| Болезнь минимальных изменений | |
|---|---|
 | |
| Три признака болезни с минимальными изменениями (наблюдаемые при электронной микроскопии): диффузная потеря отростков подоцитов стопы, вакуолизация и появление микроворсинок. | |
| Специальность | Нефрология  |
Болезнь Минимального изменения (также известная как MCD , с минимальным изменением гломерулопатия , и ноль болезнь , среди прочих ) представляет собой заболевание , поражающее почки , которая вызывает нефротический синдром . [1] Нефротический синдром приводит к потере значительного количества белка с мочой, что вызывает широко распространенный отек (отек мягких тканей) и нарушение функции почек, с которым обычно сталкиваются люди, страдающие этим заболеванием. [1] Чаще всего встречается у детей, а пик заболеваемости приходится на возраст от 2 до 6 лет. [2]MCD является причиной 10-25% случаев нефротического синдрома у взрослых. [3] Это также самая частая причина нефротического синдрома неясной причины (идиопатического) у детей. [3]
Признаки и симптомы [ править ]
В клинические признаки минимального заболевания являются изменения протеинурии (ненормальное выделение белков, в основном , альбумина , в моче), отеки (отек мягких тканей , как следствие удержания воды), увеличение веса, и Гипоальбуминемия (низкий сывороточный альбумин). [1] Эти признаки вместе называются нефротическим синдромом . [1]
Первым клиническим признаком болезни с минимальными изменениями обычно является отек с сопутствующим увеличением веса. [1] Припухлость может быть легкой, но пациенты могут иметь отек в нижней половине тела, периорбитальный отек , припухлость мошонки / губ и анасарку в более тяжелых случаях. [1] У пожилых людей также может наблюдаться острое повреждение почек (у 20-25% взрослых) и высокое кровяное давление . [4] Из-за процесса болезни пациенты с болезнью минимальных изменений также подвержены риску образования тромбов и инфекций. [4]
Патология [ править ]
В течение многих лет патологи не находили никаких изменений при просмотре образцов биопсии почек под световой микроскопией , отсюда и название «болезнь минимальных изменений». Иногда мезангиум может расшириться, но в остальном сама ткань почек не повреждается. [1]
При иммунофлуоресценции нет никаких отложений иммуноглобулинов или комплемента, связанных с тканью почек. [1]
С появлением электронной микроскопии были обнаружены изменения, теперь известные как признаки болезни. Это диффузная потеря отростков висцеральных эпителиальных клеток (т. Е. Сглаживание подоцитов), вакуолизация и рост микроворсинок на висцеральных эпителиальных клетках, что приводит к избыточной потере белка с мочой. [5]
Патофизиология [ править ]
Протеинурия [ править ]
Причина и патогенез патологии неясны, и в настоящее время она считается идиопатической . Однако это, по-видимому, не связано с отложением комплемента или иммунных комплексов. Скорее, измененное Т клеточный иммунологический ответ с аномальной секреции лимфокинов с помощью Т - клеток , как полагают, модифицировать гломерулярной базальной мембраны , в частности , в подоциты, увеличивая проницаемость. [1] Это способствует утечке альбумина и других белков сыворотки с мочой. Кроме того, точный ответственный цитокин еще не выяснен, с IL-12 , IL-18 и IL-13.были наиболее изучены в этом отношении, но никогда не были окончательно вовлечены. [4]
Обсуждалось вовлечение В-клеток в нефротический синдром, особенно болезнь с минимальными изменениями, из-за успеха иммунотерапии, нацеленной как на В-, так и на Т-клетки, увеличение маркеров активации В-клеток во время рецидива болезни с минимальными изменениями и изменений в субстанции В-клеток. -классы в период ремиссии болезни минимального изменения. [4] Однако, учитывая, что при биопсии почек не отмечается отложения иммуноглобулинов, возможно, что В-клетки играют более второстепенную роль в активации Т-клеток, которые приводят к заболеванию, что объясняет эффективность иммунодепрессантов, нацеленных на В-клетки. [4]
Отек [ править ]
Когда альбумин выводится с мочой, его концентрация в сыворотке (крови) снижается. Следовательно, онкотическое давление плазмы снижается по сравнению с интерстициальной тканью. Последующее движение жидкости из сосудистого отсека в интерстициальный отсек проявляется в виде набухания мягких тканей, называемого отеком. Эта жидкость чаще всего собирается в ступнях и ногах под действием силы тяжести, особенно в тех, у кого плохо функционируют клапаны. В тяжелых случаях жидкость может перейти в брюшную полость ( брюшную полость ) и вызвать асцит . В результате избытка жидкости люди с болезнью минимальных изменений часто набирают вес, поскольку они выделяют меньше воды с мочой и испытывают усталость. [1]
Диагноз [ править ]
Поскольку болезнь с минимальными изменениями является разновидностью нефротического синдрома, диагностика включает поиск сочетания отека, большого количества белка в моче, низкого уровня альбумина и высокого уровня холестерина в сыворотке. Первоначальное обследование может включать анализ мочи , функциональные тесты почек , уровень сывороточного альбумина и липидную панель . [6] Микроскопическое количество крови присутствует в моче у 10-30% взрослых с MCD. [3]
