Из Википедии, бесплатной энциклопедии
Перейти к навигации Перейти к поиску
Кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта
Другие именаLGIB
Положительный анализ кала на скрытую кровь.jpg
Положительный анализ кала на скрытую кровь тест
СпециальностьГастроэнтерология Отредактируйте это в Викиданных
Симптомыяркая кровь в стуле темная кровь в рвоте

Опустить желудочно - кишечное кровотечение , обычно сокращенно LGIB , это любая форма желудочно - кишечного кровотечения в нижней части желудочно -кишечного тракта . LGIB - частая причина обращения за медицинской помощью в отделение неотложной помощи больницы. [1] LGIB составляет 30-40% всех желудочно-кишечных кровотечений и встречается реже, чем кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (UGIB). [2] Подсчитано, что UGIB составляет 100–200 на 100 000 случаев по сравнению с 20–27 на 100 000 случаев для LGIB. [3] Примерно 85% кровотечений из нижних отделов желудочно-кишечного тракта приходится на толстую кишку, 10% - из кровотечений, которые на самом деле являются кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, а 3-5% - из тонкого кишечника.[4]

Признаки и симптомы [ править ]

Кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта определяется как кровотечение, происходящее дистальнее илеоцекального клапана, который включает ободочную , прямую и анальное отверстие . [2] LGIB ранее определялся как любое кровотечение, которое происходит дистальнее связки Treitz , которое включает вышеупомянутые части кишечника, а также последнюю 1/4 двенадцатиперстной кишки и всю область тощей кишки и подвздошной кишки . [1] Это было разделено на кровотечение из среднего желудочно-кишечного тракта (от связки Трейца до илеоцекального клапана.) и кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта, которое включает кровотечение в любом месте от илеоцекального клапана до заднего прохода. [2]

Стул лица с более низким желудочно - кишечным кровотечением является хорошим (но не непогрешим) указанием о том, где кровотечение происходит. Черный дегтеобразный стул, который в медицине называется мелена, обычно указывает на кровь, которая находилась в желудочно-кишечном тракте не менее 8 часов. [1] Мелена в четыре раза чаще возникает из-за кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, чем из нижних отделов желудочно-кишечного тракта; однако он также может возникать в двенадцатиперстной и тощей кишках, а иногда и в частях тонкой кишки и проксимальных отделах толстой кишки . [5] Ярко-красный стул, называемый гематохезией , является признаком быстрого активного желудочно-кишечного кровотечения. [1]Ярко-красный или темно-бордовый цвет возникает из-за короткого промежутка времени, взятого из места кровотечения и выхода из анального отверстия. Наличие гематохезии в шесть раз больше в LGIB, чем в UGIB. [5]

Иногда у человека с LGIB не будет никаких признаков внутреннего кровотечения, особенно если это хроническое кровотечение с постоянной низкой кровопотерей. В этих случаях диагностическая оценка или предварительная оценка должны следить за другими признаками и симптомами, которые могут иметь пациент. К ним относятся, помимо прочего, гипотензия , тахикардия , стенокардия , обморок , слабость , спутанность сознания , инсульт , инфаркт миокарда / сердечный приступ и шок .

Причины [ править ]

Возможные причины LGIB:

  • Дивертикулярная болезнь - дивертикулез, дивертикулит
  • Колит
    • Ишемический колит
    • Лучевой колит
    • Инфекционный колит
    • Псевдомембранозный колит
      • E. coli O157: H7
      • Шигелла
      • Сальмонелла
      • Campylobacter jejuni
  • Геморрой
  • Новообразование - например, колоректальный рак.
  • Ангиодисплазия
  • Кровотечение из места удаления полипа толстой кишки.
  • Воспалительное заболевание кишечника, такое как болезнь Крона или язвенный колит.
  • Ректальный варикоз
  • Коагулопатия - особенно кровоточащий диатез
  • Анальные трещины
  • Ректальные инородные тела
  • Ишемия брыжейки
  • НПВП
  • Entamoeba histolytica
  • Стеркоральные изъязвления
  • Поражение Дьелафуа (редко)

Диагноз [ править ]

