тейтельбаум и Кэтрин Хейс, Основные положения о льготах для здоровья Закона о доступном медицинском обслуживании: последствия для людей с ограниченными возможностями , Фонд содружества (март 2011 г.).
- Джастин Джованнелли, Кевин В. Люсия и Сабрина Корлетт, Осуществление Закона о доступном медицинском обслуживании: пересмотр Фонда Содружества по требованиям к основным медицинским льготам ACA (октябрь 2014 г.).
Внешние ссылки
- Основные преимущества для здоровья от HealthCare.gov
- Информация об эталонных планах основных медицинских льгот (EHB) от Службы информации для потребителей и страхового надзора Центров услуг Medicare и Medicaid