Закон об американском здравоохранении 2017 г.

Закон об американском здравоохранении 2017 г.

Акроним	AHCA
Разговорное имя (а)	Trumpcare, Ryancare, Republicare, Obamacare Lite
Представлено в	115-й Конгресс США
Представлено на	20 марта 2017 г.
Эффекты и кодификации
Затронутые действия	Доступный Закон Care , Medicare доступ и CHIP Закон о продлении срока 2015 года , Закон о социальном обеспечении , сбалансированный бюджет и чрезвычайный дефицит Закон о контроле от 1985 года , Закон о государственной службе здравоохранения
Законодательная история
Введенный в палате , как H.R. 1628 от Diane Black ( R - TN ) на 20 марта 2017 Рассмотрение комитета: Комитетом по энергетике и торговле Палаты представителей: приняты как «Законодательные рекомендации по согласованию бюджета, касающиеся отмены и замены Закона о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании» 9 марта 2017 г. ( 31–23 ); Внутренний комитет по методам и средствам: принят 9 марта 2017 г. как «Рекомендации законодательства по согласованию бюджета, касающиеся отмены и замены налоговой политики в области здравоохранения» ( 23–16 ), «Отмена некоторых потребительских налогов» ( 24–16 ) », Отмена налога на дубление » ( 24–15 ), « Вознаграждение от некоторых страховщиков » ( 23–16 ) и«Отмена налога на чистый инвестиционный доход» ( 24–15 ); Комитет по бюджету палаты представителей: принят как «Закон об американском здравоохранении 2017 г.» 16 марта 2017 г. ( 19–17 ); Комитет по внутренним правилам: принят с поправками 24 марта 2017 г. ( 9–3 ) и с дальнейшими поправками 3 мая 2017 г. ( 8–3 ). Сдал Дом 4 мая 2017 г. ( 217–213 )

Законопроект палаты представителей принят 217–213 голосами, при этом тринадцать представителей республиканцев проголосовали против.

  Республиканский "ай"

  Республиканское "нет"

  Демократическое "нет"

  Республиканский «воздержался»

Эта статья является частью серии статей о
Реформа здравоохранения в США
История Дебаты
Законодательство Предшествующий Поправки о социальном обеспечении 1965 года ЕМТАЛА (1986) HIPAA (1996) Закон о модернизации медицинской помощи (2003 г.) PSQIA (2005) Заменено Доступное здравоохранение для Америки (HR 3962) Доступный выбор здоровья Америки (HR 3200) Законопроект о здоровье Baucus (S. 1796) Предложил Закон об американском здравоохранении (2017 г.) Закон США о национальном здравоохранении (2009 г., HR 676) Закон о здоровых американцах (2007, 2009) Закон о безопасности здоровья (HR 3600) Последний принятый Закон о доступном медицинском обслуживании (HR 3590) Закон о согласовании в области здравоохранения и образования (HR 4872)
Реформы Предложения администрации Обамы Общественное мнение Группы поддержки реформ Рационирование Страховое покрытие
Системы Свободный рынок Биржа страхования здоровья Национализированная страховка Финансируется государством Единственный плательщик Канадец против американца Двухуровневый Универсальный
Сторонние модели оплаты Установление ставки для всех плательщиков Капитация Плата за обслуживание Глобальный платеж
Портал США Портал здравоохранения
v т е

Закон об американском здравоохранении от 2017 года (часто сокращенно AHCA или называемый Trumpcare ) был принят на 115-м Конгрессе США . Законопроект, который был принят Палатой представителей Соединенных Штатов, но не Сенатом Соединенных Штатов , частично отменил бы Закон о доступном медицинском обслуживании (ACA).

Лидеры Республиканской партии проводили кампанию за отмену ACA с момента ее принятия в 2010 году, а выборы 2016 года предоставили республиканцам единый контроль над Конгрессом и президентом впервые с момента вступления ACA в силу. В начале 115-го Конгресса республиканцы в Конгрессе стремились провести частичную отмену ACA, используя процесс примирения , который позволяет законодательству обойти флибустьера Сената и принять его простым большинством в Сенате. При поддержке президента Дональда ТрампаРеспубликанцы Палаты представителей представили AHCA в начале 2017 года, и 4 мая 2017 года законопроект был принят Палатой закрытым голосованием. Все демократы Палаты представителей, а также несколько членов центристской группы по вторникам и некоторые другие республиканцы проголосовали против AHCA. Законопроект отменил бы индивидуальный мандат и мандат работодателя , резко сократил бы расходы и право на участие в программе Medicaid , отменил налоговые льготы на расходы на здравоохранение, отменил некоторые налоги на высокооплачиваемых лиц и изменил правила, касающиеся ранее существовавших условий и основных льгот для здоровья .

Первоначально республиканцы в Сенате стремились принять Закон о согласовании лучшего медицинского обслуживания от 2017 года (BCRA), закон о здравоохранении, содержащий положения, во многом аналогичные положениям AHCA. Голосование за BCRA в его первоначальной форме так и не проводилось из-за противодействия нескольких сенаторов-республиканцев. Лидер сенатского большинства Митч МакКоннелл вместо этого стремился принять Закон о свободе здравоохранения (HCFA) , который в просторечии назывался «скудной отменой», поскольку он отменял бы только индивидуальный мандат и мандат работодателя. 27 июля Сенат отклонил HCFA голосами 51 против 49 с сенаторами-республиканцами Сьюзен Коллинз , Лизой Мурковски и Джоном Маккейном.присоединяясь ко всем демократам Сената в голосовании против него. В сентябре 2017 года некоторые сенаторы-республиканцы предприняли новую попытку отменить ACA, но их законопроект так и не получил голосования в Сенате. 115-й Конгресс в конечном итоге не принял закон об отмене ACA, но принял Закон о сокращении налогов и занятости от 2017 года , который отменил индивидуальный мандат. AHCA стал серьезной проблемой на промежуточных выборах в следующем году , когда было избрано большинство в Палате представителей Демократической партии и несколько сторонников законопроекта победили на переизбрании. Члены Конгресса, голосовавшие за AHCA, с большей вероятностью проиграли свои заявки на переизбрание. ^[1]

Беспартийный Бюджетное управление Конгресса США прогнозируется , что AHCA увеличило бы число незастрахованных людей на 23 миллионов долларов в течение 10 лет, но привело бы к уменьшению дефицита федерального бюджета на $ 119 млрд за тот же период. Опрос неизменно показывает, что AHCA была крайне непопулярна среди американского населения во время и после ее оценок в Конгрессе. Business Insider заявил, что AHCA был "наименее популярным крупным законопроектом за последние десятилетия", и основные медицинские организации, включая Американскую медицинскую ассоциацию и Американскую академию педиатрии , решительно осудили законопроект и раскритиковали его сторонников в Конгрессе. ^{[2] [3] [4]}

Фон [ править ]

ACA (в просторечии называемый «Obamacare»), основная реформа здравоохранения в Соединенных Штатах , была принята в 2010 году 111-м Конгрессом и подписана президентом Бараком Обамой в 2010 году после почти года двухпартийных дебатов. ^[5] ACA основывается на многих консервативных идеях, предложенных Фондом наследия в 1980-х и 1990-х годах, которые включали в себя обязательство, предусматривающее охват всех (для предотвращения « безбилетников »), налоговые льготы по субсидиям и реформу Medicaid . ^[6] Heritage предложила финансирование программных расходов за счет налогообложения взносов по страхованию здоровья, уплачиваемых работодателями от имени работников (в настоящее время освобожденных от дохода), ^[6]что коснулось бы всех работников, охваченных работодателями, в то время как ACA в первую очередь полагалась на повышение налоговых ставок примерно для 5% самых богатых домохозяйств. ^[7]

