Шизофрения

Шизофрения
Ткань, вышитая человеком с диагнозом шизофрения
Произношение	/ ˌ с к ɪ т ы ə е р я п я ə / , Великобритания также / ˌ с к ɪ д г ə - / , США также / - е г ɛ п я ə / [1]
Специальность	Психиатрия
Симптомы	Галлюцинации (обычно слышание голосов ), бред , спутанное мышление [2] [3]
Осложнения	Самоубийство , сердечно - сосудистые заболевания , образ жизни заболевания [4]
Обычное начало	От 16 до 30 лет [3]
Продолжительность	Хронический [3]
Причины	Экологические и генетические факторы [5]
Факторы риска	Семейный анамнез , употребление каннабиса в подростковом возрасте, проблемы во время беременности, невзгоды в детстве, роды в конце зимы или ранней весной, старший отец, роды или выросли в городе [5] [6]
Диагностический метод	Основано на наблюдаемом поведении, описанном опыте и сообщениях других людей, знакомых с этим человеком [7]
Дифференциальная диагностика	Злоупотребление психоактивными веществами , болезнь Хантингтона , расстройства настроения ( биполярное расстройство ), аутизм , [8] пограничное расстройство личности [9]
Управление	Консультации, профессиональное обучение [2] [5]
Медикамент	Нейролептики [5]
Прогноз	На 20 лет короче продолжительность жизни [4] [10]
Частота	~ 0,5% [11]
Летальные исходы	~ 17 000 (2015) [12]

Шизофрения - это психическое расстройство, характеризующееся непрерывными или рецидивирующими эпизодами психоза . ^[5] Основные симптомы включают галлюцинации (обычно слышимость голосов ), бред и неорганизованное мышление . ^[7] Другие симптомы включают социальную изоляцию , снижение эмоционального самовыражения и апатию . ^{[5] [13]} Симптомы обычно возникают постепенно, начинаются в молодом возрасте и во многих случаях никогда не проходят. ^{[3] [7]}Нет объективного диагностического теста; Диагноз основывается на наблюдаемом поведении, истории болезни, которая включает в себя переживания, о которых сообщал человек, и сообщениях других людей, знакомых с этим человеком. ^[7] Для постановки диагноза шизофрения симптомы и функциональные нарушения должны присутствовать в течение шести месяцев ( DSM-5 ) или одного месяца ( МКБ-11 ). ^{[7] [11]} Многие люди с шизофренией имеют другие психические расстройства, которые часто включают тревожное расстройство, такое как паническое расстройство , обсессивно-компульсивное расстройство или расстройство , связанное с употреблением психоактивных веществ . ^[7]

От 0,3% до 0,7% людей страдают шизофренией в течение жизни. ^[14] По оценкам, в 2017 году во всем мире было зарегистрировано 1,1 миллиона новых случаев, а в 2019 году - 20 миллионов случаев. ^{[2] [15]} Мужчины болеют чаще и в среднем имеют более раннее начало. ^[2] Причины шизофрении включают генетические факторы и факторы окружающей среды. ^[5] Генетические факторы включают множество общих и редких генетических вариантов . ^[16] Возможные факторы окружающей среды включают то, что выросли в городе , употребление каннабиса в подростковом возрасте, инфекции, возраст матери человека илиотец и плохое питание во время беременности . ^{[5] [17]}

Около половины людей с диагнозом шизофрения будут иметь значительное улучшение в долгосрочной перспективе без дальнейших рецидивов, и небольшая часть из них полностью выздоровеет. ^{[7] [18]} Другая половина будет иметь пожизненные нарушения, ^[19] и в тяжелых случаях могут повторно поступать в больницу. ^[18] Социальные проблемы, такие как длительная безработица, бедность, бездомность, эксплуатация и виктимизация, являются обычными последствиями шизофрении. ^{[20] [21]} По сравнению с остальным населением, люди с шизофренией имеют более высокий уровень самоубийств (около 5% в целом) и больше проблем с физическим здоровьем , ^{[22] [23], что} приводит к среднему снижениюпродолжительность жизни на 20 лет. ^[10] По оценкам, в 2015 году шизофрения умерла от 17 000 человек. ^[12]

Основа лечения - антипсихотические препараты, а также консультирование , профессиональное обучение и социальная реабилитация . ^[5] До трети людей не реагируют на начальные антипсихотические препараты, и в этом случае можно использовать антипсихотический клозапин . ^[24] В ситуациях, когда существует риск причинения вреда себе или другим, может потребоваться краткосрочная принудительная госпитализация . ^[25] Длительная госпитализация может потребоваться небольшому количеству людей с тяжелой шизофренией. ^[26] В странах, где поддерживающие услуги ограничены или недоступны, более типичным является длительное пребывание в больнице. ^[27]

Признаки и симптомы

Шизофрения - это психическое расстройство, характеризующееся значительными изменениями восприятия , мыслей, настроения и поведения. ^[28] Симптомы описываются как положительные , отрицательные и когнитивные симптомы . ^{[3] [29]} Положительные симптомы шизофрении одинаковы для любого психоза и иногда называются психотическими симптомами. Они могут присутствовать при любом из различных психозов и часто являются временными, что затрудняет раннюю диагностику шизофрении. Психоз, впервые отмеченный у человека, которому позже поставили диагноз шизофрения, называется психозом первого эпизода.(ФЭП). ^{[30] [31]}

Положительные симптомы

Положительные симптомы - это те симптомы, которые обычно не наблюдаются, но присутствуют у людей во время психотического эпизода при шизофрении. К ним относятся бред , галлюцинации и неорганизованные мысли и речь , которые обычно рассматриваются как проявления психоза . ^[30] Галлюцинации чаще всего включают чувство слуха , как слышать голоса , но иногда может включать в себя какие - либо другие органы чувств от вкуса , зрения , обоняния и прикосновения . ^[32]Они также обычно связаны с содержанием бредовой темы. ^[33] Заблуждения носят причудливый или преследующий характер. Искажения собственного опыта, такие как ощущение, будто чьи-то мысли или чувства на самом деле не являются собственными, до веры в то, что мысли вставляются в чей-то разум , иногда называемые феноменами пассивности, также распространены. ^[34] Расстройства мышления могут включать блокировку мысли и неорганизованную речь - непонятная речь называется словесным салатом . ^{[3] [35]} Положительные симптомы обычно хорошо поддаются лечению ^[5]и уменьшаются в течение болезни, возможно, из-за возрастного снижения активности дофамина. ^[7]

Отрицательные симптомы

Отрицательные симптомы - это дефицит нормальных эмоциональных реакций или других мыслительных процессов. Пять известных областей негативных симптомов: притупленный аффект - плоское выражение лица или слабая эмоция; алогия - скудость речи; ангедония - неспособность испытывать удовольствие; асоциальность - отсутствие желания строить отношения, а аволиционизм - отсутствие мотивации и апатии . ^{[36] [37]} Аволиция и ангедония рассматриваются как дефицит мотивации, возникающий в результате нарушения обработки вознаграждения. ^{[38] [39]} Вознаграждение является основным двигателем мотивации, и в основном оно обеспечивается дофамином. ^[39]Было высказано предположение, что негативные симптомы многомерны, и они были разделены на две субдомены: апатия или отсутствие мотивации и снижение выраженности. ^{[36] [40]} Апатия включает в себя аволицию, ангедонию и социальную изоляцию; Сниженное выражение включает тупой эффект и алогию. ^[41] Иногда подавленное выражение рассматривается как вербальное и невербальное. ^[42] Апатия составляет около 50% наиболее часто встречающихся негативных симптомов и влияет на функциональный результат и последующее качество жизни. Апатия связана с нарушением когнитивной обработки, влияющей на память и планирование, включая целенаправленное поведение. ^[43] Эти два субдомена указывают на необходимость отдельных подходов к лечению.^[44] Отсутствие стресса, связанное с уменьшением депрессии и беспокойства, является еще одним отмеченным негативным симптомом. ^[45] Часто проводится различие между теми негативными симптомами, которые присущи шизофрении, которые называются первичными; и те, которые возникают в результате положительных симптомов, побочных эффектов нейролептиков, злоупотребления психоактивными веществами и социальной депривации, называемые вторичными отрицательными симптомами. ^[46] Негативные симптомы хуже поддаются лечению и их труднее лечить. ^[44] Однако при правильной оценке вторичные негативные симптомы поддаются лечению. ^[40]

Шкалы для конкретной оценки наличия негативных симптомов и для измерения их серьезности и их изменений были введены со времени появления более ранних шкал, таких как PANNS, которая имеет дело со всеми типами симптомов. ^[44] Эти шкалы представляют собой « Интервью для клинической оценки отрицательных симптомов» (CAINS) и « Краткую шкалу отрицательных симптомов» (BNSS), также известную как шкалы второго поколения. ^{[44] [45] [47]} В 2020 году, через десять лет после его введения, кросс-культурное исследование использования BNSS обнаружило достоверные и надежные психометрические доказательства кросс-культурной пятидоменной структуры. ^[45]BNSS предназначен для оценки как наличия, так и серьезности и изменения негативных симптомов пяти признанных доменов, а также дополнительного пункта снижения нормального дистресса. ^[45] BNSS может регистрировать изменения негативных симптомов в связи с исследованиями психосоциальных и фармакологических вмешательств. BNSS также использовался для изучения предлагаемого лечения, не связанного с D2, под названием SEP-363856 . Результаты подтвердили предпочтение пяти областей по сравнению с двумерным предложением. ^[45]

