A дивертикул Меккеля , истинный врожденный дивертикул , небольшая выпуклость в тонкой кишке при рождении и подавленной остатка от omphalomesenteric канала (также называемый желточный проток или желтка Стебель). Это наиболее распространенный порок развития желудочно-кишечного тракта, который встречается примерно у 2% населения [1], при этом у мужчин чаще возникают симптомы.
Дивертикул Меккеля | |
---|---|
Схематическое изображение дивертикула Меккеля с частью тонкой кишки. | |
Специальность | Медицинская генетика |
Дивертикул Меккеля был впервые объяснен Фабрициусом Гильданом в шестнадцатом веке и позже назван в честь Иоганна Фридриха Меккеля , который описал эмбриологическое происхождение этого типа дивертикула в 1809 г. [2] [3]
Признаки и симптомы
У большинства людей дивертикул Меккеля протекает бессимптомно . Бессимптомный дивертикул Меккеля называется тихим дивертикулом Меккеля. [4] Если симптомы действительно появляются, они обычно появляются в возрасте до двух лет. [ необходима цитата ] Наиболее частым симптомом является безболезненное ректальное кровотечение, такое как мелена- подобный черный зловонный стул, за которым следует кишечная непроходимость , заворот кишечника и инвагинация . Иногда дивертикулит Меккеля может проявляться всеми признаками острого аппендицита . Также человек испытывает сильную боль в эпигастральной области наряду с вздутием живота в эпигастральной и пупочной областях. Иногда симптомы настолько болезненны, что могут вызывать бессонные ночи с острой болью в области передней кишки, особенно в эпигастральной и пупочной областях. [ необходима цитата ] В некоторых случаях кровотечение происходит без предупреждения и может прекратиться спонтанно. Симптомы могут быть чрезвычайно болезненными, часто ошибочно принимаемые за боль в животе, возникающую из-за отказа от еды или запора. [ необходима цитата ] В редких случаях дивертикул Меккеля, содержащий эктопическую ткань поджелудочной железы, может проявляться болью в животе и повышенным уровнем амилазы в сыворотке, имитируя острый панкреатит. [5]
Осложнения
Риск развития определенных осложнений у человека с дивертикулом Меккеля на протяжении жизни составляет около 4–6%. Желудочно-кишечное кровотечение, перитонит или кишечная непроходимость могут возникать у 15–30% людей с симптомами (Таблица 1). Лишь 6,4% всех осложнений требуют хирургического лечения; при невылеченном дивертикуле Меккеля смертность составляет 2,5–15%. [6]
Таблица 1 - Осложнения дивертикула Меккеля: [7]
Осложнения | Процент симптоматического дивертикула Меккеля (%) |
---|---|
Кровотечение | 20–30 |
Кишечная непроходимость | 20–25 |
Дивертикулит | 10–20 |
Пупочные аномалии | ≤10 |
Новообразование | 0,5-2 |
Кровотечение
Кровотечение дивертикула чаще всего встречается у маленьких детей, особенно у мужчин младше 2 лет. [8] Симптомы могут включать ярко-красную кровь в стуле ( гематохезию ), слабость, болезненность или боль в животе, а в некоторых случаях даже анемию . [9]
Кровотечение может быть вызвано:
- Внематочная слизистая оболочка желудка или поджелудочной железы:
- Если дивертикул содержит эмбриональные остатки слизистой оболочки других типов тканей.
- Секреция желудочного сока или щелочного сока поджелудочной железы из эктопической слизистой оболочки приводит к изъязвлению прилегающей слизистой оболочки подвздошной кишки, то есть язве желудка или поджелудочной железы. [10]
- Это может вызвать боль, кровотечение или перфорацию кишечника в области дивертикула.
- Механическая стимуляция также может вызвать эрозию и изъязвление.
- Желудочно-кишечное кровотечение может проходить самостоятельно, но хроническое кровотечение может привести к железодефицитной анемии . [11]
Внешний вид стула может указывать на характер кровотечения:
- Жидкий стул : изменение крови, вызванное медленным прохождением через кишечник из-за незначительного кровотечения в верхних отделах желудочно-кишечного тракта.
- Ярко-красный стул с кровью : быстрое кровотечение
- Стул с прожилками крови : трещина заднего прохода
- «Смородина желе» стул : Ишемия кишечник приводит к обильному слизи и может указывать , что одна часть кишечника инвагинирует на другую инвагинацию .