С инаугурации Обамы в январе 2009 года до выборов в ноябре 2010 года обе палаты Конгресса и президентское кресло контролировались Демократической партией. Во время президентских выборов 2012 года кандидат от республиканцев Митт Ромни , баллотирующийся против Обамы, обещал отменить ACA, несмотря на его сходство с Romneycare . ^[8] После поражения Ромни, ACA оставался в силе на время президентства Обамы, несмотря на попытки республиканцев отменить его. В 114 - м Конгрессе , республиканцы приняли законопроект , который бы отменил большую часть ACA, но законопроект был ветировал Обамой. ^[9]После победы на президентских выборах 2016 года президент Дональд Трамп пообещал «отменить и заменить» ACA новым законом. ^[10] Выборы 2016 года оставили республиканцам контроль над исполнительной и законодательной ветвями власти США, но с 52 местами в Сенате, состоящем из 100 членов, республиканцам все равно придется полагаться по крайней мере на некоторых сенатских демократов, чтобы преодолеть пиратство . ^[11] Тем не менее, правила Сената предусматривают специальное бюджетное правило, называемое согласованием , которое позволяет некоторым законопроектам, связанным с бюджетом, обходить флибустьера и приниматься простым большинством голосов. ^[11]Республиканские лидеры стремились провести AHCA через Сенат, используя правило примирения. ^{[11] [12]}

В 2015 году расходы на здравоохранение в США составили примерно 3,2 триллиона долларов, или в среднем почти 10 000 долларов на человека. Основные категории расходов включают стационарное лечение (32%), врачебные и клинические услуги (20%) и рецептурные лекарства (10%). ^[13] Затраты в США в 2016 году были существенно выше, чем в других странах ОЭСР, на уровне 17,2% ВВП против 12,4% ВВП для следующей по дороговизне страны (Швейцарии). ^[14]Для масштаба разница в 5% ВВП составляет около 1 триллиона долларов или 3000 долларов на человека. Некоторые из многих причин, приведенных для разницы в стоимости с другими странами, включают: более высокие административные расходы частной системы с несколькими процессами оплаты; более высокие затраты на те же продукты и услуги; более дорогой объем / набор услуг с более высоким использованием более дорогих специалистов; агрессивное лечение очень больных пожилых людей по сравнению с паллиативной помощью; меньшее использование государственного вмешательства в ценообразование; и более высокий уровень доходов стимулирует рост спроса на медицинское обслуживание. ^{[15] [16] [17]}Затраты на медицинское обслуживание являются основным фактором затрат на медицинское страхование, что приводит к проблемам с доступностью медицинского страхования для миллионов семей. Продолжаются дискуссии о том, достаточно ли действующий закон (ACA / Obamacare) и республиканские альтернативы (AHCA и BCRA) для решения проблемы затрат. ^[18]

Обзор [ править ]

Законопроекты республиканской палаты представителей AHCA и сената BCRA предлагают серьезные реформы по сравнению с действующим законодательством (ACA), которые существенно сократят количество охваченных лиц, умеренно снизят бюджетный дефицит в течение десятилетия, повернут вспять повышение налогов для верхних 5% (в основном верхний 1%), резко сократили выплаты Medicaid (25-35%), которые приносят пользу лицам с низкими доходами, и расширили выбор, позволив приобретать страхование более низкого качества по более низким ценам для молодежи и среднего возраста. ^{[19] [20] [21]}

Ключевые положения Республиканского Сената BCRA вступают в силу в течение нескольких лет и включают:

• Отменить требования работодателя и отдельных лиц и связанные с ними штрафы, заменив единовременное повышение страхового взноса на 30% для лиц, ранее не имевших страхового покрытия в течение определенного периода времени (63 дня).
• Государствам будет предоставлена ​​большая гибкость в установлении основных медицинских льгот (например, содержание страхового полиса).
• Измените формулы налоговых льгот / субсидий, используемые для оплаты страховых взносов (первоначально основанные на возрасте, позже измененные на основанные на доходе), и отмените «субсидию совместного несения затрат», которая сокращала наличные расходы.
• Предоставьте финансирование медицинским страховым компаниям для стабилизации страховых взносов и содействия участию на рынке через «Долгосрочную государственную программу стабильности и инноваций» с функциями, аналогичными пулу с высоким уровнем риска.
• Уменьшите потолок дохода, используемый для получения права на участие в программе Medicaid, и замените налоговую скидку тем, кто находится ниже 100% черты бедности.
• Уменьшите выплаты Medicaid по сравнению с действующим законодательством, ограничив рост выплат на одного учащегося для детей без инвалидности и взрослых без инвалидности, используя более низкий индекс инфляции.
• Отменить налоги на лиц с высоким доходом, установленные в соответствии с ACA / Obamacare, отменить ежегодную плату для поставщиков медицинского страхования и отложить акцизный налог на планы медицинского страхования с высокими взносами (так называемый «налог Cadillac»).
• Разрешить страховщикам взимать с пожилых людей страховые взносы в пять раз больше, чем с молодых людей, вместо трех раз, если штат не установит другой предел.
• Отменить федеральный лимит на долю премий, которые могут идти на административные расходы и прибыль страховщиков («минимальный коэффициент медицинских потерь»). ^{[21] [22]}

Общественное мнение относительно законопроектов Республиканской палаты (AHCA) и Сената (BCRA) было очень негативным (т. Е. Противоположным), с рейтингами одобрения от 12 до 38% и рейтингами неодобрения от 41% до 62%, измеренными в период с марта по июнь 2017 года ( источники см. в таблице «Конкретные результаты опроса» ниже). Мнения разделились по партийным линиям. Например, ежемесячный опрос Kaiser Family Foundation по отслеживанию состояния здоровья за май 2017 года показал, что:

• Больше оценивают республиканскую AHCA неблагоприятно (55%), чем положительно (31%).
• Мнения разделились по партийному признаку,% в пользу AHCA: демократы 8%, независимые 30%, республиканцы 67%.
• Хотя исторически больше людей относились к действующему закону (ACA / «Obamacare») отрицательно, чем положительно, в мае 2017 года больше людей относились к нему положительно (49%), чем отрицательно (42%).
• Более благосклонно относятся к ACA / Obamacare (49%), чем к республиканской AHCA (31%). ^[23]

Эксперты в области здравоохранения, представляющие весь политический спектр - либеральные, умеренные и консервативные - согласились с тем, что республиканский законопроект Палаты представителей о здравоохранении неработоспособен и страдает фатальными недостатками, хотя конкретные возражения менялись в зависимости от идеологической точки зрения. ^[24] Эксперты согласились с тем, что законопроект далек от целей, поставленных президентом Дональдом Трампом во время его кампании 2016 года:  «Доступное страхование для всех; более низкие отчисления и расходы на здравоохранение; более качественное обслуживание; и нулевое сокращение Medicaid» - потому что законопроект (1) «почти наверняка» сократит общее медицинское страхование и увеличит франшизы и (2) приведет к постепенному прекращению расширения Medicaid. ^[24] Среди основных проблем, выявленных экспертами в области здравоохранения, были следующие: (1) налоговые льготы, финансируемые на уровне, предложенном в законопроекте, недостаточны для оплаты индивидуального страхования и могут привести к тому, что американцы уйдут с рынка здравоохранения; ^{[25] [26]} (2) отмена в законопроекте положения ACA о рейтинге сообщества (запрещающего страховым компаниям взимать с пожилых людей более чем в три раза больше, чем они берут с молодых людей) увеличит разницу в стоимости между возрастными группами и увеличит страховые взносы для американцев. склонны к болезням; ^[26] (3) уход здоровых людей с рынка медицинского страхования ( неблагоприятный отбор ^[24] ) может привести к «спирали смерти» страховщика.это уменьшило бы выбор; и (4) прекращение расширения программы Medicaid могло привести к потере медицинского обслуживания для бедных американцев. ^[26]