Когнитивные симптомы

Когнитивный дефицит - самые ранние и наиболее часто встречающиеся симптомы шизофрении. Они часто проявляются задолго до начала заболевания на продромальной стадии и могут присутствовать в раннем подростковом или детском возрасте. ^{[48] [49]} Они являются основным признаком, но не считаются основными симптомами, как положительные и отрицательные симптомы. ^{[50] [51]} Однако их наличие и степень дисфункции воспринимаются как лучший индикатор функциональности, чем представление основных симптомов. ^[48] Когнитивный дефицит усиливается при первом эпизоде ​​психоза, но затем возвращается к исходному уровню и остается довольно стабильным на протяжении болезни. ^{[52] [53]}

Считается, что дефицит познания ведет к негативному психосоциальному исходу при шизофрении и, как утверждается, приравнивается к возможному снижению IQ со 100 до 70–85. ^{[54] [55]} Когнитивный дефицит может быть вызван нейропознаванием (несоциальным) или социальным познанием . ^[56] Нейропознание - это способность получать и запоминать информацию, включая беглость речи, память , рассуждения , решение проблем , скорость обработки , а также слуховое и визуальное восприятие . ^[53] Вербальная памятьи внимание оказывается наиболее подверженным влиянию. ^{[55] [57]} Ухудшение вербальной памяти связано со снижением уровня семантической обработки (соотнесения значения со словами). ^[58] Еще одно нарушение памяти - эпизодическая память . ^[59] Нарушение зрительного восприятия, которое постоянно встречается при шизофрении, - это визуальная обратная маскировка . ^[53] Нарушения обработки зрения включают неспособность воспринимать сложные зрительные иллюзии . ^[60] Социальное познание связано с умственными операциями, необходимыми для интерпретации и понимания себя и других в социальном мире.^{[53] [56]} Это также ассоциированное нарушение, и восприятие эмоций на лице часто бывает затруднено. ^{[61] [62]} Восприятие лица имеет решающее значение для обычного социального взаимодействия. ^[63] Когнитивные нарушения обычно не поддаются лечению антипсихотиками, и существует ряд вмешательств , которые используются для их улучшения; Было обнаружено, что когнитивная реабилитационная терапия особенно помогает. ^[51]

Начало

Начало обычно происходит в период между поздним подростковым возрастом и началом 30-летнего возраста, причем пик заболеваемости приходится на долю мужчин в период от начала до середины двадцатых годов, а у женщин - в конце двадцатых годов. ^{[3] [7] [11]} Начало в возрасте до 17 лет известно как раннее, ^[64], а в возрасте до 13 лет, что иногда бывает, известно как детская шизофрения или очень раннее начало. ^{[7] [65]} Более поздняя стадия развития может произойти в возрасте от 40 до 60 лет, известная как шизофрения с поздним началом. ^[56] Более позднее начало в возрасте старше 60 лет, которое может быть трудно дифференцировать как шизофрению, известно как шизофренический психоз с очень поздним началом. ^[56]Позднее начало заболевания показало, что заболевание чаще встречается у женщин; у них менее серьезные симптомы, и они нуждаются в более низких дозах нейролептиков. ^[56] Тенденция к более раннему началу у мужчин, как позже выяснилось, уравновешивается постменопаузальным увеличением развития у женщин. Вырабатываемый в пременопаузе эстроген оказывает подавляющее действие на дофаминовые рецепторы, но его защита может быть отменена генетической перегрузкой. ^[66] Резко увеличилось количество пожилых людей, больных шизофренией. ^[67] По оценкам, 70% больных шизофренией имеют когнитивные нарушения, которые наиболее выражены при раннем и позднем начале болезни. ^{[56] [68]}

Начало может произойти внезапно или может произойти после медленного и постепенного развития ряда признаков и симптомов, в период, известный как продромальная стадия . ^[7] До 75% больных шизофренией проходят продромальную стадию. ^[69] Негативные и когнитивные симптомы на продромальной стадии могут предшествовать FEP на много месяцев и до пяти лет. ^{[52] [70]} Период от FEP и лечения известен как продолжительность нелеченного психоза (DUP), который рассматривается как фактор функционального результата. Продромальная стадия - стадия высокого риска развития психоза. ^[53] Поскольку развитие первого эпизода психоза не является неизбежным, часто предпочитают альтернативный термин.психическое состояние в группе риска ^[53] Когнитивная дисфункция в раннем возрасте влияет на обычное когнитивное развитие молодого человека. ^[71] Распознавание и раннее вмешательство на продромальной стадии свело бы к минимуму связанные с этим нарушения в образовательном и социальном развитии, и это было предметом многих исследований. ^{[52] [70]} Предполагается, что использование противовоспалительных соединений, таких как D-серин, может предотвратить переход в шизофрению. ^[52] Когнитивные симптомы не являются вторичными по отношению к положительным симптомам или побочным эффектам антипсихотических препаратов. ^[53]

Когнитивные нарушения на продромальной стадии ухудшаются после первого эпизода психоза (после которого они возвращаются к исходному уровню и затем остаются довольно стабильными), поэтому раннее вмешательство для предотвращения такого перехода имеет первостепенное значение. ^[52] Раннее лечение когнитивно-поведенческой терапией является золотым стандартом. ^[70] Неврологические легкие признаки неуклюжести и потери мелкой моторики часто встречаются при шизофрении, которые могут исчезнуть при эффективном лечении FEP. ^{[11] [72]}

Факторы риска

Шизофрения описывается как расстройство нервного развития без точных границ или единственной причины, и считается, что оно возникает в результате взаимодействия генов и окружающей среды с вовлеченными факторами уязвимости. ^{[5] [73] [74]} Взаимодействие этих факторов риска является сложным, так как могут быть задействованы многочисленные и разнообразные оскорбления от зачатия до взрослого возраста. ^[74] Генетическая предрасположенность сама по себе, без взаимодействия факторов окружающей среды, не приведет к развитию шизофрении. ^{[74] [75]} Генетический компонент означает, что пренатальноНарушается развитие мозга, а влияние окружающей среды влияет на постнатальное развитие мозга. ^[76] Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что генетически предрасположенные дети с большей вероятностью будут уязвимы к воздействию факторов риска окружающей среды. ^[76]

Генетический

По оценкам наследуемость шизофрении составляет от 70% до 80%, что означает, что от 70% до 80% индивидуальных различий в риске шизофрении связаны с генетикой. ^{[16] [77]} Эти оценки различаются из-за сложности разделения генетических влияний и влияний окружающей среды, и их точность подвергалась сомнению. ^{[78] [79]} Наибольший фактор риска развития шизофрении - наличие родственника первой степени родства с этим заболеванием (риск составляет 6,5%); более 40% однояйцевых близнецов больных шизофренией также страдают. ^[80] Если затронут один из родителей, риск составляет около 13%, а если затронуты оба, риск составляет почти 50%.^[77] Однако в DSM-5 указывается, что у большинства людей с шизофренией в семейном анамнезе не было психоза. ^[7] Результатыисследований генов-кандидатов при шизофрении, как правило, не позволяют выявить устойчивые ассоциации ^[81], а генетические локусы, идентифицированные в ходе полногеномных исследований ассоциаций, объясняют лишь небольшую часть вариаций заболевания. ^[82]

Известно, что многие гены вовлечены в шизофрению, каждый с небольшим эффектом и неизвестной передачей и экспрессией . ^{[16] [83]} Суммирование этих величин эффекта в шкалу полигенного риска может объяснить не менее 7% вариабельности предрасположенности к шизофрении. ^[84] Считается, что около 5% случаев шизофрении, по крайней мере, частично связаны с редкими вариациями числа копий (CNV); эти структурные вариации связаны с известными геномных расстройств , связанных с делеции в 22q11.2 ( синдром DiGeorge ) и 17q12( Синдром микроделеции 17q12 ), дупликации в 16p11.2 Дупликация 16p11.2 (наиболее часто встречается) и делеции в 15q11.2 ( синдром Бернсайда-Батлера ). ^[85] Некоторые из этих CNV повышают риск развития шизофрении в 20 раз и часто сопровождаются аутизмом и умственной отсталостью. ^[85]

Было показано, что гены CRHR1 и CRHBP связаны с серьезностью суицидального поведения. Эти гены кодируют белки стрессовой реакции, необходимые для контроля оси HPA , и их взаимодействие может влиять на эту ось. Реакция на стресс может вызвать длительные изменения в функции оси HPA, что может нарушить механизм отрицательной обратной связи, гомеостаз и регуляцию эмоций, что приведет к изменению поведения. ^[75]

Вопрос о том, как шизофрения может быть в первую очередь генетически обусловлена, учитывая, что люди с шизофренией имеют более низкие показатели фертильности, является парадоксом. Ожидается, что генетические варианты , повышающие риск шизофрении, будут отбираться из-за их негативного воздействия на репродуктивную пригодность . Был предложен ряд возможных объяснений, в том числе то, что аллели, связанные с риском шизофрении, дают преимущество в фитнесе у здоровых людей. ^{[86] [87]} Хотя некоторые данные не подтверждают эту идею, ^[79] другие предполагают, что большое количество аллелей, каждый из которых вносит небольшой вклад, может сохраняться. ^[88]

