Из Википедии, бесплатной энциклопедии
  (Перенаправлен из мембранозной нефропатии )
Перейти к навигации Перейти к поиску
Мембранозный гломерулонефрит
Мембранозная нефропатия - mpas - very high mag.jpg
На микрофотографии мембранозной нефропатии видны выступы базальной мембраны клубочка. Пятно Джонса .
СпециальностьНефрология Отредактируйте это в Викиданных

Мембранозный гломерулонефрит ( МГН ) - это медленно прогрессирующее заболевание почек, поражающее в основном людей в возрасте от 30 до 50 лет, как правило, европеоидов.

Видео объяснение

Это вторая по частоте причина нефротического синдрома у взрослых, причем в последнее время наиболее распространенным стал фокальный сегментарный гломерулосклероз (ФСГС). [1]

Признаки и симптомы [ править ]

У большинства людей проявляется нефротический синдром с триадой альбуминурии , отека и низкого уровня сывороточного альбумина (с или без почечной недостаточности ). Часто также присутствует высокое кровяное давление и высокий уровень холестерина . Другие могут не иметь симптомов, и их можно выявить при скрининге, при этом анализ мочи обнаруживает высокую потерю белка с мочой . Для окончательного диагноза мембранозной нефропатии требуется биопсия почки , хотя, учитывая очень высокую специфичность положительных антител к PLA2R, этого иногда можно избежать у пациентов с нефротическим синдромом и сохраненной функцией почек.[2]

Причины [ править ]

Первичный / идиопатический [ править ]

85% случаев MGN классифицируются как первичный мембранозный гломерулонефрит, то есть причина заболевания идиопатическая (неизвестного происхождения или причины). Это также можно назвать идиопатической мембранозной нефропатией .


Одно исследование выявило антитела к рецептору фосфолипазы A 2 M-типа в 70% (26 из 37) изученных случаев. [3] Тестирование этих антител к PLA2R произвело революцию в диагностике и лечении этого заболевания у пациентов с положительным результатом на антитела, а отслеживание уровня титров во времени позволяет прогнозировать риск прогрессирования заболевания и вероятность спонтанной ремиссии [4]


В 2014 году был обнаружен второй аутоантиген, система 7A, содержащая домен тромбоспондина типа 1 (THSD7A), которая может составлять дополнительные 5-10% случаев мембранозной нефропатии и, по-видимому, связана со злокачественными новообразованиями. [5] Новые исследования по выявлению новых аутоантигенов, ответственных за мембранозную нефропатию, продолжают публиковаться, а в 2019 году появятся антитела против NELL-1 [6] и EXT1 / EXT2 [7] .

Вторичный [ править ]

Остальное вторично из-за:

  • аутоиммунные состояния (например, системная красная волчанка [8] ).
  • инфекции (например, сифилис , малярия , гепатит B , гепатит C , ВИЧ ). [9]
  • лекарственные препараты (например, каптоприл , НПВП , пеницилламин , пробенецид , буцилламин ,терапия анти-TNF , тиопронин ). [10]
  • неорганические соли (например, золото , ртуть ). [11]
  • опухоли , часто солидные опухоли легких и толстой кишки ; гематологические злокачественные новообразования, такие как хронический лимфолейкоз, встречаются реже. [12]

Патогенез [ править ]

Иммунные комплексы (черные) откладываются в утолщенной базальной мембране, создавая вид "шипа и купола" при электронной микроскопии.

MGN вызывается образованием иммунных комплексов в клубочках. Иммунные комплексы образуются путем связывания антител с антигенами базальной мембраны клубочков . Антигены могут быть частью базальной мембраны или откладываться из других источников системным кровотоком.

Иммунный комплекс служит активатором, который запускает ответ комплементов C5b - C9, которые образуют комплекс мембранной атаки (MAC) на эпителиальных клетках клубочков. Это, в свою очередь, стимулирует высвобождение протеаз и оксидантов мезангиальными и эпителиальными клетками, повреждая стенки капилляров и заставляя их становиться «протекающими». Кроме того, эпителиальные клетки, по-видимому, также секретируют неизвестный медиатор, который снижает синтез и распределение нефрина .