Поскольку МКД является наиболее распространенным типом нефротического синдрома у детей, у детей младше 10 лет биопсия почек обычно не проводится, если нет признаков, необычных для данного заболевания ( высокое кровяное давление , кровянистая моча , почечная дисфункция ) и если они не реагируют на терапию кортикостероидами. [1] Это говорит о том, что это не может быть болезнь минимальных изменений. У взрослых требуется биопсия почек, поскольку существует гораздо более широкая дифференциация нефротического синдрома. [1] Как следует из названия, биопсия почек у пациента с болезнью минимальных изменений покажет минимальные признаки заболевания или их отсутствие при световой микроскопии , что является уникальной среди причин нефротического синдрома.[1]
Лечение [ править ]
Дети [ править ]
Первой линией терапии болезни минимальных изменений являются кортикостероиды. [1] Для тех, кто не переносит лечение кортикостероидами, циклоспорин является альтернативой; также использовались другие иммунодепрессанты, такие как ингибитор кальциневрина , микофенолятмофетил , ритуксимаб, хотя исследования их эффективности довольно ограничены. [1] [4] Нет единого мнения о продолжительности терапии кортикостероидами, при этом продолжительность лечения составляет от 4 до 12 недель. [1] Наряду с терапией кортикостероидами, лечение острых симптомов включает ограничение соли и жидкости для контроля отека. [1]
Детям, которые не реагируют на кортикостероиды (обычно после 8 недель испытания), можно попробовать циклоспорин и кортикостероиды. [1]
Взрослые [ править ]
Рекомендации по лечению взрослых довольно ограничены и в значительной степени основаны на исследованиях, проведенных на детях. [1] Основной терапией также является терапия кортикостероидами с другими иммунодепрессантами в качестве возможных альтернатив, хотя данных об эффективности этих альтернатив очень мало. [1] Другие лекарства, такие как ингибиторы АПФ для уменьшения количества белка в моче или статины для снижения высокого уровня холестерина, наблюдаемого при нефротическом синдроме, обычно не нужны. [3] Ингибиторы АПФ могут быть назначены людям с МКД, у которых также высокое кровяное давление . [3]
Прогноз [ править ]
Дети [ править ]
Болезнь минимальных изменений обычно хорошо поддается начальному лечению терапией первой линии: кортикостероидами, с ответом 95%. [1] Дети младшего возраста, у которых более вероятно развитие болезни минимальных изменений, обычно реагируют быстрее, чем взрослые: 50% детей имеют полную ремиссию при 8-дневной терапии кортикостероидами, а большинство других пациентов реагируют на 4-ю неделю. [1]Некоторые не реагируют на кортикостероиды и вынуждены полагаться на альтернативную терапию. Однако, несмотря на положительный ответ на кортикостероиды, часто случаются рецидивы, требующие повторного лечения кортикостероидами. Около 25% никогда не рецидивируют, еще 25% рецидивируют нечасто (один рецидив в течение 6 месяцев после первоначального ответа или 1-3 рецидива в течение 12 месяцев) и 50% рецидивов часто (> 2 рецидива в течение 6 месяцев после первоначального ответа или> 4 рецидива в течение 12 месяцев). 12 месяцев). [1] Частота рецидивов является причиной дискуссии о продолжении лечения преднизоном даже дольше 12 недель, чтобы, возможно, снизить частоту рецидивов; несколько исследований, пытающихся это сделать, не показали значительного улучшения. [1] Большинство рецидивов вызвано респираторными инфекциями. [1]В долгосрочной перспективе у детей может возникнуть рецидив через несколько лет после отсутствия симптомов; хотя через 2 года риск значительно ниже. [4]
У большинства детей с болезнью минимальных изменений, особенно среди тех, кто обычно реагирует, не наблюдается необратимого повреждения почек. [1] Осложнения в первую очередь возникают из-за побочных эффектов терапии. Длительный прием кортикостероидов может привести к иммуносупрессии (что приводит к инфекции), осложнениям роста, увеличению веса. [6]
Взрослые [ править ]
В то время как большинство взрослых с диагнозом «болезнь минимальных изменений» реагируют на кортикостероиды, 25% не реагируют на терапию кортикостероидами через 3-4 месяца; возможно, этим пациентам был поставлен неверный диагноз и у них нет болезни минимальных изменений. [1] Взрослые с MCD, как правило, медленнее реагируют на лечение кортикостероидами, на что требуется до 3-4 месяцев, чем у детей. [3] Данные по взрослым менее полны, чем по детям, но рецидивы довольно часты: у 56–76% пациентов наблюдается рецидив и требуется дальнейшее лечение иммунодепрессантами, такими как циклоспорин , такролимус , микофенолат и ритуксимаб . [3] [4]Существует мало доказательств, подтверждающих использование азатиоприна для лечения МКД. [3]
Как и у детей, осложнения возникают в первую очередь из-за побочных эффектов терапии. Длительный прием кортикостероидов может привести к иммуносупрессии (что приводит к инфекции), осложнениям роста, увеличению веса. [6]
Эпидемиология [ править ]
Болезнь минимальных изменений чаще всего встречается у очень маленьких детей, но может возникать у детей старшего возраста и взрослых.