Относящийся к окружающей среде

Факторы окружающей среды, каждый из которых связан с небольшим риском развития шизофрении в более позднем возрасте, включают кислородную депривацию , инфекцию, пренатальный стресс матери и недоедание матери во время пренатального развития . ^[89] Риск также связан с материнским ожирением, увеличением окислительного стресса и нарушением регуляции дофаминовых и серотониновых путей. ^[90] Как материнский стресс, так и инфекция влияют на нейроразвитие плода за счет увеличения провоспалительных цитокинов . ^[91] Риск рождения зимой или весной меньше, возможно, из-задефицит витамина D ^[92] или пренатальная вирусная инфекция . ^[80] Другие инфекции во время беременности или во время родов, которые были связаны с повышенным риском, включают инфекции, вызываемые Toxoplasma gondii и Chlamydia . ^[93] Повышенный риск составляет от пяти до восьми процентов. ^[94] Вирусные инфекции мозга в детстве также связаны с риском шизофрении в зрелом возрасте. ^[95]

Неблагоприятные детские переживания (НПД), тяжелые формы которых классифицируются как детские травмы , варьируются от издевательств или жестокого обращения до смерти одного из родителей. ^[96] Многие неблагоприятные детские переживания могут вызывать токсический стресс и повышать риск психоза. ^{[96] [97] [98]} Хроническая травма может способствовать длительному воспалительному нарушению регуляции нервной системы. ^[99] Предполагается, что ранний стресс может способствовать развитию шизофрении через эти изменения в иммунной системе. ^[99] Шизофрения была последним диагнозом, который извлек пользу из связи между АПФ и исходами психического здоровья взрослых. ^[100]

Было обнаружено, что проживание в городской среде в детстве или во взрослом возрасте увеличивает риск шизофрении в два раза ^{[22] [101]} даже с учетом употребления наркотиков , этнической группы и размера социальной группы . ^[102] Предполагается, что возможная связь между городской средой и загрязнением является причиной повышенного риска шизофрении. ^[103]

К другим важным факторам риска относятся социальная изоляция , иммиграция, связанная с социальными невзгодами и расовой дискриминацией, семейные дисфункции, безработица и плохие жилищные условия. ^{[80] [104]} Наличие отца старше 40 лет или родителей младше 20 лет также связано с шизофренией. ^{[5] [105]} Было высказано предположение, что помимо взаимодействия генов с окружающей средой, также должны приниматься во внимание взаимодействия окружающая среда, поскольку каждого фактора риска окружающей среды недостаточно. ^[89]

Использование психоактивных веществ

Около половины больных шизофренией чрезмерно употребляют рекреационные наркотики , в том числе каннабис , табак и алкоголь . ^{[106] [107]} Использование стимуляторов, таких как амфетамин и кокаин, может привести к временному психозу , вызывающему стимуляцию , который очень похож на шизофрению. В редких случаях употребление алкоголя также может привести к аналогичному психозу, связанному с алкоголем . ^{[80] [108]} Наркотики также могут использоваться людьми, которые болеют шизофренией, в качестве механизма преодоления депрессии , тревоги и т. Д.скука и одиночество . ^{[106] [109]} Употребление каннабиса и табака не связано с развитием когнитивных нарушений, и иногда обнаруживается обратная взаимосвязь, когда их употребление улучшает эти симптомы. ^[51] Однако злоупотребление психоактивными веществами связано с повышенным риском суицида и плохой реакцией на лечение. ^[110]

Употребление каннабиса может быть фактором, способствующим развитию шизофрении, потенциально увеличивая риск заболевания у тех, кто уже находится в группе риска. ^[17] Повышенный риск может потребовать наличия определенных генов у человека. ^[17] Его использование связано с удвоением скорости. ^[111] Использование более сильнодействующих штаммов каннабиса с высоким уровнем активного ингредиента тетрагидроканнабинола (ТГК) еще больше увеличивает риск. Один из этих сортов известен как скунс . ^{[112] [113]}

Механизмы

Механизмы шизофрении неизвестны, и был предложен ряд моделей для объяснения связи между измененной функцией мозга и шизофренией. ^[22] Преобладающей моделью шизофрении является расстройство нервного развития , и основные изменения, которые происходят до того, как симптомы становятся очевидными, считаются результатом взаимодействия между генами и окружающей средой . ^[114] Обширные исследования подтверждают эту модель. ^[69] Материнские инфекции, недоедание и осложнения во время беременности и родов.являются известными факторами риска развития шизофрении, которая обычно возникает в возрасте от 18 до 25 лет, что совпадает с определенными стадиями развития нервной системы. ^[115] Взаимодействие генов с окружающей средой приводит к дефициту нейронных цепей , влияющих на сенсорные и когнитивные функции. ^[69]

Предлагаемые общие модели дофамина и глутамата не исключают друг друга; считается, что каждый играет роль в нейробиологии шизофрении. ^[116] Наиболее распространенной выдвинутой моделью была дофаминовая гипотеза шизофрении , которая объясняет психоз ошибочной интерпретацией умом пропусков дофаминергических нейронов . ^[117] Это было напрямую связано с симптомами бреда и галлюцинаций. ^{[118] [119] [120]} Аномальная передача сигналов дофамина была связана с шизофренией на основании полезности лекарств, влияющих на рецепторы дофамина, и наблюдения, что уровни дофамина повышаются во время острого психоза.^{[121] [122]} Снижение количества рецепторов D 1 в дорсолатеральной префронтальной коре также может быть причиной дефицита рабочей памяти . ^{[123] [124]}

Глутамат гипотеза шизофрении связывает изменения между глутаматергической нейротрансмиссией и нейронными колебаниями , которые влияют на связь между таламусом и корой . ^[125] Исследования показали, что сниженная экспрессия рецептора глутамата - рецептора NMDA , а также препаратов, блокирующих глутамат, таких как фенциклидин и кетамин, могут имитировать симптомы и когнитивные проблемы, связанные с шизофренией. ^{[125] [126] [127]} Посмертные исследования неизменно показывают, что часть этих нейронов не может экспрессировать GAD67 (GAD1 ), ^[128] в дополнение к аномалиям морфометрии мозга . Подмножества интернейронов, которые являются аномальными при шизофрении, отвечают за синхронизацию нейронных ансамблей, необходимых для выполнения задач рабочей памяти. Они создают нейронные колебания в виде гамма-волн с частотой от 30 до 80 герц . При шизофрении нарушаются как задачи рабочей памяти, так и гамма-волны, что может отражать аномальные функции интернейронов. ^{[128] [129] [130] [131]} Важным процессом, который может быть нарушен в развитии нервной системы, является астрогенез - образование астроцитов.. Астроциты играют решающую роль в формировании и поддержании нервных цепей, и считается, что нарушение этой роли может привести к ряду нарушений развития нервной системы, включая шизофрению. ^[132] Данные свидетельствуют о том , что снижение числа астроцитов в более глубоких слоях коры являются assocociated с пониженной экспрессией EAAT2 глутамат транспортер в астроцитах; поддерживая гипотезу глутамата. ^[132]

Дефицит исполнительных функций , таких как планирование, торможение и рабочая память, широко распространен при шизофрении. Хотя эти функции разделимы, их дисфункция при шизофрении может отражать лежащий в основе дефицит способности представлять информацию, связанную с целью, в рабочей памяти и использовать ее для управления познанием и поведением. ^{[133] [134]} Эти нарушения были связаны с рядом нейровизуализационных и невропатологических аномалий. Например, функциональные нейровизуализационные исследования свидетельствуют о снижении эффективности нейронной обработки, в результате чего дорсолатеральная префронтальная кораактивируется в большей степени для достижения определенного уровня производительности по сравнению с элементами управления задачами рабочей памяти. Эти аномалии могут быть связаны с последовательным посмертным обнаружением уменьшения нейропиля , о чем свидетельствует увеличение плотности пирамидных клеток и снижение плотности дендритных шипов . Эти клеточные и функциональные аномалии также могут быть отражены в исследованиях структурной нейровизуализации, которые обнаруживают уменьшение объема серого вещества в сочетании с дефицитом в задачах рабочей памяти. ^[135]

Положительные симптомы связаны с истончением коркового слоя в верхней височной извилине . ^[136] Тяжесть негативных симптомов была связана с уменьшением толщины левой медиальной орбитофронтальной коры . ^[137] Ангедония , традиционно определяемая как снижение способности испытывать удовольствие, часто встречается при шизофрении. Однако большое количество доказательств предполагает, что гедонистические реакции не нарушаются при шизофрении ^[138], и что то, что считается ангедонией, является отражением дисфункции в других процессах, связанных с вознаграждением. ^[139]В целом считается, что неудачное предсказание вознаграждения ведет к ухудшению когнитивных способностей и поведения, необходимых для получения вознаграждения, несмотря на нормальные гедонистические реакции. ^[140]

Была выдвинута гипотеза, что у некоторых людей развитие шизофрении связано с дисфункцией кишечного тракта, например, с чувствительностью к глютену, отличной от целиакии, или с аномалиями микробиоты кишечника . ^[141] Подгруппа людей с шизофренией демонстрирует иммунный ответ на глютен, отличный от того, который обнаруживается у людей с целиакией , с повышенными уровнями определенных сывороточных биомаркеров чувствительности к глютену, таких как антитела против глиадина IgG или против глиадина IgA . ^[142]