Предполагаемое влияние республиканских AHCA и BCRA [ править ]

Непартийное бюджетное управление Конгресса провело оценку («выставило баллы») AHCA (первоначальная и пересмотренная) и BCRA в отношении покрытия медицинского страхования, влияния на годовой дефицит бюджета, стоимости страхования и качества страхования (т. Е. Актуарной стоимости, или процент затрат, которые, как ожидается, покроет данная политика). Другие группы оценили некоторые из этих элементов, а также влияние налоговых изменений на распределение по уровням доходов и влияние на создание рабочих мест. Результаты этих анализов следующие:

Страхование здоровья [ править ]

Согласно каждой из оценок CBO, принятие республиканских законопроектов приведет к резкому сокращению числа лиц, имеющих медицинское страхование, по сравнению с действующим законодательством. ^{[19] [28]}

• По сравнению с действующим законодательством количество лиц, имеющих медицинское страхование, сократится на 14 миллионов в 2018 году, на 21 миллион в 2020 году и на 24 миллиона в 2026 году.
• В 2018 году большая часть сокращения будет вызвана отменой штрафов за индивидуальный мандат, как прямо, так и косвенно. Последующие сокращения будут связаны с сокращением числа участников программы Medicaid, отменой штрафа по индивидуальному мандату, сокращением субсидий и более высокими расходами для некоторых лиц.
• К 2026 году около 49 миллионов человек не будут застрахованы в соответствии с сенатом BCRA, по сравнению с 28 миллионами в соответствии с действующим законодательством. ^[21]

Оценки покрытия, не связанного с CBO [ править ]

• Согласно отчету, рассмотренному Politico , собственный анализ AHCA , проведенный Управлением управления и бюджета Белого дома, показал, что 26 миллионов человек из-за AHCA потеряют страховое покрытие в течение следующего десятилетия. ^[29] По словам директора по коммуникациям Белого дома Майкла Дубке, в анализе была предпринята попытка использовать ту же методологию, что и CBO. ^[29]
• Другие частные лица и организации, такие как Brookings Institution и S&P, оценили значительные потери покрытия из-за AHCA. ^{[30] [26]}
• Согласно отчету, опубликованному Центром приоритетов бюджета и политики , принятие закона приведет к тому, что еще 3 миллиона детей (определяемых как лица моложе 18 лет) лишатся медицинской страховки. ^[31]

Дефицит бюджета [ править ]

CBO оценило влияние на дефицит бюджета по каждому из своих баллов, в целом обнаружив умеренное снижение по сравнению с действующим законодательством:

• CBO AHCA 13 марта: AHCA сократит дефицит по сравнению с действующим законодательством на 337 миллиардов долларов за десять лет. За это время будет потрачено примерно на 1,2 триллиона долларов меньше, а налоговых поступлений будет на 900 миллиардов долларов меньше. Расходы на Medicaid будут значительно сокращены. Согласно действующему законодательству, налоги примерно на 5% самых высоких доходов населения значительно снизятся. ^[19]
• CBO AHCA Пересмотрено 24 марта: В ходе переговоров после первоначального отчета закон был изменен таким образом, что, по оценке CBO, сокращение дефицита составит около 150 миллиардов долларов за десять лет. ^[20]
• CBO BCRA 26 июня: сокращение на 321 миллиард долларов за десять лет. ^[21]

Что касается масштаба, CBO подсчитала, что США добавят примерно 9,4 триллиона долларов к общей сумме долга в период 2018-2027 годов, исходя из законов, действующих по состоянию на январь 2017 года. Таким образом, 321 миллиард долларов представляет собой сокращение примерно на 3,5% от общего долга. увеличится за десятилетие, тогда как $ 150 млрд составляет около 1,6%. ^[32]

Стоимость и качество страхования [ править ]

Существует множество переменных, которые влияют на страховые взносы, отчисления и суммы наличных средств, включая (среди прочего) возраст и состояние здоровья участников плана, доступность субсидий, финансирование пулов с высоким уровнем риска, необходимые элементы страхового покрытия, пожизненные лимиты, максимум соотношение цен, взимаемых для пожилых людей по сравнению с более молодыми, и качество предлагаемого страхования. Что касается качества, то «актуарная стоимость» - это оценка процента от общей стоимости, которую, как ожидается, покроет конкретный план страхования. CBO сообщила, что:

• CBO AHCA 13 марта: Страховые взносы первоначально вырастут по сравнению с действующим законодательством, но будут умеренно снижены в будущем: «Начиная с 2020 года, увеличение средних взносов от отмены индивидуальных штрафных санкций будет более чем компенсировано комбинацией нескольких факторы, которые могли бы снизить эти премии: гранты штатам из Фонда стабильности пациентов и штата (который, как ожидают CBO и JCT, будут в значительной степени использоваться штатами для ограничения расходов страховщиков для участников с очень высокими требованиями); отмена требования для страховщиков предлагать планы, покрывающие определенный процент стоимости покрываемых льгот, и более молодой состав участников. К 2026 году средние страховые взносы для индивидуальных страхователей на негрупповом рынке в соответствии с законодательством будут примерно на 10 процентов ниже, чем в соответствии с действующим законодательством ... "^[19]
• CBO AHCA 13 марта: Изменения в размерах страховых взносов будут существенно различаться в зависимости от возраста: «Согласно законодательству, страховщикам будет разрешено взимать в пять раз больше за зачисленных старших участников, чем за более молодых, а не в три раза больше, чем в соответствии с действующим законодательством, что существенно снижает страховые взносы для молодых людей. и существенное повышение страховых взносов для пожилых людей ». Это приведет к смешению студентов младшего возраста, что является одной из причин более низких общих страховых взносов в долгосрочной перспективе. ^[19]
• CBO BCRA, 26 июня: «В 2020 году средние страховые премии по контрольным планам для одиноких физических лиц будут примерно на 30 процентов ниже, чем в соответствии с действующим законодательством. Сочетание факторов приведет к такому снижению - наиболее важно, меньшая доля выплат, выплачиваемых контрольные планы и федеральные фонды, предоставленные для прямого сокращения страховых премий. Эта доля услуг, покрываемых страховкой, будет меньше, поскольку контрольный план в соответствии с этим законодательством будет иметь актуарную стоимость в размере 58 процентов начиная с 2020 года. Это значение немного ниже актуарной стоимости 60 процентов за «бронзовые» планы, предлагаемые в настоящее время на торговых площадках ». ^[21]
• CBO BCRA, 26 июня: «Согласно этому законодательству, начиная с 2020 года, премия по серебряному плану обычно будет составлять относительно высокий процент дохода для людей с низким доходом. Франшиза для плана с актуарной стоимостью 58 процентов будет значительно более высокий процент дохода, что также делает такой план непривлекательным, но по другой причине. В результате, несмотря на право на получение налоговых льгот, мало кто из малообеспеченных людей купит какой-либо план ... "
• CBO BCRA 26 июня: CBO представила сводку (таблица № 5 на стр. 48), в которой сравниваются страховые взносы в соответствии с действующим законодательством (ACA) с BCRA для разных возрастов и уровней дохода для бронзовых и серебряных планов. Например, одинокий человек в возрасте 40 лет с годовым доходом 56 800 долларов США (375% уровня бедности) будет платить 5000 долларов за бронзовый план по BCRA против 5500 долларов по действующему законодательству, но получает план с более низкой актуарной стоимостью - 58 против 60. Для этого человека серебряные планы будут в основном идентичными с точки зрения стоимости и качества. По сравнению с действующим законодательством, лица в возрасте 64 лет будут платить значительно больше либо за бронзовую, либо за серебряную подписку по BCRA, в то время как 21-летний мужчина будет платить значительно меньше по BCRA, отчасти из-за смягчения правил о том, насколько больше пожилых людей могут заряжаться по отношению к младшему. ^[21]

Оценка затрат, не связанных с CBO [ править ]

• Главный актуарий центров услуг по программе Medicare и Medicaid Министерства здравоохранения и социальных служб 13 июня 2017 года опубликовал отчет, в котором представлены оценки воздействия закона. По их оценкам, валовые премии сократятся на 13%, но чистые премии, сумма, выплачиваемая потребителями после федеральных субсидий, увеличатся на 5% к 2026 году ^[33].

