Дебаты по реформе здравоохранения в США

Эта статья нуждается в обновлении . Обновите эту статью, чтобы отразить недавние события или новую доступную информацию. ( Март 2018 г. )

Эта статья является частью серии статей о
Реформа здравоохранения в США
История Дебаты
Законодательство Предшествующий Поправки о социальном обеспечении 1965 года ЕМТАЛА (1986) HIPAA (1996) Закон о модернизации медицинской помощи (2003 г.) PSQIA (2005 г.) Заменено Доступное здравоохранение для Америки (HR 3962) Доступный выбор здоровья Америки (HR 3200) Законопроект о здоровье Baucus (S. 1796) Предложил Закон об американском здравоохранении (2017 г.) Закон США о национальном здравоохранении (2009 г., HR 676) Закон о здоровых американцах (2007, 2009) Закон о безопасности здоровья (HR 3600) Последний принятый Закон о доступном медицинском обслуживании (HR 3590) Закон о согласовании в области здравоохранения и образования (HR 4872)
Реформы Предложения администрации Обамы Общественное мнение Группы поддержки реформ Рационирование Страховое покрытие
Системы Свободный рынок Биржа страхования здоровья Национализированная страховка Финансируется государством Единоличный плательщик Канадец против американца Двухуровневый Универсальный
Сторонние модели оплаты Установление ставки для всех плательщиков Капитация Плата за обслуживание Глобальный платеж
Портал США Портал здравоохранения
v т е

Дебаты реформы здравоохранения в Соединенных Штатах были политическим вопросом , сосредоточив внимание на увеличение медицинского страхования, снижение затрат, страхование реформы и философию ее предоставление, финансирование и государственное участие.

Подробности [ править ]

Во время президентства Барака Обамы , который активно выступал за проведение реформы здравоохранения , в марте 2010 года был принят Закон о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании (PPACA).

В следующей администрации президент Трамп заявил, что система здравоохранения должна работать на принципах свободного рынка. Он одобрил план реформы здравоохранения из семи пунктов:

• отменить Obamacare
• снизить барьеры для межгосударственной продажи медицинского страхования
• ввести полный налоговый вычет при уплате страховых взносов для физических лиц
• сделать счета сбережений здоровья наследуемыми
• требовать прозрачности цен
• блок-грант Medicaid штатам
• позволить большему количеству зарубежных поставщиков лекарств за счет снижения нормативных барьеров

Он также предположил, что соблюдение иммиграционных законов может снизить расходы на здравоохранение. ^[1]

Администрация Трампа предприняла попытки отменить ACA и заменить его другой политикой в ​​области здравоохранения (известной как подход «отменить и заменить» ), но ей так и не удалось сделать это через Конгресс. ^[2] Затем администрация присоединилась к иску с целью отменить ACA, и в начале марта 2020 года Верховный суд согласился рассмотреть это дело. При обычном графике слушание дела состоится осенью 2020 года, а решение будет вынесено весной 2021 года. Однако, поскольку Верховный суд впоследствии приостановил работу в связи с пандемией коронавируса , неясно, когда дело будет рассматриваться. ^[3]

Обсуждение стоимости [ править ]

Расходы на здравоохранение в США составили примерно 3,2 триллиона долларов или почти 10 000 долларов на человека в 2015 году. Основные категории расходов включают больничное лечение (32%), услуги врачей и клинические услуги (20%) и рецептурные лекарства (10%). ^[4] Затраты в США в 2016 году были существенно выше, чем в других странах ОЭСР, на уровне 17,2% ВВП против 12,4% ВВП для следующей по дороговизне страны (Швейцарии). ^[5]По масштабу разница в 5% ВВП составляет около 1 триллиона долларов или 3000 долларов на человека. Некоторые из многих причин, приведенных для разницы в стоимости с другими странами, включают: более высокие административные расходы частной системы с множественными платежными процессами; более высокие затраты на те же продукты и услуги; более дорогой объем / набор услуг с более высоким использованием более дорогих специалистов; агрессивное лечение очень больных пожилых людей по сравнению с паллиативной помощью; меньшее использование государственного вмешательства в ценообразование; и более высокий уровень доходов стимулирует рост спроса на здравоохранение. ^{[6] [7] [8]}Затраты на медицинское обслуживание являются основным фактором роста затрат на медицинское страхование, что приводит к проблемам с доступностью страхового покрытия для миллионов семей. Продолжаются дискуссии о том, достаточно ли действующий закон (ACA / Obamacare) и республиканские альтернативы (AHCA и BCRA) для решения проблемы затрат. ^[9]

В 2009 году в США были самые высокие затраты на здравоохранение по сравнению с размером экономики (ВВП) в мире: около 50,2 миллиона граждан (примерно 16% от оценочного населения в 312 миллионов на сентябрь 2011 года) не имели страхового покрытия. Некоторые критики реформы возражают, что почти четыре из десяти незастрахованных происходят из семьи с доходом более 50 000 долларов в год и, следовательно, могут быть незастрахованы добровольно или предпочитают оплачивать медицинские услуги по принципу "текущая оплата". "основа. ^[10] Кроме того, примерно 77 миллионов бэби-бумеров достигают пенсионного возраста, что в сочетании со значительным ежегодным увеличением расходов на здравоохранение на человека создаст огромное бюджетное бремя для правительств штатов США и федерального правительства. ^[11]Поддержание долгосрочного финансового благополучия федерального правительства США в значительной степени зависит от контролируемых расходов на здравоохранение. ^[12]

Качество ухода [ править ]

По поводу качества системы здравоохранения США по сравнению с другими странами ведутся серьезные споры. Врачи Национальной программы здравоохранения , группа политической защиты, утверждали, что решение для здравоохранения на свободном рынке обеспечивает более низкое качество помощи и более высокий уровень смертности, чем системы, финансируемые государством. ^[13] Качество организаций по поддержанию здоровья и управляемой помощи также подвергалось критике со стороны этой же группы. ^[14]

Согласно отчету Фонда Содружества за 2015 год , хотя Соединенные Штаты платят на здравоохранение почти вдвое больше на душу населения, чем другие богатые страны с универсальным медицинским обслуживанием, результаты для пациентов хуже. В США самая низкая продолжительность жизни в целом, а уровень младенческой смертности самый высокий, а в некоторых случаях вдвое выше, чем в других странах Организации экономического сотрудничества и развития (ОЭСР). ^[15]В этом отчете также выделены данные, которые показывают, что, хотя процент ежедневных курильщиков у американцев один из самых низких, у них самый высокий уровень смертности от сердечных заболеваний, значительно более высокий уровень ожирения и больше ампутаций из-за диабета. Среди других проблем, связанных со здоровьем, отмечалось, что американцы старше 65 лет имеют более высокий процент населения с двумя или более хроническими заболеваниями и самый низкий процент живущих в этой возрастной группе.

Согласно исследованию Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), проведенному в 2000 году , государственные системы индустриальных стран тратят меньше на здравоохранение как в процентах от их ВВП, так и в расчете на душу населения, и имеют лучшие результаты в области здравоохранения на уровне населения. ^[16] Однако консервативный комментатор Дэвид Гратцер и Институт Катона , либертарианский аналитический центр, критиковали метод сравнения ВОЗ за предвзятость; В исследовании ВОЗ были отмечены страны, имеющие частное или платное медицинское обслуживание, и оценка стран проводилась по сравнению с их ожидаемыми показателями в области здравоохранения, а не с объективным сравнением качества медицинской помощи. ^{[17] [18]}

Некоторые медицинские исследователи говорят, что опросы об удовлетворенности пациентов - плохой способ оценки медицинского обслуживания. Исследователи из RAND Corporation и Департамента по делам ветеранов опросили 236 пожилых пациентов в двух разных планах управляемого медицинского обслуживания, чтобы оценить их лечение, а затем изучили лечение в медицинских записях, как сообщается в Annals of Internal Medicine . Корреляции не было. «Оценки пациентов о медицинской помощи легко получить и сообщить, но они не позволяют точно измерить техническое качество медицинской помощи», - сказал Джон Т. Чанг, Калифорнийский университет в Лос-Анджелесе , ведущий автор. ^{[19] [20] [21]}