При мембранозном гломерулонефрите, особенно в случаях, вызванных вирусным гепатитом, уровни C3 в сыворотке низкие. [13]

Известно, что мембранозная нефропатия, как и другие причины нефротического синдрома (например, фокальный сегментарный гломерулосклероз или болезнь с минимальными изменениями ), предрасполагает пораженных людей к образованию тромбов, таких как легочная эмболия . В частности, известно, что мембранозная нефропатия увеличивает этот риск в большей степени, чем другие причины нефротического синдрома, хотя причина этого еще не ясна.

Морфология [ править ]

Определяющей точкой MGN является наличие субэпителиальных иммуноглобулинсодержащих отложений вдоль базальной мембраны клубочка (GBM).

  • При световой микроскопии наблюдается диффузное утолщение базальной мембраны. При использовании окраски Джонса GBM выглядит как «шипастый» или «дырявый».
  • При электронной микроскопии субэпителиальные отложения, прижимающиеся к базальной мембране клубочков, по-видимому, являются причиной утолщения. Также подоциты теряют свои отростки стопы. По мере прогрессирования болезни отложения в конечном итоге очищаются, оставляя полости в базальной мембране. Позднее эти полости будут заполнены материалом, подобным базальной мембране, и если болезнь продолжится и дальше, клубочки станут склерозированы и, наконец, гиалинизированы .
  • Иммунофлуоресцентная микроскопия выявляет типичные гранулярные отложения иммуноглобулинов и комплемента вдоль базальной мембраны. [14]

Хотя обычно он поражает весь клубок, в некоторых случаях он может поражать части клубочка. [15]

Лечение [ править ]

Лечение вторичной мембранозной нефропатии основывается на лечении исходного заболевания. Для лечения идиопатической мембранозной нефропатии варианты лечения включают иммунодепрессанты и неспецифические антипротеинурические меры, такие как ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина II . Учитывая, что спонтанная ремиссия является обычным явлением, международные руководящие принципы рекомендуют период осторожного ожидания, прежде чем рассматривать иммуносупрессивное лечение. [16] Вероятность достижения спонтанной ремиссии намного выше, если начата антипротеинурическая терапия с ингибиторами ace или блокаторами рецепторов ангиотензина II.

Рекомендуемая первая линия immunsosuppressive терапия часто включает в себя: циклофосфамид , чередующиеся с кортикостероидами , [17] , также известный как режим Ponticelli.

Варианты иммуносупрессивной терапии [ править ]

  1. Кортикостероиды : они были опробованы с неоднозначными результатами, одно исследование показало предотвращение прогрессирования почечной недостаточности без улучшения протеинурии .
  2. Хлорамбуцил
  3. Циклоспорин [18]
  4. Такролимус
  5. Циклофосфамид
  6. Микофенолят мофетил
  7. Ритуксимаб

Возможно, самый сложный аспект мембранозного гломерулонефрита - это решить, кого лечить иммуносупрессивной терапией, а не простой «фоновой» или антипротеинурической терапией. Большая часть этой трудности связана с отсутствием возможности предсказать, у каких людей разовьется терминальная стадия заболевания почек или заболевание почек, достаточно серьезное, чтобы потребовать диализа. Поскольку указанные выше препараты несут в себе риск, лечение не следует начинать без тщательного рассмотрения профиля соотношения риск / польза. Следует отметить, что кортикостероиды (обычно преднизон) не приносят особой пользы. Их следует сочетать с одним из пяти других лекарств, каждое из которых, вместе с преднизоном, показало некоторую эффективность в замедлении прогрессирования мембранозной нефропатии. Однако следует иметь в виду,что каждый из 5 препаратов, помимо преднизона, также несет в себе свои риски.

Двойная цель лечения перепончатой ​​нефропатии: во-первых, вызвать ремиссию нефротического синдрома, а во-вторых, предотвратить развитие терминальной почечной недостаточности. Мета-анализ четырех рандомизированных контролируемых исследований , сравнивающих методы лечения перепончатой нефропатии показали , что режимы , включающие хлорамбуцил или циклофосфан, либо самостоятельно , либо с стероидов, были более эффективными , чем симптоматическое лечение или лечение стероидами в одиночку в индукции ремиссии нефротического синдрома.