Налогообложение и неравенство доходов [ править ]

Действующий закон (ACA) установил два налога на лиц с высоким доходом (определяемых как доход более 200 000 долларов для физических лиц или 250 000 долларов для пар, примерно 6% самых богатых), посредством надбавки к заработной плате Medicare в размере 0,9% с доходов, превышающих этот порог, и 3.8% налог на чистый инвестиционный доход. Последний налог является резко прогрессивным, при этом верхний 1% платит 90% налога, поскольку инвестиционный доход в основном сосредоточен у богатых. ACA также установило штрафной налог (связанный с индивидуальным мандатом) для лиц без надлежащей страховки, акцизный налог для работодателей с 50 или более работниками, которые предлагают недостаточное покрытие, ежегодные сборы с поставщиков медицинского страхования и «налог Cadillac» (пока будет реализовано с 2017 г.) по щедрым планам медицинского страхования, спонсируемым работодателем. В сочетании с субсидиями, которые в первую очередь предназначены для семей с низкими доходами,Закон значительно сократил неравенство доходов после уплаты налогов и трансфертов.^[34]

Республиканские законопроекты (AHCA и BCRA) по существу отменяют все налоги, штрафы и сборы и еще больше откладывают «налог на кадиллак». Центр налоговой политикиПо оценкам в марте 2017 года, AHCA значительно снизит налоги для богатых, при этом налоговые единицы IRS (приблизительные для семей), зарабатывающие более 200000 долларов США в год (верхние 6%), получают 70,6% пособия или сокращение на 5680 долларов США в год. налоги в среднем. Те, у кого доход превышает 1 миллион долларов (верхние 0,4%), увидят снижение налога в среднем на 51 410 долларов, получая 46% пособия. В целом, для тех, у кого доход превышает 50 000 долларов, будет снижен налог, а для тех, у кого доход ниже 50 000 долларов, будет увеличен налог. Те, у кого доход ниже 10 000 долларов, также увидят снижение налогов, но это преимущество будет в целом компенсировано сокращением доступности программы Medicaid. В целом последствия усугубят неравенство доходов . ^[35]

Центр по бюджету и политических приоритетов (СПАД) сообщил , что «Счет дома будет представлять большой трансфер в современной истории США с низким и средним уровнем доходов населения к очень богатым.» CBPP также написал: «Миллионеры будут получать примерно 40 миллиардов долларов от снижения налогов в год ... примерно эквивалентно 38 миллиардам долларов, которые 32 миллиона семей, живущих в бедности, потеряют от сокращения налоговых льгот и Medicaid». ^[36]

Медикейд [ править ]

Medicaid - это американская программа для детей, взрослых, пожилых людей и людей с ограниченными возможностями с низким доходом, охватывающая каждого пятого американца. Он является основным плательщиком услуг в доме престарелых. ACA (действующий закон) расширил право на участие в программе Medicaid; 31 штат и округ Колумбия осуществили расширение. ^[37] Примерно 41% участников Medicaid - белые, 25% - выходцы из Латинской Америки и 22% - черные. Доля белых получателей в ключевых колеблющихся штатах составляет 67% в Огайо, 59% в Мичигане и 58% в Пенсильвании. Около 48% получателей - дети (18 лет и младше). ^[38]

Большая часть экономии затрат (сокращение дефицита) в рамках AHCA и BCRA связана с сокращением расходов и покрытия Medicaid по сравнению с действующим законодательством. По оценкам CBO, к 2026 году количество участников программы Medicaid будет на 15 миллионов меньше, чем в соответствии с действующим законодательством, что является крупнейшим компонентом сокращенного покрытия, о котором говорилось выше. По оценкам CBO, расходы на Medicaid в рамках BCRA будут на 26% ниже в 2026 году и на 35% в 2036 году по сравнению с действующим законодательством. Это снизит расходы на Medicaid в 2036 году с 2,4% ВВП в соответствии с действующим законодательством до 1,6% ВВП. Снижение вызвано сокращением финансирования штатов для тех, кто попал под действие расширения Medicaid в соответствии с действующим законодательством (ACA), снижением индекса инфляции, используемого для расчета выплат штатам на каждого участника, и отменой требований о покрытии. ^[39]Хотя номинальные суммы расходов продолжают расти, но более медленными темпами, с поправкой на инфляцию, на самом деле суммы сокращаются умеренно по сравнению с уровнями 2017 года. ^[40]

Вакансии [ править ]

По мнению исследователей из Школы общественного здравоохранения Института Милкена при Университете Джорджа Вашингтона , закон AHCA приведет к потере 924 000 рабочих мест к 2026 году. ^[41] Группа также изучила BCRA, что к 2026 году обойдется примерно в 1,45 миллиона рабочих мест. , в том числе более 900 тысяч в сфере здравоохранения. Эффект стимулирования от снижения налогов первоначально создаст рабочие места, но будет компенсирован более значительным сокращением расходов по мере вступления в силу различных частей закона. Кроме того, валовой доход государства в 2026 году будет на 162 миллиарда долларов меньше. Государства, расширившие программу Medicaid, несут основную тяжесть экономического воздействия, поскольку государственные фонды будут сокращены более значительно. ^[42]

Стабильность обмена [ править ]

Как в соответствии с ACA (действующим законом), так и в соответствии с AHCA, CBO сообщила, что биржи медицинских услуг останутся стабильными (т.е. без «спирали смерти»). ^[19] Профессор Йельской школы права Аббе Р. Глюк, директор Центра Соломона по законодательству и политике в области здравоохранения, пишет, что республиканские выборные должностные лица предприняли ряд шагов, чтобы «саботировать» ACA, создавая неопределенность, которая, вероятно, отрицательно повлияла на регистрацию. и участие страховщика, а затем настаивая на том, что биржи находятся в затруднительном положении, в качестве аргумента в пользу отмены ACA. ^[43] Обозреватель Washington Post Дана Милбанк высказала тот же аргумент. ^[44] Автор медицинского страхования Луиза Норрис заявляет, что республиканцы саботировали ACA посредством:

• Судебные иски, как успешные (расширение Medicaid ограничено), так и безуспешные (мандаты и страховые субсидии поддерживаются).
• Ожидаемые судебные иски, например, о необходимости выплаты субсидий по разделению затрат. Президент Трамп угрожает не платить эти субсидии.
• Предотвращение выделения средств на переходное финансирование («коридоры риска») для стабильных страховых рынков, что привело к банкротству многих кооперативов, предлагающих страхование. ^[45]
• Ослабление индивидуального мандата через исполнительные приказы IRS об ограничении взимания штрафов.
• Сокращение финансирования рекламы на период регистрации на обмен в 2017 году.
• Постоянно настаивает, несмотря на утверждения CBO об обратном, что биржи нестабильны или находятся в «смертельной спирали». ^[46]

Другое воздействие [ править ]