Есть потери здоровья из-за недостаточного медицинского страхования. Гарвардское исследование 2009 года, опубликованное в Американском журнале общественного здравоохранения, показало, что ежегодно в Соединенных Штатах Америки умирает более 44 800 человек сверх меры из-за отсутствия у американцев медицинской страховки. ^{[22] [23] В} более широком смысле, оценка общего числа людей в Соединенных Штатах, будь то застрахованных или незастрахованных, которые умирают из-за отсутствия медицинской помощи, оценивалась в анализе 1997 года примерно в 100 000 в год. ^[24]

В статье Стиффи Вулхандлер и Дэвида Гиммельштейна из журнала The BMJ в 2007 году решительно утверждалось, что модель здравоохранения США обеспечивает некачественный уход по завышенным ценам, а также утверждается: «Плохая эффективность здравоохранения в США напрямую связана с опорой на рыночные механизмы и - прибыльные фирмы и должны предостеречь другие страны от этого пути ». ^[25]

Стоимость и эффективность [ править ]

Соединенные Штаты тратят более высокую долю своего ВВП на здравоохранение (19%), чем любая другая страна в мире, за исключением Восточного Тимора (Тимор-Лешти). ^[26] Число работодателей, предлагающих медицинское страхование, сокращается. Стоимость медицинского страхования, оплачиваемого работодателем, быстро растет: с 2001 года страховые взносы для семей увеличились на 78%, в то время как заработная плата повысилась на 19%, а цены выросли на 17%, согласно исследованию 2007 года, проведенному Kaiser Family Foundation . ^[27]

Частное страхование в США сильно различается по охвату; Одно исследование Фонда Содружества, опубликованное в журнале Health Affairs, показало, что в 2003 году 16 миллионов взрослых в США были недостаточно застрахованы. предметы, отпускаемые по рецепту. Исследование показало, что недостаточное страхование непропорционально влияет на людей с более низкими доходами - 73% недостаточно застрахованных в исследуемой популяции имели годовой доход ниже 200% федерального уровня бедности. ^[28]

Однако исследование, опубликованное Фондом семьи Кайзер в 2008 году, показало, что типичный план организации предпочтительного поставщика услуг крупного работодателя (PPO) в 2007 году был более щедрым, чем программа Medicare или Стандартный вариант программы медицинского страхования федеральных служащих . ^[29] Одним из индикаторов последствий непоследовательного медицинского страхования американцев является исследование, проведенное в Health Affairs, которое пришло к выводу, что половина личных банкротств связана с медицинскими счетами ^[30], хотя другие источники оспаривают это. ^[31]

Сторонники реформ здравоохранения, предполагающих расширение участия государства для достижения всеобщего здравоохранения, утверждают, что необходимость приносить прибыль инвесторам в преимущественно свободной рыночной системе здравоохранения, а также дополнительные административные расходы, как правило, приводят к увеличению затрат, что ведет к более дорогостоящему предоставлению услуг. ^[13]

По словам экономиста и бывшего министра труда США Роберта Райха , только «большой, национальный, общественный выбор » может заставить страховые компании сотрудничать, обмениваться информацией и сокращать расходы. Разрозненные, локализованные « страховые кооперативы » слишком малы, чтобы делать это, и «рассчитаны на провал» богатыми силами, противостоящими демократической реформе здравоохранения. ^{[32] [33]}

Влияние на производительность экономики США [ править ]

1 марта 2010 года миллиардер Уоррен Баффет заявил, что высокие затраты, которые компании США несут на медицинское обслуживание своих сотрудников, ставят их в невыгодное положение с точки зрения конкуренции. Он сравнил примерно 17% ВВП, которые США тратят на здравоохранение, с 9% ВВП, расходуемыми большей частью остального мира, отметил, что в США меньше врачей и медсестер на человека, и сказал: стоимость, по сравнению с остальным миром, подобна ленточному червю, поедающему наше экономическое тело ». ^[34]

Утверждения об отходах [ править ]

В декабре 2011 года уходящий администратор центров услуг Medicare и Medicaid, доктор Дональд Бервик , заявил, что от 20% до 30% расходов на здравоохранение являются бесполезными. Он перечислил пять причин потерь: (1) чрезмерное лечение пациентов, (2) неспособность координировать помощь, (3) административная сложность системы, (4) обременительные правила и (5) мошенничество. ^[36]

Идеи для реформы [ править ]

Во время выступления в июне 2009 года президент Барак Обама изложил свою стратегию реформ. Он упомянул электронный учет, предотвращение дорогостоящих состояний, снижение ожирения, переориентацию стимулов для врачей с количества услуг на качество, объединение платежей за лечение состояний, а не за конкретные услуги, лучшее определение и распространение наиболее эффективных с точки зрения затрат методов лечения и сокращение защитной медицины. . ^[37]

Президент Обама далее описал свой план в речи в сентябре 2009 года на совместном заседании Конгресса. В его плане упоминается: дефицит нейтралитета; недопущение дискриминации страховых компаний на основании ранее существовавших условий; покрытие карманных расходов; создание страховой биржи для физических лиц и малого бизнеса; налоговые льготы для физических лиц и небольших компаний; независимые комиссии по выявлению мошенничества, растраты и злоупотреблений; и проекты реформирования противозаконных действий, среди прочего. ^{[38] [39]}

Директор OMB Питер Орзаг описал аспекты стратегии администрации Обамы в интервью в ноябре 2009 года: «Чтобы сдержать рост затрат [Medicare и Medicaid] в долгосрочной перспективе, нам нужна новая система здравоохранения, которая оцифровывает информацию ... эта информация используется для более разумной оценки того, что работает, а что нет, и в котором мы платим за качество, а не за количество, а также поощряем профилактику и благополучие ". Он также выступал за объединение платежей и подотчетных организаций по уходу , которые вознаграждают врачей за командную работу и результаты лечения пациентов. ^[12]

Президент и главный исполнительный директор Mayo Clinic Денис Кортезе выступает за общую стратегию, направленную на руководство усилиями по реформированию. Он утверждал, что у США есть возможность реорганизовать свою систему здравоохранения и что существует широкий консенсус в отношении необходимости реформы. Он сформулировал четыре «столпа» такой стратегии: ^[40]

• Ориентация на ценность, которую он определил как отношение качества предоставляемых услуг к стоимости;
• Оплачивать и согласовывать стимулы со стоимостью;
• Покройте всех;
• Создать механизмы для улучшения системы предоставления медицинских услуг в долгосрочной перспективе, что является основным средством повышения ценности.

В статье для The New Yorker хирург Атул Гаванде провел различие между системой доставки, которая относится к тому, как медицинские услуги предоставляются пациентам, и платежной системой, которая относится к тому, как обрабатываются платежи за услуги. Он утверждал, что реформа системы предоставления услуг имеет решающее значение для установления контроля над расходами, но эта реформа платежной системы (например, независимо от того, обрабатывают ли платежи государственные или частные страховщики) значительно менее важна, но привлекает непропорционально большое внимание. Гаванде утверждал, что для кардинальных улучшений и экономии средств в системе доставки потребуется «не менее десяти лет». Он рекомендовал изменения, направленные на чрезмерное использованиездравоохранения; переориентация стимулов на ценность, а не на прибыль; и сравнительный анализ стоимости лечения у разных поставщиков медицинских услуг для выявления передовой практики. Он утверждал, что это будет итеративный, эмпирический процесс, который должен управляться «национальным институтом здравоохранения» для анализа и сообщения о возможностях улучшения. ^[41]

Использование сравнительного исследования эффективности [ править ]

Для данного заболевания могут быть доступны несколько альтернативных методов лечения со значительно разными затратами, но без статистической разницы в результатах. Такие сценарии дают возможность поддерживать или улучшать качество медицинской помощи при значительном сокращении затрат за счет сравнительных исследований эффективности . Запись в Нью - Йорк Таймс , Дэвид Леонхардт описал , как стоимость лечения наиболее распространенной формой ранней стадии, медленно растущий простаты заболевает от в среднем $ 2400 (осторожное ожидание , чтобы увидеть , если состояние ухудшается) до столь же высоко как 100 000 $ (лучевая терапия): ^[42]

Согласно экономисту Питеру А. Даймонду и исследованию, процитированному Бюджетным управлением Конгресса (CBO), стоимость медицинского обслуживания на человека в США также значительно варьируется в зависимости от географии и медицинского центра, с незначительной статистической разницей в результатах или без таковой. ^[43]

Сравнительное исследование эффективности показало, что возможно значительное снижение затрат. Директор OMB Питер Орзаг заявил: «Почти тридцать процентов расходов на Medicare можно сэкономить без негативного воздействия на здоровье, если расходы в областях с высокими и средними затратами могут быть сокращены до уровня областей с низкими затратами». ^[41]

Реформа системы поощрения врачей [ править ]

Критики утверждают, что в системе здравоохранения есть несколько стимулов, которые приводят к дорогостоящему поведению. Два из них включают: ^[44]

1. Врачам обычно платят за предоставленные услуги, а не за зарплату. Эта платежная система (которую часто называют « платой за услуги ») обеспечивает финансовый стимул для увеличения стоимости предоставляемого лечения.
2. Полностью застрахованные пациенты не имеют финансовых стимулов для минимизации затрат при выборе альтернативы. Общий эффект заключается в увеличении страховых взносов для всех.