Дивертикулит
Воспаление дивертикула может имитировать симптомы аппендицита, то есть болезненность околопупочной области и периодическую спастическую боль в животе. Перфорация воспаленного дивертикула может привести к перитониту. Дивертикулит также может вызывать спайки , приводящие к кишечной непроходимости. [12]
Дивертикулит может возникнуть в результате:
- Связь с мезодивертикулярной лентой, прикрепленной к кончику дивертикула в месте перекрута, что вызывает воспаление и ишемию. [13]
- Язвенная болезнь, вызванная эктопией слизистой оболочки дивертикула желудка
- После перфорации в результате травмы или проглатывания постороннего материала, например, стебля овощей, семян или рыбной / куриной кости, которые застревают в дивертикуле Меккеля. [14]
- Обструкция просвета из-за опухолей , энтеролита , инородного тела, вызывающего застой или бактериальную инфекцию. [15]
- Связь с острым аппендицитом
Кишечная непроходимость
Симптомы: рвота, боль в животе и сильный или полный запор . [16]
- Остатки желточных сосудов, которые соединяют дивертикул с пупком, могут образовывать фиброзную или перекручивающуюся полосу ( заворот ), захватывая тонкий кишечник и вызывая непроходимость. Локализованная околопупочная боль может ощущаться в правом нижнем квадранте (как при аппендиците). [15]
- «Заключение»: когда дивертикул Меккеля сужается в паховой грыже , образуя грыжу Литтре, которая закупоривает кишечник. [17]
- Хронический дивертикулит, вызывающий стриктуру
- Удушение дивертикула в запирательном отверстии .
- Опухоли, например карцинома : прямое распространение аденокарциномы, возникающей в дивертикуле, может привести к обструкции.
- Литиаз , камни, образующиеся в дивертикуле Меккеля, могут:
- Выдавливание в подвздошную кишку, приводящее к обструкции
- Вызвать местное воспаление и инвагинацию. [15]
- Сам дивертикул или опухоль внутри него могут вызвать инвагинацию. Например, от подвздошной кишки до толстой кишки, вызывая непроходимость. Симптомы этого включают стул «смородиновый студень» и пальпируемый комок внизу живота. [7] Это происходит, когда дивертикул инвертируется в просвет подвздошной кишки по одной из следующих причин:
- Активный перистальтический механизм дивертикула , что попытки удалить раздражающие факторы
- Пассивный процесс , такие как транзит пищи [9]
Пупочные аномалии
Аномалии между дивертикулом и пупком могут включать наличие фиброзного канатика, кисты , свища или синуса, приводящие к: [12]
- Инфекция или раздражение околопупочной кожи, приводящее к выделению из пазухи
- Рецидивирующая инфекция и заживление носовых пазух
- Образование абсцесса в брюшной стенке
- Фиброзный канатик увеличивает риск образования заворота и внутренней грыжи.
Новообразование
Опухоли в дивертикуле Меккеля могут вызывать кровотечение, острую боль в животе, непроходимость желудочно-кишечного тракта, перфорацию или инвагинацию. [12]
- Доброкачественные опухоли :
- Лейомиома
- Липома
- Сосудистая и нервно-мышечная гамартома
- Злокачественные опухоли :
- Карциноиды : чаще всего, 44%
- Мезенхимальные опухоли: лейомиосаркома , оболочки периферических нервов и опухоли стромы желудочно-кишечного тракта , 35%
- Аденокарцинома , 16%
- Десмопластическая мелкоклеточная опухоль
Прочие осложнения
- Дивертикул внутри дивертикула Меккеля (дочерний дивертикул)
- Камни и фитобезоар ( безоар из растительных волокон) в дивертикуле Меккеля
- Пузырно-дивертикулярный свищ [7]
Патофизиология
Омфало-мезентериальный проток (омфало-кишечный проток, желточный проток или желточный стебель) обычно соединяет среднюю кишку эмбриона с желточным мешком вентрально, обеспечивая питательными веществами среднюю кишку во время эмбрионального развития. Желточный проток постепенно сужается и исчезает между 5 и 8 неделями беременности. [ необходима цитата ]
При дивертикуле Меккеля проксимальная часть желточного протока не может регрессировать и развернуться, оставаясь остатком различной длины и расположения. [14] Единственный дивертикул лежит на противобрыжеечной границе подвздошной кишки (напротив брыжеечного прикрепления ) и заходит в пуповину эмбриона. [6] Левая и правая желточные артерии берут свое начало от примитивной дорсальной аорты и проходят по желточному протоку. Правая часть становится верхней брыжеечной артерией, которая снабжает терминальную ветвь дивертикула, а левая - эвольвитирует. [15] Имея собственное кровоснабжение, дивертикул Меккеля подвержен обструкции или инфекции.