• Расходы на социальное обеспечение снизятся из-за более ранней смертности: «CBO также оценивает, что расходы на пособия социального обеспечения сократятся примерно на 3 миллиарда долларов в период с 2017 по 2026 год». ^[19]
• Расходы по программе Medicaid увеличатся из-за ограниченного доступа к контролю над рождаемостью. «По оценкам CBO, в течение одного года, в течение которого федеральные фонды на финансирование планируемого родительства будут запрещены законодательством, количество рождений в программе Medicaid увеличится на несколько тысяч, увеличивая прямые расходы на Medicaid на 21 миллион долларов в 2017 году и на 77 миллионов долларов за период 2017–2026 годов ». ^[19]
• В двух отчетах Центра бюджетных и политических приоритетов был сделан вывод о том, что ACHA переложил бы расходы на Medicaid на сумму 370 миллиардов долларов в пользу штатов, которые затем были бы вынуждены сократить покрытие и услуги ^[47], что сделало бы медицинское страхование гораздо менее доступным в в штатах с высокими издержками, особенно в 11 штатах, в которых налоговая скидка была бы уменьшена вдвое. ^[48]
• Каждый год один из 830 незастрахованных американцев умирает так, как это можно было бы предотвратить, если бы лучше заботились о здоровье. Отчет бюджетного управления Конгресса предполагает, что еще 16 миллионов человек останутся незастрахованными, что приведет к 19 277 предотвратимым смертельным случаям. У других незастрахованных людей могут развиться хронические болезненные состояния или постоянная инвалидность, которые можно было бы предотвратить с помощью медицинской страховки. ^[49]

Прочие положения [ править ]

Эти законопроекты позволят штатам продолжать регистрировать людей в расширении ACA Medicaid до 1 января 2020 года и запретят дальнейшую регистрацию после этой даты. ^[50] AHCA будет включать возрастные налоговые льготы для тех, кто зарабатывает менее 75 000 долларов, или 150 000 долларов для лиц, подающих совместную декларацию. ^[50] Законопроект потребовал бы от страховых компаний покрытия ранее существовавших условий. AHCA использовала стандарт «непрерывного покрытия», определяемый 63-дневным перерывом в покрытии, когда лицо, которое в настоящее время имеет страховку и меняет страховщика, не будет платить более высокую ставку со своим новым страховщиком. Лица, которые хотели купить страховку, но не попали в пробел в покрытии, заплатили бы 30-процентную надбавку к страховой премии в течение одного года, а затем вернулись бы к стандартным ставкам. ^[51]И здоровые, и больные должны были платить дополнительную плату, что могло привести к тому, что более здоровые люди остались вне рынка, что привело к увеличению общих затрат на здравоохранение (см. Неблагоприятный отбор , пул рисков ). ^{[51] [52]}

Точность прогнозов покрытия CBO [ править ]

В целом, CBO был более точным, чем другие важные субъекты прогнозирования, в отношении воздействия ACA / Obamacare на охват. Он был очень точным в отношении прогнозирования количества незастрахованных и изменений в числе незастрахованных, но существенно неверным в прогнозировании количества людей, которые будут участвовать в биржах. Вместо этого гораздо больше людей сохранили свой план на основе работодателя, чем ожидало CBO. ^{[53] [54]} CBO ежегодно пересматривает свои прогнозы по медицинскому страхованию в соответствии с действующим законодательством (ACA / Obamacare). ^[55]

• В феврале 2010 года CBO прогнозировала, что в 2017 году число незастрахованных снизится на 31 миллион из-за ACA; прогноз на 2016 год на 2017 год - 24 миллиона (7 миллионов, или 23% разница). По оценке Фонда семьи Кайзера в октябре 2015 года, еще 3,1 миллиона человек не были охвачены из-за того, что 19 штатов отклонили расширение Medicaid после решения Верховного суда 2012 года, сохранившего существующее финансирование Medicaid, независимо от того, расширили ли они покрытие. ^[56] Это событие 2012 года объясняет большую часть разницы; CBO снизила свой прогноз расширения охвата Medicaid на 2017 год на 5 миллионов в период с 2010 по 2013 год ^[55].
• CBO прогнозирует в феврале 2013 года, что в 2017 году будет 29 миллионов незастрахованных; прогноз на 2017 год - 27 миллионов (2 миллиона или 7% разница).
• В феврале 2013 года CBO прогнозировала, что в 2017 году Medicaid будет охвачено еще 11 миллионов человек; прогноз на 2017 год - 12 миллионов (1 миллион или 9% разница).
• CBO прогнозирует в феврале 2013 года, что в 2017 году биржи будут охвачены еще 26 миллионами человек; прогноз на 2017 год - 10 миллионов (16 миллионов или 62% разница). Что касается неточности прогноза обмена, CBO объяснила, что одно из их предположений заключалось в том, что больше работодателей предпочтут отказаться от покрытия в пользу обменов, чем это произошло на самом деле. CBO писала в марте 2017 года, что: «... большинство людей, которые, как ожидается, больше не будут получать страхование на рынках, вместо этого будут застрахованы по найму». ^[55]

История [ править ]

Первоначальная версия [ править ]

Два счета , которые составляли AHCA были введены в энергетике и торговле Палаты комитета и дом пути и средства , Комитетом по 8 марта 2017 года ^[57] и прошел обоих комитетов на следующий день. ^{[58] [59]} Оба комитета одобрили AHCA на голосовании по партийной линии без отчета CBO, что вызвало критику со стороны демократов. ^{[60] [61]} Лидер меньшинства в Палате представителей Нэнси Пелоси утверждала, что закон не должен проходить через Конгресс до тех пор, пока CBO не завершит анализ законопроекта. ^[61] Представитель Ричард Нил , высокопоставленный член Демократической партиииз комитета палаты представителей по методам и средствам заявил: «Рассмотрение законопроекта такого масштаба без оценки CBO не только озадачивает и вызывает беспокойство, но и безответственно». ^[60] Представители администрации Трампа, в том числе директор по бюджету Мик Малвани и экономический советник Гэри Кон , выступили с упреждающей атакой на CBO, при этом Кон заявил, что оценка CBO будет «бессмысленной». ^{[62] [63]} Эта критика со стороны Белого дома необычна: предыдущие администрации обеих партий воздерживались от сомнения в надежности CBO, и многие члены Конгресса уважают CBO как нейтральный орган. ^[62]

Затем законопроект был направлен в бюджетный комитет Палаты представителей , который принял его 16 марта 19 голосами против 17, при этом трое республиканцев из консервативной фракции Свободы присоединились к оппозиционным демократам. ^[64] Затем дело перешло к Комитету по правилам , который устанавливает условия обсуждения до того, как законопроект доходит до полной палаты. ^{[65] [66]} Голосование в Палате представителей было первоначально запланировано на 23 марта, но было отложено как минимум на день после того, как лидеры республиканцев не смогли найти достаточно голосов для прохождения. ^[67]24 марта, когда как умеренные, так и крайне правые законодатели-республиканцы выступили против законопроекта, спикер Райан и президент Трамп предпочли снять законопроект с рассмотрения, а не провести полное голосование в Палате представителей, которое не удалось бы. ^[68]

Сравнительно «молниеносное» законодательное движение AHCA через Палату представителей противоречило Закону о доступном медицинском обслуживании, на принятие которого в 2010 году потребовались месяцы переговоров, разметки комиссии и обсуждения. ^[69] Быстрый процесс вызвал жалобы со стороны демократов ». что республиканцы спешат одобрить законопроект об отмене, не услышав от потребителей, поставщиков медицинских услуг, страховых компаний или государственных должностных лиц - и не имея оценок затрат или влияния на страховое покрытие от Бюджетного управления Конгресса ". ^[69]

В комитетах Палаты представителей представители демократов предложили более 100 поправок к законодательству, включая поправки, которые «требовали, чтобы закон гарантировал, что никто не потеряет страховку, в больницах не будет увеличиваться некомпенсируемая помощь, дефицит не увеличится, налоги будут не увеличивать расходы на людей, зарабатывающих менее 250 000 долларов, и чтобы люди старше 55 лет не теряли пособий и не платили более высокие личные расходы ». ^[70] Демократический представитель Джо Кроули из Нью-Йорка предложил поправку, которая во время дебатов по Закону о доступном медицинском обслуживании 2010 года была предложена республиканским представителем Кевином Брэди из Техаса, требуя, чтобы «законопроект был размещен в Интернете в течение 72 часов до того, как по нему будет проведено голосование. ,и что каждый участник сделал заявление вПротокол Конгресса, в котором говорится, что он или она прочитал законопроект ». ^[70] Все эти демократические поправки были отклонены, поскольку Брэди (председатель комитета палаты представителей по методам и средствам ) постановил, что поправки« не имеют отношения »к законопроекту, и Республиканское большинство неоднократно поддерживало эти постановления ^[70].