Страховые реформы [ править ]

Дебаты касались определенных практик страховой отрасли, таких как ограничение страхового покрытия, высокий уровень доплаты даже за такие важные услуги, как профилактические процедуры, отказ многих страховщиков покрывать ранее существовавшие условия или добавление страховых взносов для них. условий и практики, которые некоторые люди считают вопиющими, такими как дополнительная нагрузка страховых взносов для женщин, рассмотрение того, что ранее они подверглись нападению со стороны партнера, как уже имевшие место ранее, и даже отмена страховых полисов по очень ненадежным основаниям, когда истец, уплативший множество премий, имеет потенциально дорогостоящее заболевание.

Различные законодательные предложения, находящиеся на серьезном рассмотрении, предлагают штрафовать крупных работодателей, которые не обеспечивают минимальный стандарт медицинского страхования, и обязывают людей приобретать частные медицинские страховки. Это первый случай, когда федеральное правительство обязало людей покупать страховку, хотя почти все штаты в союзе в настоящее время предписывают приобретение автострахования. Законодательство также облагает налогами некоторые полисы страхования с очень высокими выплатами (так называемые «полисы Cadillac»), чтобы помочь финансировать субсидии для более бедных граждан. Они будут предлагаться по скользящей шкале людям, зарабатывающим менее чем в четыре раза превышающим федеральный уровень бедности, чтобы они могли покупать медицинскую страховку, если их работодатель не покрывает их иным образом.

Вопрос о концентрации власти в страховой отрасли также был предметом дискуссий, поскольку во многих штатах на рынке доминируют очень немногие крупные страховщики. Законодательство, предусматривающее выбор некоммерческой страховой компании по образцу Medicare, но финансируемой за счет страховых взносов, было спорным вопросом. Много споров было вокруг Medicare Advantage и прибылей страховщиков, продающих его. ^[45]

Некоторые предложения включают выбор некоммерческой страховой компании по образцу Medicare (иногда называемый «государственный вариант»). Законодатели-демократы в значительной степени поддержали предложенные усилия по реформе, в то время как республиканцы критиковали вариант правительства или расширенное регулирование здравоохранения.

В 2002 году GAO сообщило (используя данные 2000 года), что: « Среднее количество лицензированных перевозчиков на рынке малых групп на штат составляло 28, с диапазоном от 4 на Гавайях до 77 в Индиане. Средняя доля рынка крупнейшего перевозчика составляла около 33 процентов, с диапазоном от 14 процентов в Техасе до 89 процентов в Северной Дакоте ». ^[46]

В 2008 году GAO сообщило (используя в основном данные за 2007 год), что: «Среднее количество лицензированных операторов на рынке малых групп на штат составляло 27. Средняя рыночная доля крупнейшего оператора на рынке малых групп составляла около 47%. , с диапазоном от примерно 21% в Аризоне до примерно 96% в Алабаме. В 31 из 39 штатов, предоставляющих информацию о доле рынка, ведущий оператор имел рыночную долю от трети или более. Пять крупнейших операторов на рынке малых групп в совокупности составляли три четверти или более рынка в 34 из 39 штатов, предоставляющих эту информацию, и они составляли 90% или более в 23 из этих штатов .... медианная доля рынка всех перевозчиков BCBS в 38 штатах предоставивших эту информацию в 2008 г. было около 51%,по сравнению с 44% в 2005 г. и 34% в 2002 г. для 34 штатов, предоставляющих информацию в каждый из этих лет ".^[47]

Налоговая реформа [ править ]

Бюджетное управление Конгресса США также описал , как налогообложение страховых премий может повлиять на поведение: ^[48]

Одним из факторов, увековечивающих неэффективность медицинского обслуживания, является отсутствие ясности в отношении стоимости медицинского страхования и того, кто несет эти расходы, особенно медицинского страхования по месту работы. Выплаты работодателей по страхованию здоровья на основе занятости и почти все выплаты сотрудников по этому страхованию исключаются из подоходного налога и налога на заработную плату. Хотя как теория, так и данные свидетельствуют о том, что работники в конечном итоге финансируют свое страхование по найму за счет более низкой получаемой на руки заработной платы, затраты не очевидны для многих работников ... Если прозрачность возрастет и работники увидят, насколько уменьшается их доход для работодателей. взносы и то, за что эти взносы платят, может произойти более широкое изменение в сознании затрат, которое изменит спрос.

В ноябре 2009 года журнал The Economist подсчитал, что налогообложение медицинского страхования, предоставляемого работодателем (которое в настоящее время освобождено от налогов), добавит 215 миллиардов долларов в год к федеральным налоговым поступлениям в период 2013–2014 годов. ^[49] Питер Сингер написал в The New York Times, что нынешнее исключение страховых премий из компенсации представляет собой субсидию в размере 200 миллиардов долларов для индустрии частного страхования и что без нее она, вероятно, не существовала бы. ^[50] Другими словами, налогоплательщики могли бы быть более склонны к изменению поведения или самой системы, если бы они ежегодно платили на 200 миллиардов долларов больше налогов, связанных с медицинским страхованием. Для сравнения: в 2008 году федеральное правительство собрало 1146 миллиардов долларов в виде подоходного налога.^{[51] Таким} образом, 200 миллиардов долларов представляют собой увеличение эффективной налоговой ставки на 17,5%.

Независимые консультативные группы [ править ]

Президент Обама предложил создать «Независимую консультативную группу по программе Medicare» (IMAC) для выработки рекомендаций по политике возмещения расходов по программе Medicare и другим реформам. Сравнительное исследование эффективности будет одним из многих инструментов, используемых IMAC. Концепция IMAC была одобрена в письме нескольких видных экспертов по политике в области здравоохранения, которое резюмировал директор OMB Питер Орзаг : ^[52]

Их поддержка предложения IMAC подчеркивает то, что в течение некоторого времени признавали самые серьезные аналитики в области здравоохранения: переход к системе здравоохранения, в которой особое внимание уделяется качеству, а не количеству, потребует постоянных усилий, и что ключевая цель законодательства должна заключаться в создании структур (например, IMAC), которые способствуют таким изменениям с течением времени. И, в конечном итоге, без структуры, помогающей сдерживать расходы в долгосрочной перспективе по мере развития рынка здравоохранения, ничто другое, что мы делаем в области налогово-бюджетной политики, не будет иметь большого значения, потому что в конечном итоге рост затрат на здравоохранение перегрузит федеральный бюджет.