Другая теория связывает аномальную латерализацию мозга с развитием левши, что значительно чаще встречается у людей с шизофренией. ^[143] Это аномальное развитие полушарной асимметрии отмечается при шизофрении. ^[144] Исследования показали, что эта связь является истинным и поддающимся проверке эффектом, который может отражать генетическую связь между латерализацией и шизофренией. ^{[143] [145]}

Байесовские модели функционирования мозга использовались, чтобы связать аномалии клеточного функционирования с симптомами. ^{[146] [147]} Было высказано предположение, что и галлюцинации, и бредовые идеи отражают неправильное кодирование предшествующих ожиданий , тем самым вызывая чрезмерное влияние ожидания на сенсорное восприятие и формирование убеждений. В утвержденных моделях цепей, которые опосредуют прогнозирующее кодирование , снижение активации рецептора NMDA теоретически может привести к положительным симптомам бреда и галлюцинаций. ^{[148] [149] [150]}

Диагностика

Не существует объективного теста или биомаркера для подтверждения диагноза. Психозы могут возникать при нескольких состояниях и часто являются преходящими, что затрудняет раннюю диагностику шизофрении. Психоз, впервые отмеченный у человека, которому позже поставили диагноз шизофрения, называется психозом первого эпизода (FEP).

Критерии

Шизофрения диагностируется на основе критериев либо в Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам (DSM), опубликованном Американской психиатрической ассоциацией, либо в Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (ICD), опубликованной Всемирной организацией здравоохранения . Эти критерии используют самооценку человека и сообщенные отклонения в поведении с последующим психиатрическим обследованием . Экспертиза психического состояния является важной частью оценки. ^[151] Установленным инструментом для оценки тяжести положительных и отрицательных симптомов является Шкала положительных и отрицательных синдромов.(ПАНСС). ^[152] Было замечено, что у этого есть недостатки, связанные с отрицательными симптомами, и были введены другие шкалы - интервью для клинической оценки отрицательных симптомов (CAINS) и краткая шкала отрицательных симптомов (BNSS). ^[44] В DSM-5 , опубликованном в 2013 году, приводится шкала оценки степени тяжести симптомов, в которой указаны восемь параметров симптомов. ^[50]

В DSM-5 указано, что для постановки диагноза шизофрения необходимо соответствие двум диагностическим критериям в течение одного месяца, что оказывает значительное влияние на социальное или профессиональное функционирование в течение как минимум шести месяцев. Одним из симптомов должен быть бред, галлюцинации или неорганизованная речь. Вторым симптомом может быть один из негативных симптомов или сильно дезорганизованное или кататоническое поведение . ^[7] Другой диагноз шизофреноформного расстройства может быть поставлен до истечения шести месяцев, необходимых для диагностики шизофрении. ^[7]

В Австралии рекомендуется ставить диагноз в течение шести или более месяцев с симптомами, достаточно серьезными, чтобы повлиять на нормальное функционирование. ^[153] В Великобритании диагноз основан на наличии симптомов в течение большей части времени в течение одного месяца, с симптомами, которые существенно влияют на способность работать, учиться или вести обычный образ жизни, и с исключением других подобных состояний. ^[154]

Критерии ICD обычно используются в европейских странах; критерии DSM используются преимущественно в США и Канаде и преобладают в научных исследованиях. На практике согласие между двумя системами высокое. ^[155] Текущее предложение по критериям шизофрении МКБ-11 рекомендует добавить в качестве симптома расстройство личности . ^[34]

Основное неразрешенное различие между двумя диагностическими системами заключается в том, что DSM требует наличия нарушенного функционального результата. ВОЗ по МКБ утверждает, что не все люди с шизофренией имеют функциональные нарушения, и поэтому они не являются специфическими для диагноза. ^[50]

Внесенные изменения

В обоих руководствах принято название главы « Спектр шизофрении и других психотических расстройств» ; МКБ модифицирует это как спектр шизофрении и другие первичные психотические расстройства . ^[50] Определение шизофрении остается по существу таким же, как определено в пересмотренном тексте DSM-IV ( DSM-IV-TR ) 2000 года . Однако с публикацией DSM-5 АПА удалила все подклассы шизофрении. ^[50] МКБ-11 также удалила подтипы. Удаленный из обоих подтип кататонии был вновь включен в МКБ-11 как психомоторное нарушение, которое может присутствовать при шизофрении. ^[50]

Еще одним важным изменением было устранение важности, которую ранее уделяли первоклассным симптомам Шнайдера . ^[156] DSM-5 все еще использует список шизофрениформ, но МКБ-11 больше не включает его. ^[50] DSM-5 также рекомендует проводить четкое различие между текущим состоянием шизофрении и ее историческим прогрессом, чтобы получить более четкую общую характеристику. ^[156]

В DSM-5 была включена пространственная оценка, охватывающая восемь параметров симптомов, подлежащих оценке (с использованием шкалы оценки степени тяжести симптомов ) - они включают пять диагностических критериев, а также когнитивные нарушения, манию и депрессию. ^[50] Это может добавить релевантную информацию для человека в отношении лечения, прогноза и функционального результата; это также позволяет более точно описать реакцию на лечение. ^{[50] [157]}

Двум из негативных симптомов - волеизъявлению и снижению эмоционального самовыражения - в обоих руководствах уделено больше внимания. ^[50]

Сопутствующие заболевания

Многие люди с шизофренией могут иметь одно или несколько других психических расстройств , таких как паническое расстройство , обсессивно-компульсивное расстройство или расстройство , связанное с употреблением психоактивных веществ . Это отдельные расстройства, требующие лечения. ^[7] При сочетании с шизофренией расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ, и антисоциальное расстройство личности повышают риск насилия. ^[158] Коморбидное злоупотребление психоактивными веществами также увеличивает риск суицида. ^[110]

Нарушения сна часто сочетаются с шизофренией и могут быть ранним признаком рецидива. ^[159] Расстройства сна связаны с такими положительными симптомами, как неорганизованное мышление, и могут отрицательно влиять на пластичность коры и когнитивные способности. ^[159] Консолидация воспоминаний нарушается при нарушениях сна. ^[160] Они связаны с тяжестью заболевания, плохим прогнозом и низким качеством жизни. ^{[161] [162]} Бессонница в начале сна и поддерживающая бессонница - распространенный симптом, независимо от того, получено лечение или нет. ^[161] Были обнаружены генетические вариации, связанные с этими состояниями, связанными с циркадным ритмом., метаболизм дофамина и гистамина и передача сигнала. ^[163] Было обнаружено ограниченное количество положительных доказательств использования акупунктуры в качестве дополнения. ^[164]

Дифференциальная диагностика

Чтобы поставить диагноз шизофрении, необходимо исключить другие возможные причины психоза . ^[165] Психотические симптомы, длящиеся менее месяца, могут быть диагностированы как кратковременное психотическое расстройство или шизофреноформное расстройство . Психоз отмечен в разделе " Другой указанный спектр шизофрении" и других психотических расстройствах как категория DSM-5. Шизоаффективное расстройство диагностируется, если наряду с психотическими симптомами в значительной степени присутствуют симптомы расстройства настроения . Психоз, возникающий в результате общего заболевания или психотропного вещества, называется вторичным психозом. ^[7]Психотические симптомы могут присутствовать в нескольких других условиях, в том числе биполярного расстройства , ^[8] пограничное расстройства личности , ^[9] Вещество интоксикация , индуцированное вещество психоз , а также ряд синдромов отмены препарата . Нестандартные иллюзии также присутствуют при бредовом расстройстве , а социальная изоляция - при социальном тревожном расстройстве , избегающем расстройстве личности и шизотипическом расстройстве личности . Шизотипическое расстройство личности имеет симптомы, похожие, но менее тяжелые, чем у шизофрении. ^[7]Шизофрения встречается вместе с обсессивно-компульсивным расстройством (ОКР) значительно чаще, чем можно объяснить случайностью, хотя бывает трудно отличить навязчивые идеи, возникающие при ОКР, от бреда шизофрении. ^[166] Симптомы посттравматического стрессового расстройства могут в значительной степени совпадать . ^[167]

Может потребоваться более общее медицинское и неврологическое обследование, чтобы исключить медицинские заболевания, которые редко могут вызывать симптомы психотической шизофрении, такие как нарушение обмена веществ , системная инфекция , сифилис , ВИЧ-ассоциированное нейрокогнитивное расстройство , эпилепсия , лимбический энцефалит и поражения головного мозга. Инсульт , рассеянные склероз , тиреотоксикоз , гипотиреоз , и деменции , такие как болезнь Альцгеймера , болезнь Хантингтона , лобно - височная деменция , аДеменции с тельцами Леви также могут быть связаны с психотическими симптомами, сходными с шизофренией. ^[168] Возможно, необходимо исключить делирий , который можно отличить по зрительным галлюцинациям, острым приступам и колебаниям уровня сознания и который указывает на основное заболевание. Обследования рецидива обычно не проводят, если нет конкретных медицинских показаний или возможных побочных эффектов от антипсихотических препаратов . У детей галлюцинации необходимо отделить от типичных детских фантазий. ^[7] Трудно отличить детскую шизофрению от аутизма. ^[65]