Разделение среди республиканцев в Палате представителей [ править ]

В дни, предшествовавшие голосованию, которое первоначально было запланировано на 23 марта 2017 года, среди республиканцев палаты представителей усилилось разногласие по поводу замены, что вызвало обеспокоенность у руководства Республиканской партии по поводу наличия голосов, необходимых для принятия законопроекта. Среди республиканцев, перебежчиков из законопроекта, наибольшая оппозиция исходила от членов фракции Палаты представителей свободы , в которую входят одни из самых консервативных членов Палаты представителей. ^{[71] [72]} Члены фракции свободы, среди их основных возражений против законопроекта, не были убеждены, что замена здравоохранения эффективно отменила некоторые элементы Закона о доступном медицинском обслуживании, в первую очередь основные льготы для здоровья . ^[73]Чтобы добиться успеха в Палате представителей, республиканцы не могли позволить, чтобы против законопроекта проголосовали более двадцати одного члена своей партии, и за несколько дней до голосования разногласия внутри партии, в основном со стороны фракции свободы, представляли серьезную угрозу для ее партии. проход. ^[74] Помимо консервативных членов фракции свободы, законопроект продолжал сопротивляться более умеренным республиканцам в Палате представителей, например, членам правоцентристской группы вторника , где высказывались опасения по поводу потери освещения и потенциальной роста стоимости страхования. ^[73]

На фоне разногласий между республиканцами руководство партии, которое возглавлял спикер Палаты представителей Пол Райан , попыталось развеять опасения фракции свободы и других сторон . ^[75] Президент Трамп также провел многочисленные встречи с республиканцами в Палате представителей перед голосованием, хотя после переговоров с Кокусом свободы по поводу существенных преимуществ для здоровья ACA все еще наблюдалось значительное сопротивление со стороны умеренных и членов фракции Свободы. одинаково. ^[75]В день запланированного голосования, который совпал с семилетней годовщиной подписания закона ACA, партийное руководство продолжало бороться за получение необходимого количества голосов для принятия закона, и голосование было перенесено на следующий день, 24 марта. 2017 по запросу Белого дома. ^{[76] [77]}

Снятие до голосования [ править ]

В ночь перед перенесенным голосованием Трамп в последней попытке провести переговоры с теми, кто выступает против законопроекта, объявил республиканцам Палаты представителей, что голосование на следующий день станет их единственным шансом отменить Закон о доступном медицинском обслуживании, цель, к которой давно стремились. Республиканцы в Конгрессе. ^{[78] [79]} На следующее утро законопроект был внесен в зал палаты после одобрения Комитетом по правилам палаты в течение четырех часов дебатов, предшествовавших голосованию, которое ожидалось во второй половине дня. ^[80] Сообщалось, что за пару часов до ожидаемого голосования Райан внезапно посетил Белый дом, чтобы встретиться с Трампом, во время которой Райан сказал Трампу, что у законопроекта недостаточно голосов для принятия в Палате представителей. ^[81]Вскоре после ожидаемого голосования было объявлено, что республиканцы снимают AHCA с рассмотрения, решение было принято после встречи Райана с Трампом. ^{[82] [83]} После ухода Райан заявил на пресс-конференции, что страна «собирается жить с Obamacare в обозримом будущем», в то время как Трамп сказал, что было сложно принять закон без поддержки со стороны демократов; Райан и Трамп заявили, что собираются продвинуться вперед по другим вопросам политики. ^[82]

Исправленная версия [ править ]

В различных версиях законопроекта его называли по-разному: Trumpcare , ^[84] Ryancare , ^[85] Republicare , ^[86] и уничижительно, как Obamacare-Lite , ^[87] и Wealthcare . ^{[88] [89]}

Поправка Макартура [ править ]

В апреле 2017 года республиканцы в Палате представителей попытались примирить свои разногласия с предложенной поправкой Макартура. Поправка Макартура, разработанная представителем Томом Макартуром из вторничной группы (представляющей более умеренных республиканцев) и представителем Марком Медоузом из фракции Палаты представителей свободы (представляющей жестких правых). ^{[91] [92] [93]} Язык предлагаемой поправки стал доступен 25 апреля 2017 г. ^[94]Поправка позволяет страховщикам взимать с зачисленных в возрасте от 50 до 60 лет больше, чем с более молодых. Это также позволяет штатам отказываться от основных льгот для здоровья и некоторых разделов программы оценки сообщества. В соответствии с поправкой Макартура, ACHA ослабляет защиту пациентов с уже существующими заболеваниями; Согласно этой версии законопроекта, страховщики могли бы взимать с людей значительно больше, если бы у них было уже существующее заболевание. ^[95]

Проход в доме [ править ]

3 мая республиканцы в Палате представителей объявили, что у них достаточно голосов, чтобы принять закон, после внесения в него поправок, предусматривающих дополнительные 8 миллиардов долларов в течение пяти лет для субсидирования страхования людей с ранее существовавшими условиями. ^{[96] [97]} 4 мая 2017 г. Палата представителей проголосовала за отмену Закона о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании и принятие Закона о здравоохранении в США с небольшим перевесом голосов 217 против 213. ^{[98] [99] [100]} После принятия законопроекта республиканцы в Конгрессе поспешили в Белый дом на празднование, которое транслировалось по телевидению. За законопроект проголосовали 217 конгрессменов-республиканцев, против - все 193 демократа и 20 республиканцев. ^[101]Большинство республиканцев, проголосовавших против законопроекта, являются членами центристской группы «Вторник», и только один член фракции «Свобода» проголосовал против законопроекта. ^[101]

Законопроекты Сената [ править ]

Сенат разработал несколько поправок / законопроектов для изменения законопроекта AHCA, который был принят в Палате представителей, но ни один из них не получил достаточного количества голосов в Сенате по состоянию на 28 июля 2017 года. К ним относятся:

• Закон о согласовании лучшего ухода от 2017 года (BCRA), по которому голосование не проводилось в его первоначальной форме, а изменено на основе изменений, внесенных сенатором Тедом Крузом, был отклонен в результате голосования 43–57.
• Obamacare отменил закон о примирении от 2017 года (ORRA), который, по сути, отменил Obamacare, потерпел поражение при голосовании 45–55.
• Закон о свободе медицинского обслуживания от 2017 года (HCFA) или «отмена без ограничений», который отменил бы индивидуальный мандат, но не расширение Medicaid, был отклонен при голосовании 49–51. ^[102]

Согласно различным законопроектам Сената, по оценке CBO, согласно действующему законодательству, еще миллионы людей не будут иметь медицинского страхования, а дефицит бюджета будет умеренно сокращен (примерно на 5% или меньше в течение десятилетия). Влияние на страховые взносы будет широко варьироваться на биржевых площадках (рынок без работодателей, созданный Obamacare) в зависимости от конкретного законодательства.