Дивертикулярная болезнь - причина LGIB

Диагностическая оценка должна выполняться после адекватной реанимации пациентов. Если есть подозрение на источник верхнего отдела ЖКТ, сначала следует выполнить эндоскопию верхних отделов желудочно-кишечного тракта . Обследование нижних отделов желудочно-кишечного тракта может быть выполнено с помощью аноскопии , гибкой ректороманоскопии , колоноскопии , реже бариевой клизмы и различных радиологических исследований. [6]

История [ править ]

В анамнезе этих пациентов следует сосредоточить внимание на факторах, которые могут быть связаны с потенциальными причинами: кровь, покрывающая стул, предполагает геморроидальное кровотечение, в то время как кровь, смешанная с калом, указывает на более проксимальный источник; кровавый понос и тенезмы связаны с воспалительным заболеванием кишечника, в то время как кровавый понос с лихорадкой и болями в животе, особенно в недавних путешествиях, предполагает инфекционный колит; боль при дефекации возникает при геморрое и трещине заднего прохода; изменение калибра стула и потеря веса вызывают рак толстой кишки ; боль в животе может быть связана с воспалительным заболеванием кишечника, инфекционным колитом или ишемическим колитом; безболезненное кровотечение характерно для дивертикулярного кровотечения, артериовенозной мальформации(АВМ) и лучевой проктит; использование нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) является фактором риска дивертикулярного кровотечения и язвы толстой кишки, вызванной НПВП; а недавняя колоноскопия с полипэктомией предполагает кровотечение после полипэктомии. Пациентов следует спросить о симптомах нарушения гемодинамики, включая одышку, боль в груди, головокружение и утомляемость. [7]

Физические находки [ править ]

Ортостатическая гипотензия подразумевает , по крайней мере , потерю объема крови на 15% и предполагает более сильное кровотечение episode.Evaluate для брюшной нежности, массы и увеличение печени и селезенки элементов .Additional ключ включают в себя тщательный и тщательный осмотр заднего прохода, пальпацию для ректальные образования, характеристика цвета стула и анализ гваяковой карты стула для оценки наличия крови. [ необходима цитата ]

Результаты лабораторных исследований [ править ]

Среди анализов крови, которые необходимо выполнить, - общий анализ крови , протромбиновое время , частичное тромбопластиновое время , электролиты , а также типирование и перекрестное сопоставление для переливания продуктов крови. [8] свертывание крови ненормальность и низкая концентрация тромбоцитов в крови должна быть немедленно исправлены , если это возможно. Уровень тромбоцитов должен быть выше 50 000 / мл, а нарушения свертывания крови следует корректировать с помощью витамина К или свежезамороженной плазмы . Витамин К следует принимать перорально, если у пациента нет цирроза печени.или обструкция желчных путей, в этом случае его следует вводить подкожно. Полный эффект витамина К не достигается в течение 12–24 часов, в отличие от свежезамороженной плазмы, которая немедленно устраняет нарушения свертывания крови. Внутривенный препарат витамина К быстрее устраняет коагулопатию и может использоваться в случаях сильного кровотечения, однако пациенты должны находиться под наблюдением на предмет анафилаксии. Эффект свежезамороженной плазмы длится около 3–5 часов, и в зависимости от начального протромбинового времени могут потребоваться большие объемы (> 2–3 л) для полного устранения нарушений свертывания крови. Рекомбинантный активированный фактор VII был одобрен для использования у пациентов с гемофилией A и B с ингибиторами фактора VIII и IX. Доказательства возможной пользы у пациентов с циррозом печении желудочно-кишечное кровотечение, хотя оптимальная доза неясна, а рекомбинантный активированный фактор VII очень дорог. [6]

Аноскопия [ править ]

Аноскопия полезна только для диагностики источников кровотечения из аноректального перехода и анального канала, включая внутренний геморрой и анальные трещины. Он превосходит гибкую ректороманоскопию для обнаружения геморроя в амбулаторных условиях и может быть выполнен быстро в офисе или у постели больного в качестве дополнения к гибкой ректороманоскопии и колоноскопии. [ необходима цитата ]

Гибкая ректороманоскопия [ править ]