Профилактика

Предотвратить шизофрению сложно, поскольку нет надежных маркеров более позднего развития расстройства. ^[169] Существуют предварительные, хотя и неубедительные доказательства эффективности раннего вмешательства для предотвращения шизофрении в продромальной фазе . ^[170] Есть некоторые свидетельства того, что раннее вмешательство у людей с первым эпизодом психоза может улучшить краткосрочные результаты, но через пять лет пользы от этих мер мало. ^[22] Когнитивно-поведенческая терапия может снизить риск психоза у лиц с высоким риском через год ^[171] и рекомендуется в этой группеНациональный институт здравоохранения и передового опыта (NICE) . ^[28] Другая профилактическая мера - избегать употребления наркотиков, которые были связаны с развитием расстройства, включая каннабис , кокаин и амфетамины . ^[80]

Антипсихотики назначают после первого эпизода психоза, а после ремиссии продолжают профилактическое лечение во избежание рецидива. Однако признано, что некоторые люди выздоравливают после одного эпизода и что в длительном применении антипсихотических средств нет необходимости, но невозможно идентифицировать эту группу. ^[172]

Управление

Первичное лечение шизофрении - это использование антипсихотических препаратов , часто в сочетании с психосоциальными вмешательствами и социальной поддержкой . ^{[22] [173]} службы поддержки сообщества , включая центры доверия , визиты членов сообщества команды психического здоровья , при поддержке занятости , ^[174] и групп поддержки являются общими. Время между появлением психотических симптомов и назначением лечения - продолжительность нелеченого психоза (DUP) ассоциируется с худшим исходом как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе. ^[175]

Добровольная или недобровольная госпитализация может потребоваться для лечения тяжелого эпизода, однако пребывание в больнице должно быть максимально коротким. В Великобритании крупные психиатрические больницы, называемые приютами, начали закрывать в 1950-х годах с появлением антипсихотических препаратов и с осознанием негативного влияния длительного пребывания в больнице на выздоровление. ^[20] Этот процесс был известен как деинституционализация , и для поддержки этого изменения были разработаны службы сообщества и службы поддержки. Многие другие страны последовали примеру США, начиная с 60-х годов. ^[176] Останется еще несколько человек, которые недостаточно улучшатся, чтобы их выписали. ^{[20] [26]}В тех странах, где отсутствуют необходимые вспомогательные и социальные услуги, более обычным явлением является длительное пребывание в больнице. ^[27]

Медикамент

Лечение шизофрении первой линии - антипсихотические препараты . В антипсихотические средства первого поколения, в настоящее время называемые типичные нейролептики , являются антагонисты допамина , которые блокируют рецепторы D2, и влияют на нейротрансмиссию в допамин . Выведенные позже антипсихотики второго поколения, известные как атипичные антипсихотики , также могут влиять на другой нейротрансмиттер, серотонин . Нейролептики могут уменьшить симптомы тревоги в течение нескольких часов после их использования, но для достижения полного эффекта для других симптомов может потребоваться несколько дней или недель. ^{[30] [177]}Они мало влияют на негативные и когнитивные симптомы, чему могут помочь дополнительные психотерапевтические и лекарственные препараты. ^[178] Не существует единственного нейролептика, подходящего для лечения первой линии для всех, поскольку реакции и переносимость у разных людей различаются. ^[179] Прекращение приема лекарств может быть рассмотрено после единичного психотического эпизода, когда наблюдалось полное выздоровление без каких-либо симптомов в течение двенадцати месяцев. Повторные рецидивы ухудшают долгосрочную перспективу, и риск рецидива после второго эпизода высок, поэтому обычно рекомендуется длительное лечение. ^{[180] [181]}

Курение табака увеличивает метаболизм некоторых нейролептиков за счет сильной активации CYP1A2 , фермента, который их расщепляет, и между курильщиками и некурящих обнаружена значительная разница в этих уровнях. ^{[182] [183] [184]} Для курильщиков клозапина рекомендуется увеличить дозу на 50%, а для тех, кто принимает оланзапин - на 30%. ^[183]Отказ от курения может привести к повышению концентрации антипсихотика, что может привести к токсичности, поэтому необходимо будет проводить мониторинг эффектов с целью снижения дозировки; многие симптомы могут заметно ухудшиться, также возможны крайняя усталость и судороги с риском рецидива. Точно так же тем, кто возобновляет курение, может потребоваться соответствующая корректировка дозировки. ^{[182] [185]} Эффекты изменения обусловлены соединениями табачного дыма, а не никотином; Таким образом, использование заместительной никотиновой терапии имеет эквивалентный эффект прекращения курения, и мониторинг все равно будет необходим. ^[182]

Примерно от 30 до 50 процентов людей с шизофренией не признают, что у них болезнь, или не соблюдают рекомендованное лечение. ^[186] Для тех, кто не желает или не может принимать лекарства регулярно, можно использовать инъекции антипсихотических средств длительного действия ^[187], которые снижают риск рецидива в большей степени, чем пероральные препараты. ^[188] При использовании в сочетании с психосоциальными вмешательствами они могут улучшить долгосрочную приверженность к лечению. ^[189]

Результаты исследований показали, что другие системы нейротрансмиссии, включая серотонин, глутамат, ГАМК и ацетихолин, были вовлечены в развитие шизофрении, и что необходимы более комплексные лекарства. ^[184] Новый первый в своем классе антипсихотик, нацеленный на несколько систем нейротрансмиттеров, под названием lumateperone (ITI-007), был испытан и одобрен FDA в декабре 2019 года для лечения шизофрении у взрослых. ^{[184] [190] [191]} Луматеперон - это низкомолекулярный агент, который демонстрирует повышенную безопасность и переносимость. Он взаимодействует с дофамином, серотонином и глутаматом сложным, уникальным образом избирательным образом и, как видно, улучшает отрицательные и положительные симптомы и социальное функционирование.^[192] Также было обнаружено, что люматеперон снижает потенциальную метаболическую дисфункцию, снижает частоту двигательных расстройств и имеет меньшие побочные эффекты со стороны сердечно-сосудистой системы, такие как учащенное сердцебиение . ^[184]

Побочные эффекты

Типичные нейролептики связаны с более высокой частотой двигательных нарушений, включая акатизию . Некоторые атипичные препараты связаны со значительным увеличением веса, диабетом и риском метаболического синдрома . ^[193] Рисперидон (атипичный) имеет такое же количество экстрапирамидных симптомов, что и галоперидол (типичный). ^[193] Редкое, но потенциально смертельное состояние злокачественного нейролептического синдрома (ЗНС) было связано с использованием нейролептиков. Благодаря его раннему распознаванию и своевременному вмешательству уровень вмешательства снизился. Тем не менее, для вмешательства рекомендуется осведомленность о синдроме. ^[194]Другое менее редкое состояние поздней дискинезии может возникать из-за длительного приема антипсихотических средств, которое развивается после многих месяцев или лет использования. Чаще сообщается при использовании типичных нейролептиков. ^[195]

Клозапин связан с побочными эффектами, включая увеличение веса, усталость и гиперсаливацию. Более серьезные побочные эффекты включают судороги , NMS, нейтропению и агранулоцитоз (опускают белый кровяные клетки в счете) и его использование требует тщательного мониторинга. ^{[196] [197]} Исследования показали, что лечение антипсихотиками после NMS и нейтропении иногда может быть успешно отменено (возобновлено) с помощью клозапина. ^{[198] [199]}

Клозапин также связан с тромбоэмболией (включая тромбоэмболию легочной артерии ), миокардитом и кардиомиопатией . ^{[200] [201]} Систематический обзор тромбоэмболии легочной артерии, связанной с клозапином, показывает, что этот неблагоприятный эффект часто может быть фатальным, имеет раннее начало и зависит от дозы. Полученные данные рекомендовали рассмотреть возможность использования профилактической терапии венозной тромбоэмболии после начала лечения клозапином и продолжения его в течение шести месяцев. ^{[201] При} приеме клозапина вероятность возникновения запоров в три раза выше, а в тяжелых случаях может развиться кишечная непроходимость и ишемия.привело к гибели многих людей. ^[196]

Однако риск серьезных побочных эффектов от клозапина невелик, и есть положительные эффекты, которые можно получить за счет снижения риска самоубийства и агрессии. ^{[202] [203]} Типичные нейролептики и атипичный рисперидон могут иметь побочный эффект в виде сексуальной дисфункции. ^[80] Клозапин, оланзапин и кветиапин оказывают благотворное влияние на сексуальное функционирование, чему способствуют различные психотерапевтические методы. ^{[204] Из-за} нежелательных побочных эффектов люди прекращают лечение, что приводит к рецидивам. ^[205]