Закон о согласовании лучшего ухода от 2017 года (BCRA) [ править ]

В Сенате лидер большинства Митч МакКоннелл назначил группу из 13 сенаторов-республиканцев для подготовки законопроекта. Демократы, независимые и другие республиканцы были исключены из процесса и не получили никакой информации до тех пор, пока 22 июня 2017 года не был выпущен новый законопроект. Законопроект Сената называется Законом о согласовании лучшего ухода от 2017 года. Отличия законопроекта от законопроекта Палаты представителей отражают расхождения мнения в рамках республиканского собрания. Поэтапный отказ от расширения Medicaid будет более постепенным, но финансирование Medicaid в том виде, в котором оно существовало до ACA, будет сокращено. Право на получение премиальных субсидий будет ужесточено для получателей среднего класса, но некоторая помощь будет распространена на зачисленных за чертой бедности в штатах, которые не расширили Medicaid. ^[103]

Одна из проблем здравоохранения заключается в том, что здоровые люди будут обходиться без страховки, а затем покупать страховое покрытие только в том случае, если они им необходимы, например, после несчастного случая или диагноза серьезного заболевания. Страховщики, которые должны покрывать таких людей, должны взимать высокие премии со всех, чтобы иметь возможность покрывать эти расходы. ACA решило эту проблему, потребовав от каждого приобрести страховку и наложив налоговый штраф на тех, кто этого не сделал. Этот индивидуальный мандат был одной из самых непопулярных частей ACA, поэтому республиканцы хотели его отменить. AHCA заменит его положением, согласно которому, если кто-то останется без покрытия в течение 63 дней или более, страховщик может добавить 30-процентную надбавку к страховой премии. Первоначальный проект BCRA отменил бы индивидуальный мандат ACA, но он не включал положение о непрерывном покрытии AHCA.Таким образом, через несколько дней после выпуска черновика в него были внесены поправки, предусматривающие, что лицо, оставшееся без страхового покрытия в течение 63 или более дней, должно ждать шесть месяцев, чтобы получить новое страховое покрытие.^[104]

Закон об отмене примирения Obamacare от 2017 года (ORRA) [ править ]

CBO оценило законопроект и пришло к выводу, что в соответствии с действующим законодательством он сократит дефицит бюджета на 473 миллиарда долларов в течение 10 лет (примерно на 5%), увеличит количество незастрахованных на 17 миллионов в 2018 году и 27 миллионов в 2020 году и увеличит средние страховые взносы. на рынках (не связанных с группой / работодателем) примерно на 25% в 2018 г. и на 50% в 2020 г. Примерно половина населения США будет проживать в районах, где на рынках не будут участвовать страховщики. ^[105]

Закон о свободе здравоохранения от 2017 г. (HCFA) [ править ]

14 июля сенатору Джону Маккейну сделали операцию по удалению тромба . На следующий день МакКоннелл объявил, что голосование по рассмотрению законопроекта будет отложено до тех пор, пока Маккейн не вернется после периода восстановления сил. ^[106] Демократы в Сенате призвали республиканское руководство «использовать это дополнительное время для проведения публичных слушаний ... политики в законопроекте, особенно радикально консервативного предложения Круза / Ли, обнародованного всего пять дней назад». ^[107] 17 июля сенаторы Майк Ли (R-UT) и Джерри Моран (R-KS) выступили против законопроекта, присоединившись к Рэнду Полу и Сьюзан Коллинз.которые уже выступили против этого, что сделало невозможным для республиканцев пройти через это. Позже выяснилось, что у Джона Маккейна диагностировали рак мозга , который был обнаружен во время его операции.

25 июля республиканцы в Сенате выпустили значительно урезанную версию законопроекта о здравоохранении, содержащую только фундаментальные положения об отмене, с которыми согласились все республиканцы, предназначенные только для того, чтобы принять предложение о переходе к дебатам в зале, при этом позволяя добавлять дополнительные поправки. на полу перед финальным проходом. ^{[108] [109]} Предложение продолжить работу над этой версией законопроекта было принято 51–50 голосами, с перевесом голосов вице-президент Майк Пенс; Сенаторы Сьюзан Коллинз и Лиза Мурковски отошли от своей партии и проголосовали против этой меры. ^{[108] [109]} Сенатор Джон Маккейн поехал в Вашингтон для голосования, вернувшись в Сенат впервые после того, как ему поставили диагноз рака.^{[108] [109]}

После нескольких неудавшихся голосований в течение 24 часов после вынесения законопроекта на обсуждение, включая его отмену без замены законопроекта, руководство сената-республиканца попыталось принять Закон о свободе здравоохранения (HCFA), называемый «тщательной отменой». Тонкая отмена, которая все еще разрабатывалась 27 июля, отменяет только некоторые положения ACA , в том числе индивидуальный мандат , требующий, чтобы все американцы покупали страховку или уплату налогового штрафа, и части мандата работодателя , который требует от работодателя более 50 сотрудников платят за медицинское обслуживание своих сотрудников. ^{[110] [111]}Законопроект был поставлен на всеобщее голосование, и количество голосов достигло прогнозируемых 49–50, при этом большинство проголосовало за сохранение ACA как есть. Ничья позволила бы вице-президенту Майку Пенсу отдать последнее голосование при равенстве ставок. Окончательное голосование должно было произойти за Маккейна, который почти молча спустился на пол и протянул руку. В решающий момент он отказался от голосования, и законопроект был отклонен 49–51, а два других сенатора-республиканца, Сьюзен Коллинз и Лиза Мурковски , встали на сторону всех демократов и независимых. ^[112]

Грэм-Кэссиди [ править ]

13 сентября 2017 года сенаторы Грэм , Кэссиди , Хеллер и Джонсон опубликовали проект поправки к законопроекту ^[113], который «отменяет структуру и архитектуру Obamacare и заменяет ее блочным грантом, ежегодно предоставляемым штатам». ^[114] Однако голосование не проводилось из-за отсутствия поддержки. 12 октября 2017 года из-за того, что Конгресс не принял решение об отмене, президент Дональд Трамп издал Указ 13813, озаглавленный "О продвижении выбора и конкуренции в сфере здравоохранения" . ^[115]

Реакция [ править ]

Первоначальная версия [ править ]

Президент Трамп одобрил законопроект после его публикации, назвав его в Твиттере «нашим замечательным новым законопроектом о здравоохранении». ^[116] Спикер Палаты представителей Пол Райан назвал законопроект «списком консервативных желаний», который предусматривает «монументальную, захватывающую консервативную реформу». ^[117] Экономист Дуглас Хольц-Икин назвал AHCA "хорошим началом". ^[118]

Но консервативные члены Республиканской партии быстро выразили скептицизм по поводу предложенной реформы, поскольку они предпочли бы полную отмену PPACA. Белый дом послал Мик Малвани , исполнительный директор Бюро управления и бюджета , чтобы убедить членов Палаты свободы Форума поддержать законодательство. По многочисленным сообщениям, Малвани не добился успеха. Вскоре после собрания председатель фракции Марк Медоуз сказал: «Сегодня вечером нет новой должности. Наша позиция такая же. Мы считаем, что нам нужно принять закон о полной отмене». ^[119]

Ряд консервативных групп также раскритиковали закон за недостаточную отмену, назвав его «Obamacare 2.0». ^[120] Поддерживаемые братьями Коха организации "Американцы за процветание" и "Партнеры свободы" заявили о своем намерении создать многомиллионный фонд в поддержку кампаний по переизбранию консервативных законодателей, выступающих против законопроекта. ^[121]

ААП выпустил заявление , противостоящее счет. Заявление: «Помимо значительного увеличения премий для потребителей, крупные фармацевтические компании и другие люди с особыми интересами получают выгодную сделку». ^[122] Американская медицинская ассоциация выпустила заявление , противостоящее счет. ^[123] Основные больницы Америки , Американская ассоциация больниц , Ассоциация американских медицинских колледжей , Католическая ассоциация здравоохранения США , Ассоциация детских больниц , Федерация американских больниц и Национальная ассоциация систем психиатрического здоровья.также заявили о своем несогласии в совместном письме. ^[124] Консервативные группы, включая Heritage Action , Cato Institute , Americans for Prosperity , FreedomWorks и Tea Party Patriots, выступают против законопроекта. ^[125]