И генеральный директор Mayo Clinic доктор Денис Кортезе, и хирург / автор Атул Гаванде утверждали, что такие панели будут иметь решающее значение для реформирования системы доставки и повышения ценности. Обозреватель Washington Post Дэвид Игнатиус также рекомендовал президенту Обаме привлечь кого-то вроде Кортезе, чтобы тот играл более активную роль в проведении реформ. ^[53]

Снижение ожирения [ править ]

Профилактика ожирения и избыточного веса дает значительную возможность сократить расходы. В Центрах по контролю и профилактике заболеваний сообщили , что примерно 9% от расходов на здравоохранение в 1998 году были связаны с избыточной массой тела и ожирением, или столько же , сколько 93 $ млрд в 2002 долларов. Почти половина этих расходов была оплачена государством через программы Medicare или Medicaid. ^[54] Однако к 2008 г., по оценке CDC, эти расходы почти удвоились и составили 147 миллиардов долларов. ^[55] CDC выявил ряд дорогостоящих состояний, которые с большей вероятностью могут возникнуть из-за ожирения. ^[56]CDC выпустил серию стратегий по предотвращению ожирения и избыточного веса, в том числе: повышение доступности здоровой пищи и напитков; поддержка выбора здоровой пищи; поощрение детей к большей активности; и создание безопасных сообществ для поддержки физической активности. ^{[57] [58]} По оценкам, 26% взрослого населения США в 2007 году страдали ожирением по сравнению с 24% в 2005 году. Показатели ожирения в штатах варьировались от 18% до 30%. Показатели ожирения были примерно одинаковыми среди мужчин и женщин. ^[59] Некоторые предложили так называемый « налог на жир », чтобы стимулировать более здоровое поведение, либо путем взимания налога с продуктов (например, безалкогольных напитков), которые, как считается, способствуют ожирению, ^[60] либо с лиц, меры тела, как это сделано в Японии. ^[61]

Нормирование ухода [ править ]

Нормирование здравоохранения может относиться к ограничению предоставления медицинских услуг на основании любого количества объективных или субъективных критериев. Республиканец Ньют Гингрич утверждал, что планы реформ, поддерживаемые президентом Обамой, расширяют контроль правительства над решениями в области здравоохранения, что он назвал типом нормирования здравоохранения. ^[62] Президент Обама утверждал, что здравоохранение в США уже нормировано в зависимости от дохода, типа занятости и ранее существовавших медицинских условий , при этом почти 46 миллионов человек не застрахованы. Он утверждал, что миллионы американцев лишены страхового покрытия или сталкиваются с более высокими страховыми взносами из-за ранее существовавших медицинских условий. ^[63]

Питер Сингер написал в New York Times в июле 2009 года, что здравоохранение нормируется в Соединенных Штатах, и высказался за улучшение процессов нормирования: ^[64]

Здравоохранение - это ограниченный ресурс, и все ограниченные ресурсы так или иначе нормируются. В Соединенных Штатах большая часть здравоохранения финансируется из частных источников, и поэтому в большинстве случаев нормирование осуществляется по цене: вы получаете то, что вы или ваш работодатель можете себе позволить, чтобы застраховать вас ... Нормирование здравоохранения означает получение выгоды для миллиардов, которые мы тратим, путем установления лимиты на то, какое лечение должно оплачиваться из государственного кошелька. Если мы нормируем, мы не будем выписывать фармацевтическим компаниям пустые чеки на их запатентованные лекарства и платить за любые процедуры, которые врачи рекомендуют. Когда государственные фонды субсидируют здравоохранение или предоставляют его напрямую, безумие не пытаться получить соотношение цены и качества. Дискуссия о реформе здравоохранения в Соединенных Штатах должна начинаться с предпосылки, что некоторая форма нормирования здравоохранения неизбежна и желательна.Тогда мы можем спросить, как лучше всего это сделать? "

Согласно PolitiFact, частные медицинские страховые компании уже нормируют здравоохранение по доходам, отказывая в страховании от болезней тем, у кого уже есть условия, и ограничивая выплаты по медицинскому страхованию. Нормирование существует сейчас и будет существовать как с реформой здравоохранения, так и без нее. ^[65] Дэвид Леонхардт также писал в New York Times в июне 2009 года, что нормирование является частью экономической реальности: «Выбор не между нормированием и не нормированием. Это между хорошим и плохим нормированием. Учитывая, что Соединенные Штаты выделяют экономика страны направлена ​​на здравоохранение гораздо больше, чем в других богатых странах, и имеет худшие результаты по многим параметрам, поэтому трудно спорить с тем, что мы сейчас очень рационально нормируем ». ^[66]

Замечания группы по смерти Пэйлин были основаны на идеях Бетси МакКоги . ^{[67] [68]} В течение 2009 года бывший губернатор Аляски Сара Пэйлин написала против предполагаемого нормирования, ссылаясь на то, что, по ее интерпретации, было «откровенно злым» «смертным приговором» в действующем законодательстве о реформе, известном как раздел 1233 HR 3200 . ^[68] Тем не менее, Пэйлин поддержала подобное обсуждение конца жизни и заблаговременные указания для пациентов в 2008 году. ^[69] Защитники плана указали, что предложенный закон HR 3200впервые позволит Medicare покрыть консультации пациента и врача по вопросам планирования жизни в конце жизни, включая обсуждения о составлении завещания или планировании лечения в хосписе. Пациенты могут получить такой совет самостоятельно, но от этого не требуется. Это положение ограничит покрытие Medicare одной консультацией каждые пять лет. ^[70] Член палаты представителей Эрл Блуменауэр , доктор штата Орегон, который спонсировал предоставление консультационных услуг по окончании жизни HR 3200, сказал, что эта мера заблокирует средства на консультирование, которое представляет самоубийство или помощь в самоубийстве как вариант, и призвал к ссылкам на комиссии по смерти или эвтаназию. "умопомрачительный". ^[71] Сенатор-республиканец Джонни Исаксон, который был одним из спонсоров консультирования по окончании жизни в 2007 году, назвал требование об эвтаназии «чокнутым». ^[72] Аналитики, которые исследовали положение об окончании срока службы, которое цитирует Пэйлин, согласны с тем, что утверждение Пэйлин неверно. ^{[73] [74] [75] [76] [77]} Согласно TIME и ABC, Пэйлин и Бетси МакКоги сделали ложные заявления об эвтаназии. ^{[68] [78] [79]}

Федеральное требование о том, чтобы больницы помогали пациентам в таких вещах, как завещание о жизни, появилось, когда президентом был республиканец Джордж Буш . Раздел 1233 позволяет врачам получать оплату только за их время. ^[73] Однако опрос NBC показывает, что по состоянию на август 2009 года 45% американцев верили в историю группы смертников. ^[80]

Обозреватель Slate Кристофер Бим использовал термин «умершие» для обозначения тех, кто считал, что нормирование и эвтаназия станут вероятными для пожилых людей. Мэдий Показать эфир программы под названием «Обама и Deathers»в котором Maddow обсуждались теория заговоракоторые включали «секретный заговорчтобы убить стариков.» Daily Kos и другие веб-сайты использовали этот термин примерно за неделю до того, как Хари Севуган , национальный представитель Национального комитета Демократической партии , разослал электронное письмо с темой «Мурковски: Ложь Мёртвых» «Разжигание страха».заявлении мэрии сенатора Лизы Мурковски. , Республиканец от Аляски, что ни одна из версий реформы здравоохранения не включены «смертельные панели».

Севуган объяснил термин «умершие» Патриции Мерфи , которая вела колонку «Политик Дэйли» под названием «Капитолий»:

Под «убийцей» я подразумеваю оппонента перемен, который сознательно распространяет ложную информацию о существовании предполагаемой «группы смерти» в планах реформы медицинского страхования, несмотря на то, что это утверждение неоднократно и недвусмысленно опровергалось независимыми организациями по проверке фактов. Подобно « родителям », «умершие» постыдно лгут и распространяют непристойные слухи, чтобы вызвать страх и достичь заявленной ими политической цели - пустить под откос президента Соединенных Штатов. ^[81]

Другие, например бывший республиканский министр торговли Питер Петерсон , указали, что некоторая форма нормирования неизбежна и желательна, учитывая состояние финансов США и триллионы долларов нефинансируемых обязательств Medicare. По его оценкам, 25–33% медицинских услуг предоставляются тем, кто находится в последние месяцы или год жизни, и выступал за ограничения в случаях, когда качество жизни не может быть улучшено. Он также рекомендовал составить бюджет для государственных расходов на здравоохранение, установив лимиты расходов и правила распределительной оплаты, которые требуют увеличения налогов для любых дополнительных расходов. Он указал, что потребуется сочетание повышения налогов и сокращения расходов. Все эти вопросы будут решаться под эгидой комиссии по финансовой реформе.^[82]

Расходы на врачебную халатность и ограничения на возмещение (правонарушение) [ править ]

Критики утверждали, что расходы на врачебную халатность значительны и должны быть устранены с помощью реформы деликта . ^[83] В то же время исследование Hearst Newspapers пришло к выводу, что до 200 000 человек ежегодно умирают от медицинских ошибок и инфекций в Соединенных Штатах. ^[84] Ни один из трех основных законопроектов, находящихся на рассмотрении, не снижает размер возмещения убытков по гражданским искам. Медицинская халатность, такая как врачебные ошибки, приводящие к причинению вреда пациентам, влечет за собой несколько прямых и косвенных затрат:

• награды жюри пострадавшим;
• компенсация работникам ;
• снижение производительности труда в результате травм;
• боль и страдания раненого;

Вопрос о том, сколько стоят эти расходы, является предметом споров. Некоторые утверждали, что судебные иски о халатности являются основным фактором медицинских расходов. ^[85] Однако прямые затраты на иски о врачебной халатности составляют лишь около 0,5% всех расходов на здравоохранение, а исследование Гарварда в 2006 году показало, что более 90% рассмотренных исков о халатности содержат доказательства травм пациента и что необоснованные иски, как правило, охотно отклонены судами. ^[86] Исследование 2005 года оценило стоимость около 0,2%, а в 2009 году страховщик WellPoint Inc. заявил, что «ответственность не ведет к увеличению страховых взносов». ^[87]Подсчитывая как прямые, так и косвенные затраты, другие исследования оценивают, что общая стоимость злоупотреблений служебным положением «связана с» от 5% до 10% общих медицинских расходов в США. ^[87] В отчете Бюджетного управления Конгресса за 2004 год расходы на врачебную халатность составляют 2% от расходов на здравоохранение в США, и «даже значительное сокращение» мало что может сделать для снижения роста расходов на здравоохранение. ^[87]

Консервативный обозреватель Чарльз Краутхаммер утверждал, что за счет реформы деликта можно сэкономить от 60 до 200 миллиардов долларов в год. ^{[ необходима цитата ]} Врач и бывший председатель Национального комитета Демократической партии Говард Дин объяснил, почему реформа деликта не является частью рассматриваемых законопроектов: «Когда вы собираетесь принять такой действительно огромный законопроект, чем больше вы в него вкладываете, тем больше врагов, которых вы наживаете, не так ли? ... И причина того, что реформа деликта не включена в законопроект, заключается в том, что люди, которые ее написали, не хотели брать на работу судебных адвокатов в дополнение ко всем остальным, с которыми они нанимались. простая правда ". ^[88]

Однако даже успешная реформа деликта не может привести к снижению совокупной ответственности: например, медицинские комментаторы утверждали, что нынешняя система условных гонораров смещает судебные разбирательства в сторону особо важных дел, игнорируя при этом заслуживающие уважения мелкие дела; Таким образом, более точное согласование судебных разбирательств с заслугами может увеличить количество мелких вознаграждений, компенсируя любое сокращение крупных вознаграждений. ^[89] Исследование, проведенное в Нью-Йорке, показало, что только 1,5% случаев халатности в больницах привели к предъявлению претензий; кроме того, CBO отметила, что «поставщики медицинских услуг, как правило, не подвергаются финансовым издержкам, связанным с риском злоупотребления служебным положением, поскольку они несут страхование ответственности, и премии по этой страховке не отражают учетные записи или стили практики отдельных поставщиков, а в более общем плане. такие факторы, как местоположение и медицинская специальность ".^[90] Учитывая, что общая ответственность невелика по сравнению с суммой, которую врачи выплачивают в виде взносов по страхованию от врачебной практики, были предложены альтернативные механизмы реформирования страхования от врачебной практики. ^[91]

Решение проблемы нехватки врачей, медсестер и больниц [ править ]

США сталкиваются с нехваткой врачей и медсестер, которая, согласно прогнозам, будет ухудшаться по мере старения Америки, что может привести к росту цен на эти услуги. Кардиолог Артур Фельдман в своей статье в The Washington Post процитировал различные исследования, которые показывают, что США столкнутся с «критической» нехваткой врачей, в том числе примерно 1300 хирургов общего профиля к 2010 г. ^[92]

Американская академия семейных врачей прогнозирует нехватку 40 000 врачей первичного звена (включая семейные врачи, внутренние болезни, педиатрию и акушерство / гинекологию) к 2020 году. Число студентов-медиков, выбирающих специальность первичной медико-санитарной помощи, снизилось на 52% с 1997 года. только 2% выпускников медицинских вузов выбирают первичную медико-санитарную помощь в качестве профессии. Поправка к законопроекту о здравоохранении Сената предусматривает выделение 2 миллиардов долларов в течение 10 лет для создания 2000 новых мест для обучения в ординатуре, ориентированных на первичную медицину и общую хирургию. В статье для Forbes один врач утверждал, что это «в лучшем случае крошечный пластырь», выступающий за полную выплату кредита и гарантированное положение после окончания учебы. ^[93]

В 2002 году в США было 2,4 врача на 1000 человек, занимая 52-е место. В Германии и Франции их было около 3,4, и они вошли в число 25 лучших. ^[94] В 2008 г. средний показатель по ОЭСР составлял 3,1 врача на 1000 человек, а в США - 2,4. ^[95]

Американская ассоциация колледжей медсестер процитировала исследования, согласно которым нехватка зарегистрированных медсестер достигнет 230 000 к 2025 году по мере старения Америки, с более чем 135 000 открытыми вакансиями в течение 2007 года. Еще 30% медсестер должны будут ежегодно выпускать дипломы, чтобы удовлетворять спрос. Исследование Price Waterhouse предложило несколько стратегий решения проблемы нехватки медсестер, в том числе развитие большего числа государственно-частных партнерств, грантов на федеральном уровне и уровне штата для студентов-медсестер и преподавателей, создание здоровой рабочей среды, использование технологий в качестве инструмента обучения и более гибкое проектирование. роли передовых медсестер, учитывая их более широкое использование в качестве поставщиков первичной медико-санитарной помощи. ^[96]

Кроме того, США также не имеют преимуществ по сравнению со странами ОЭСР с точки зрения больничных коек для неотложной помощи. Только в четырех странах ОЭСР на душу населения приходится меньше больничных коек для оказания неотложной помощи, чем в США, где это 2,7 на 1000 населения по сравнению со средним показателем по ОЭСР, равным 3,8. В Японии на 1 000 населения приходится 8,2 койки для оказания неотложной помощи. ^[95]

Борьба с мошенничеством в программе Medicare [ править ]

Управление и бюджета сообщил , что 54 $ млрд в «неправомерных платежей» были внесены в Medicare ($ 24B), Medicaid (18B $) и Medicaid Advantage ($ 12B) в течение финансового года 2009. Это было 9,4% от 573 $ миллиардов , потраченных в эти категории. ^[97] Счетная палата правительства относит Medicare к правительственной программе с «высоким риском» из-за ее уязвимости к ненадлежащим платежам. ^{[98] [99] [100]} Менее 5% заявлений Medicare проверяются. ^{[101] На} мошенничество с Medicare ежегодно приходится около 60 миллиардов долларов выплат Medicare, и оно «стало одним из, если не самым прибыльным, преступлением в Америке». ^[102]Преступники создают фиктивные компании, а затем выставляют счет в Medicare за мошеннические услуги, предоставленные действительным пациентам Medicare, которые никогда не получают эти услуги. Эти расходы указаны в выписках Medicare, предоставляемых держателям карт Medicare. По программе выплачивается более 430 миллиардов долларов в год по более чем 1 миллиарду исков, что затрудняет исполнение требований. ^[102] По словам одного из официальных лиц Medicare, его бюджет принудительного исполнения «чрезвычайно ограничен». Генеральный прокурор США Эрик Холдер сказал в интервью: «Очевидно, что необходимо проводить больше аудита, и это нужно делать в режиме реального времени». ^[102] Администрация Обамы предоставила Medicare дополнительно 200 миллионов долларов на борьбу с мошенничеством в рамках своего пакета мер стимулирования, а также миллиарды долларов на компьютеризацию медицинских записей и модернизацию сетей, что должно помочь Medicare в выявлении мошеннических заявлений. ^[102]

Система единого плательщика [ править ]

В системе единого плательщика правительство или регулируемое государством некоммерческое агентство направляют платежи за медицинское обслуживание для сбора страховых взносов и оплаты счетов поставщиков медицинских услуг, а не коммерческих страховых компаний. Многие страны используют системы единого плательщика для охвата всех своих граждан.