Устойчивая к лечению шизофрения

Около половины больных шизофренией положительно отреагируют на антипсихотические препараты и восстановят нормальное функционирование. ^[206] Однако положительные симптомы сохраняются примерно у трети людей. После двух испытаний различных нейролептиков в течение шести недель, которые также оказались неэффективными, они будут классифицированы как пациенты с устойчивой к лечению шизофренией (TRS), и будет предложен клозапин . ^{[207] [24]} Клозапины на пользу около половины этой группы , хотя она имеет потенциально серьезный побочный эффект агранулоцитоза (опускают белые кровяные клетки счета) менее чем на 4% человек. ^{[22] [80] [208]}От 12 до 20 процентов не реагируют на клозапин, и эта группа, как говорят, страдает шизофренией, крайне устойчивой к лечению. ^{[207] [209]} ЭСТ может быть предложена для лечения TRS в качестве дополнительной терапии, и иногда показано, что она приносит пользу. ^[209] Обзор пришел к выводу, что такое использование оказывает влияние только на среднесрочные TRS и что нет достаточных доказательств в поддержку его использования, кроме этой группы. ^[210]

TRS часто сопровождается низким качеством жизни и большей социальной дисфункцией. ^[211] TRS может быть результатом неадекватного, а не неэффективного лечения; это также может быть ложный ярлык из-за того, что лекарства не принимаются регулярно или вообще. ^[203] Около 16% людей, которые изначально ответили на лечение, позже развивают резистентность. Это может относиться к продолжительности лечения AP, когда лечение становится менее эффективным. ^[212] Это открытие также подтверждает участие дофамина в развитии шизофрении. ^[203] Исследования показывают, что TRS может быть более наследственной формой. ^[213]

TRS может быть очевидным при первом эпизоде ​​психоза или при рецидиве. Он может различаться по интенсивности и реакции на другие методы лечения. ^[211] Это изменение может указывать на лежащую в основе нейробиологию, такую ​​как сверхчувствительность к дофамину (DSS), дисфункция глутамата или серотонина, воспаление и окислительный стресс . ^[207] Исследования показали, что сверхчувствительность к дофамину обнаруживается почти у 70% людей с TRS. ^[214] Различия привели к предположению, что подтипную шизофрению, чувствительную к лечению и резистентную к лечению, следует рассматривать как два разных подтипа. ^{[207] [213]}Кроме того, предполагается, что если подтипы можно будет различить на ранней стадии, это может иметь важные последствия для соображений лечения и исследований. ^[209] Нейровизуализационные исследования обнаружили значительное уменьшение объема серого вещества у пациентов с TRS, при этом таких изменений не наблюдалось у тех, кто реагировал на лечение. ^[209] У пациентов с ультра-устойчивостью к лечению уменьшение объема серого вещества было больше. ^{[207] [209]}

Была установлена ​​связь между микробиотой кишечника и развитием TRS. Наиболее распространенной причиной TRS является мутация генов, ответственных за эффективность лекарств. К ним относятся гены ферментов печени, которые контролируют доступность лекарства к мишеням мозга, и гены, ответственные за структуру и функцию этих мишеней. В толстой кишке бактерии кодируют в сто раз больше генов, чем существует в геноме человека . Лишь небольшая часть проглоченных лекарств достигает толстой кишки, уже подвергаясь воздействию бактерий тонкого кишечника и всасывается в портальном кровотоке . Эта небольшая фракция затем подвергается метаболическому действию.многих сообществ бактерий. Активация лекарства зависит от состава и ферментов бактерий, а также от специфики лекарства, и поэтому многие индивидуальные изменения могут повлиять как на полезность лекарства, так и на его переносимость. Предполагается, что парентеральное введение антипсихотиков будет обходить кишечник и будет более успешным в преодолении TRS. Состав кишечной микробиоты у разных людей разный, но, как видно, остается стабильным. Однако тип может измениться в ответ на многие факторы, включая старение, диету, употребление психоактивных веществ и лекарства, особенно антибиотики, слабительные и антипсихотические препараты. При FEP шизофрения связана со значительными изменениями в микробиоте кишечника, которые могут предсказать ответ на лечение. ^[215]

Психосоциальные вмешательства

Ряд психосоциальных вмешательств, которые включают несколько типов психотерапии, могут быть полезны при лечении шизофрении, например: семейная терапия , ^[216] групповая терапия , когнитивная реабилитационная терапия , ^[217] когнитивно-поведенческая терапия и метакогнитивное обучение . ^{[218] Также предлагается} обучение навыкам, помощь в употреблении психоактивных веществ и регулирование веса, что часто необходимо как побочный эффект антипсихотических препаратов. ^[219] В США вмешательства при первом эпизоде ​​психоза были объединены в общий подход, известный каккоординированный специализированный уход (CSC), а также включает поддержку образования. ^[30] В Великобритании на всех этапах лечения используется аналогичный подход, охватывающий многие из рекомендованных руководств по лечению. ^[28] Цель - снизить количество рецидивов и госпитализаций. ^[216]

Обычно предлагаются другие услуги по поддержке образования, трудоустройства и жилья. Для людей, страдающих тяжелой шизофренией и выписанных после пребывания в больнице, эти услуги часто объединяются в комплексный подход, чтобы предложить поддержку в сообществе вне больницы. Помимо управления лекарствами, жильем и финансами, помощь предоставляется по более рутинным вопросам, таким как помощь в покупках и использовании общественного транспорта. Этот подход известен как настойчивое внебольничное лечение (ACT), и было показано, что он дает положительные результаты в отношении симптомов, социального функционирования и качества жизни. ^{[220] [221]} Другой более интенсивный подход известен как интенсивная терапия.(ICM). ICM является этапом дальше, чем ACT, и подчеркивает поддержку высокой интенсивности в небольших группах (менее двадцати). Этот подход заключается в предоставлении долгосрочного ухода в сообществе. Исследования показывают, что ICM улучшает многие важные результаты, включая социальное функционирование. ^[222]

Некоторые исследования показали мало доказательств эффективности когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) в уменьшении симптомов или предотвращении рецидива. ^{[223] [224]} Однако другие исследования показали, что КПТ действительно улучшает общие психотические симптомы (при использовании с лекарствами) и рекомендована в Канаде, но здесь было замечено, что она не влияет на социальную функцию, рецидивы или качество жизни. ^[225] В Великобритании он рекомендован в качестве дополнительной терапии при лечении шизофрении, но не поддерживается для лечения резистентной шизофрении. ^{[224] [226]} Считается, что арт-терапия улучшает негативные симптомы у некоторых людей и рекомендована NICE в Великобритании. ^[177][227] Этот подход, однако, подвергается критике за то, что он недостаточно изучен, и, например, методы лечения искусством не рекомендуются в австралийских рекомендациях. ^{[227] [228] [229]} Поддержка со стороны сверстников , при которой люди с личным опытом шизофрении помогают друг другу, приносит неясную пользу. ^[230]

Другой

Было доказано, что упражнения, включая аэробные упражнения, улучшают положительные и отрицательные симптомы, познавательные способности, рабочую память и улучшают качество жизни. ^{[231] [232]} Физические упражнения также увеличивают объем гиппокампа у больных шизофренией. Уменьшение объема гиппокампа - один из факторов, связанных с развитием заболевания. ^[231] Тем не менее, все еще остается проблема повышения мотивации и сохранения физической активности. ^[233] Рекомендуются сеансы под наблюдением. ^[232] В Великобритании советы по здоровому питанию предлагаются наряду с программами упражнений. ^[234]

Неадекватная диета часто встречается при шизофрении, и связанный с ней дефицит витаминов, в том числе фолиевой кислоты и витамина D , связан с факторами риска развития шизофрении и ранней смерти, включая болезни сердца. ^{[235] [236]} Больные шизофренией, возможно, придерживаются худшей диеты из всех психических расстройств. Было отмечено, что более низкие уровни фолиевой кислоты и витамина D значительно ниже при первом эпизоде ​​психоза. ^[235] Рекомендуется прием фолиевой кислоты. ^[237] A Дефицит цинка также был отмечен. ^[238] Витамин B12также часто бывает недостаточным, и это связано с ухудшением симптомов. Было показано, что добавки с витамином B значительно улучшают симптомы и устраняют некоторые когнитивные нарушения. ^[235] Также предполагается, что отмеченная дисфункция кишечной микробиоты может выиграть от использования пробиотиков . ^[238]

Насилие

Большинство людей с шизофренией не агрессивны и с большей вероятностью станут жертвами насилия, чем преступниками. ^[7] Однако, хотя риск насилия при шизофрении невелик, связь постоянна, и есть второстепенные подгруппы, в которых риск высок. ^[158] Этот риск обычно связан с сопутствующим расстройством, таким как расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ, в частности алкоголя, или с антисоциальным расстройством личности. ^[158] Злоупотребление психоактивными веществами тесно связано, а другие факторы риска связаны с дефицитом когнитивных и социальных когнитивных функций, включая восприятие лица и понимание, которые частично включены в теорию нарушений психики . ^{[239] [240]} Плохое когнитивное функционирование, принятие решений и восприятие лица могут способствовать неправильному суждению о ситуации, что может привести к неадекватной реакции, такой как насилие. ^[241] Эти связанные факторы риска также присутствуют при антисоциальном расстройстве личности, которое, когда присутствует как коморбидное расстройство, значительно увеличивает риск насилия. ^{[242] [243]}