Прогрессивные группы, в том числе MoveOn.org , American Bridge , Центр американского прогресса и Наша революция , как и ожидалось, решительно выступили против законопроекта. ^[125] Экономист и обозреватель The New York Times Пол Кругман заявил, что «ужас законопроекта почти сюрреалистичен», написав, что руководство республиканского конгресса «придумало вместо него собачий завтрак, который консерваторы справедливо называют Obamacare 2.0. Но лучше было бы Obamacare 0.5, потому что это недоработанный план, который принимает логику и общие принципы Закона о доступном медицинском обслуживании, при этом катастрофически ослабляя ключевые положения ». ^[126]23 марта 2017 года (седьмая годовщина ACA и за день до голосования по Закону об американском здравоохранении) бывший президент Обама приветствовал успехи Закона о доступном медицинском обслуживании, в том числе 20 миллионов застрахованных американцев, охваченных ранее существовавших заболеваний, молодых люди, оставшиеся по планам родителей до 26 лет, снизили расходы на женское здоровье и бесплатную профилактику. ^{[127] [128]}

Более поздние версии [ править ]

После того, как Палата представителей приняла AHCA, но до того, как какой-либо закон был принят Сенатом, конгрессмены-республиканцы собрались вместе с Трампом, чтобы отпраздновать это в Розовом саду . ^[129] В своей речи Трамп охарактеризовал законопроект как «очень хорошо продуманный». ^[130] Сенаторы-республиканцы выразили меньший энтузиазм по поводу законопроекта и предпочли разработать свой собственный законопроект вместо того, чтобы принять версию Палаты представителей. Конгрессмен-демократы и заинтересованные группы, такие как AARP , Американская медицинская ассоциация , ACLU и Planned Parenthood , выразили свое несогласие с законопроектом. ^[131]

Как сообщается, на обеде с республиканцами в Сенате в июне 2017 года Трамп назвал AHCA «подлым, подлым, подлым» и «сукиным сыном». ^{[132] [133]} Он, как сообщается, умолял сенаторов сделать свою версию законопроекта «более щедрой и доброй». ^[134] Позже в том же месяце Трамп подтвердил, что использовал термин «подлый» для описания счета. ^[135]

16 июня 2017 года двухпартийная группа из семи нынешних губернаторов направила письмо лидерам большинства и меньшинства в Сенате Митчу МакКоннеллу и Чаку Шумеру, в котором критикует законодательство Палаты представителей и требует в Сенате двухпартийных усилий по реформированию здравоохранения. В число подписавших входят губернаторы Джон Касич ( Огайо ), Стив Баллок ( Монтана ), Брайан Сандовал  ( Невада ), Джон Бел Эдвардс  ( Луизиана ), Джон Хикенлупер  ( Колорадо ), Чарли Бейкер  (Массачусетс ) и Тома Вулфа ( Пенсильвания ). ^{[136] [137]}

Когда был опубликован текст законопроекта Сената (BCRA), четыре консервативных сенатора-республиканца - Тед Круз , Рон Джонсон , Майк Ли и Рэнд Пол  - выпустили совместное заявление, в котором говорилось, что они не будут голосовать за законопроект в такой форме. Это было воспринято как попытка сдвинуть счет вправо, оказав давление на МакКоннелла. ^[138] На следующий день сенатор Дин Хеллер от Невады объявил о своем несогласии. Он подчеркнул влияние на Медикейд, отметив, что сокращение законопроекта к Медикейду "вырвет ковер" из-под ног многих жителей Невады. ^[139]

Общественное мнение [ править ]

Анализ национальных опросов, проведенный политологом Массачусетского технологического института Кристофером Уоршоу и политэкономом из Стэнфорда Дэвидом Брукманом, показал, что AHCA «является самым непопулярным законодательным актом, который Конгресс рассматривал за последние десятилетия» в большей степени, чем закон о Программе помощи проблемным активам («спасение банков». ) и гораздо более непопулярный, чем ACA. ^[140] Их оценки результатов опроса показывают, что ни в одном штате законопроект не поддерживается большинством. ^[140]

Опросы общественного мнения показывают высокий уровень общественного сопротивления предложениям республиканцев в области здравоохранения (AHCA в Палате представителей и BCRA в Сенате). Рейтинги одобрения варьируются от 12 до 38%, а рейтинги неодобрения от 41% до 62%, измеренные в период с марта по июнь 2017 года (источники см. В таблице «Конкретные результаты опроса» ниже). Мнения разделились по партийным линиям. Например, ежемесячный опрос Kaiser Family Foundation по отслеживанию состояния здоровья за май 2017 года показал, что:

• Больше оценивают республиканскую AHCA неблагоприятно (55%), чем положительно (31%).
• Мнения разделились по партийному признаку,% в пользу AHCA: демократы 8%, независимые 30%, республиканцы 67%.
• Хотя исторически больше людей относились к действующему закону (ACA / «Obamacare») отрицательно, чем положительно, в мае 2017 года больше людей относились к нему положительно (49%), чем отрицательно (42%).
• Более благосклонно относятся к ACA / Obamacare (49%), чем к республиканской AHCA (31%). ^[23]

Конкретные результаты опроса [ править ]

Ниже приведены результаты опросов общественного мнения относительно AHCA. ^[141]

Выборы 2018 [ править ]

Центр Нисканен заявил, что поддержка Республиканской партии AHCA в 2017 году стала основным фактором, приведшим к тяжелым потерям партии в Палате представителей на промежуточных выборах 2018 года , что стоило партии ее большинства в Палате представителей, и Сноупс публично идентифицировал 33 республиканца Палаты представителей, которые были выбиты из офиса. в основном благодаря их голосам в пользу AHCA, в том числе в штатах, где республиканцы контролируют большинство мест в Палате представителей, таких как Канзас и Юта . ^{[142] [143]}

Сравнение версий [ править ]

Этот раздел необходимо обновить . Обновите эту статью, чтобы отразить недавние события или новую доступную информацию. ( Июнь 2017 г. )

В этой таблице описаны основные различия и сходства между ACA, AHCA, рассмотренным Палатой в марте 2017 г., AHCA, принятым Палатой 4 мая 2017 г., и BCRA. ^{[144] [145] [146] [147]} Фонд семьи Кайзер также суммировал различия в обширной таблице. ^[148]

См. Также [ править ]

• Предложения по замене Закона о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании 2017 г.
• Величайший в мире план здравоохранения 2017 года

Ссылки [ править ]

Внешние ссылки [ править ]

Викискладе есть медиафайлы по теме Закона об американском здравоохранении .

• HR 1628: Закон об американском здравоохранении от 2017 г. (131 страница), принятый Палатой представителей 4 мая 2017 г.
• « Закон об американском здравоохранении от 2017 года: отчет Комитета по бюджету Палаты представителей, сопровождающий документ HR 1628, вместе с мнениями меньшинства » (H.Rpt.115–52, 20 марта 2017 г.), отчет на 814 страницах. который включает в себя анализ по разделам, аргументы за и против (республиканцев и демократов), а также смету расходов от внепартийного бюджетного управления Конгресса (CBO). Это касается только версии законопроекта от 20 марта 2017 года . По версии, принятой Палатой представителей, не было представлено никаких анализов, особых мнений или оценок CBO, но вы можете найти официальное резюме поправок в отчетах Комитета по правилам: H.Rpt. 115-58 (24 марта 2017 г.) и H.Rpt. 115-109 (3 мая 2017 г.).