При гибкой ректороманоскопии используется сигмоидоскоп длиной 65 см, позволяющий визуализировать левую кишку . Его можно проводить без седативных средств и только с минимальной подготовкой с помощью клизм. Однако диагностическая ценность гибкой ректороманоскопии при остром кровотечении из нижних отделов ЖКТ составляет всего 9%. Роль аноскопии и гибкой ректороманоскопии у стационарных пациентов с острым кровотечением из нижних отделов ЖКТ ограничена, так как большинству пациентов следует пройти колоноскопию. [ необходима цитата ]

Колоноскопия [ править ]

Колоноскопия является методом выбора для большинства пациентов с острым кровотечением из нижних отделов желудочно-кишечного тракта, поскольку она может быть как диагностической, так и терапевтической. Диагностическая точность колоноскопии при кровотечении из нижних отделов ЖКТ составляет от 48% до 90%, а срочная колоноскопия, по-видимому, увеличивает диагностическую ценность. Такой широкий диапазон результатов частично объясняется различными критериями диагностики, так как часто при отсутствии активного кровотечения, некровоточащих видимых сосудов или прилипшего сгустка кровотечение приписывается поражению, если кровь присутствует в этой области. Наличие свежей крови в подвздошной кишкепредполагается, что это указывает на неколонический источник кровотечения. Общая частота осложнений колоноскопии при остром кровотечении из нижних отделов ЖКТ составляет 1,3%. Подготовка кишечника безопасна и хорошо переносится большинством пациентов. Частота осложнений колоноскопии в неподготовленной толстой кишке может быть выше. Около 2–6% препаратов для колоноскопии при остром кровотечении из нижних отделов желудочно-кишечного тракта являются плохими. От 4 до 8 л G olytely следует вводить перорально или через назогастральный зонд до тех пор, пока выделения не станут прозрачными. [9]

Управление [ править ]

Базовый алгоритм лечения кровотечения из нижних отделов ЖКТ.

В большинстве случаев, требующих неотложной госпитализации, кровотечение проходит самопроизвольно. [2] [10] Если у пациента есть подозрение на тяжелую кровопотерю, его, скорее всего, поместят на монитор жизненно важных функций и введут кислород через носовую канюлю или простую лицевую маску . Внутривенный катетер будет размещен в легко доступное место и IV жидкость будет введена , чтобы заменить потерянный объем крови. [1] Эндоскопическое обследование с помощью колоноскопии (и, возможно, эзофагогастродуоденоскопии для исключения UGIB) обычно должно проводиться в течение 24 часов после обращения в больницу. [2]

Если человек с LGIB принимает аспирин в низких дозах для предотвращения первого сердечного приступа (т. Е. У человека никогда раньше не было сердечного приступа), рекомендуется прекратить прием аспирина . [2] Напротив, если у человека ранее был сердечный приступ, аспирин следует продолжить, несмотря на активный LGIB, поскольку преимущества предотвращения другого сердечного приступа и последующей смерти перевешивают риск кровотечения. [2] Двойная антитромбоцитарная терапия (например, прием аспирина и клопидогреля ) должна быть продолжена, если человеку с LGIB было выполнено стентирование коронарных артерий сердца в течение последних 30 дней или недавно был эпизод острого коронарного синдрома (например,нестабильная стенокардия или инфаркт миокарда ) в течение 90 дней после события LGIB. [2] Лица с высоким риском повторного сердечного приступа, но не отвечающие вышеуказанным критериям, должны продолжать прием аспирина во время события LGIB, но прекратить прием других антитромбоцитарных препаратов в течение 1–7 дней после прекращения кровотечения. [2]

Предсказать, у каких пациентов будут неблагоприятные исходы, осложнения или сильное кровотечение, бывает сложно. Одно недавнее исследование определило плохую функцию почек (креатинин> 150 мкм), возраст старше 60 лет, аномальные гемодинамические параметры при поступлении (низкое кровяное давление) и постоянное кровотечение в течение первых 24 часов как факторы риска худшего исхода. [10]

Хирургическое вмешательство оправдано в случаях, когда LGIB сохраняется, несмотря на попытки остановить кровотечение с помощью эндоскопических или интервенционных радиологических вмешательств. [2] Скорее всего, будет назначена консультация хирурга, если пациент не может быть стабилизирован неинвазивными методами или обнаружена перфорация, требующая хирургического вмешательства (например, субтотального удаления толстой кишки . [1]

Ссылки [ править ]