Более 1300 американских медицинских страховых компаний используют различные формы и процессы выставления счетов и возмещения расходов, что требует высоких затрат со стороны поставщиков услуг (в основном врачей и больниц) на обработку платежей. Например, клиника Кливленда, которая считается недорогой и передовой больничной системой, насчитывает 1400 клерков, обслуживающих 2000 врачей. ^[103] Кроме того, у страховых компаний есть свои собственные накладные расходы и нормы прибыли, большая часть которых может быть устранена с помощью системы единого плательщика. В 2005 году экономист Пол Кругман подсчитал, что переход от нынешней системы частного страхования к системе единого плательщика позволит сэкономить 200 миллиардов долларов в год, в основном за счет накладных расходов страховых компаний. ^[104]Одна группа по защите интересов оценила экономию в 400 миллиардов долларов ежегодно в 2009 году и в последующий период. ^[105]

Систему США часто сравнивают с системой ее северного соседа, Канады (см. Сравнение систем здравоохранения Канады и Америки ). Система Канады в значительной степени финансируется государством. В 2006 году американцы потратили на здравоохранение примерно 6714 долларов США на душу населения, в то время как канадцы потратили 3678 долларов США. ^[106] Это составило 15% ВВП США в том году, в то время как Канада потратила 10%. Исследование, проведенное Гарвардской медицинской школой и Канадским институтом медицинской информации, показало, что около 31% долларов США на здравоохранение (более 1000 долларов на человека в год) идет на административные расходы на здравоохранение. ^[107]

Адвокаты утверждают, что переход США к системе здравоохранения с одним плательщиком обеспечит всеобщий охват, предоставит пациентам свободный выбор поставщиков и больниц, а также гарантирует всеобъемлющий охват и равный доступ ко всем необходимым с медицинской точки зрения процедурам без увеличения общих расходов. Переход к системе с одним плательщиком также устранил бы надзор со стороны экспертов по управляемой медицинской помощи, устранив потенциальное препятствие для взаимоотношений между врачом и пациентом. ^[108]Противники утверждают, что переход на систему единого плательщика приведет к еще большим проблемам и неудачам. Американская медицинская ассоциация утверждала, что система единого плательщика будет обременена более длительным временем ожидания, будет неэффективной, когда дело доходит до медицинских инноваций и обслуживания объектов, а большая бюрократия может «вызвать снижение авторитета пациентов и их врачей в отношении принятие клинических решений ". ^[109]

Хотя исследования показывают, что демократы, как правило, больше поддерживают систему единого плательщика, чем республиканцы, ни один из законопроектов о реформе, обсуждавшихся в Конгрессе США, когда демократы имели большинство в 2007–2010 годах, не содержал предложений по внедрению системы здравоохранения единого плательщика. Защитники утверждают, что самым большим препятствием для универсальной системы единого плательщика в США является отсутствие политической воли. ^[110]

Приватизировать Medicare с помощью системы ваучеров [ править ]

Член палаты представителей Пол Райан (справа) предложил Дорожную карту будущего Америки , которая представляет собой серию бюджетных реформ. Его версия плана от января 2010 года включает переход Medicare на ваучерную систему, что означает, что люди будут получать ваучеры, которые можно использовать для приобретения медицинской страховки на частном рынке. Это не повлияет на тех, кто находится на пенсии или в настоящее время зачислен. ^[111] Включена серия графиков и диаграмм, обобщающих влияние плана. ^[112] Экономисты хвалили и критиковали отдельные особенности плана. ^{[113] [114]} CBO также частично забил счет. ^[115]

Предложения Конгресса по реформе здравоохранения [ править ]

Этот раздел необходимо обновить . Обновите эту статью, чтобы отразить недавние события или новую доступную информацию. ( Июль 2012 г. )

7 ноября 2009 года Палата представителей приняла свою версию законопроекта о реформе медицинского страхования, Закон о доступном медицинском обслуживании для Америки , 220–215, но это не стало законом.

24 декабря 2009 г. Сенат принял Закон о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании . ^{[116] [117]} Президент Обама подписал этот закон в марте 2010 года.

Республиканцы продолжают утверждать, что у них есть работоспособный счет, позволяющий распространить страховое покрытие на всех американцев и ничего не стоивший налогоплательщику, хотя публично ничего не было представлено в поддержку этого требования. ^[118] Закон Первого расширения возможностей пациентовкоторый был предложен в качестве заменяющей поправки к законопроекту Сената во время наценки к законопроекту. Однако этот альтернативный законопроект был отклонен Финансовым комитетом Сената. Бюджетное управление Конгресса заявило, что оно не сократит процент людей трудоспособного возраста, не имеющих страховки, в течение следующих 10 лет, и, по его оценкам, оно будет стимулировать медицинские страховые компании к сокращению, а не увеличению страхового покрытия, поскольку это отменит обязательные правила покрытия. которые в настоящее время применяются в некоторых штатах. Этот закон предоставил бы страховой отрасли более широкий доступ к государственным фондам за счет новых страховых субсидий. ^[119] В нем не было никаких положений о налогообложении, и хотя он снизил бы дефицит за 10 лет на 18 миллиардов долларов, это было значительно меньшее сокращение дефицита, чем законопроекты Палаты представителей или Сената.

Сходства между законопроектами палаты представителей и сенатом [ править ]

Эти два законопроекта во многом схожи. В частности, оба законопроекта: ^{[127] [128]}

• Обязать минимальные выплаты по медицинскому страхованию для большинства американцев
• Отменить установленные страховщиком годовые и пожизненные ограничения на покрытие и ограничить суммы доплаты
• Отменить доплату за определенные услуги, такие как медицинские осмотры и некоторые вакцинации.
• Ввести новый акцизный налог на медицинские устройства и лекарства, включая вакцины ^{[129] [130]} (федеральное правительство начало налогообложение вакцин в 1987 году ^[131] ).
• Создавать биржи медицинского страхования, упрощающие сравнение цен и покрытия, а также покупку для людей и малых предприятий, покупающих медицинское страхование.
• Запретить страховщикам продавать на бирже страховые полисы, не соответствующие минимальным стандартам покрытия.
• Не позволяйте страховщикам отказывать в страховом покрытии людям с уже существующими заболеваниями
• Предотвратить дискриминацию по признаку пола со стороны страховщиков (особенно нынешнюю дискриминацию в отношении женщин) при установлении страховых взносов.
• Ограничьте возрастную дискриминацию страховщиков при установлении страховых взносов
• Ограничить возможность страховщиков отменять полисы, по которым они собирали премии.
• Требовать от страховщиков страховать взрослых детей в возрасте до 25 лет в рамках семейного страхования.
• Расширить право на участие в программе Medicaid по лестнице дохода (до 133% от черты бедности в законопроекте Сената и до 150% в законопроекте Палаты представителей)
• Предлагайте налоговые льготы некоторым малым предприятиям (до 25 человек), которые предоставляют своим сотрудникам медицинское страхование.
• Наказать работодателей, не предлагающих своим работникам медицинскую страховку.
• Наложить штраф на лиц, не имеющих медицинской страховки (кроме американских индейцев (в настоящее время охваченных Службой здравоохранения индейцев), людей с религиозными возражениями и людей, которые могут испытывать финансовые затруднения)
• Предоставлять субсидии на медицинское страхование тем, кто зарабатывает до 400% от федерального уровня бедности, которые должны покупать страховку для себя.
• Предложите новую программу добровольного страхования на случай длительного ухода
• Частично оплачивать новые расходы за счет сокращения чрезмерно щедрого финансирования (в соответствии с действующим законодательством), предоставляемого частным страховщикам, которые продают приватизированные планы медицинского обслуживания пожилым людям (так называемые планы Medicare Advantage ), что замедляет рост выплат поставщикам медицинской помощи ^{[ необходима цитата ]} , снижение цен на лекарства по программам Medicare и Medicaid ^{[ необходима цитата ]} , сокращение расходов на другие программы Medicare и Medicaid за счет улучшения структуры вознаграждения и повышение налогов на очень щедрые пакеты медицинских услуг (обычно предлагаемых руководителям высшего звена) и штрафы для более крупных фирм, не обеспечивающих здоровье своих сотрудников покрытие медицинского обслуживания и определенные лица, которые не покупают медицинскую страховку.
• Установите лимит в размере 2500 долларов на взносы на счет гибких расходов (FSA), пособия по здравоохранению до вычета налогов, чтобы покрыть расходы на реформу здравоохранения.