Дивертикул Меккеля располагается в дистальном отделе подвздошной кишки , обычно в пределах 60–100 см (2 фута) от илеоцекального клапана . Этот слепой сегмент или небольшой мешочек имеет длину около 3–6 см (2 дюйма) и может иметь больший диаметр просвета, чем диаметр подвздошной кишки . [18] Он действует против брыжейки и имеет собственное кровоснабжение. Это остаток соединения желточного мешка с тонкой кишкой, присутствующий во время эмбрионального развития . Это настоящий дивертикул , состоящий из всех трех слоев стенки кишечника : слизистой оболочки , подслизистой оболочки и собственной мышечной ткани . [15]
Поскольку желточный проток состоит из выстилки плюрипотентных клеток, дивертикул Меккеля может содержать аномальные ткани, содержащие эмбриональные остатки других типов тканей. Точечная кишка , слизистая двенадцатиперстной кишки или ткань Бруннера были обнаружены в 2% случаев эктопии . Гетеротопные остатки слизистой оболочки желудка и ткани поджелудочной железы наблюдаются в 60% и 6% случаев соответственно. Гетеротопия означает смещение органа из его нормального анатомического положения. [19] Воспаление дивертикула Меккеля может имитировать аппендицит. Таким образом, во время аппендэктомии следует проверить подвздошную кишку на наличие дивертикула Меккеля, при обнаружении его следует удалить вместе с аппендиксом. [ необходима цитата ]
Помощь памяти является правилом 2s: [20]
- 2% (населения)
- 2 фута (проксимальнее илеоцекального клапана )
- 2 дюйма (в длину)
- 2 типа общей эктопической ткани (желудочная и поджелудочная)
- 2 года - наиболее частый возраст при клинических проявлениях
- Соотношение мужчин и женщин 2: 1
Однако точные значения для вышеуказанных критериев варьируются от 0,2–5 (например, распространенность, вероятно, составляет 0,2–4%). [ необходима цитата ]
Она также может проявляться как непрямая грыжа , обычно на правой стороне, где она известна как « грыжа Литтре ». В литературе также опубликован случай ущемления пупочной грыжи с дивертикулом Меккеля. [21] Кроме того, он может быть прикреплен к пупочной области желточной связкой с возможностью образования желточных кист или даже открытого желточного канала, образующего желточный свищ при разрезании пуповины. Также может возникать заворот кишечника вокруг стебля кишечника, что приводит к непроходимости, ишемии и некрозу .
Диагностика
Технеций-99m ( 99mTc ) пертехнетат сканирование, называемый также Meckel сканированием, является исследованием выбора для диагностики дивертикула Меккеля у детей. Это сканирование обнаруживает слизистую желудка ; поскольку примерно 50% дивертикулов Меккеля с симптомами содержат эктопические клетки желудка или поджелудочной железы [22], это отображается в виде пятна на снимке, удаленного от самого желудка. У детей это сканирование является высокоточным и неинвазивным , с 95% специфичностью и 85% чувствительностью; [15] однако у взрослых тест является только 9% специфичным и 62% чувствительным. [23]
Как следствие, пациенты с этими неправильно расположенными желудочными клетками могут страдать от пептических язв . Следовательно, следует провести другие тесты, такие как колоноскопия и скрининг на нарушения свертываемости крови , а ангиография может помочь в определении локализации и тяжести кровотечения. Колоноскопия может быть полезной для исключения других источников кровотечения, но она не используется в качестве инструмента идентификации.