  1. ^ Б с д е е Аллана Б. Wolfson, ред. (2005). Клиническая практика неотложной медицинской помощи Харвуда-Нусса (4-е изд.). С. 349–352. ISBN 0-7817-5125-X.
  2. ^ a b c d e f g h i j Гралнек И. М.; Neeman, Z; Strate, LL (март 2017 г.). «Острое кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта». Медицинский журнал Новой Англии (Обзор). 376 (11): 1054–63. DOI : 10.1056 / NEJMcp1603455 . PMID 28296600 . S2CID 44539833 .  
  3. ^ Farrell JJ, Фридман Л.С. (июнь 2001). «Желудочно-кишечные кровотечения у пожилых людей». Гастроэнтерол. Clin. North Am . 30 (2): 377–407, viii. DOI : 10.1016 / s0889-8553 (05) 70187-4 . PMID 11432297 . 
  4. Перейти ↑ Dutta G, Panda M (2008). «Необычная причина кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта: история болезни» . Случаи , J . 1 (1): 235. DOI : 10,1186 / 1757-1626-1-235 . PMC 2577108 . PMID 18851756 .  
  5. ^ a b Peura DA, Lanza FL, Gostout CJ, Foutch PG (июнь 1997 г.). «Американский колледж гастроэнтерологической регистрации кровотечений: предварительные результаты». Являюсь. J. Gastroenterol . 92 (6): 924–8. PMID 9177503 . 
  6. ^ a b Strate, LL; Orav, EJ; Syngal, S (14 апреля 2003 г.). «Ранние предикторы тяжести острого кровотечения из нижних отделов кишечника» . Архивы внутренней медицины . 163 (7): 838–43. DOI : 10,1001 / archinte.163.7.838 . PMID 12695275 . 
  7. ^ Зеленый, BT; Рокки, округ Колумбия; Портвуд, G; Тарнаски, PR; Гуариско, S; Филиал, МС; Leung, J; Джоуэлл, П. (ноябрь 2005 г.). «Неотложная колоноскопия для оценки и лечения острого кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта: рандомизированное контролируемое исследование». Американский журнал гастроэнтерологии . 100 (11): 2395–402. PMID 16279891 . 
  8. ^ Велайос, ФС; Уильямсон, А; Sousa, KH; Легкое, E; Бостром, А; Вебер, EJ; Острофф, JW; Тердиман, JP (июнь 2004 г.). «Ранние предикторы тяжелого кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта и неблагоприятных исходов: проспективное исследование». Клиническая гастроэнтерология и гепатология . 2 (6): 485–90. DOI : 10.1016 / s1542-3565 (04) 00167-3 . PMID 15181617 . 
  9. ^ Strate, LL; Зальцман, младший; Ookubo, R; Мутинга, М.Л .; Syngal, S (август 2005 г.). «Подтверждение правила клинического прогноза тяжелого острого кровотечения из нижних отделов кишечника». Американский журнал гастроэнтерологии . 100 (8): 1821–7. PMID 16086720 . 
  10. ^ a b Ньюман Дж., Фицджеральд Дж. Э., Гупта С., фон Роон А. С., Сигурдссон Х. Х., Аллен-Мерш Т. Г. (август 2012 г.). «Предикторы исхода в неотложной хирургической госпитализации по поводу кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта». Colorectal Dis . 14 (8): 1020–8. DOI : 10.1111 / j.1463-1318.2011.02824.x . PMID 21910819 . 

Внешние ссылки [ править ]

  • Окленд, К; Чедвик, Дж; Восток, JE; Guy, R; Хамфрис, А; Джайрат, V; Макферсон, S; Мецнер, М; Моррис, AJ; Мерфи, MF; Tham, T; Уберой, Р; Veitch, AM; Уиллер, Дж; Regan, C; Хоар, Дж. (Май 2019 г.). «Диагностика и лечение острого кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта: рекомендации Британского общества гастроэнтерологов» . Кишечник . 68 (5): 776–789. DOI : 10.1136 / gutjnl-2018-317807 . PMID  30792244 .
Классификация
D
  • МКБ - 10 : K92.2
  • МКБ - 9-СМ : 578,9
Внешние ресурсы
  • MedlinePlus : 003133
  • eMedicine : радио / 301