Обзор, проведенный в 2012 году, показал, что на шизофрению приходится 6 процентов убийств в западных странах. ^{[242] В} другом более широком обзоре показатель убийств составляет от 5 до 20 процентов. ^[244] Было обнаружено, что риск убийства повышается во время первого эпизода психоза, на долю которого приходится 38,5% убийств. ^[244] Связь между шизофренией и насилием сложна. Убийство связано с молодым возрастом, мужским полом, насилием в прошлом и стрессовым событием в предыдущем году. Факторами клинического риска являются тяжелые нелеченные психотические симптомы, которые не лечили либо из-за того, что не принимали лекарства, либо из-за устойчивости к лечению. ^[242]Коморбидное расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ или антисоциальное расстройство личности, увеличивает риск убийственного поведения в 8 раз, в отличие от 2-кратного риска у лиц без коморбидных расстройств. ^[158] Показатели убийств, связанных с психозом, аналогичны показателям убийств, связанных со злоупотреблением психоактивными веществами, и параллельны общему показателю в регионе. ^[245] Вопрос о том, какую роль шизофрения играет в насилии независимо от злоупотребления психоактивными веществами, является спорным, но определенные аспекты индивидуальной истории или психического состояния могут быть факторами. ^[246]

Враждебность - это гнев, который ощущается и направлен на человека или группу и имеет связанные измерения импульсивности и агрессии. Когда эта импульсивная агрессия очевидна при шизофрении, нейровизуализация предполагает нарушение работы нейронной цепи, которая модулирует враждебные мысли и поведение, связанные с отрицательными эмоциями в социальных взаимодействиях. Этот контур включает миндалевидное тело , полосатое тело , префронтальную кору , переднюю поясную кору , островок и гиппокамп . Сообщалось о враждебности во время острого психоза и после выписки из больницы. ^[247]Известна связь между низким уровнем холестерина, импульсивностью и насилием. Обзор показывает, что люди с шизофренией и низким уровнем холестерина в четыре раза чаще склонны к совершению актов насилия. Эта ассоциация также связана с увеличением числа самоубийств при шизофрении. Предполагается, что уровень холестерина может служить биомаркером склонности к насилию и суициду. ^[248]

Обзор показал, что чуть менее 10% больных шизофренией проявляли агрессивное поведение по сравнению с 1,6% населения в целом. Чрезмерный риск насилия связан с употреблением наркотиков или алкоголя и увеличивает риск в 4 раза. Насилие часто приводит к тюремному заключению. Клозапин - эффективное лекарство, которое можно использовать в пенитенциарных учреждениях, например в тюрьмах. Однако состояние доброкачественной этнической нейтропении у многих афроамериканцев исключает их использование клозапина, самого эффективного лекарства. Считается, что когнитивный дефицит играет важную роль в возникновении и поддержании агрессии, и поэтому когнитивная реабилитационная терапия может помочь предотвратить риск насилия при шизофрении. ^[241]

Прогноз

Шизофрения имеет огромные человеческие и экономические потери. ^[5] Это приводит к сокращению продолжительности жизни на 20 лет. ^{[4] [10]} Это связано, прежде всего, с ожирением , плохим питанием, малоподвижным образом жизни и курением , при этом повышенный уровень самоубийств играет меньшую роль. ^{[10] [249]} Побочные эффекты нейролептиков также могут повышать риск. ^[10] Эти различия в ожидаемой продолжительности жизни увеличились между 1970-ми и 1990-ми годами. ^[250] Австралийское исследование оценивает уровень ранней смерти в 25 лет и считает, что основная причина связана с сердечными заболеваниями. ^[200]

Несколько исследований показывают, что почти 40% больных шизофренией умирают от осложнений сердечно-сосудистых заболеваний, включая сердечные приступы и внезапную сердечную смерть, которые, как считается, все чаще связаны. ^[236] Основным фактором внезапной сердечной смерти может быть синдром Бругада (BrS) - мутации BrS, которые перекрываются с мутациями, связанными с шизофренией, являются мутациями кальциевых каналов . ^[236] BrS также может быть вызван лекарственными средствами некоторых антипсихотических средств и антидепрессантов. ^[236] Первичная полидипсия или чрезмерное потребление жидкости относительно часто встречается у людей с хронической шизофренией. ^{[251] [252]} Это может привести к гипонатриемии.что может быть опасным для жизни. Нейролептики могут вызывать сухость во рту , но есть несколько других факторов, которые могут способствовать этому расстройству. Предлагается сократить ожидаемую продолжительность жизни на 13 процентов. ^[252] Исследование показало, что реальными препятствиями на пути повышения уровня смертности от шизофрении являются бедность, игнорирование симптомов других заболеваний, стресс, стигма и побочные эффекты лекарств, и что их необходимо изменить. ^[253]

Шизофрения - основная причина инвалидности . В 2016 году он был признан 12-м по степени инвалидности состоянием. ^[254] Приблизительно 75% людей с шизофренией имеют постоянную инвалидность с рецидивами ^[255], а 16,7 миллиона человек во всем мире считаются имеющими умеренную или тяжелую инвалидность от этого состояния. ^[256] Некоторые люди полностью выздоравливают, а другие хорошо функционируют в обществе. ^[257] Большинство людей с шизофренией живут самостоятельно при поддержке сообщества. ^[22] Около 85% безработных. ^[5] У людей с первым эпизодом психоза при сцизофрении хороший долгосрочный результат наступает у 31%, промежуточный результат у 42% и плохой у 31%.^[258] Мужчины болеют чаще, чем женщины, и имеют худший исход. ^[259] Результаты лечения шизофрении в развивающихся странахлучше,чем в развитых . ^[260] Эти выводы были поставлены под сомнение. ^[261] Социальные проблемы, такие как длительная безработица, бедность, бездомность, эксплуатация, стигматизация и виктимизация, являются обычными последствиями и приводят к социальной изоляции . ^{[20] [21]}

Уровень самоубийств, связанных с шизофренией, выше среднего, по оценкам, примерно от 5% до 6%, чаще всего в период после начала болезни или первой госпитализации. ^{[11] [23] В} несколько раз больше (от 20 до 40%) хотя бы раз пытались покончить жизнь самоубийством. ^{[7] [262]} Существует множество факторов риска, включая мужской пол, депрессию, высокий IQ , ^[262] тяжелое курение ^[263] и злоупотребление психоактивными веществами. ^[110] Повторный рецидив связан с повышенным риском суицидального поведения. ^[172] Использование клозапина может снизить риск самоубийства и агрессии. ^[203]

Сильная связь между шизофренией и курением табака была показана во всемирных исследованиях. ^{[264] [265]} Курение особенно распространено среди тех, у кого диагностирована шизофрения. По оценкам, от 80 до 90% регулярно курят по сравнению с 20% населения в целом. ^[265] Те, кто курит, как правило, много курят и дополнительно курят сигареты с высоким содержанием никотина. ^[33] Некоторые предполагают, что это делается для облегчения симптомов. ^[266] Среди людей с шизофренией также распространено употребление каннабиса . ^[110]

Эпидемиология

В 2017 г., по оценке Глобального исследования бремени болезней, было зарегистрировано 1,1 миллиона новых случаев, а в 2019 году ВОЗ сообщила о 20 миллионах случаев во всем мире. ^{[2] [15]} Шизофрения поражает около 0,3–0,7% людей в какой-то момент их жизни. ^[14] Это происходит в 1,4 раза чаще у мужчин, чем у женщин, и обычно возникает раньше у мужчин ^[80] - пиковый возраст начала - 25 лет для мужчин и 27 лет для женщин. ^[267] Иногда может развиться в детстве , до 13 лет. ^{[7] [65]} Более позднее начало может произойти в возрасте от 40 до 60 лет, известное как позднее начало, а также после 60 лет, известное как очень позднее начало. ^[56]

Во всем мире шизофрения - самое распространенное психотическое расстройство . ^[68] Частота шизофрении варьируется во всем мире, ^{[7] [268]} внутри страны, ^[269], а также на местном и соседнем уровне. ^[270] Эта вариация оценивается в пять раз. ^{[5] На} него приходится примерно один процент лет жизни с поправкой на инвалидность во всем мире ^[80], и в 2015 году он стал причиной 17 000 смертей. ^[12]

В 2000 году Всемирная организация здравоохранения обнаружила, что процент пораженных людей и количество новых случаев, которые развиваются каждый год, примерно одинаковы во всем мире: стандартизованный по возрасту показатель распространенности на 100000 человек колеблется от 343 в Африке до 544 в Японии и Океании для мужчин и от 378 в Африке до 527 в Юго-Восточной Европе для женщин. ^[271] Около 1,1% взрослых в США страдают шизофренией. ^[272] Однако в зонах конфликтов этот показатель может составлять от 4,0 до 6,5%. ^[273]

История

Сообщения о шизофреноподобном синдроме редко встречаются в записях до 19 века. Самые ранние случаи заболевания были описаны в 1797 и 1809 годах. ^[274] Dementia praecox , то есть преждевременное слабоумие, использовалось немецким психиатром Генрихом Шюле в 1886 году, а затем в 1891 году Арнольдом Пиком в описании случая гебефрении . В 1893 году Эмиль Крепелин использовал этот термин, чтобы провести различие, известное как дихотомия Крепелина , между двумя психозами - ранним слабоумием и маниакальной депрессией (теперь называемой биполярным расстройством ). ^[10] Крепелин считал, что раннее слабоумиевероятно, был вызван системным заболеванием, которое затронуло многие органы и нервы, а после полового созревания поразило мозг в решающем каскаде. ^[275] Считалось, что это ранняя форма деменции, дегенеративного заболевания. ^[10] Когда стало очевидно, что заболевание не является дегенеративным, в 1908 году Ойген Блейлер переименовал его в шизофрению . ^[276]