Ангиография может выявить быстрое кровотечение у пациентов с дивертикулом Меккеля. [15]
Ультрасонография может выявить остатки или кисты омфалоантерического протока. [24] Компьютерная томография (компьютерная томография) может быть полезным инструментом для демонстрации слепой и воспаленной структуры в средней части брюшной полости, которая не является аппендиксом. [15]
У бессимптомных пациентов дивертикул Меккеля часто диагностируется как случайная находка во время лапароскопии или лапаротомии . [ необходима цитата ]
Уход
Лечение хирургическое, возможно, с лапароскопической резекцией . [15] У пациентов с кровотечением, ущемлением кишечника, перфорацией кишечника или непроходимостью кишечника лечение включает хирургическую резекцию как самого дивертикула Меккеля, так и прилегающего сегмента кишечника, и эта процедура называется «резекцией тонкой кишки». [15] У пациентов без каких-либо из вышеупомянутых осложнений лечение включает хирургическую резекцию только дивертикула Меккеля, и эта процедура называется простой дивертикулэктомией . [15]
Что касается бессимптомного дивертикула Меккеля, некоторые рекомендуют проводить поиск дивертикула Меккеля в каждом случае аппендэктомии / лапаротомии, выполненной по поводу острого живота , и, если обнаруживается, дивертикулэктомия или резекция Меккеля должна быть выполнена, чтобы избежать вторичных осложнений, связанных с этим. [25]
Эпидемиология
Дивертикул Меккеля встречается примерно у 2% населения. [19] Распространенность у мужчин в 3-5 раз выше, чем у женщин. [18] Только 2% случаев являются симптоматическими, что обычно проявляется у детей в возрасте 2 лет. [6]
Большинство случаев дивертикула Меккеля диагностируется при проявлении осложнений или случайно в не связанных состояниях, таких как лапаротомия, лапароскопия или контрастное исследование тонкой кишки. Классическое проявление у взрослых включает кишечную непроходимость и воспаление дивертикула (дивертикулит). Безболезненное ректальное кровотечение чаще всего возникает у детей ясельного возраста. [ необходима цитата ]
Воспаление дивертикула подвздошной кишки имеет симптомы, напоминающие аппендицит, поэтому его диагностика имеет клиническое значение. Детальное знание патофизиологических свойств важно при лечении опасных для жизни осложнений дивертикула Меккеля. [15]
Рекомендации
- ^ Elsayes КМ, Menias СО, Harvin HJ, Фрэнсис ИК (июль 2007 г.). «Визуализирующие проявления дивертикула Меккеля». AJR Am J Roentgenol . 189 (1): 81–8. DOI : 10,2214 / AJR.06.1257 . PMID 17579156 .
- ^ Дивертикул Меккеля в Who Named It?
- ^ JF Меккель. Über die Divertikel am Darmkanal. Archiv für die Physiologie, Галле, 1809, 9: 421–453.
- ^ Терли П.Д., Халлидей К.Э., Сомерс Дж.М., Аль-Дараджи В.И., Ильяс М., Бродерик, штат Нью-Джерси (февраль 2009 г.). «Рентгенологические особенности дивертикула Меккеля и его осложнения». Clin Radiol . 64 (2): 109–18. DOI : 10.1016 / j.crad.2008.07.012 . PMID 19103339 .
- ^ Дарлингтон CD, Анита GF. Дивертикулит Меккеля, маскирующийся под острый панкреатит: диагностическая дилемма. Индийский журнал реанимации, 2017 г .; 21: 789–92.
- ^ a b c Schoenwolf, GC, & Larsen, WJ (2009). Эмбриология человека Ларсена (4-е изд.). Филадельфия: Черчилль Ливингстон / Эльзевьер.
- ^ а б в Джонстон АО; Мур Т. (1976). «Осложнения дивертикула Меккеля ». Британский журнал хирургии . 63 (6): 453–454. DOI : 10.1002 / bjs.1800630612 . PMID 1084202 .
- ^ Сагар Дж .; Kumar V .; Шах Д.К. (2006). «Дивертикул Меккеля: систематический обзор» . Журнал Королевского медицинского общества . 99 (10): 501–505. DOI : 10,1258 / jrsm.99.10.501 . PMC 1592061 . PMID 17021300 .
- ^ а б Караман А .; Караман И .; Cavusoaglu YH; Эрдоаган Д .; Аслан МК (2010). «Ведение бессимптомного или случайного дивертикула Меккеля». Индийская педиатрия . 47 (12): 1055–1057. DOI : 10.1007 / s13312-010-0176-1 . PMID 19671945 .