Различия в законопроектах Палаты представителей и Сената [ править ]

Самая большая разница между законопроектами в настоящее время заключается в том, как они финансируются. В дополнение к пунктам, перечисленным в вышеупомянутом пункте, Дом полагается в основном на подоходный налог на доход свыше 500 000 долларов (1 миллион долларов для семей). Тем временем Сенат в значительной степени полагается на «акцизный налог» на дорогостоящие страховые планы « Кадиллак », а также на увеличение налога на заработную плату Medicare для высокооплачиваемых людей. ^{[128] [132]}

Большинство экономистов полагают, что акцизный налог является лучшим из трех средств повышения доходов, указанных выше, поскольку (из-за роста затрат на здравоохранение) он будет расти достаточно быстро, чтобы не отставать от новых затрат на страховое покрытие, и поможет оказать понижательное давление на общие расходы. рост затрат на здравоохранение. ^{[133] [134]} Напротив, страховой мандат законопроекта Палаты представителей был охарактеризован как «экономическое нападение на молодежь», например, Робертом Дж. Самуэльсоном для The Washington Post . ^[135]

В отличие от законопроекта Палаты представителей, законопроект Сената также будет включать комиссию по программе Medicare, которая может изменять выплаты по программе Medicare, чтобы сдерживать рост затрат.

Услуги, которые продаются как профилактические услуги, являются предметом постоянных дискуссий. Годы исследований показали, что наиболее распространенные услуги не приносят пользы пациентам. ^{[136] [137]} Законопроекты Палаты представителей и Сената обязывают приобретать полисы, которые оплачивают 100% стоимости определенных услуг без доплаты; когда в законопроект Сената были внесены поправки, предусматривающие обязательную оплату тестов, которые, по мнению федеральной комиссии и US News & World Report, «приносят больше вреда, чем пользы» ^[138], The New York Times писала: «Этот печальный эпизод не сулит ничего хорошего для усилий по реформированию. обуздать расходы на другие процедуры на основе надежных научных доказательств их потенциальных преимуществ и рисков для пациентов ».^[139]

Различия в том, как каждая палата определяет субсидии [ править ]

То, как каждый закон определяет субсидии, также различается. Каждый счет субсидирует стоимость страховых взносов и оплату наличными, но является более или менее щедрым в зависимости от отношения дохода семьи к федеральному уровню бедности.

Размер субсидии, предоставляемой семье для покрытия стоимости страхового взноса, рассчитывается по формуле, которая включает доход семьи по отношению к федеральному уровню бедности. Федеральный уровень бедности связан с определенным процентом, который определяет, какая часть дохода этой семьи может быть направлена ​​на взносы по медицинскому страхованию. Например, согласно законопроекту о домах, семья, проживающая на уровне 200% от федерального уровня бедности, будет тратить не более 5,5% своего годового дохода на взносы по медицинскому страхованию. Согласно законопроекту Сената, одна и та же семья будет тратить не более 6,3% своего годового дохода на взносы по медицинскому страхованию. Разница между максимальным взносом семьи в взносы по страхованию здоровья и стоимостью взноса по страхованию здоровья оплачивается федеральным правительством.Чтобы понять, как каждый законопроект может повлиять на разные уровни бедности и доходы, см.Kaiser Family Foundation «s субсидии калькулятор

Субсидии согласно законопроекту [ править ]

План дома субсидирует стоимость плана и наличные расходы. Стоимость плана субсидируется в соответствии с уровнем бедности семьи, при этом субсидия уменьшается по мере приближения уровня бедности к 400%. Наличные расходы также субсидируются в соответствии с уровнем бедности по следующим ставкам. Наличные расходы изначально субсидируются, и им не разрешается превышать определенную сумму, которая возрастет с увеличением страховых взносов по базовому страхованию.

Субсидии согласно законопроекту Сената [ править ]

План Сената субсидирует стоимость плана и наличные расходы. Стоимость плана субсидируется в соответствии с уровнем бедности семьи, при этом субсидия уменьшается по мере приближения уровня бедности к 400%. Наличные расходы также субсидируются в соответствии с уровнем бедности по следующим ставкам. Наличные расходы изначально субсидируются, и им не разрешается превышать определенную сумму, которая возрастет с увеличением страховых взносов по базовому страхованию.

Законопроект Сената также направлен на сокращение личных расходов, устанавливая руководящие принципы относительно того, какая часть расходов на здравоохранение может быть переложена на семью в пределах 200% от черты бедности. Семья, находящаяся в пределах 150% FPL, не может иметь более 10% своих медицинских расходов, понесенных в качестве личных расходов. Семья, имеющая от 150% до 200% FPL, не может иметь более 20% своих медицинских расходов, понесенных в качестве личных расходов.

Законопроект о Палате представителей и Сенате будет несколько отличаться по своему общему влиянию. Законопроект Сената охватит дополнительно 31 миллион человек при расходах федерального бюджета почти в 850 миллиардов долларов (не считая нефинансируемых мандатов) в течение десяти лет, сократит десятилетний дефицит на 130 миллиардов долларов и сократит дефицит во втором десятилетии примерно на 0,25% ВВП. Законопроект Палаты представителей, тем временем, будет охватывать дополнительно 36 миллионов человек, стоить примерно 1050 миллиардов долларов на покрытие расходов, сократить десятилетний дефицит на 138 миллиардов долларов и немного сократить дефицит во втором десятилетии. ^[128]

Комментарий к анализу затрат [ править ]

Стоит отметить, что в обоих законопроектах используется ряд «уловок» для получения благоприятных показателей сокращения дефицита. Например, оба учредили государственную страховку на случай длительного ухода, известную как Закон о КЛАССЕ - поскольку эта страховка имеет 5-летний период перехода прав, похоже, что она принесет доход в первое десятилетие, даже если все деньги должны быть выплачены. назад. Если вычесть из законопроектов Закон о CLASS, законопроект Сената сократит дефицит на 57 миллиардов долларов за десять лет, а Палата представителей - на 37 миллиардов долларов. В дополнение к Закону CLASS, ни один из счетов не учитывает расходы на обновление платежей врачам Medicare, даже несмотря на то, что Палата представителей сделала это на основе дефицита финансирования вскоре после принятия своего счета за медицинское обслуживание. ^[140]

Законопроект Сената также начинает большинство положений на год позже, чем законопроект Палаты представителей, чтобы затраты казались меньшими:

• Влияние законопроектов Палаты представителей и Сената на бюджет

• Изменения в покрытии законопроектами Палаты представителей и Сената

• Валовая стоимость обеспечения покрытия в законопроектах Палаты представителей и Сената

Хирург Атул Гаванде написал в The New Yorker, что принятые законопроекты Сената и Палаты представителей содержат множество пилотных программ, которые могут оказать значительное влияние на стоимость и качество в долгосрочной перспективе, хотя они не были учтены при оценке затрат CBO. Он заявил, что эти пилотные программы охватывают почти все идеи, которые пропагандируются экспертами в области здравоохранения, за исключением реформы противозаконных действий и правонарушений. Он утверждал, что стратегия проб и ошибок в сочетании с партнерством промышленности и правительства - вот как США преодолели аналогичную проблему в сельскохозяйственной отрасли в начале 20 века. ^[141]

Лоббирование [ править ]

Согласно данным, собранным Центром отзывчивой политики, секторы здравоохранения и страхования передали почти 170 миллионов долларов членам Палаты представителей и Сената в 2007 и 2008 годах, из которых 54% пошли демократам . Данные показывают, что смена партий была еще более заметной в течение первых трех месяцев 2009 года, когда демократы собрали 60% из 5,4 миллиона долларов, пожертвованных медицинскими компаниями и их сотрудниками. Законодатели, возглавляющие ключевые комитеты, были главными получателями помощи, некоторые из которых получили взносы на сумму более 1,0 миллиона долларов. ^[142]

Мэтт Тайбби написал в Rolling Stone, что президент Обама и ключевые сенаторы, которые в прошлом выступали за системы единого плательщика, не желают противостоять страховым компаниям и их мощным лоббистским усилиям. Ключевые политики в Финансовом комитете Сената, участвующие в разработке законодательства, получили более 2 миллионов долларов в виде пожертвований на избирательную кампанию от отрасли здравоохранения. Несколько фирм, приглашенных для дачи показаний на слушаниях, прислали лоббистов, которые ранее работали на сенатора Макса Бокуса , председателя комитета. Г-н Бокус заявил в феврале 2009 года, что: «Может наступить время, когда мы сможем настаивать на едином плательщике. В настоящее время это не дойдет до первой базы в Конгрессе». ^[143]