Слово шизофрения переводится примерно как «расщепление разума» и является современным латинским от греческих корней schizein (σχίζειν, «расщеплять») и phrēn (φρεν, «разум») ^[277]. Его употребление было предназначено для описания разделения. функции между личностью , мышлением , памятью и восприятием . ^[276]

Термин шизофрения раньше ассоциировался с раздвоением личности среди населения в целом, но его использование пошло на убыль, когда раздвоение личности стало известно как отдельное расстройство, сначала как расстройство множественной идентичности , а затем как диссоциативное расстройство идентичности . ^[278] В 2002 г. в Японии название было изменено на « Интеграционное расстройство» , а в 2012 г. в Южной Корее название было изменено на « Расстройство настройки», чтобы снизить стигму , и то и другое дало хорошие результаты. ^{[22] [279] [280]}

В начале 20 века психиатр Курт Шнайдер разделил психотические симптомы шизофрении на две группы: галлюцинации и бред. Галлюцинации были указаны как специфические для слуха, а бред включал нарушения мышления. Они рассматривались как симптомы первой степени важности и были названы симптомами первой степени . Хотя иногда считалось, что они имеют отношение к психозу при маниакально-депрессивной депрессии, они очень наводили на мысль о шизофрении и обычно относились к симптомам шизофрении первого ранга. Было обнаружено, что наиболее частый симптом первого ранга относится к расстройствам мышления. ^{[281] [282]} В 2013 г. симптомы первого ранга были исключены из критериев DSM-5 .^[156] Симптомы первого ранга имеют ограниченное применение при выявлении шизофрении, но могут помочь в дифференциальной диагностике. ^[283]

Самые ранние попытки лечения шизофрении были психохирургическими , предполагавшими либо удаление ткани мозга из разных областей, либо разделение проводящих путей . ^[284] Это были лоботомии и цингулотомии, которые проводились с 1930-х годов. ^{[284] [285]} В 1930-х годах был введен ряд методов шоковой терапии, которые вызывали припадки (судороги) или кому. ^[286] Инсулиновая шоковая терапия включала инъекции больших доз инсулина , чтобы вызвать кому, что, в свою очередь, вызвало гипогликемию и судороги. ^{[286] [285]}Использование электричества для возбуждения приступов было разработано и использовалось в качестве электросудорожной терапии (ЭСТ) к 1938 году. ^[287] Стереотаксические операции были разработаны в 1940-х годах. ^[287] Революция в лечении произошла в середине 1950-х годов с разработкой и внедрением первого типичного антипсихотика , хлорпромазина . ^[288] В 1970-х годах был представлен первый атипичный антипсихотический препарат клозапин , за которым последовали другие. ^[289]

В начале 1970-х годов в США диагностическая модель, используемая для шизофрении, была широкой и клинически обоснованной с использованием DSM II. Было отмечено, что шизофрения диагностируется гораздо чаще в США, чем в Европе, где использовались критерии МКБ-9. Американскую модель критиковали за то, что она не разграничивала людей с психическим заболеванием и людей без него. В 1980 г. был опубликован DSM III, который показал смещение акцента с клинической биопсихосоциальной модели на основанную на причинах медицинскую модель. ^[290] DSM IV продемонстрировал повышенное внимание к медицинской модели, основанной на доказательствах. ^[291]

Подтипы шизофрении, классифицируемые как параноидная, дезорганизованная, кататоническая, недифференцированная и остаточная, было трудно различить, и они больше не признаются как отдельные состояния в DSM-5 (2013) ^[292] или МКБ-11 . ^{[293] [294] [295]}

Общество и культура

В 2002 году термин для обозначения шизофрении в Японии был изменен с seishin-bunretsu-byō (精神分裂 病, букв. «Болезнь расщепления разума») на tōgō-shitchō-shō (統 合 失調 症, букв. «Синдром интеграции-дисрегуляции»). ), чтобы уменьшить стигму . ^[296] Новое название, также интерпретируемое как «интеграционное расстройство», было вдохновлено биопсихосоциальной моделью ; это увеличило процент людей, которым был поставлен диагноз, с 37 до 70% за три года. ^[279] Аналогичное изменение было сделано в Южной Корее в 2012 году в отношении расстройства настройки . ^[280] Профессор психиатрии Джим ван Ос, предложил изменить английский термин на синдром психозного спектра . ^[297] В 2013 г., когда был пересмотрен DSM-5, комитет DSM-5 высказался за то, чтобы дать новое название шизофрении, но передал это в ВОЗ. ^[298]

В Соединенных Штатах стоимость шизофрении - включая прямые затраты (амбулаторные, стационарные, лекарства и долгосрочное лечение) и немедицинские расходы (правоохранительные органы, снижение производительности труда и безработица) - оценивается в 62,7 миллиарда долларов. в 2002 г. ^[299] В Великобритании затраты в 2016 г. оценивались в 11,8 млрд фунтов стерлингов в год, при этом треть этой суммы напрямую приходилась на расходы на больничную и социальную помощь и лечение. ^[5]

В книге «Прекрасный разум» описана жизнь Джона Форбса Нэша, которому был поставлен диагноз шизофрения, но впоследствии он получил Нобелевскую премию по экономическим наукам . Позже по нему был снят одноименный фильм . Ранее был снят документальный фильм под названием «Блестящее безумие» .

В 1964 году в виде книги было опубликовано длинное тематическое исследование трех мужчин с диагнозом «шизофрения», у каждого из которых была бредовая вера в то, что они были Иисусом Христом . Он носит название «Три Христа из Ипсиланти» , а в 2020 году был выпущен фильм под названием « Три Христа». Подобные религиозные заблуждения - довольно частая черта психозов, включая шизофрению. ^{[300] [301]}

Освещение в СМИ насильственных действий людей, больных шизофренией, усиливает общественное восприятие связи между шизофренией и насилием. ^[302] Такие сенсационные сообщения клеймят шизофрению больше, чем любое другое психическое заболевание. ^[303] В Великобритании приведены инструкции по отчетности о различных состояниях. Его кампании показали сокращение негативных репортажей. ^{[303] [304]}

Направления исследований

В исследованиях шизофрении использовался ряд животных моделей, в частности крыс , которые показали свою полезность для оценки различных аспектов ее развития и патологии. ^[305] Эффекты раннего вмешательства - активная область исследований, в которых особое внимание уделяется раннему выявлению лиц из группы риска и разработке калькуляторов риска. ^{[170] [306]} Также включены методы крупномасштабного скрининга населения. ^[307]

Различные агенты были исследованы на предмет возможной эффективности при лечении негативных симптомов, в отношении которых антипсихотики малоэффективны. ^[308] Были проведены испытания лекарств с противовоспалительной активностью, основанные на предположении, что воспаление может играть роль в патологии шизофрении. ^[309]

Различные методы стимуляции мозга изучаются для лечения положительных симптомов шизофрении, в частности слуховых вербальных галлюцинаций (AVH). ^{[310] [311]} Кокрановский обзор 2015 г. обнаружил неясные доказательства пользы. ^[312] Большинство исследований сосредоточено на транскраниальной стимуляции постоянным током (tDCM) и повторяющейся транскраниальной магнитной стимуляции (rTMS). ^[311] Методы, основанные на фокусированном ультразвуке для глубокой стимуляции мозга, могут дать представление о лечении АВГ. ^[311]

Еще одна активная область исследований - это изучение множества потенциальных биомаркеров, которые окажут неоценимую помощь не только в диагностике, но и в лечении и прогнозировании шизофрении. Возможные биомаркеры включают маркеры воспаления, нейровизуализацию, BDNF , генетику и анализ речи. Некоторые воспалительные маркеры, такие как С-реактивный белок , полезны для определения уровней воспаления, связанных с некоторыми психическими расстройствами, но они не являются специфическими для расстройства. Однако обнаружено , что другие воспалительные цитокины повышаются при первом эпизоде ​​психоза и остром рецидиве, которые нормализуются после лечения антипсихотиками, и их можно рассматривать как маркеры состояния. ^[313] Дефицит вверетена сна при шизофрении могут служить маркером нарушения таламокортикального контура и механизмом ухудшения памяти. ^[160] МикроРНК имеют большое влияние на раннее развитие нейронов, и их разрушение связано с некоторыми расстройствами ЦНС ; циркулирующие микроРНК (cimiRNA) обнаруживаются в жидкостях организма, таких как кровь и спинномозговая жидкость, и изменения в их уровнях, как видно, связаны с изменениями уровней микроРНК в определенных областях ткани мозга. Эти исследования предполагают, что cimiRNA могут быть ранними и точными биомаркерами при ряде заболеваний, включая шизофрению. ^{[314] [315]}

Использование холина в качестве добавки во время беременности может иметь эффект в предотвращении дальнейшего развития шизофрении и является областью исследований. ^[316]

В 2020 году было перечислено более 3000 клинических испытаний лекарств, средств оценки симптомов и методов лечения, связанных с шизофренией, при этом некоторые из них были набраны, а некоторые были недавно завершены. ^[317]

Рекомендации