Прогноз [ править ]

Примерно у трети нелеченных пациентов наблюдается спонтанная ремиссия, у другой трети прогрессирует необходимость диализа, а у последней трети сохраняется протеинурия без прогрессирования почечной недостаточности . [ необходима цитата ]

Терминология [ править ]

Тесно связанные термины мембранозная нефропатия (МН) [19] и мембранозная гломерулопатия [20] относятся к аналогичной совокупности, но без предположения о воспалении .

Мембранозный нефрит (при котором подразумевается воспаление, но явно не упоминаются клубочки) встречается реже, но иногда встречается это выражение. [21] Эти условия обычно рассматриваются вместе.

Напротив, мембранопролиферативный гломерулонефрит имеет аналогичное название, но считается отдельным заболеванием с совершенно другой причинно-следственной связью. Мембранопролиферативный гломерулонефрит поражает базальную мембрану и мезангиум , в то время как мембранозный гломерулонефрит поражает базальную мембрану, но не мезангиум. (Мембранопролиферативный гломерулонефрит имеет альтернативное название «мезангиокапиллярный гломерулонефрит», чтобы подчеркнуть его мезангиальный характер.)

Ссылки [ править ]

  1. ^ Мембранозный гломерулонефрит в eMedicine
  2. ^ Бобарт, Шейн А .; Vriese, An S. De; Pawar, Aditya S .; Занд, Ладан; Сетхи, Санджив; Гизен, Каллен; Lieske, John C .; Фервенца, Фернандо К. (01.02.2019). «Неинвазивная диагностика первичной мембранозной нефропатии с использованием антител к рецептору фосфолипазы А2» . Kidney International . 95 (2): 429–438. DOI : 10.1016 / j.kint.2018.10.021 . ISSN  0085-2538 . PMID  30665573 .
  3. ^ Beck LH, Bonegio RG, Ламбо G, Beck DM, Powell DW, Cummins TD, Klein JB, Salant DJ (июль 2009). «Рецептор фосфолипазы А2 M-типа в качестве антигена-мишени при идиопатической мембранозной нефропатии» . Медицинский журнал Новой Англии . 361 (1): 11–21. DOI : 10.1056 / NEJMoa0810457 . PMC 2762083 . PMID 19571279 .  
  4. ^ Логт, Анн-Эльс ван де; Фреске, Мэрилин; Ветцельс, Джек Ф .; Бренчли, Пол (2019-12-01). «Антитела против PLA2R при мембранозной нефропатии: что мы знаем и что осталось через десять лет после его открытия» . Kidney International . 96 (6): 1292–1302. DOI : 10.1016 / j.kint.2019.07.014 . ISSN 0085-2538 . PMID 31611068 .  
  5. ↑ Tomas NM, Beck LH, Meyer-Schwesinger C, Seitz-Polski B, Ma H, Zahner G, Dolla G, Hoxha E, Helmchen U, Dabert-Gay AS, Debayle D, Merchant M, Klein J, Salant DJ, Stahl РА, Ламбе Г. (декабрь 2014 г.). «Тромбоспондин типа 1, содержащий домен 7А, при идиопатической мембранозной нефропатии» . Медицинский журнал Новой Англии . 371 (24): 2277–2287. DOI : 10.1056 / NEJMoa1409354 . PMC 4278759 . PMID 25394321 .  
  6. ^ Сетхи, Санджив; Дебец, Ханна; Мэдден, Бенджамин; Чарльзуорт, М. Кристина; Морелль, Иоганн; Гросс, ЛуЭнн; Равиндран, Айшвария; Буоб, Дэвид; Жадуль, Мишель; Fervenza, Fernando C .; Ронко, Пьер (01.01.2020). «Нервно-эпидермальный фактор роста, подобный белку 1 (NELL-1), ассоциированный с мембранозной нефропатией» . Kidney International . 97 (1): 163–174. DOI : 10.1016 / j.kint.2019.09.014 . ISSN 0085-2538 . PMID 31901340 .  