Это, безусловно, самая частая причина нефротического синдрома у детей, составляющая 70-90% детей в возрасте старше 1 года. [4] После полового созревания примерно в половине случаев это вызвано болезнью минимальных изменений. [4] Среди маленьких детей мальчики более склонны к развитию болезни минимальных изменений, чем девочки (примерно 2: 1). [1] Болезнь минимальных изменений наблюдается примерно у 16 из 100 000 детей, чаще встречается у выходцев из Южной Азии и коренных американцев, но реже - у афроамериканцев. [1]
У взрослых на его долю приходится менее 15% взрослых с диагнозом нефротический синдром. [4]
Этимология [ править ]
Минимальная болезнь изменения была вызвана многими другими названиями , в медицинской литературе, в том числе минимальной нефропатии изменения, минимальное изменение нефроза, минимальное изменение нефротического синдрома, минимальное изменение гломерулопатии, фут болезни процесса ( со ссылкой на ноги процессы этих подоцитов ), ноль болезни ( ссылаясь на отсутствие патологических данных при световой микроскопии), нулевые поражения, липидный нефроз и липоидный нефроз.
Ссылки [ править ]
- ^ a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u v w x y z aa ab ac Johnson, Richard J .; Feehally, Джон; Флёге, Юрген (26.06.2018). Комплексная клиническая нефрология (Шестое изд.). Эдинбург. ISBN 9780323547192. OCLC 1047958109 .
- ^ Кумар, Винай; Аббас, Абул К .; Астер, Джон С. (2014). Патологические основы болезни Роббинса и Котрана . Кумар, Винай, 1944-, Аббас, Абул К., Астер, Джон С., Перкинс, Джеймс А. (Девятое изд.). Филадельфия, Пенсильвания. ISBN 9781455726134. OCLC 879416939 .
- ^ Б с д е е г ч Hogan J, J Radhakrishnan (апрель 2013). «Лечение болезни минимальных изменений у взрослых» . Журнал Американского общества нефрологов . 24 (5): 702–11. DOI : 10,1681 / ASN.2012070734 . PMID 23431071 .
- ^ Б с д е е г ч я J K Vivarelli, Марина; Масселла, Лаура; Руджеро, Барбара; Эмма, Франческо (7 февраля 2017 г.). «Болезнь минимальных изменений» . Клинический журнал Американского общества нефрологов . 12 (2): 332–345. DOI : 10,2215 / CJN.05000516 . ISSN 1555-905X . PMC 5293332 . PMID 27940460 .
- ^ Фого, Агнес Б .; Lusco, Mark A .; Наджафиан, Бехзад; Альперс, Чарльз Э. (август 2015 г.). "Атлас почечной патологии AJKD: болезнь минимальных изменений". Американский журнал болезней почек . 66 (2): 376–377. DOI : 10,1053 / j.ajkd.2015.04.006 . ISSN 1523-6838 . PMID 26210726 .
- ^ a b c Gipson DS, Massengill SF, Yao L, Nagaraj S, Smoyer WE, Mahan JD, Wigfall D, Miles P, Powell L, Lin JJ, Trachtman H, Greenbaum LA (август 2009 г.). «Ведение детского нефротического синдрома». Педиатрия . 124 (2): 747–57. DOI : 10.1542 / peds.2008-1559 . PMID 19651590 .
Внешние ссылки [ править ]
| Классификация | D
|
|---|---|
| Внешние ресурсы |
|