Джордж Макговерн писал, что значительные средства на избирательную кампанию были выделены председателю и высокопоставленному члену финансового комитета Сената, который имеет юрисдикцию в отношении законодательства в области здравоохранения: «Председатель Макс Бокус из Монтаны, демократ, и его комитет политических действий получили почти 4 миллиона долларов. из лобби здравоохранения с 2003 года. Высокопоставленный республиканец Чарльз Грассли из Айовы получил более 2 миллионов долларов. Один политик ошибочно судит о личных мотивах другого. Но сенаторы Бокус и Грассли являются твердыми противниками система единого плательщика, как и другие высокопоставленные члены Конгресса, щедро вознагражденные страховым лобби ". ^[144]

Дебаты о методах политической организации [ править ]

Дискуссия широко освещалась не о конкретных предложениях по реформе, а о том, как разные стороны соревнуются в выражении своих взглядов. На дебаты о реформе здравоохранения в Соединенных Штатах повлиял феномен протеста « Чаепитие» , на который репортеры и политики тратят время, реагируя на него. ^{[145] [146] [147]} Сторонники большей роли государства в области здравоохранения, такие как бывший страховой PR исполнительной Уэнделл Поттер из Центра СМИ и демократии - чье финансирование поступает из таких групп, как Tides Foundation - ^[148] утверждают , что гипербола, порожденная этим явлением, является формой корпоративнойастротурфинг , который, по его словам, он писал для CIGNA . ^[149] Противники большего участия правительства, такие как Фил Керпен из организации « Американцы за процветание» , финансирование которой в основном поступает от корпорации Koch Industries, ^[150] возражают против того, что эти корпорации выступают против государственного плана , но некоторые пытаются настаивать на правительстве. действия, которые принесут им несправедливую выгоду, например, принуждение частных компаний покупать медицинскую страховку для своих сотрудников. ^[151] Журналист Бен СмитСередину 2009 года назвали «Летом астротурфа», учитывая организационные и координирующие усилия, предпринимаемые различными группами как сторонников реформ, так и их сторонников. ^[147]

Аргументы относительно реформы здравоохранения [ править ]

Либеральные аргументы [ править ]

Некоторые утверждали, что здравоохранение является одним из основных прав человека. Статья 25 Всеобщей декларации прав человека гласит: «Каждый человек имеет право на уровень жизни, необходимый для здоровья и благополучия его самого и его семьи, включая питание, одежду, жилище, медицинское обслуживание и необходимые социальные услуги. " ^[152] Точно так же Франклин Д. Рузвельт защищал право на медицинское обслуживание в своем предложении 1944 года о втором билле о правах . ^[153]

Либералы были главными защитниками как социального обеспечения, так и медицинской помощи , которые часто рассматриваются как значительное расширение правительства, которое вызывает огромное удовлетворение среди бенефициаров. ^[154] Президент Обама заявил во время совместной сессии Конгресса в сентябре 2009 г., что правительство несет моральную ответственность за обеспечение доступности качественного медицинского обслуживания для всех граждан. Он также сослался на письмо покойного сенатора Теда Кеннеди . ^[155]

Экономист и обозреватель New York Times Пол Кругманутверждал, что республиканские и консервативные стратегии противодействия здравоохранению основаны на злобе: «На данный момент руководящий принцип одной из двух великих политических партий нашей страны прост и безупречен. Если республиканцы думают, что что-то может быть хорошо для президента, они против - хорошо ли это для Америки ». Он утверждал, что республиканское противодействие сбережениям в рамках программы Medicare, предложенное президентом, «полностью противоречит традициям партии и тому, во что верят консерваторы. Подумайте, насколько странно для республиканцев позиционировать себя в качестве защитников неограниченных расходов на Medicare. Прежде всего, современная республиканская партия считает себя партией Рональда Рейгана, а Рейган был ярым противником создания Medicare, предупреждая, что это разрушит американскую свободу (Честное слово.) В 1990-х Ньют Гингрич пытался добиться резкого сокращения финансирования Medicare. И в последние годы республиканцы неоднократно осуждали росткомпенсационные расходы - рост, который в значительной степени обусловлен ростом расходов на здравоохранение » ^[156].

Консервативные и либертарианские аргументы [ править ]

Консерваторы и либертарианцы исторически выступали за меньшую роль государства в здравоохранении. ^{[ необходима цитата ]}

Например, обозреватель консервативной Республиканской партии Билл Кристол выступал за несколько реформ свободного рынка вместо плана Клинтона в период 1993–1994 годов. ^[157] Репортер-расследователь и обозреватель Джон Стоссел заметил, что «страхование не способствует расточительству. Это причина того, что здравоохранение стоит так дорого и часто не благоприятствует потребителю. В тех немногих областях, где есть свободные рынки здравоохранения - например, косметики. медицина и глазная хирургия Lasik - обслуживание клиентов отличное, а цены продолжают падать ». ^[158] Сенатор-республиканец и врач Том Коберн заявил, что система здравоохранения в Швейцарии должна служить моделью для реформ в США. Он писал для New York Sunэта реформа должна включать рыночный метод передачи налоговых льгот на здравоохранение физическим лицам, а не работодателям, а также предоставление физическим лицам дополнительных налоговых льгот для обеспечения большего охвата. ^[159]

Некоторые критики законопроектов, принятых в 2009 году, называют их «захватом здравоохранения государством». ^[160] FactCheck назвал эту фразу необоснованной «мантрой». ^[161] (Factcheck также подверг критике ряд других утверждений, сделанных в 2009 году сторонниками обеих сторон дискуссии). ^[162] CBS News описал это как миф, «смешанный с некоторыми реальными причинами для беспокойства». ^[163] Президент Обама оспаривает идею захвата власти государством и говорит, что он хочет, чтобы вмешательство правительственных бюрократов было не больше, чем вмешательство бюрократов страховых компаний. ^[164] Другие источники утверждают, что эти законопроекты означают либо поглощение государством, либо корпоративное поглощение, либо и то, и другое. ^{[165] [166][167] [168] [169]} Эти дебаты происходят в контексте «революции ... преобразования способов оказания медицинской помощи»: с 2002 по 2008 год доля медицинских практик, принадлежащих врачам, упала с более чем 70% до ниже 50%; В отличие от традиционной практики, когда большинство врачей лечили пациентов в небольших частных клиниках, к 2008 году большинство врачей стали сотрудниками больниц, почти все из которых принадлежат корпорациям или правительству. ^[170]

Республиканцы также утверждают, что предлагаемый акциз на медицинские устройства и лекарства увеличит налоговую нагрузку на производителей вакцин. ^{[130] [171]}

Некоторые консерваторы утверждают, что принуждение людей покупать частную страховку является неконституционным ; ^[172] законодатели в 38 штатах внесли законопроекты, противоречащие новому закону, ^[173] и 18 штатов подали иски в федеральный суд, оспаривая нефинансируемые мандаты отдельных лиц и штатов. ^{[174] [175] [176] [177]}

Сенатор Джадд Грегг (справа) сказал в интервью относительно прохождения реформы здравоохранения: «Что ж, по моему мнению, мы движемся по пути ... европеизации нашей нации. И наша великая уникальность, что окружает американскую исключительность, что На самом деле его движет тот предпринимательский индивидуалистический дух, который выходит из себя и идет на риск, когда никто другой не желает этого делать или выдумывает идею, которую никто другой не придумал и которая все гаснет по мере того, как более крупное и назойливое правительство становится, особенно если вы следуете европейской модели ». ^[178]

См. Также [ править ]

• Сравнение здравоохранения - табличные сравнения США, Канады и других стран.
• Политика здравоохранения
• Экономика здравоохранения
• Кооператив медицинского страхования
• История реформы здравоохранения в США
• Список групп сторонников реформы здравоохранения в США
• Общественное мнение о реформе здравоохранения в США

Ссылки [ править ]

Внешние ссылки [ править ]

• Специальный отчет PBS: Реформа здравоохранения СЕЙЧАС на PBS
• Реформа здравоохранения в США в Curlie
• Малхотра, Уманг, Решение американского кризиса здравоохранения , iUniverse, 2010. ISBN 978-1-4401-8018-7