  7. ^ Сетхи, Санджив; Мэдден, Бенджамин Дж .; Дебец, Ханна; Чарльзуорт, М. Кристина; Гросс, ЛуЭнн; Равиндран, Айшвария; Hummel, Amber M .; Спекс, Ульрих; Fervenza, Fernando C .; Ронко, Пьер (2019-06-01). "Exostosin 1 / Exostosin 2-Associated Membranous Nephropathy" . Журнал Американского общества нефрологов . 30 (6): 1123–1136. DOI : 10,1681 / ASN.2018080852 . ISSN 1046-6673 . PMC 6551791 . PMID 31061139 .   
  8. ^ «Почечная патология» . Проверено 25 ноября 2008 .
  9. ^ "UpToDate" . www.uptodate.com . Проверено 11 мая 2019 .
  10. ^ "UpToDate" . www.uptodate.com . Проверено 11 мая 2019 .
  11. ^ "UpToDate" . www.uptodate.com . Проверено 11 мая 2019 .
  12. ^ Ziakas PD, Giannouli S, Psimenou Е, Nakopoulou л, Voulgarelis М (июль 2004 г.). «Мембранозный гломерулонефрит при хроническом лимфолейкозе» . Американский журнал гематологии . 76 (3): 271–4. DOI : 10.1002 / ajh.20109 . PMID 15224365 . S2CID 35937418 .  
  13. ↑ Menon S, Valentini RP (август 2010 г.). «Мембранозная нефропатия у детей: клиника и терапевтический подход» . Детская нефрология . 25 (8): 1419–28. DOI : 10.1007 / s00467-009-1324-5 . PMC 2887508 . PMID 19908069 .  
  14. ^ «Почечная патология» . Проверено 25 ноября 2008 .
  15. ^ Obana M, Наканисуйте K, M Sako, Уат N, Nozu K, Танака R, Иидзима K, Ёшикав N (июля 2006). «Сегментарный мембранозный гломерулонефрит у детей: сравнение с глобальным мембранозным гломерулонефритом» . Клинический журнал Американского общества нефрологов . 1 (4): 723–9. DOI : 10,2215 / CJN.01211005 . PMID 17699279 . 
  16. ^ "Руководство KDIGO GN" (PDF) .
  17. ^ Чен Y, Schieppati А, Х Чен, Цай G, J Замора, Джулиано Г.А., Браун Н, Перна А (октябрь 2014). «Иммуносупрессивное лечение идиопатической мембранозной нефропатии у взрослых с нефротическим синдромом» . Кокрановская база данных систематических обзоров (10): CD004293. DOI : 10.1002 / 14651858.CD004293.pub3 . PMC 6669245 . PMID 25318831 .  
  18. ^ Goumenos DS, Katopodis КП, Passadakis Р, Vardaki Е, Liakopoulos В, Дафнис Е, Стефанидис Я, Vargemezis В, Vlachojannis Ю.Г., Siamopoulos KC (2007). «Кортикостероиды и циклоспорин А при идиопатической мембранозной нефропатии: более высокая частота ремиссии нефротического синдрома и меньшее количество побочных реакций, чем после традиционного лечения цитотоксическими препаратами». Американский журнал нефрологии . 27 (3): 226–31. DOI : 10.1159 / 000101367 . PMID 17389782 . S2CID 1475371 .  
  19. ^ Passerini P, Ponticelli C (июль 2003). «Кортикостероиды, циклофосфамид и хлорамбуцил терапия мембранозной нефропатии». Семинары по нефрологии . 23 (4): 355–61. DOI : 10.1016 / S0270-9295 (03) 00052-4 . PMID 12923723 . 
  20. ^ Марковиц GS (май 2001). «Мембранозная гломерулопатия: акцент на вторичных формах и вариантах заболевания». Успехи анатомической патологии . 8 (3): 119–25. DOI : 10.1097 / 00125480-200105000-00001 . PMID 11345236 . S2CID 39640332 .  
  21. ^ Hallegua D, Уоллес ди - джей, Мецгер А.Л., Ринальди РЗ, Klinenberg JR (2016). «Циклоспорин при мембранозном нефрите волчанки: опыт с десятью пациентами и обзор литературы». Волчанка . 9 (4): 241–51. DOI : 10.1191 / 096120300680198935 . PMID 10866094 . S2CID 20048968 .  

Внешние ссылки [ править ]

Классификация
D
  • МКБ - 10 : N03 .2
  • МКБ - 9-CM : 583,1
  • MeSH : D015433
  • ЗаболеванияDB : 7970
Внешние ресурсы
  • eMedicine : med / 885