- ^ Higaki S .; Сайто Й .; Akazawa A .; Окамото Т .; Hirano A .; Takeo Y .; Окита К. (2001). «Кровоточащий дивертикул Меккеля у взрослого». Гепатогастроэнтерология . 48 (42): 1628–1630. PMID 11813588 .
- ^ Аль-Онаизи I .; Аль-Авади Ф .; Аль-Дауд А.Л. (2002). «Железодефицитная анемия: необычное осложнение дивертикула Меккеля » . Медицинские принципы и практика . 11 (4): 214–217. DOI : 10.1159 / 000065810 . PMID 12424418 .
- ^ а б в Sharma R .; Джайн В. (2008). «Неотложная хирургия дивертикула Меккеля» . Мир J Emerg Surg . 3 (27): 1–8. DOI : 10.1186 / 1749-7922-3-27 . PMC 2533303 . PMID 18700974 .
- Перейти ↑ Tan, YM, & Zheng, ZX (2005). Рецидивирующий перекрут гигантского дивертикула Меккеля. Болезни пищеварения и науки, 50 (7), 1285–1287.
- ^ a b Дрейк, Р.Л., Фогл, В., Митчелл, AWM, Грей, Х. и Грей, Х. (2010). Анатомия Грея для студентов (2-е изд.). Филадельфия, Пенсильвания: Черчилль Ливингстон / Эльзевьер.
- ^ Б с д е е г ч я J K L Маттеи, P. (2011). Основы детской хирургии. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Springer Science + Business Media, LLC.
- ^ Pariza, Г., Мавродин, Cl, & Чуря, М. (2009). Осложненный дивертикул Меккеля при патологии взрослых. [Дивертикулы Меккеля, осложненные при взрослой патологии] Chirurgia (Бухарест, Румыния: 1990), 104 (6), 745–748.
- ^ Мартин, Э. (2010). Краткий цветной медицинский словарь (5-е изд.) Oxford University Press.
- ^ a b Мур, KL, Персо, TVN, и Torchia, MG (2013). Развивающийся человек: Клинически ориентированная эмбриология (9-е изд.). Филадельфия: Эльзевьер / Сондерс.
- ^ а б Роббинс, С.Л., Кумар, В., и Котран, Р.С. (2010). Патологические основы болезни Роббинса и Котрана (8-е изд.). Филадельфия, Пенсильвания: Сондерс / Эльзевьер
- ^ Ф. Чарльз Бруникарди, Дана К. Андерсон, Тимоти Р. Биллиар и др. Тонкая кишка. В: Али Тавакколи, Стэнли У. Эшли, Майкл Дж. Зиннер: Принципы хирургии Шварца. 10 изд. США: Макгроу-Хилл; 2015 г.
- ^ Тиу А., Ли Д. (2006). «Необычное проявление дивертикула Меккеля: ущемленная околопупочная грыжа». NZ Med. Дж . 119 (1236): U2034. PMID 16807577 .
- ^ Мартин Дж. П., Коннор PD, Чарльз К. (февраль 2000 г.). «Дивертикул Меккеля» . Я семейный врач . 61 (4): 1037–42, 1044. PMID 10706156 .
- ^ Уппал К., Таббс Р.С., Матуш П., Шаффер К., Лукас М. (май 2011 г.). «Дивертикул Меккеля: обзор». Clin Anat . 24 (4): 416–422. DOI : 10.1002 / ca.21094 . PMID 21322060 .
- ^ Samain, J; Maeyaert, S; Geusens, E; Массен, Э (март – апрель 2012 г.). «Сонографические данные дивертикулита Меккеля». JBR-BTR . 95 (2): 103. PMID 22764670 .
- ^ Тауро Л.Ф., Джордж К., Рао Б.С., Мартис Дж.Дж., Менезес Л.Т., Шеной HD (2010). «Бессимптомный дивертикул Меккеля у взрослых: показана ли дивертикулэктомия?» . Саудовская Дж. Гастроэнтерол . 16 (3): 198–202. DOI : 10.4103 / 1319-3767.65199 . PMC 3003224 . PMID 20616416 .
Внешние ссылки
- Дивертикул Меккеля в eMedicine
Классификация | D
|
---|---|
Внешние ресурсы |
|